Kasuistik
Ugeskr Læger 2021;183:V09200651
Diabetisk neuropati udløst af for hurtig Diabetisk neuropati udløst af for hurtig nedregulering af blodsukker
nedregulering af blodsukker
Thorsten Kamlarczyk Rasmussen1, Else Vestbo2, Klaus Krogh3, Páll Karlsson1, Troels Staehelin Jensen4, Henning Andersen4
& Astrid Juhl Terkelsen4
1)Dansk Smerteforskningscenter, Institut for Klinisk Medicin, Health, Aarhus Universitet, 2) Diabetes og Hormonsygdomme, Aarhus Universitetshospital, 3) Lever-, Mave- og Tarmsygdomme, Aarhus Universitetshospital, 4)Neurologi , Aarhus Universitetshospital Ugeskr Læger 2021;1823V09200651
Treatment-induced neuropathy of diabetes (TIND), tidligere kendt som insulinneuritis, er en iatrogent udløst, akut, smertefuld neuropati, som afficerer de små sensoriske og autonome nervefibre [1]. Tilstanden ses hos patienter, som har type 1- eller type 2-diabetes mellitus og efter en lang periode med betydelig hyperglykæmi får en hurtig og udtalt reduktion i blodsukkerniveauet ved behandling med insulin, orale antidiabetika, stram diæt eller betydeligt vægttab [2]. TIND kan ses, når glykosyleret hæmoglobin A (HbA1c) nedjusteres med mere end 2%
af de absolutte værdier over en periode på maksimalt tre måneder [3]. Tilstanden kan også medføre retinopati [4]
og nefropati.
SYGEHISTORIE SYGEHISTORIE
En 43-årig mand, kendt med type 1-diabetes siden 2005, var gennem flere år glykæmisk dysreguleret.
Dysreguleringen var udtalt i perioden 2017-2019, hvor han udeblev fra diabeteskontrol. Han gennemgik et markant vægttab med samtidig hurtig nedregulering af blodsukkerniveauet over ti uger (Figur 1Figur 1A) fra HbA1c på 114 mmol/mol (12,6%) den 3. september 2019 til 73 mmol/mol (8,8%) den 11. november 2019. I forbindelse hermed fik han symptomer på subakut udviklet neurogen autonom dysfunktion med lysoverfølsomhed, erektil dysfunktion, urinretention, ortostatisk intolerans og tegn på enterisk dysfunktion (oppustethed, manglende appetit, konstant mæthedsfornemmelse, mavesmerter, opkastning, forstoppelse og et vægttab på 20 kg).
Patienten udviklede samtidigt tegn på involvering af de små sensoriske nervefibre med en universel kutan brændende fornemmelse, begyndende i venstre hæl med udbredelse til hele venstre fod og ben samt venstre testikel og efterfølgende til højre ben for til sidst at omfatte hele kroppen distalt fra halsen. Han var svært invalideret af voldsomme nervesmerter, og enhver berøring (varme, kulde, tryk, let berøring) var ubehagelig og smertefuld.
VIDENSKAB VIDENSKAB
Ugeskr Læger 2021;183:V09200651 Side 1 af 4
Ni måneder efter debut havde han fortsat symptomer, men let aftagende. Han kunne ikke læse, idet han angav nedsat syn på højre øje. Der var konstateret bilateral simplex retinopati i april 2020.
Smerterne aftog til kun at omfatte ben og abdomen. Han beskrev smerterne som de smerter, man har ved at være solskoldet på lår og underben med elektriske stød fra tå/hæl op i knæet og en følelse af at gå på skarpt glas.
Diagnostisk var kriterierne for småfiberpolyneuropati opfyldt med nedsat sensibilitet for stik og kulde distalt fra håndled og knæ, signifikant nedsat svedsekretion på det distale ben målt ved kvantitativ sudomotorisk
aksonreflekstest (Figur 1B) og nedsat intraepidermal nervefiberdensitet ved hudbiopsi med komplet denervering (Figur 1C + D).
