Bedre mad til ældre
UCL gruppen
Forskningschef, Ph.d. Poul Bruun indtil 31.09.19 Forskningschef, Professor Per Kjær fra 01.11.19 Lektor, Ph.d. Barbara Voltelen
Lektor Tone Bernchou Lektor Pia Gaarde
Adjunkt og projektansvarlig Lena Bindesbøl Rasmussen
Side 1 af 60
Indholdsfortegnelse
Introduktion til projekt Fristelser i øjenhøjde ... 4
Baggrund ... 4
Ernæring til ældre ... 4
Fysiologiske effekter af nye måltidsløsninger ... 6
Præferencer i forhold til ernæring på nye måltidsløsninger ... 6
Formål... 7
Tilgang til udvikling af nye måltidsløsninger ... 7
Faserne i forbedringsmodellen: ... 7
Formål for UCL ... 10
Litteratursøgning ... 10
Materialer og metoder ... 10
Måltidsløsninger ... 11
Kræseposer ... 11
Dysfagikost ... 12
Udvælgelse af borgere ... 13
Udvælgelse af borgere der tilbydes at modtage en kræsepose ... 13
Interventionsgruppen - kræseposer ... 14
Udvælgelse af borgere der er kontrolgruppe for kræseposeprojektet... 14
Kontrolgruppen - kræseposer ... 15
Udvælgelse af borgere til dysfagigruppen ... 15
Interventionsgruppen - dysfagikost ... 15
Etiske overvejelser ... 16
Kvantitativ metode ... 17
Kostanamnese ... 17
Kræseposernes fysiologiske effekt ... 17
Måling af vægt, fedtmasse og muskelmasse ... 17
Måling af grebsstyrke... 18
Databearbejdning ... 19
Resultater kvantitativ metode ... 20
Frafaldsanalyse ... 20
Vurdering af kostanamnese ... 21
Vurdering af kræseposernes fysiologiske effekt ... 22
Vægt, fedtmasse og muskelmasse ... 22
Grebsstyrke... 23
Side 2 af 60
Betydningen af outliers ... 24
Kvalitativ metode ... 26
Forforståelse ... 26
Dataindsamling ... 26
Gennemførelse og planlægning af interview ... 27
Analysemetode ... 28
Analysestrategi ... 28
Kvalitative fund ... 29
Nærvær i en privat kontekst ... 31
Familiernes oplevelser af nærvær ... 31
Spisefællesskab ... 32
Nærvær og højttider ... 34
Nærvær i en professionel kontekst ... 35
Nærvær under måltidet ... 35
Roller i forbindelse med samspisning ... 35
Beliefs i en privat kontekst ... 36
Spisefællesskab ... 36
Familiens viden ... 37
Sundhed og forfald ... 38
Beliefs i en professionel kontekst ... 39
Plejepersonalets viden og forståelse ... 39
Samarbejde ... 41
Diskussion ... 41
Diskussion af resultater ... 41
Kræseposernes fysiologiske effekt ... 42
Diskussion af fund ... 43
Nærvær ud fra den private og professionelle kontekst ... 43
Beliefs ud fra den private og professionelle kontekst ... 44
Metodediskussion ... 47
Metodediskussion af den kvantitative del ... 47
Metodediskussion af den kvalitative del ... 48
Intern validitet ... 48
Ekstern validitet ... 49
Uddrag fra ansøgningen hvor vi afviger ... 49
Konklusion ... 49
Side 3 af 60
Idéer til praksisnære tiltag i fremtiden ... 51
Efterskrift ... 53
Litteraturliste ... 54
Bilagsliste ... 57
Bilag 1: Kostanamnese ... 58
Bilag 2: Registreringsark ... 59
Side 4 af 60
Introduktion til projekt Fristelser i øjenhøjde
Projekt Fristelser i øjenhøjde løber fra september 2017 til juni 2020, og er finansieret fra Sundheds -og Ældreministeriets pulje: ”Bedre mad til ældre” med et tilskud på kr. 4.910.780. I et samarbejde mellem Elbokøkkenet, deres ejerkredse som er Middelfart, Haderslev, Kolding og Fredericia kommuner, Public Intelligence (PI) og Afdeling for Anvendt Sundhedsforskning ved UCL, erhvervsakademi og professi- onshøjskole (UCL), udvikles nye måltidsløsninger til ældre der er visiteret til madservice. Jf. Servicelo- ven, skal alle kommuner tilbyde en madserviceordning til borgere som ikke selv kan lave mad (Social- og Indenrigsministeriet, 2020). Der er forskellige måder at tilbyde madserviceordninger på i de fire kom- muner, ens for dem er, at de har en ordning med Elbokøkkenet. Derfor omfatter Fristelser i øjenhøjde de borgere, der får leveret kølemad fra Elbokøkkenet.
Baggrund
I baggrundsbeskrivelsen fremgår relevante perspektiver om madservice til ældre samt en litteraturgen- nemgang.
Ernæring til ældre
Der er et stigende antal ældre, de lever længere, og flere er i særlig risiko for ikke at indtage den mængde energi- og næringsstoffer de har behov for. Det medfører risiko for underernæring. Det skyl- des faktorer som aldring, multipel sygdom, aldersbetinget nedsættelse af fysiske og kognitive funktioner (Sundhedsstyrelsen, Kost -og Ernæringsforbundet & Miljø og Fødevareministeriet, 2020). Underernæ- ring kan ifølge Sundhedsstyrelsens oplæg om ernæringsindsatser til den ældre medicinske patient, på- virke sundhedstilstanden både ift. forebyggelse, behandling og rehabilitering. Sunde mad- og måltids- vaner har stor betydning for at fremme og bevare et godt helbred, og for at forebygge en række livsstils- relaterede sygdomme samt tab af funktionsevne. I samspil med blandt andet fysisk aktivitet kan alle faktorer påvirke livskvaliteten (Sundhedsstyrelsen, 2017). Derfor sætter vi med projekt Fristelser i øjen- højde fokus på ernæring til ældre.
Når der laves udviklingsprojekter i forhold til ældres ernæring, er det vigtigt at fokusere på faktorer om- kring madens udseende, den sansebaserede oplevelse i form af smag, duft, syn, konsistens og ma- dens sensoriske karakteristika sammen med spiseglæde. Det er sandsynligvis vigtigt i forhold til mad- oplevelsen og -indtaget (Pedersen, Ovesen, 2015). Faktorer som appetit der aldersbetinget forandrer sig, dysfagi i form af synke- og/eller tyggebesvær, medicinering, diverse diæter, fysisk og psykisk hel- bred der forandrer sig og de sygdomme borgeren eventuelt får, påvirker alle parametre omkring målti- det, madoplevelsen og mængden af mad der indtages (Sundhedsstyrelsen, 2015). Det er emner, der bl.a. danner baggrund for temaer, der undersøges ved hjælp af interview.
I Fristelser i øjenhøjde udvælges borgere der er småtspisende og borgere med dysfagi til at indgå i pro- jektet.
Dysfagi er ifølge WHO symptomer på abnorme fund i fordøjelsessystemet og mavesækken. Der fin- des ikke en egentlig definition. Dysfagi er synkebesvær og/eller tyggebesvær i daglig tale (Philipsen, Mortensen & Melgaard, 2019). Det er den forståelse af dysfagi Fristelser i øjenhøjde arbejder ud fra.
Fejlsynkning som følge af dysfagi, kan forårsage gentagne pneumonier, sygehusindlæggelser og død, hvorfor det er vigtigt at have fokus på udredning, genoptræning og ernæringstilstand (Philipsen, Mor- tensen & Melgaard, 2019). På trods af den viden, er der begrænset viden om og fokus på dysfagi i
Side 5 af 60 både primær- og sekundærsektoren i det danske sundhedsvæsen (Philipsen, Mortensen & Melgaard, 2019).
Småtspisende er ifølge Sundhedsstyrelsens Kosthåndbog, borgere som har bevaret spiseevne, men som på grund af kvalme, fysiske eller psykiske lidelser, er ude af stand til at indtage mad i den mængde der er nødvendig for at dække energi- og næringsstofbehovet i perioder af mere end få da- ges varighed. Det er dermed borgere i ernæringsmæssig risiko med utilstrækkelig kostindtagelse (Sundhedsstyrelsen, Kost -og Ernæringsforbundet & Miljø og Fødevareministeriet, 2020), afsnit An- befalinger om kost til småtspisende.
Småtspisende forstås i projekt Fristelser i øjenhøjde som borgere der er småtspisende, eller i risiko for at blive det.
Ifølge Sundhedsstyrelsens rapport fra 2013; National handlingsplan for måltider og ernæring til ældre i hjemmeplejen og plejebolig, er det væsentligt, at ernæringsindsatser indeholder følgende anbefalinger:
Der skal være en kostpolitik i kommunerne, der skal være etableret en løbende opfølgning i forhold til at vurdere og evaluere ernæringsindsatser, borgernes ønsker og behov skal indgå, der anbefales et tvær- sektorielt og et tværprofessionelt samarbejde om ernæringsindsatser og ernæringsbehov, samt udbre- delse af viden til alle involverede personalegrupper. En anden pointe er, at det er hele døgnet borge- rens kostindtag skal vurderes og planlægges ud fra, ikke kun det ene måltid der leveres via madservice (Sundhedsstyrelsen, 2013).
