Papers produced from the Health Inequalities Audit
Process
Nutritiond Obesity
Diet, Nutrition and Obesity Task 4. Analysis of Low and High Birth Weight by Socio-
Economic Status
(using Peristat)
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The attached paper has been produced as part of the Health Inequalities Audit process, within the scope of the Joint Action on Health Inequalities – Equity Action.
Diet, nutrition and obesity were identified as priority subjects by an iterative process, considering a range of health and non-health policy areas within the EC which were potentially amendable to a review process considering their contribution to the socio-economic gradient in health status. The review is to inform future discussions in the relevant policy areas of what would help to tackle differerences in behaviours, and outcomes across the socio-economic gradient.
The areas covered in this paper were identified in a discussion between the Head of Service, Nutrition and Physical Activity and the lead on Health
Inequalities both within DG Health and Consumers (European Commission), and with Chris Brookes, Coordinator of Equity Action, Tim Lobstein of the World Obesity Federation and Aileen Robertson, Public Health Nutritionist at the Metropolitan University College, Copenhagen.
The outcomes are intended to provide a review of the contribution of SES
inequalities in aspects of diet, nutrition and obesity and helping to identify the
scale of the inequalities, and therefore some of the benefits of addressing
them.
Task 4. ANALYSIS OF LOW AND HIGH BIRTH WEIGHT BY SOCIO- ECONOMIC STATUS (USING PERISTAT)
By Aileen Robertson and Nathali L. Schumann Author’s Profiles
Dr Aileen Robertson, PhD, RNutr. (Public Health)
is a Public Health Nutritionist responsible for international research and lecturing at Metropolitan University College, Copenhagen, Denmark. Previously Dr Robertson was Regional Adviser for the Nutrition and Food Security Programme at the WHO European Regional Office where she was employed, from 1992 until 2004, to advise more than 50 Member States how to develop and implement their multi-sectoral food and nutrition policies and action plans. From 2005 Dr Robertson is one of the key experts developing a BSc in Global Nutrition and Health, specifically in Public Health Nutrition and Food Policy. The Department of Global Nutrition and Health was designated as a WHO Collaborating Centre for Nutrition in 2010. Dr Robertson is a partner in the European Union´s DG Research and DG SANCO funded projects in addition to carrying out a variety of consultancies, with WHO and DANIDA, related to public health nutrition and food policy.
Nathali Lehmann Schumann, MSc. Public Health
is a Public Health Professional with a MSc in Public Health from the London School of Hygiene and Tropical Medicine. Currently, she is a project consultant for the Division of Non-Communicable Diseases and Life Course at the WHO Regional Office for Europe. Ms. Schumann is providing technical support to the Division for the development of a guidance package to improve pregnancy outcomes and reduce the risk of maternal and child later NCDs.
Acknowledgements
The authors would like to thank the following people, who have provided helpful comments and valuable insights: Dr.
Adriano Cattaneo, Institute for Maternal and Child Health ‘IRCCS Burlo Garofolo’, Triste, Italy; Maryse Arendt, Initiative Liewensufank, Luxembourg; Barbara Mihevc, National Institue of Pubilc Health, Slovenia; Sonja Tomšič
,National Institue of Pubilc Health, Slovenia; Dr. Mojca Gabrijelčič Blenkuš, National Institue of Pubilc Health,
Slovenia; and Prof. Ellen Nøhr, University of Southern Denmark.
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Table of Contents
Executive Summary ... 5
Introduction ... 7
Background ... 7
Methods ... 8
Results ... 9
Italian Pilot Study ... 9
Slovenian Pilot study and Data ... 10
Discussion and Recommendations ... 11
Low and High Birth weight by Socio-Economic Status... 11
Maternal Nutritional Status by Socio-Economic Status ... 11
Recommendations ... 11
References... 13
Annex I – Terms of Reference... 15
Annex II - Results from an Italian Pilot Study ... 16
Annex III– Results from a Slovenian Pilot Study ... 27
Tables and Figures
Figure 1: How Obesity Inequities Compound over Life-Course... 8Table 1: List of Contacts to Date ... 9
Executive Summary
Good perinatal health is essential for future health and sustainable development. As with many other public health issues, socio-economic status is a determinant of perinatal outcomes. The EU-funded project EURO- PERISTAT, monitors and evaluates perinatal maternal and child health and care in Europe. The indicators collected through the database are used to create a holistic picture that illustrates the characteristics, which can affect pregnancy outcome.