En nerveledningsundersøgelse viste sensorimotorisk polyneuropati med forandringer, som var forenelige med aksonalt tab i højre peroneus motorisk og højre medianus og ulnaris sensorisk. Øvrige nerver viste uspecifikke forandringer. Tilstanden var forenelig med diabetisk polyneuropati. Det er uvist, om patienten havde
storfiberpolyneuropati forud for symptomerne.
De autonome gener karakteriseres ved spørgeskemaet COMPASS-31, hvor der angives ortostatisk intolerans, nedsat svedsekretion, blære- og pupillomotordysfunktion samt gastrointestinalt ubehag med daglige afføringer, men fortsat tidlig mæthedsfornemmelse. Patienten havde stranguri, nykturi og svær erektil dysfunktion, dog med effekt ved behandling med tadalafil.
VIDENSKAB VIDENSKAB
Ugeskr Læger 2021;183:V09200651 Side 2 af 4
En paracetamolventrikeltømningsundersøgelse viste manglende initial tømning efterfulgt af styrttømning af hovedparten af indholdet inden for få minutter. Colontransittiden var forlænget til seks døgn. En udvidet autonom undersøgelse viste normalt blodtrykrespons ved vippelejetest og Valsalvas manøvre som udtryk for intakt kardiovaskulært adrenergt system. Der sås kardiovagal dysfunktion med nedsat pulsvariabilitet til dyb respiration (Figur 1E + F).
Patienten havde neurogen autonom dysfunktion med erektil dysfunktion, kardiovagal dysfunktion og enterisk neuropati i både øvre og nedre del af gastrointestinalkanalen.
Man forsøgte uden stor effekt at behandle de neurogene smerter med gabapentin og duloxetin, men patienten havde nogen lindring af pregabalin kombineret med morfin, der senere blev udtrappet.
DISKUSSION DISKUSSION
TIND er en overset komplikation i forbindelse med for hurtig forbedring af den glykæmiske kontrol hos dysregulerede patienter med diabetes. Tilstanden er iatrogent udløst og kan være svært invaliderende som følge af neurogene smerter og autonom dysfunktion. Øget opmærksomhed på tilstanden er nødvendig.
Korrespondance
Korrespondance Thorsten Kamlarczyk Rasmussen. E-mail: tkr@clin.au.dk Antaget
Antaget 17. december 2020 Publiceret på ugeskriftet.dk
Publiceret på ugeskriftet.dk 15. februar 2021 Interessekonflikter
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk Referencer
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk Artikelreference
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V09200651 SUMMARY
Diabetic neuropathy caused by too rapid downregulation of blood glucose Diabetic neuropathy caused by too rapid downregulation of blood glucose
Thorsten Kamlarczyk Rasmussen, Else Vestbo, Klaus Krogh, Páll Karlsson, Troels Staehelin Jensen, Henning Andersen & Astrid Juhl Terkelsen
Ugeskr Læger 2021;183:V09200651
Treatment-induced neuropathy of diabetes is an iatrogenic acute painful sensory and autonomic neuropathy.
The condition is caused by rapid downregulation of blood glucose after a long period of hyperglycaemia. In this case report, a 43-year-old man with Type 1 diabetes and severe metabolic dysregulation had downregulated his blood glucose level with 3.8% over ten weeks through optimised insulin treatment and weight loss. He developed severe neuropathic pain due to small fiber neuropathy and neurogenic autonomic dysfunction with erectile dysfunction, urine retention and cardiovagal and enteric dysfunction.
REFERENCER REFERENCER
1. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced diabetic neuropathy: a reversible painful autonomic neuropathy. Ann Neurol 2010;67:534-41.
2. Castellanos F, Mascias J, Zabala JA et al. Acute painful diabetic neuropathy following severe weight loss. Muscle Nerve 1996;19:463-7.
3. Gibbons CH. Treatment induced neuropathy of diabetes. Auton Neurosci 2020;226:102668.
VIDENSKAB VIDENSKAB
Ugeskr Læger 2021;183:V09200651 Side 3 af 4
4. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86.
VIDENSKAB VIDENSKAB
Ugeskr Læger 2021;183:V09200651 Side 4 af 4