I lighed med Sundhedsstyrelsen har Forum for underernæring udarbejdet yderligere 6 anbefalinger for at forebygge og begrænse underernæring hos ældre og syge. Der anbefales monitorering og indsam- ling af data på nationalt plan, handleplaner der iværksætter en indsats straks, når underernæringen er identificeret. Derudover skal lovgivningen understøtte og afspejle, at maden, ernæring og måltidet er et grundlæggende og centralt element i sundheds- og serviceloven og økonomiske incitament på tværs af sektorer for at undgå underernæring. Ydermere anbefales det, at borgeren skal være centrum i forhold til mad og måltiderne. Det anbefales, at der bør gennemføres oplysningskampagner om tegnene på un- derernæring, og hvad borgere og pårørende kan gøre for at undgå det (Dansk Selskab for Klinisk Er- næring, Kost & Ernæringsforbundet & Landbrug & Fødevarer, 2020).
Ifølge miljø –og fødevarestyrelsens anbefalingerne om kostråd til plejekrævende ældre, skal der i ko- sten til småtspisende være et øget indhold af fedt og protein, set over hele døgnet. Det er nødvendigt over tid at genvurdere, om der skal ske justeringer af den kost borgeren tilbydes (Sundhedsstyrelsen, Kost -og Ernæringsforbundet & Miljø og Fødevareministeriet, 2020). Anbefalinger for den danske insti- tutionskost fra 2016 anbefaler, at småtspisende skal have 30-50 % af dagens energiindhold fra mellem- måltider (Pedersen, Ovesen, 2015) (s. 106). Derfor sætter projekt Fristelser i Øjenhøjde også fokus på udvikling af mellemmåltidsløsninger, for at afprøve levering af mad fra Elbokøkkenet til mere end ét måltid om dagen.
Madservice
Elbokøkkenet leverer kølemad til plejecentre, borgere der bor i plejebolig og borgere der bor i eget hjem. Det er forskelligt i ejerkommunerne hvordan madservice håndteres. Ens for alle er muligheden for levering af tilpassede kostformer som dysfagikost og kost til småtspisende. Det gælder også bor- gere på plejecentre.
I Kolding Kommune skal borgerne gå hen på en af plejecentrenes caféer og spise Elbokøkkenets mad, så længe de kan ledsages eller selv gå derhen. I Fredericia kommune er der caféer som pensi- onister og efterlønsmodtagere frit kan benytte. Der er ansat kostfagligt personale i alle caféerne.
I Haderslev og Middelfart kommune får borgerne Elbokøkkenets madservice leveret i hjemmet, her er samspisning med mad fra Elbokøkkenet kun muligt, for borgere der bor på plejecentre.
Side 6 af 60
Fysiologiske effekter af nye måltidsløsninger
Den fysiologiske effekt af nye måltidsløsninger kan vurderes på mange måder afhængig af den involve- rede problemstilling. I Fristelser i øjenhøjde vurderes den fysiologiske effekt ved at måle på fysiologiske parametre vha. ikke-invasive metoder for at skåne den ældre borger. Til det kan anvendes måling af håndgrebsstyrke (grebsstyrke), og måling af vægt, muskelmasse og fedtmasse.
Grebsstyrke måles med et hånddynamometer og bruges som mål for muskelstyrke. Muskelfunktionen reagerer tidligt på insufficient ernæringsindtag, og grebsstyrke bruges derfor både som mål for ændrin- ger i forsøgsdeltagerens ernæringstilstand og ændring i fysisk formåen (Norman et al., 2011).
Muskel- og fedtmasse måles vha. bioimpedans med henblik på at vurdere ændringer i kropssammen- sætning som følge af ændret ernæringsindtag og evt. ændret fysisk aktivitet (Lee, Gallagher, 2008).
Metoden udviser en god korrelation med DEXA-scanning, der anses for at være guldstandarden dvs.
den optimale metode (McLester et al., 2018). Korrelationen er også dokumenteret for mennesker over 75 år (Karelis et al., 2013, Kim, Kim, 2013, Kim, 2015). DEXA-scanning er ikke egnet til feltundersøgel- ser. I stedet anvendes den transportable enhed bioimpedans som et godt alternativ. Disse enheder kan også måle den totale kropsvægt.
Præferencer i forhold til ernæring på nye måltidsløsninger
Et studie viser hvordan ældres oplevelser med mad i både barndom og ungdom, former de ældres vær- dier i forhold til mad. Det er et vigtigt perspektiv, for at vurdere og forstå ældres præferencer i forhold til færdiglavet mad (King et al., 2017). Derfor undersøges de ældres oplevelser samt fortællinger om mad og måltider gennem livet, i projekt Fristelser i øjenhøjde.
Borgerne er generelt gamle, multipel syge og kognitivt svækkede i større eller mindre grad, når de får leveret mad i eget hjem og kan have svært ved at huske egne værdier i forhold til mad (Sundhedssty- relsen, 2017, Rognstad et al., 2013). Familien kan ifølge Voltelen og Bjerre bidrage til at fortælle en fæl- les fortælling om det levede liv (Voltelen, Bjerre, 2018). Den fortælling familien har, bidrage til at rede- gøre for den ældres værdier og præferencer om ernæring. Med afsæt i anbefalingen om at involvere borgere i beslutninger om ernæring, inddrages familieperspektivet, for at forsøge og opnå en større ind- sigt i familiernes præferencer.
Familie
Familie forstås her som borgeren sammen med familien, og det er borgeren der udpeger hvem der er familie. Det kan både være personer borgeren er relateret til med blodets bånd, eller personer i deres netværk (Voltelen, Bjerre, 2018)
Håkonsen viser i sin Ph.d., at sundhedsprofessionelle tilsyneladende har en tendens til at nedprioritere ernæring, både i forhold til rutiner omkring måltidet, vidensniveau og dokumentation i patientjournalen.
Det viser sig helt konkret, at vidensniveauet er lavt (Jul Håkonsen et al., 2018). Det vises ligeledes i et norsk studie, at der er behov for at sætte fokus på ernæring, og at vidensniveauet blandt plejegruppen er lavt (Rognstad et al., 2013). Derudover viser danske anbefalinger på området, at vidensniveau er lavt blandt professionelle der arbejder med kost og ernæring til ældre (Pedersen, Ovesen, 2015, Dansk Selskab for Klinisk Ernæring, Kost & Ernæringsforbundet & Landbrug & Fødevarer, 2020, Jul Håkonsen et al., 2018).
Professionelle
Professionelle ses som det tværfaglige team (Højholdt, 2017a) omkring ernæring. I Fristelser i øjen- højde består det professionelle team af plejegruppen, visitatorer, kostfaglige i køkkenet og kostfag- lige i institutionerne, samt diætister, terapeuter og omsorgstandplejen (Sundhedsstyrelsen, 2016).
Side 7 af 60 Der er en lang række perspektiver, der indikerer, at arbejdet med ernæring er komplekst. Det tyder på, at indsatsen kræver et samarbejde, for at efterkomme Sundhedsstyrelsens mål om individuelle måltids- løsninger til ældre, og Danske Regioners krav om at inddrage borgernes præferencer.
Måltidsløsninger
Begrebet måltidsløsninger forstås i Fristelser i øjenhøjde som den mad der leveres, og de faktorer der influerer på måltidet hos borgeren og de professionelle. Faktorer kan være alder, tygge- og syn- kefunktion samt de sansebaserede oplevelser der finder sted i forbindelse med måltidet, spiseglæde og det at spise sammen med andre.
Formål
Det overordnede formål med Fristelser i Øjenhøjde er beskrevet i projektansøgningen:
”At forbedre den enkelte borgers ernæringstilstand ved at udvikle og tilbyde nye måltidsløs- ninger, som giver borgeren lyst til og mulighed for at spise mere”
Tilgang til udvikling af nye måltidsløsninger
Tilgangen til udvikling er med inspiration i Forbedringsmodellen (Langley et al., 2009). Anvendelse af forbedringsmodellen i en dansk kontekst (Danske Regioner, 2020) er ligeledes inspiration i Fristelser i øjenhøjde.
Faserne i forbedringsmodellen:
1. Sæt mål for kvaliteten 2. Etabler måling af kvaliteten
3. Vælg ændring til forbedring af kvaliteten 4. Afprøv ændring til forbedring af kvaliteten.
Ad. 1: Målet for kvaliteten i Fristelser i Øjenhøjde er:
”At udvikle måltidsløsninger til hjemmeboende ældre, der får leveret mad fra Elbokøkkenet, så de får lyst til at spise mere, og dermed højne livskvaliteten”.
Der indhentes inspiration fra eksisterende projekter og pilotprojekter om ernæring, som fremgår af bag- grundsafsnittet.
Ad. 2, 3 og 4: Grundtanken i Fristeler i øjenhøjde er fra projektstart, at hver kommune arbejder med et spor i forhold til en måltidsløsning, før implementering kan ske i alle 4 kommuner. Af figur 1 ses spo- rene, og hvem der er lead.
Side 8 af 60 Figur 1, oversigt over spor
Spor Lead
Brugerinddragelse Elbokøkkenet
Udvikle måltidsløsninger Elbokøkkenet
Afprøvning af kræseposer til småtspisende Middelfart Kommune
Kommunikativt design Haderslev Kommune
Dysfagikost afprøves og evalueres Fredericia Kommune
Visitation Kolding Kommune
Testkommune i visitationssporet Vejle Kommune
Der er fra start udvalgt hvilke kommuner der arbejder med hvilke spor, hvormed enkelte indsatser i et samlet billede, bidrager til at forbedre måltidsløsningerne og madservice tilbud.