Relevant officials involved in the EURO-PERISTAT project were originally supposed to be contacted and investigations carried out to explore the nature, availability, and the ownership of the data. However EU officials were not contacted and more indepth investigations were limited by the lack of time allocated for this activity.
Eleven experts were identified and seven were contacted within the time frame in order to extract as much information as possible related to EURO-PERISTAT.
Although perinatal indicators, such as the distribution of birth weight and gestational age are collected at a national level, few countries collect indicators related to socio-economic determinants. However, the authors were unable to find any analyses of the distribution of birth weight by gestational age or by socio-economic status variables by EU Member States. It is unclear whether routine data from civil registers, surveillance etc. are collected in this manner. However data via EURO-PERISTAT may indeed be available since to our knowledge at least two EU Member States, Italy and Slovenia, have carried out research using national EURO-PERISTAT data on how to combine birth weight, intrauterine growth restriction, and socio-economic status.
While we foresee great potential of the EURO-PERISTAT database more investigations are needed. Based on the limited findings so far, five recommendations are proposed:
1. The EURO-PERISTAT Project Leader and Executive Board Member, Jennifer Zeitlin, should be contacted in order to find out the precise nature and extent of data available from each Member State.
2. EU officials who can provide further support on issues regarding ownership of the data should be contacted. A list with names of EU officials can be found in the report ‘European Perinatal Health’ (2013:
p. 3-4).
3. Advanced investigations to identify the availability of data within EURO-PERISTAT should be carried out.
Additionally, data should be translated and compared for further exploitation for both EU and national policy level usage. This could contribute and illustrate how to improve strategies related to early prevention of childhood obesity and non-communicable diseases and thereby help to address SES inequalities.
4. It is recommended to increase the focus on perinatal indicators (especially related to e.g. pre-pregnancy
body mass index, gestational weight gain, high/low birth weight & intrauterine growth restriction,
breastfeeding (initiation, duration, exclusivity)) by socio-economic status and thus improve the quality of
the perinatal indicators, which are already routinely collected. These EURO-PERISTAT data could inform
future policies related to optimum strategies needed (and so far neglected) to reduce health & social
inequalities in pregnant and lactating women and their offspring.
www.health-inequalities 5. Slovenian and Italian data could be developed into an EU Commission case study to demonstate how
these EURO-PERISTAT data could be utilised and exploited in depth to address how to reduce health and
social inequalities in low income groups in society.
Introduction
The European Perinatal Health Report (2013) states that: “while infant and maternal mortality continue to decline, the burden of mortality and morbidity in the perinatal period — pregnancy, childbirth, and the postpartum
— remains a major concern” (EURO-PERISTAT, 2013:p.10). A large evidence-base suggests that the perinatal period is crucial for the early origins of adult disease and may increase short- and long-term health risks and obstetric complications during a life-course for both offspring and mother (Barker et al., 1990; O’Reilly & Reynolds, 2013). This indicates that perinatal health is essential for future health. As with many other public health issues, socio-economic status (SES), including the mother’s age, mother’s level of education, the parent’s occupational class, is a determinant of “poor perinatal outcome and requires effective action” (EURO-PERISTAT, 2013:p. 16).
Several perinatal health indicators, e.g. preterm birth, birth weight, maternal body-mass-index (BMI) (pre- pregnancy and weight gain during pregnancy), and duration of breastfeeding, “are inverserly realted to variable that are proxy measures of social disadvantage, such as mother’s level of education” (EURO-PERISTAT, 2013: p.
16).
Background
The EU-funded EURO-PERISTAT project, which began in 1999, monitors and evaluates perinatal maternal and child health and care in Europe. The project aims at providing healthcare professionals and planners, as well as users of the healthcare system with comparable data using common definitions, inclusion criteria, and valid and reliable indicators (Zeitlin et al, 2013; EURO-PERISTAT, 2013). These indicators are used to create a holistic picture that illustrates the characteristics, which can affect pregnancy outcome, including health impacts for both mother and infant. Furthermore, the project also illustrates the different ways in which data are collected and explained (EURO-PERISTAT, 2013). Therefore, documenting the variations is important as it shows that gains are possible in all countries, e.g. providing information about alternative options for care provision (including breastfeeding support, nutrition and other health advice) and raising important questions about the effectiveness of national healthcare policies and the use of evidence-based care.