Forbedringsmodellen anvendes som en iterativ proces i en fremadrettet proces med loops. Der arbej- des med faserne igen og igen, og springes mellem dem når vi får ny viden der lægger op til forbedrin- ger. Det kræver ledelsesopbakning i alle faser af projektet, også ved afslutningen hvor delelementer er klar til implementering. Ligeledes kræver det samarbejde på både ledelses –og personale niveau og på tværs af fagligheder. Jvf forbedringsmodellen, kræver det ledelsesopbakning at planlægge, afprøve, implementerer og evaluere nye tiltag. PDSA modellen, Plan Do Study Act, kan inddrages som planlæg- ningsmodel (Danske Regioner, 2020, Langley et al., 2009). Tilgangen anbefales til de tiltag der er af- prøvet i de forskelige spor, men ikke implementeret.
Det samlede resultat af tiltag der igangsættes i projektperioden i Fristelser i øjenhøjde, fremgår af en tidslinje, se figur 2. Den publiceres desuden på Fristelser i øjenhøjdes hjemmeside
http://a193.web.wwi.dk/
Side 9 af 60 Figur 2, tidslinje over igangsatte tiltag i Fristelser i øjenhøjde
Indsigterne i de forskellige tiltag, ses af øvrig afrapportering.
Side 10 af 60
Formål for UCL
UCLs rolle i Fristelser i øjenhøjde, er at evaluere Elbokøkkenets måltidsløsninger. Formål for UCL:
At evaluere måltidsløsninger til ældre i eget hjem, når de får leveret mad fra Elbokøkkenet, med fokus på borgere der er småtspisende eller i risiko for at blive det, og borgere med dys- fagi i form af tygge og/eller synkebesvær.
Forbedringsmodellen indikerer vigtigheden i at måle på effekter af de tiltage der udvikles. Da kræsepo- ser og dysfagikost udvikles og afprøves i projektperioden, er det de spor UCL konkret tager udgangs- punkt i.
Litteratursøgning
Ifølge forbedringsmodellen skal der indledningsvist systematisk undersøges eksisterende litteratur og evidens på området (Danske Regioner, 2020). Der er indledningsvist systematisk søgt litteratur i forsk- ningsdatabaser og på relevante hjemmesider som Sundhedsstyrelsen, og andre ernæringsrelaterede sider. Derudover er der systematisk søgt litteratur (Lund, 2014) på hvilke oplevelser ældre borgere har af forskellige typer udbragt mad, når de lider af enten dysfagi, eller er småtspisende. Kan findes på UC Viden1.
Resultaterne af litteratursøgningernes væsentlige pointer er inddraget som en del af baggrunds- og diskussionsafsnittet.
Materialer og metoder
I dette afsnit redegøres der for de metoder og materialer, der er anvendes af UCL gruppen. Med afsæt i eksisterende viden på området, ønsker vi at afdække effekter af mellemmåltidsløsninger samt borge- res, deres familier og sundhedsprofessionelles præferencer på den kost der leveres til ældre fra Elbo- køkkenet. Til det anvendes forskellige metodiske tilgange (Morgan, 1998).
I dette afsnit beskrives de forskelige metodiske tilgange, derefter præsenteres den kvantitative del og den kvalitative del. Af figur 3 ses et matrix over de anvendte metoder, antal deltagere og deres gen- nemsnitsalder (gn. alder). Plejepersonalets anciennitet fremgår også.
1 https://www.ucviden.dk/ søg på CAT
Side 11 af 60 Figur 3: Matrix over anvendte metoder samt deltagernes alder og plejepersonalets anciennitet
Anvendte metoder
Kvantitative metoder Kvalitative metoder
Grebs- styrke
Bioim- pedans
Kostanam- nese i form af struktu- reret spør- geskema
Individuelle in- terview
13 Joint Familieinter- view
1 Fo- kus- gruppe- inter- view med borger
2 Fokus- gruppeinter- view med plejeperso- nale
Noter un- der be- søg
Deltagere Er fore-
taget på 59 bor- gere
Er fore- taget på 54 bor- gere
Er foreta- get på 61 borgere
Alle borgere der afprøver kræseposer er forsøgt in- terviewet.
Derudover 2 borgere der får dysfagi- kost i 4-6 uger pga. kortvarig sygdom
I alt 13 inter- view Delta- gere: Mindst en borger der modtager en- ten kræsepo- ser eller dys- fagikost, sam- men med mindst et fa- miliemedlem.
8 mænd der la- ver mad sam- men i et aktivi- tetscen- ter
2 grupper af plejeperso- nale på 2 forskellige plejecentre Uddannelse:
SSH (5) SSA (2) SSH elev (1) SSA elev (1)
Observa- tioner no- teret un- der be- søg ved borgere og kom- munale caféer
Deltagernes alder og plejepersonalets anciennitet Alder
bor- gere:
64-98 år Gn. al- der 83 år
Alder bor- gere:
64-98 år Gn. al- der 82 år
Alder bor- gere: 64- 98 år Gn. alder 83 år
Alder borgere 68 og 77 år:
Gn. alder 73 år
Alder borgere:
64-98 år Gn. 88 år Gn. alder på- rørende ken- des ikke.
5 arbejder 8 pensionister
Alder bor- gere:
66-89 år Gn.
79 år.
Alder pleje- personale:
26-59 år, Gn. 41 år Års ancien- nitet:
1-25 år Gn. 8,4 år
Måltidsløsninger
I forsøgsperioden er det Elbokøkkenet der udvikler den kost, borgerne får leveret. Da det giver flere ændringer på én gang, er det jævnfør Forbedringsmodellen vigtigt at vælge en konkret intervention til målinger. Der udvælges mellemmåltidsløsningen Kræseposer, som leveres til borgere der er småtspi- sende eller i risiko for at blive det. Der udvælges dysfagikost, som leveres til borgere med tygge og/eller synkebesvær.
Kræseposer
De består af en papirspose med 4 mellemmåltider, samlet energi- og proteinindhold på 2800-4800 kJ og 20-56 g protein. Det blå klistermærke angiver, at posen både indeholder søde og salte mellemmålti- der, det røde klistermæske angiver et sødt indhold. Nedenfor ses eksempel på indhold. Kræseposerne
Side 12 af 60 blev leveret af Elbokøkkenets chauffører til udvalgte borgere, sammen med den mad de ellers får leve- ret.
Figur 4: Illustration af et eksempel på kræseposer med indhold
Dysfagikost
Dysfagikost udvikles gennem hele projektperioden i Elbokøkkenet, i samarbejde med aftagerne, for at tilpasse kostformerne national standard (Sundhedsstyrelsen, Kost -og Ernæringsforbundet & Miljø og Fødevareministeriet, 2020). Fra januar 2019 ændrer Elbokøkkenet derfor dysfagidiæterne fra ”Hakket kød”, ”hakket alt” og ”blendet” til blød, gratin og cremet, som foreskrevet i den nationale kosthåndbog (Sundhedsstyrelsen, Kost -og Ernæringsforbundet & Miljø og Fødevareministeriet, 2020). Først udvik- les dysfagikosten i forhold til indhold, derefter udseende, og efter interviewperioden arbejder Elbokøk- kenet fortsat videre med faconer på dysfagikosten.
Der udarbejdes en folder om dysfagi med bl.a. billeder og forklaringer til den leverede mad, for at op- lyse borgere, familier og alle professionelle om dysfagi generelt, og om kostformerne. Den leveres til borgere og plejepersonale samtidig med dysfagikostens ændringer.
Dysfagifolderen publiceres på Fristelser i øjenhøjdes hjemmeside http://a193.web.wwi.dk/
Side 13 af 60 Figur 5: Illustration af et eksempel på dysfagikost fra dysfagifolderen
Udvælgelse af borgere
I det følgende beskrives udvælgelsen af borgere, og hvem der er med i udvælgelsen.
Gatekeepere er de personer der hjælper UCL med at skaffe adgang til praksis (Polit, Beck, 2018). De er med til at pege på de borgere der kan indgå. Gatekeepere er personale i Elbokøkkenet samt chauf- fører, projektleder og kommunalt samt privat ansatte plejepersonaler fra Middelfart, Fredericia og Kol- ding kommune. Derudover er diætisterne gatekeepere i forhold til borgere med dysfagi.
Udvælgelse af borgere der tilbydes at modtage en kræsepose
Alle borgere der tilbydes at modtage en kræsepose, får mad fra Elbokøkkenet og bor i Middelfart kom- mune. Elbokøkkenet genererer en liste på deres kunder der bor i Middelfart kommune, dernæst identifi- cerer hjemmeplejen i Middelfart kommune de borgere, der er visiteret til hjemmehjælp. Borgere der modtager hjemmehjælp, vurderes af professionelle i hjemmeplejen, om de kan inkluderes ud fra neden- stående; In- og eksklusionskriterier som hjælp for hjemmeplejen. For den resterende gruppe borgere, der ikke får hjemmehjælp, er det chaufførerne fra Elbokøkkenet, der inkluderer borgerne ud fra neden- stående kriterier; Inklusionskriterier som hjælp for Elbokøkkenets chauffører.
Listerne fra hjemmeplejen og fra chaufførerne med de inkluderede borgere, videresendes til UCL grup- pen. UCL gruppen kontakter borgeren, og aftaler første besøg. Ved første besøg vurderer UCL grup- pen ud fra deres kriterier for in- og eksklusion, om borgeren kan deltage. Kriterierene ses nedenfor.
Ved besøget ved endlinemåling anvender UCL gruppen igen de samme in- og eksklusionskriterier.
In- og eksklusionskriterier som hjælp for hjemmeplejen
Inklusionskriterier:
Borgeren eller juridisk værge skal kunne underskrive samtykkeerklæringen
Borgeren skal kunne deltage i enten interview og/eller måling af vægt eller bioimpedans og måling af grebsstyrke
Side 14 af 60
Borgeren skal være småtspisende eller i risiko for at blive det
Borgeren skal kunne rumme at deltage i to besøg, hvor 2 personer fra UCL gruppen kommer og foretager målingerne og/eller interview
Eksklusionskriterier:
Borgerne må ikke have dysfagi
Inklusionskriterier som hjælp for Elbokøkkenets chauffører
Oplever chaufføren, at borgeren ikke har spist den leverede mad? Når ny mad leveres, oplever nogle chauffører, at den tidligere leverede mad står urørt
Oplever chaufføren at borgeren svarer relevant
Ønsker borgeren at deltage i et projekt om mad
In- og eksklusionskriterier som hjælp for UCL gruppen
Inklusionskriterier:
Borgeren skal kunne rumme deltagelse i besøget ved at svare relevant og ønske at deltage
Borgeren skal kunne forstå og underskrive samtykkeerklæringen
Borgeren skal kunne oplyse navn og fødselsdato
I forhold til at deltage i bioimpedansmålinger og grebsstyrke, er der en række tekniske forholdsreg- ler der skal overholdes. Se beskrivelser herunder
Eksklusionskriterier:
Hvis borgeren ikke er hjemme på adressen ved 3. henvendelse i forbindelse med et besøg
Hvis borgeren afgår ved døden i afprøvningsperioden ekskluderes hele datasættet
Hvis borgeren afbryder afprøvning af kræseposer mere end 1 uge pga. rejse, hospitalsophold, af- lastning eller lignende, ekskluderes hele datasættet
Interventionsgruppen - kræseposer
Interventionsgruppen består af borgere der afprøver kræseposerne. De deltager i målinger med bioim- pedans og grebsstyrke og/eller interview. Ved de borgere hvor UCL gruppen kan etablere kontakt til fa- milien og borgeren og familien ønsker at indgå i interview, foretages joint familieinterview.
Interventionsgruppen er 39 borgere fra Middelfart kommune, der modtager mad fra Elbokøkkenet i eget hjem i perioden september 2018 – februar 2019. Borgerne er mellem 64-98 år (Middelværdi: 85 år), 79
% kvinder og 21 % mænd.
Udvælgelse af borgere der er kontrolgruppe for kræseposeprojektet
Kontrolgruppen er borgere der benytter cafeterierne på Kolding kommunes aktivitetshuse; Midtgaarden, Lindely og Olivenhaven. Cafeterierne får leveret mad fra Elbokøkkenet. Personalet på caféerne er infor- meret om projektet. På alle tre caféer er der 4 dage før besøget ophængt plakater og lagt sedler på bor- dene, med information om projektet og ønske om deltagere til kontrolgruppen. Plakater og sedler er hængt op og delt ud lige efter et middagsmåltid afsluttes, derved opnår UCL gruppen en introduktion til
Side 15 af 60 det kommende besøg hos nogle af borgerne. På dagen for indsamlingen af data, spørger UCL gruppen borgere i caféen, om de vil deltage, og ud fra nedenstående kriterier inkluderes borgerne. Personalet i caféen på Lindely hjalp med at udvælge borgere til kontrolgruppen ud fra nedenstående kriterier.
Inklusionskriterier til kontrolgruppen, som hjælp for personale i café Lindely
Kan borgeren deltage i måling af grebsstyrke og/eller måling af vægt
Oplyse hvad de dagligt indtager af mad
In- og eksklusionskriterier til kontrolgruppen som hjælp for UCL
Inklusionskriterier
Deltage i målinger med grebsstyrke og vægt og/eller bioimpedans
Oplyse hvad de dagligt indtager af mad
Underskrive samtykkeerklæring og oplyse et telefonnummer så vi kunne kontakte dem igen.
Eksklusionskriterier
Hvis borgeren hverken kan deltage i grebsstyrke og vægt.
Kontrolgruppen - kræseposer
Kontrolgruppen er 32 tilfældige borgere der benytter cafeterierne på Kolding Kommunes aktivitetscentre i perioden oktober 2018 – marts 2019. Borgerne er mellem 68-95 år (Middelværdi: 80,8 år), hvoraf 55
% var kvinder og 45 % var mænd. Deltagernes ernæringsstatus indgår ikke i udvælgelsen af kontrol- gruppen, og de opfordres til at spise det de plejer uden ændringer.
Udvælgelse af borgere til dysfagigruppen
Borgere der har mulighed for at indgå i dysfagigruppen er hjemmeboende borgere i Fredericia Kom- mune, der modtager mad fra Elbokøkkenet, eller borgere på plejecentre i Fredericia Kommune, der har dysfagi i form af tygge og/eller synkebesvær og får leveret dysfagikost. Elbokøkkenet genererer listen på kunder der får dysfagikost. Diætister, terapeuter og plejepersonale ekskluderer borgerne ud fra føl- gende kriterier:
Eksklusionskriterier som hjælp for fagprofessionelle til borgere med dysfagi
Ikke i stand til at forstå og underskrive samtykkeerklæring
Svarer ikke relevant på spørgsmål på grund af dårlige kognitive funktioner, psykiske lidelser og mul- tipel sygdom
De har ingen værge eller pårørende, og derved ekskluderes de også i forhold til joint familieinter- view
Interventionsgruppen - dysfagikost
De borgere der har dysfagi, deltager enten i individuelle interview eller joint familieinterview. De delta- eger ikke i målinger med bioimpedans og grebsstyrke, da udvikling af dysfagikost sker løbende, og ikke kun i en bestemt periode.
Borgergruppen viser sig at have høj alder, være multipel syge og generelt svækkede. Derfor er det svært at inkludere borgere, der kan underskrive en samtykkeerklæring og deltage i individuelt interview.
Side 16 af 60 Der inkluderes 2 borgerer til individuelle interview, en mand og en kvinde. De har begge kortvarig syg- dom, der gør at de får leveret dysfagikost i 4-6 uger. De er 68 og 77 år, de er yngre og har et væsentligt bedre funktionsniveau end de resterende inkluderede borgere. De fortsætter ikke med leveret mad efter endt sygdom.
Vi inkluderer 2 borger på plejecenter og 2 borgere i eget hjem til joint familieinterview. Borgerne har en gennemsnitsalder på 89 år. Deres pårørende har en gennemsnitsalder på 67 år. Der er i alt inkluderet 6 borgere med dysfagi i projektet.
Etiske overvejelser
UCL sendte en forespørgsel til De Videnskabsetiske Komitéer for Region Syddanmark om, hvorvidt projektet var anmeldelsespligtigt i henhold til Komiteloven. Henvendelse fik sagsnummer 20182000-85.
Projektet var ikke anmeldelsespligtigt.
Gennem projektperioden havde UCL en række etiske overvejelser i forhold til deltagerne i projektet:
Generelt var borgergruppen ældre og både kognitivt og fysisk svækkede. De inkluderedes i forsk- ningen da deres perspektiver var væsentlige at få frem, da de udgjorde en gruppe af borgere i Elbo- køkkenets optageområde (Nielsen, 2018). Rent etisk havde vi forholdt os reflektorisk til hvad vi kunne tillade os og hvordan.
Udvælgelsen af borgerne og spørgsmålet om deltagelse i forskningsprojektet, var i samarbejde med Elbokøkkenets chauffører, i forhold til de borgere der ikke var visiteret til anden hjælp end madservice, og i samarbejde med sundhedsprofessionelle til borgere der var visiteret til hjælp i hjemmet. Først efter et ja, kontaktede UCL gruppen borgerne for at aftale et tidspunkt for første be- søg.
Borgergruppen forudsatte en kontinuerlig vurdering af deres fysiske og psykiske formåen i forhold til deltagelse i projektet, hvilket UCL gruppen i samarbejde med plejepersonale i kommunerne vurde- rede inden hvert besøg hos borgerne.
Alle interview blev indledt med information om frivillig deltagelse og mulighed for at sige fra. Alle in- terview blev afsluttet med en samtale om, hvad det havde betydet for informanterne at deltage. Der- med en mulighed for at lægge låg på de oplevelser og tanker interviewet havde givet informanterne (Kvale, Brinkmann, 2015).
Borgerne og deres familier informeredes alle om formål med interview og indsamling af data i for- bindelse med selve interviewet samt baseline –og endline-målinger. Alle underskrev samtykkeer- klæringer ved det første besøg, hvor baseline-målinger igangsættes. En ny samtykkeerklæringer blev underskrevet i forbindelse med joint familieinterview og enkeltmandsinterview. Der blev infor- meret både skriftligt via samtykkeerklæringen og mundtligt inden målinger og interview om: anony- misering, deltagelsens frivillighed, at udtalelserne ingen påvirkning havde på den service borgeren modtog fra både Elbokøkken og sundhedsprofessionelle samt mulighed for afbrydelse af delta- gelse. Under joint familieinterview underskrev én værge samtykkeerklæringen.
Informationsmateriale til alle involverede parter udfærdiges af Kisten Færgeman og udsendes via Elbokøkkenet. Materialet til kontrolgruppen udfærdiges af UCL.
Side 17 af 60
Kvantitativ metode
Kostanamnese
Til undersøgelse af borgernes kostindtag, blev der anvendt en struktureret spørgeguide (Kvale, Brink- mann, 2015), der benævnes kostanamnese (bilag 1).
Spørgeguiden til det strukturerede interview blev udarbejdet med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefa- linger til ernæringsvurdering af ældre borgere i eget hjem (Socialstyrelsen, DTU, 2013). Spørgeguiden blev udvidet med et spørgsmål om hvor meget kød borgeren spiste, da tidligere erfaringer viste, at kø- det kunne være et problem at tygge og spise. Desuden indeholdte spørgeguiden spørgsmål til mellem- måltider og hvad borgeren indtog af væske fordelt på energiholdige og ikke energiholdige væsker. Der- udover var der hentet inspiration fra Nutritions hjemmeside2
Kræseposernes fysiologiske effekt
Til undersøgelse af kræseposernes fysiologiske effekt blev der anvendt et kvasi-eksperimentelt for- søgsdesign, hvor en interventions- (indsats-) og en kontrolgruppe indgik.
Kvasi-eksperiment
Kvasi-eksperimentelle studier er ikke-randomiseret undersøgelser, hvor forsøgsdeltagerne i interventions- og kontrolgruppen ofte kommer fra to forskellige befolkningsgrupper. De to befolkningsgrupper udvælges så de ligner hinanden på variable, der er centrale i forhold til forskningsspørgsmålet3
Kræseposerne blev leveret over en periode på 18 uger, hvor interventionsgruppen modtog to poser om ugen. Før og efter de 18 uger udførtes baseline- og end-line-målinger. De deltagende borgere fik målt deres vægt, fedt- og muskelmasse samt grebsstyrke. Der blev foretaget kostanamnese og der blev markeret i registreringsarket (bilag 2) hvilke borgere der senere kunne kontaktes med henblik på inter- view.
Måling af vægt, fedtmasse og muskelmasse
Data fra interventions- og kontrolgruppen blev indsamlet ved borgerbesøg i hhv. eget hjem og i aktivi- tetscentre. Besøgene blev varetaget af UCL gruppen, og nogen af dem var Kirsten Færgeman med til.
Borgernes vægt, fedt-og muskelmasse (her angivet som personens vægt af skelet-muskelmasse) blev målt vha. Inbody270, der målte kropssammensætningen ved bioimpedans-analyse. Bioimpedans-ana- lysen udførtes ikke på borgere med pacemaker og andet batteridrevet medicinsk udstyr (Lee, Gallag- her, 2008).
Hvis borgeren brugte støttestrømper, aftales det med plejepersonalet at de kom før og efter besøget for at hjælpe borgeren med at tage støttestrømperne af og på. I forbindelse med målingerne blev det vur- deret, om borgerne havde synlige væskeophobninger i kroppen. Borgerens højde indgik i bioimpedans- analysen og blev målt vha. en ultralydshøjdemåler (Model 5003, Soehnle).
2 Kilde til Nutrition hjemmeside: https://www.nutritionday.org/
3 Kilde til Kvasi-eksperiment: https://metodeguiden.au.dk/quasi-eksperiment/
Side 18 af 60 Figur 6: Illustration af Inbody270 og højdemåler4
Måling af grebsstyrke
Grebsstyrken blev målt vha. et DHD-1 Digitalt Hånddynamometer (Saehan). Dynamometeret blev ind- stillet i position 2. Borgerne gennemførte testene siddende oprejst i standardiseret udgangsstilling, som er med forsøgsarmens skulder og håndled i neutralstilling og albuen flekteret 90 grader og overarmen holdt ind parallelt med kroppen. Udgangsstilling illustreres af figur 7. Borgeren holdt dynamometeret lodret under hele testen, og blev instrueret i at klemme så hårdt de kunne i ca. 3 sekunder. Testen blev gentaget 3 gange med hhv. venstre og højre hånd med 1 minuts pause mellem hver måling. Med ud- gangspunkt i gentagelserne blev der beregnet en middelværdi for venstre og højre hånd, der indgik i den videre databehandling.
Figur 7 viser et billede af måling af grebsstyrke i udgangsstilling. Billede fra illustrationsfilm5
4 Billede af Inbody270 fra Inbody.com og Billede af højdemåler fra stetoskop.dk
5 Link til illustrationsfilm: https://www.youtube.com/watch?v=frcNPiLnWRo
Side 19 af 60 Figur 7: Illustration af brug af hånddynamometer til måling af grebsstyrke og udgangsstilling
Databearbejdning
Der blev beregnet gennemsnit (𝑥̅) og standardafvigelser (spredning) på alle indsamlede datasæt herun- der på forskellene mellem borgernes baseline-og endline-målinger (). Datasættenes fordeling illustre- redes vha. Box and Whiskers plots. Potentielle outliers identificeredes vha. Interquartile Range (IQR), hvor den nedre grænse er Q1 – 1.5×IQR og den øvre grænse er Q3 + 1.5×IQR. Whiskers repræsente- rer data mellem minimal og maksimum fraset outliers.
Box and Whiskers plot
Et Box and Whiskers plot (kassediagram) illustrerer et datasæts fordeling. De tre vandrette streger i de stablede kasser udgør 1., 2. (median) og 3. kvartil og markerer hvorunder hhv. 25 %, 50 % og 75
% af datasættets værdier er beliggende. De lodrette streger over og under kasserne går fra den stør- ste til den mindste værdi i datasættet. Outliers (ekstreme værdier) er markeret med prikker6.
Alle forskelle mellem baseline- og endline-målingerne inden for samme gruppe blev fundet normalfor- delt vha. qqe-plots og testet for statistisk signifikans via en parret t-test. Alle forskelle mellem interventi- ons- og kontrolgruppen blev tilsvarende fundet normalfordelt vha. qq-plot, undersøgt for varianshomo- genisitet vha. en F-test og testet for statistisk signifikans via en uparret t-test med eller uden variansho- mogenisitet. Ved alle test blev der anvendt et signifikansniveau på 5 %.
Databearbejdningen blev gennemført i Microsoft Excel 2016.
6 Kilde: Statsnoter.dk
Side 20 af 60 T-test
En t-test er en statistisk hypotesetest, der sammenligner gennemsnittene fra to datasæt enten inden for samme gruppe (=Parret t-test, f.eks. baseline- og endeline-målinger) eller mellem to uafhængige grupper (=Uparret t-test, f.eks. intervention- og kontrolgruppe). Ved en t-test vurderes det om gen- nemsnittene er lig med hinanden (H0-hypotese) eller forskellige (H1-hypotese). Sammenligningen ta- ger udgangspunkt i et signifikansniveau, der fastsætter sandsynligheden for fejlagtigt at forkaste en lighed (Risikovillighed). Signifikansniveauet sættes typisk til 0,05. Dvs. der er 5 % risiko for fejlagtigt at overse gennemsnittenes lighed. Ved testen beregnes en P-værdi, der angiver sandsynligheden for at gennemsnittene er ens. Er P-værdien større end signifikantniveauet, er gennemsnittene ens, og der ikke er fundet en statistisk signifikant forskel7
Resultater kvantitativ metode
Resultatafsnittet deles op i kvantitativ og kvalitativ del, med en samlet vurdering til sidst.
Frafaldsanalyse
6/39 og 4/32 borgere fra hhv. interventions- og kontrolgruppen frafaldt i undersøgelsesperioden jf. figur 4. Frafaldet mellem baseline- og endline-måling skyldtes hovedsageligt dødsfald eller manglende fast- holdelse. Frafald grundet dødsfald og sygdom var størst i interventionsgruppen.
I begge grupper var der borgere, der udgik fra en eller flere af de fysiologiske undersøgelser jf. figur 4.
Ved måling af fedt- og muskelmasse udgik borgerne typisk pga. manglende evne til at stå på væg- ten/Inbody270 eller anvendelse af støttestrømper/forbinding hvor plejepersonalet ikke kunne hjælpe med på- og aftagning. Antallet af borgere, der ikke fik målt deres fedt- og muskelmasse, var markant større i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. En sådan forskel blev ikke observeret ved måling af vægt og grebsstyrke.
7 Kilde til t-test: Statsnoter.dk
Side 21 af 60 Figur 8: Kohorte diagram. Oversigt over undersøgelsens deltagere og frafald.
Vurdering af kostanamnese
UCL gruppen fandt det interessant, om borgerne i interventionsgruppen indtog indholdet i kræsepo- serne ud over deres normale indtag af væske og mad, eller om indholdet i kræseposerne blev indtaget i stedet for noget af det normale daglige væske og kostindtag. Indholdet i kræseposerne skulle indtages om et ekstra kost- og væskeindtag, før interventionen havde mulighed for effekt.
For at få et indblik i, hvordan borgerne anvendte indholdet i kræseposerne, spurgte vi borgerne ved baseline- og endline-målingerne, hvad de spiste. For at få sammenlignelige svar, anvendte vi et struktu- reret spørgeskema til at optage kostanamnesen. Ved endline-besøget spurgte vi, om de havde spist indholdet i kræseposerne, ud over det de plejede at spise.
Der var store usikkerheder ved selvrapportering af væske-og kostindtag. Desuden var det en gruppe af ældre borgere, som måtte forventes havde dårlig hukommelse, multipel sygdom og høj alder.
21 borgere kunne besvare spørgsmålene til kostanamnesen, både til baseline-målingen og endline-må- lingen, dertil havde de ikke været udsat for et sygdomsforløb i interventionsperioden. Det var oplysnin- ger ud fra plejepersonales udtalelser og borgerne selv.
15 af de inkluderede borgere oplyste at de indtog dele eller hele indholdet i kræseposen som et ekstra tilskud til deres normale indtag. Plejepersonalet så ikke borgerne indtage maden, så de kunne ikke
Side 22 af 60 svare på, om den var spist. Plejepersonalet hjalp i nogle tilfælde borgerne med at stille indholdet fra kræseposerne frem, og i forsøgsperioden blev flere af de inkluderede borgere visiteret til hjælp til mel- lemmåltider.
Under optagelse af kostanamnese til slut i projektperioden, udtrykte nogle borgere, at de ikke kunne tygge, åbne eller lide indholdet i kræseposerne. De borgere blev så vidt det var muligt, udvalgt til indivi- duelle interview og joint familieinterview. Problematikken omkring tyggebesværet og om borgerne havde spist indholdet i kræseposerne, uddybes under de kvalitative fund.
Vurdering af kræseposernes fysiologiske effekt
Nedenfor beskrives resultaterne efter analyse af de indsamlede datasæt. Figur 9 opsummerer dataana- lysens vigtigste konklusioner.
Figur 9. Dataanalysens vigtigste konklusioner
De observerede fysiologiske effekter, der taler for og imod implementering af kræseposer. *) Relateret til vægt og fedtmasse.
Vægt, fedtmasse og muskelmasse
Interventions- og kontrolgruppens gennemsnitlige vægtændring var hhv. 0,88 kg og 0,29 kg. Der var vægttab og vægtstigninger i begge grupper jf. figur 10A. 67,8 % (19/28) af borgerne i interventionsgrup- pen bevarede eller tog på i vægt. 46,1 % (12/26) af borgerne i kontrolgruppen tog på i vægt. De øvrige borgere i begge grupper havde et vægttab. De registrerede vægtændringer inden for samme gruppe og mellem grupperne findes ikke at være statistisk signifikante jf. data i tabel 1A.
Interventions- og kontrolgruppens gennemsnitlige ændring af muskelmasse var hhv. -0,14 kg og -0,04 kg. Der var fald og stigning i muskelmasse i begge grupper jf. figur 10B. 57,9 % (11/19) af borgerne i interventionsgrupper bevarede eller tog på i muskelmasse. 52,2 % (12/23) af borgerne i kontrolgruppen tog på i muskelmasse. De øvrige borgere i begge grupper tabte muskelmasse. De registrerede ændrin- ger i muskelmasse inden for samme gruppe og mellem grupperne findes ikke at være statistisk signifi- kante jf. data i tabel 1B.
Interventionsgruppens og kontrolgruppens gennemsnitlige ændring af fedtmasse var hhv. 1,56 kg og 0,27 kg. Der var fald og stigning i fedtmasse i begge grupper jf. figur 10C. 73,7 % (14/19) af borgerne i
Side 23 af 60 interventionsgruppen tog på i fedtmasse. 65,2 % (15/23) af borgerne i kontrolgruppen bevarede eller tog på i fedtmasse. De øvrige borgere i begge grupper tabte fedtmasse. De registrerede ændringer i fedtmasse inden for interventionsgruppen findes at være statistisk signifikante. Dette er dog ikke tilfæl- det i kontrolgruppen. Der er ingen statistisk signifikant forskel mellem interventionsgruppens og kontrol- gruppens ændring i fedtmasse jf. data i tabel 1C.
Tabel 1: Statistiske værdier. Tabellen angiver de indsamlede datasæts gennemsnit, standardafvigel- ser og P-værdier. A) Vægt. B) Muskelmasse. C) Fedtmasse.
Grebsstyrke
Interventionsgruppens og kontrolgruppens gennemsnitlige ændring af højre grebsstyrke var hhv. 1,4 kg og -1,41 kg. Der var fald og stigning i grebsstyrke i begge grupper jf. figur 11A. 54,8 % (17/31) af bor- gerne i interventionsgruppen og 39,3 % (11/28) af borgerne i kontrolgruppen øgede grebsstyrken i højre hånd. De øvrige borgere i begge grupper mistede grebsstyrke. De registrerede ændringer i grebs- styrke inden for kontrolgruppen findes at være statistisk signifikante. Dette er dog ikke tilfældet i inter- ventionsgruppen. Der er statistisk signifikant forskel mellem interventionsgruppens og kontrolgruppens ændring i højre grebsstyrke jf. data til tabel 2A.
Interventionsgruppens og kontrolgruppens gennemsnitlige ændring af venstre grebsstyrke var hhv. 1,52 kg og 0,02 kg. Der var fald og stigning i grebsstyrke i begge grupper jf. figur 11B. 67,7 % (21/31) af borgerne i interventionsgruppen øgede eller bevarede grebsstyrken i venstre hånd. 46,3 % (13/28) af
Side 24 af 60 borgerne i kontrolgruppen øgede grebsstyrken i venstre hånd. De øvrige borgere i begge grupper mi- stede grebsstyrke. De registrerede ændringer i grebsstyrke inden for samme gruppe og mellem grup- perne findes ikke at være statistisk signifikante jf. data til tabel 2B.
Figur 10: Box and Whiskers plots. Kryds markerer den gennemsnittet. Cirkel markerer potentielle outliers.
Nul (= ingen ændring) markeres med en stiplet linje. A: Vægtændring (kg). B: Ændring i muskelmasse (kg).
C: Ændring i fedtmasse (kg).
Betydningen af outliers
I begge grupper observeres mere ekstreme ændringer i vægt og kropssammensætningen hos borgere, hvoraf flere havde tydelig væskeophobninger (ødem) eller gennemgået større operationer i undersøgel- sesperioden. Ændringerne kategoriseres som outliers vha. Box and Whiskers plots jf. figur 10. Testkon- klusionerne for vægt, fedt-og muskelmasse ændres ikke, når eventuelle outliers udgår (data ikke vist).
Side 25 af 60 Der kategoriseres også outliers blandt de observerede ændringer i grebsstyrke jf. figur 11. Testkonklu- sionerne for højre grebsstyrke ændres ikke, når den identificerede outliers udgår (data ikke vist). Dette er dog ikke tilfældet for venstre grebsstyrke. Udgår eventuelle outliers fra interventionsgruppen og kon- trolgruppen ændres den gennemsnitlige ændring af venstre grebsstyrke til hhv. 1,32 kg og -0,31 kg.
Ændringen inden for interventionsgruppen og forskellen mellem de to grupper er da statistisk signifi- kant. Kontrolgruppens testkonklusion er uændret (data ikke vist).
Tabel 2: Statistiske værdier. Tabellen angiver de indsamlede datasæts gennemsnit, standardafvigel- ser og P-værdier. A) Grebsstyrke – Højre hånd. B: Grebsstyrke – Venstre hånd
Figur 11: Box and Whiskers plots. Kryds markerer gennemsnittet. Cirkel markerer potentielle outliers. Nul (= ingen ændring) markeres med en stiplet linje. A: Ændring af grebsstyrke – Højre hånd (kg). B: Ændring i af grebsstyrke – venstre hånd (kg).
Side 26 af 60
Kvalitativ metode
Den kvalitative del blev udarbejdet i en hermeneutisk ramme med en fortolkende tilgang gennem hele projektperioden. Vi ønskede at reflektere og fortolke virkeligheden som informanterne oplevede den, for på den måde at tydeliggøre deres virkelighed, med fokus på måltider til ældre. I den hermeneutisk ramme var fortolkning en del af en cirkulær proces fra start til slut (Gadamer, 2007). Ved at anvende tematiske analyse, udledes temaer gennem fortolkning (Braun, Clarke, 2006). Det forudsatte, at vi havde en tydelig bevidsthed om vores forforståelse i forhold til ernæring til ældre.
Forforståelse
Ifølge Braun og Clark skulle undersøgeren være eksplicit bevidste om forforståelsen (Braun og Clark).
Ifølge Gadamer var det i en hermeneutisk ramme ligeledes vigtigt, at kunne arbejde med forforståelsen undervejs, for at følge nye erkendelser (Gadamer, 2007). Definition af forforståelse:
Forforståelse
Ifølge Gadamer er forforståelse både de negative og positive fordomme man har om et emne, både faglig og personlig erfaring, teoretisk viden samt arbejde med den samlede forståelse man har, for at reflektere løbende over, om ens egen forforståelse er relevant (Gadamer, 2007).
Da man i den hermeneutiske proces kontinuerligt skulle reflektere over egen forforståelse, diskuterede UCL gruppen løbende forskellige afsæt og erfaringsgrundlag, da vores syn på ernæring til ældre i ud- gangspunktet var forskellige (Gadamer, 2007).
UCL gruppens forforståelse: Her præsenteres forforståelserne for de fire i UCL gruppen som samlede, bearbejdede og formidlede projektets data. Vi havde forskellige erfaringer fra arbejde med ernærings- området, med blandede erfaringer fra praksis. Vi havde samlet set erfaring fra primær og sekundær sektor i forhold til både ernæring, ældre og familier, samt bred erfaring i at arbejde tværfagligt og tvær- sektorielt. Vi havde forskellige uddannelsesmæssig- og faglige baggrunde, og forskellige teoretiske re- ferencerammer. Vi havde forskellige erfaringer med forsknings- og udviklingsprojekter relateret til klinisk praksis. To var uddannet sygeplejersker, en var uddannet Cand.scient. i celle- og molekylærbiologi og en var uddannet i ernæring og sundhedsøkonomi. Fælles for os var, at vi arbejdede som undervisere i UCL.
Dataindsamling
Data blev indsamlet ved hjælp af tre semistrukturerede interviewformer, understøttet af semistrukture- rede interviewguides. Litteratur til Interviewtyper og interviewguides er inspireret af (Kvale, Brinkmann, 2015, Voltelen, Konradsen & Østergaard, 2017, Halkier, 2016) Interviewformer ses af figur 12.
Ved alle interview har der været en interviewer og en observatør med. Alle interview er optaget digitalt.
Side 27 af 60 Figur 12: Interviewformer
Individuelle interview Joint Familieinterview Fokusgruppeinterview Individuelle interview er inspireret
af Kvale og Brinkmann 2015 Formålet er at få en indsigt i hverdagsfortællinger om hvad der betyder noget i forhold til mad og måltider og den leverede mad fra Elbokøkkenet.
Der gennemføres 3 individuelle interview
Joint familieinterview er inspire- ret af (Voltelen et al 2017, Mor- gan 2013)
Formålet er at få en fælles for- tælling, i dette tilfælde om målti- det samtidig med at inter- viewerne kan prompte hvis no- get er glemt.
Der gennemføres 13 joint fami- lieinterview
Fokusgruppeinterview er in- spireret af Halkier 2016 Et laves med en madlavnings- mandegruppe og to laves som fokusgruppeinterview med plejepersonale
Formålet med fokusgrupperne er at få deltagerne til at disku- tere og reflektere i fællesskab.
For mandegruppen i forhold til spisefællesskabet.
For plejepersonalegruppen i forhold til ernæring til ældre.
Gennemførelse og planlægning af interview
Alle individuelle- og joint familieinterview foregik i borgernes hjem efter eget ønske. Der har været mu- lighed for at afholde alle interview et neutralt sted.
Individuelle interview
Nogen borgere sagde ja til deltagelse, men kunne ikke svare relevant på spørgsmål, andre kunne kun svare på få spørgsmål før de mistede koncentrationen. Det blev derfor gennemført 3 interview. Gen- nemsnitsalderen på de tre informanter var 69 år, hvilket var langt yngre end de resterende deltagere i projektet. Tidspunkt for interviewene blev planlagt i samarbejde med borgerne.
Joint familieinterview
UCL gruppen gennemgik noter fra borgerbesøgene, hvor det var vurderet og noteret, hvilke borgere der blev vurderet egnede til at indgå. Derefter blev borgeren kontaktet telefonisk, for at spørge om de stadig var interesseret i deltagelse. Hvis de sagde ja, oplyste de telefonnummer på en pårørende. I andre til- fælde mødte vi tilfældigvis pårørende under et borgerbesøg og fik noteret et telefonnummer. Tidspunkt for joint familieinterview blev koordineret med hjemmeplejen, da borger og pårørende ikke altid kendte tider for aktiviteter, lægebesøg og hjemmeplejebesøg.
Fokusgruppeinterview
Fokusgruppeinterview med plejepersonale:
Fokusgruppeinterview med plejepersonale blev gennemført på to forskellige plejecentre. Fokusgruppe- interviewene planlagdes i samarbejde med ledere på plejecentrene. De havde udvalgt informanterne, samt afsat et tidspunkt for interviewet, ud fra UCLs ønske om en tidsramme på 60 minutter. Inter- viewene foregik i arbejdstiden, på plejecenteret, med så få forstyrrelser som muligt.
Fokusgruppeinterview med borgere:
Fokusgruppeinterviewe med borgere, blev gennemført med en mandegruppe der lavede mad sammen på et aktivitetscenter. Mændene var en del af kontrolgruppen. Fokusgruppeinterviewet blev foretaget på en dag hvor de lavede mad sammen, og da interviewet startede, var de netop færdige med tilberedning af maden.
Side 28 af 60
Analysemetode
Den tematiske analysemetode blev valgt fordi den var fleksibel. Braun og Clark pointerede vigtigheden i ikke at begrænse fleksibiliteten i anvendelsen (Braun, Clarke, 2006)(s. 78).
Den tematiske analyse er drevet af data og UCL gruppen kan ikke være helt fri af erfaring og teorietisk viden, hvilket forsøges nedtonet under det abduktive analysearbejdet (Braun, Clarke, 2006) (s. 84) UCL gruppen prioriterede at have tid til at få dataindsamlingen på afstand, inden det egentlige analysear- bejde blev igangsat. Viden deles med projektgruppen, med deltagere fra Elbokøkkenet, kommunerne og PI. På den måde fik vi udvidet vores horisonter og sat vores forforståelser i spil undervejs.
Analysestrategi
Analyseprocessen bestod af 6 faser, som guidelines til en cirkulær proces, hvor vi gik ind og ud af fa- serne (Braun, Clarke, 2006)(s. 87).
Faserne frit oversat efter Braun og Clarkes figur 1 s. 87:
1. Transskribering og læsning af datasættet, herefter genlæsning af hele datasættet. Det der træder ty- deligt frem noteres indledningsvist. Data transskriberes verbatimt af fagprofessionelle.
2. Kodning af datamaterialet, der systematisk gennemgås på tværs, hvorefter data der var relevant for hver kode, samles. Vi fandt 18 koder.
3. Undertemaer konstrueres, hvor al relevant data for hvert undertema blev samlet. Undertemaer: ram- mer, kompetencer, personlighed, roller/forskydning, forventninger/diskrepans, sociale fællesskaber, vi- sitation, forståelse, forfald, miljø, samspisning, sundhed, tid.
4. Det blev tjekket, at alle undertemaerne indeholdte alle kodninger (fase 1), og at hele datasættet var indeholdt i undertemaerne (fase 2). Der blev genereres et tematisk matrix over analysen. For at skabe struktur og overblik gennem analysen blev der anvendt skematiske strukturer i Word samt mindmap på papir. Der er dannet mindmap over alle undertemaer. Se eksempel af figur 13, for eksempel på under- temaet forfald.
5. Den endelige tematisering blev lavet, og temaer navngivet. Analysen fortsatte sammen med en finju- stering af det specifikke i hvert tema, sammen med den overordnede historie analysen fortalte. Det gjorde UCL gruppen i fællesskab. Temaerne i den endelige tematisering var Nærvær og Beliefs, set i en privat kontekst og en professionel kontekst.
6. Sammenskrivning
Side 29 af 60 Figur 13: Eksempel på mindmap. Til temaet beliefs, hører undertemaet forfald, som illustrerer i for- hold til indhold.
Kvalitative fund
Der fremkommer to overordnede temaer, nærvær og beliefs (overbevisninger), der begge belyses i en privat og en professionel kontekst. Derudover fremkom idéer til praksisnære tiltag i fremtiden.
Herunder defineres nærvær og beliefs:
Nærvær
Nærvær kan defineres ud fra to betydninger. Den første betydning ”at være til stede” og den anden betydning ”oplevelsen af opmærksomhed, interesse, kærlighed eller omsorg som et menneske viser”
8
Beliefs
Beliefs defineres ifølge Bell & Wright som forklaringsmodeller på sygdoms –og helbredsfænomener, og forklares yderligere ved at det er vores forestillinger og overbevisninger der er nøglen til hvordan vi som mennesker reagerer og handler under sygdom (Bell and Wright 2009). Et dansk ord for beliefs findes ikke direkte, men overbevisninger, forestillinger, opfattelser, antagelser, eller andre ord om de
”briller” vi ser og oplever verden igennem, kan forklarer begrebet beliefs på dansk (Wright, Loraine M., Bell, 2009, Voltelen, Konradsen & Østergaard, 2017).
Analysens fund illustreres af matrix herunder:
8 Kilde: Den Danske Ordbog. Link: https://ordnet.dk/ddo/ordbog?query=n%C3%A6rv%C3%A6r
Side 30 af 60 Tabel 3: Matrix over analysens fund. Øverst ses temaerne nærvær og beliefs, derefter konteksterne privat og professionel, og herunder fundene.
Nærvær Beliefs
Privat Professionelt Privat Professionelt
Familiens oplevelser af nærvær
”Så man kunne fore- stille sig min mor må- ske fik besøg på et el- ler andet tidspunkt, en der kommer og sætter sig ned og siger, vi er nysgerrige på hvordan har du det med maden her, har du ideer til for- bedringer og forslag.
Så de dermed får den nærhed til, hvad mener man egentlig”. (45)
Spisefællesskab
”Nej, ikke sammen med andre, kun Tv’et”
(høns)
Spisefællesskab
”Jamen det gør jo det hele, altså vi kommer om og får udvekslet, klaret dagens meritter, det er jo alting der bli- ver snakket om”. (MG)
Højttider
”Nej, mine børn kom ikke i julen…” (1)
Nærvær under målti- det
”Nej altså, det er ikke altid der lige er tid til, vi bare sætter os ned”
(pp)
Roller
”Vi bliver også uddan- net til at det er os, der skal give omsorg, ikke dem” (pp)
Samspisning
Noterne viser, hvordan de ansatte i Caféernes udviser nærvær og in- teresse for borgerne
Spisefællesskab
”Jeg spiser ikke sam- men med andre, de skal ikke se hvordan jeg hoster og gør ved”
(303)
Familiens viden
”Vi tager jo med mor på sygehuset, til læ- gen, køber medicin og alt det der. Så må de (plejepersonalet) vel have styr på resten”
(35)
Sundhed
”Nej det taler vi ikke om i familien, det er jo hendes egen sag…”
(301)
Forfald
”Sidst jeg var ved tand- lægen der, det er fak- tisk længe siden, der var jeg nogen og 87 år.
Sidst jeg fik tilbuddet på det, jeg kan ikke hu- ske hvad det var for en af tænderne, og der kom det til at koste 10.000 kr. Nej tak sagde jeg” (8)
Plejepersonalets forstå- else
”Ja, og så blæse være med det ikke er så ernæringsrigt.
Man skal bare have det, man gerne vil have i sin sid- ste tid.” (pp)
Viden og forståelse
”… Selvfølgelig hvis jeg har mad med, så vil jeg gerne sidde inde sammen med dem, men jeg synes, hvis ikke jeg har mad med er det også lidt underligt at sidde med ved bordet” (pp)
Samarbejde
”der er de så også gode til nede i køkkenet at så kan vi få noget blandet i. Noget proteinpulver, og vi kan få noget beriget kost også.
Det er jo bare at sende bud efter det” (pp)
Samarbejde
”Og det giver et boost, at di- ætisten har været med inde (på plejecenteret) og rundt en gang imellem” (pp)
I det følgende beskrives fundene fra den tematiske analyse ud fra strukturen i ovenstående tabel.
Side 31 af 60 Her uddybes temaet nærvær, først i en privat kontekst ud fra borgeres og familiers udtalelser samt no- ter taget i forbindelse med borgerbesøg. Dernæst i en professionel kontekst ud fra fokusgruppeinter- view med plejepersonale samt noter og erfaringer UCL gruppen har noteret. Senere følger temaet beli- efs.
Nærvær i en privat kontekst
I det følgende uddybes det specifikke indhold i temaet nærvær, i en privat kontekst. Den private kon- tekst udgøres af interview med familier, borgere og noter taget af UCL undervejs.
Et fund handler om familiernes oplevelser af nærvær i forbindelse med måltider:
Familiernes oplevelser af nærvær
”De er meget hurtige til at se ind, og min mor spiser godt når der er selskab. Men når de bare kommer ind og varmer maden og går igen, ja de kunne jo lige være der lidt. Jeg tror intentionen er der mere end det er virkelighed” (35)
Her er en families perspektiv – henvist til de professionelle. De kunne jo lige sætte sig ned og være der lidt. Flere familier udtrykker, at der nærmest ikke er nærvær tilstede, i forbindelse med de måltider bor- gerne indtager i eget hjem. Familierne udtrykker, at den ydelse de oplever de professionelle leverer un- der spisesituationerne, tyder på et manglende nærvær. Familierne udviser stor forståelse for systemet, men de oplever, at det går for stærkt, når der skal serveres måltider til borgerne. Der er ikke tid til lige at være der lidt – her henviser familien til, at de ikke oplever, der er afsat tid af til at være hos borgeren under måltidet. De oplever, at plejepersonalet er meget hurtige til at se ind. Det er også den oplevelse UCL gruppen har under besøgene, når plejepersonalet er tilstede i forbindelse med et måltid.
Nogle familier ser en sammenhæng til den mængde borgerne spiser, hvilket fremkommer i citatet oven- for og citatet herunder:
”Så det med at spise har nogle gange sammenhæng med om der er selskab jo. Men omvendt har jeg set mange gange, altså de er hurtige til at se ind, og så ud igen. Så der er meget stor risiko for at man ikke får gjort det der er hensigten” (45)
Det går igen i flere interview, hvordan familier og borgerer står tilbage med en oplevelse af, at de pro- fessionelle ”ikke gør det der er hensigten”, situationen omkring måltidet går for hurtigt, og mangler umiddelbart engagement. Derudover anfægter familierne visitationsprocessen når det vurderes hvilken kost, hvilken kostform, portionsstørrelse og kost til resten af døgnet, borgeren skal have, fordi de ikke oplever at blive hørt. I stedet er det de professionelle der træffer beslutningerne, måske sammen med borgeren, men familien tages ikke med på råd. Familierne udtrykker en bekymring omkring nærværet i flere situationer omkring ernæring, og det tyder generelt på et manglende nærvær. I forhold til spisesitu- ationen oplever familierne ikke, der er nærvær mellem borger og professionel. Den udtalelse om, at ”de kunne jo lige være der lidt”, handler måske om, at familierne har været vant til nærvær omkring måltidet en stor del af livet. Nu mødes familierne ikke så ofte, heller ikke på samme måde som de plejer. Famili- erne ønsker stadig nærværet omkring måltidet, gerne fra de professionelle. Det tyder på, at de forhold og den proces der er omkring kost til ældre hjemmeboende borgere er kompleks. Måske bør vurdering af kost til borgernes ske i et samarbejde mellem professionelle og borger sammen med familien.
Nærvær bliver igen et omdrejningspunkt, da borgerne tydeligt kunne have gavn af en ny vurdering i for- hold til hjælp til måltider. Til spørgsmålet om en borger selv handler ind:
”Det burde jeg jo kunne selv, jeg har sagt nej til hjælpen. Men det kniber nok lidt”
På spørgsmålet om hvad hun så gør:
Side 32 af 60
”Da min datter var her for ca. 4 uger siden havde hun da lidt frugt med” … ”Til aftensmaden? Der spiser jeg en kiks, hvis jeg har en”.
Der viser sig et tydeligt signal om at en gen-vurdering af om den hjælp til måltider borgeren får, bør være et krav. Det kan tyde på, at der ikke er nærvær tilstede i forbindelse med vurdering af borgerens behov for kost over et døgn, i nogle tilfælde hverken fra de professionelle eller familierne.
Når familierne er samlet, er der forskel på om det involverer et måltid, men hvis det gør, ser nærværet ud til at være vigtigere end den kost de spiser. Noget andet er borgernes oplevelser med nærværet – de spiser ofte selv, de fleste antyder at de ikke savner nogen at spise sammen med – sådan er det jo bare. Alligevel har spisefællesskabet en betydning, eller har haft, og specielt for familierne har det en betydning at man ikke spiser alene. Det er ikke borgerne selv, der kan sætte ord på, at de lider et af- savn, men den resterende familie der kan fortælle, at de som familie lider et form for afsavn. Det tyder på, at familierne bliver opmærksomme på, hvad der betyder noget for dem, når de italesætter nærvær i forbindelse med måltider. Her taler de også om, hvad de forventer i forhold til den visiterede ydelse om- kring ernæring. Noget kunne endda tyde på, at familierne forventer de professionelle udviser nærvær i forbindelse med måltiderne, men at borgerne ikke nødvendigvis ønsker det. Det må indikere, at der er behov for individuelle vurderinger om tiltag omkring nærvær og ernæring.
Et andet fund handler om spisefællesskaber, hvor nærvær i forbindelse med samspisning foldes yderli- gere ud:
Spisefællesskab
Ovenfor kan vi konstatere, at familierne ønsker nærværet i forbindelse med måltider. Der er flere per- spektiver, som foldes ud i det følgende.
Alle borgere spørges, om de spiser sammen med andre:
”Nej, ikke efter cafeen lukkede du ved” (1+8)
”Der er sparet flere kantinedamer væk, det er også det der er sket, her hvor min far bor, og de kan jo ikke selv tage maden derud og spise sammen af bakkerne. Kunne de bare det” (9)
I en af kommunerne lukkes kommunale caféer i projektperioden. Det betyder for borgerne, at der hvor Elbokøkkenet før leverede mad til caféer, skal borgerne nu have mad leveret i eget hjem. Borgerne savner cafeen pga. udvalget af mad, at købe en friskbagt bolle med hjem til morgenmaden eller kaffen, selv bestemme mængden af sovs, gåturen derhen, kantinedamens nærvær, varme og omsorg, samt muligheden for at tage et stykke smørrebrød med hjem til aftensmaden. Når de spørges ind til, om de savner selve spisefællesskabet, svarer de, at de ikke taler ret meget med dem de sidder sammen med, at dem der kommer, ofte er meget dårlige, de har ikke noget tilfælles, og de må ikke få at vide hvorfor nogen i lange perioder ikke kommer (tavshedspligt). I forhold til citatet ovenfor, hvor samspisning ikke længere er muligt, viser det sig, at borgerne ikke selv kan opretholde spisefællesskaber. De savner nogle mere praktiske foranstaltninger som tilstedeværelse af professionelle og hjælp til servering, op- varmning og afrydning.
En helt central grund til, at disse caféer fungerer, er kantinedamerne, som borgerne og familierne omta- ler dem. De gør et stort arbejde, de udviser netop det nærvær som familierne efterlyser, de observerer borgerne med en faglighed, de har en ægte interesse og udviser omsorg. De prøver endda at udglatte konflikter mellem borgerne. I de kommuner hvor borgerne ikke har mulighed for at komme i en café længere, er familierne særligt opmærksomme på borgernes trivsel, og er særligt bekymrede for de poli- tiske beslutninger der tages i kommunerne. Nogle familier ønsker at projekt Fristelser i øjenhøjde kan råbe politikerne op.