Guideance published by WHO and DG SANCO in 2014 on obesity and inequities stresses that “Pre-pregnancy, pregnancy, infance and early childhood are critical periods for interventions to reduce obesity inequities” (2014: p.
6) In addition the importance of taking a life-course approach to prevention of obesity and NDCs in order to
reduce inequities, it is increasingly recognized (Figure 1).
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Figure 1: How Obesity Inequities Compound over Life-Course (WHO & DG SANCO, 2014: p. 11)
Methods
The following section will present the methods employed to meet the aim and objectives of the Terms of Reference (Annex I). The authors made contact with relevant experts involved in the EURO-PERISTAT (Table 1).
However, information was difficult to access and responses were not received within the timeframe. Therefore
additional follow-up is required, see Table 1.
Table 1: List of Contacts to Date
*
Contacts who provided information, contacts where additional follow-up is required, contacts who should be emailed for future investigations.
Results
According to the European Perinatal Health Report (2013), 97% of countries in the EURO-PERISTAT database collect data on the distribution of birth weight, intrauterine growth and gestational age. Fewer but still significant numbers of countries collect data which includes SES, these are respectively: 93% maternal age, 62% mother’s education, 41% parent’s occupation, and 38% mother’s pre-pregnancy BMI (European Perinatal Health Report, 2013). However, so far it appears that these perinatal indicators have not been compared across EU Member States. Within the time limitations we were unable to find any analyses of (high/low) birth weight by gestational age and by SES across a range of EU Member States.
Although, the pricise nature and the ownership of the data available for each EU Member State were difficult to access within the timeframe, we did succeed in retrieving information from two EU Member States (Italy and Slovenia) that carried out analysis at National Level using their nationally collected EURO-PERISTAT (see summaries below). Furthermore, EURO-PERISTAT data has been useful for the developments of reports by the EU, such as the ‘Child Health in the European Union’ (2012).
Italian Pilot Study
The pilot study was carried out at the Burlo Garofolo Pediatric Institute, a World Health Organization Collaboration Centre in Trieste, Italy from December 2010 to October 2011. The aim of the pilot study was to investigate weight gain during pregnancy by SES variables. Three-hundred-and-twenty-nine women were eligible for the study. The women’s pre-pregnancy BMI was measured at 12-weeks of pregnancy and then again at delivery. Findings showed that the nutritional status of pregnant women was associated with some socio- economic indicators, such as maternal age, mother’ level of education, and smoking. Also, women who experienced a higher weight gain during pregnancy than recommended were more likely to give birth to high birth weight babies (birth weight > 4000 grams).
Italy Institute for Maternal and Child Health ‘IRCCS Burlo Garofolo’ Dr. Adriano Cattaneo*
Luxembourg Initiativ Liewensufank (Center for pregnancy, childbirth, breastfeeding and parenting)
Maryse Arendt*
Slovenia National Institue of Pubilc Health Sonja Tomšič*
Slovenia National Institue of Pubilc Health Barbara Mihevc*
Slovenia National Institue of Pubilc Health Dr. Mojca Gabrijelčič Blenkuš*
Denmark University of Southern Denmark Prof. Ellen Nøhr*
Denmark University of Southern Denmark Dr. Christina Vinter
Finland National Institute for Health and Welfare Prof. Mika Gissler France French National Institute of Health and Medical Research (INSERM) Dr. Jennifer Zeitlin Denmark Rigshospitalet, University of Copenhagen Jens Langhoff-Roos
Denmark Danish Health and Medicines Authority Steen Rasmussen
www.health-inequalities After the completion of the pilot study the protocol was modified in order to extend the surveillance to the rest of the Friuli-Venezia Giulia region with approximately 1.2 million inhabitants and 10,000 births per year.
However, due to logistical and software issues the project is on standby. A full description of the pilot study in Italian is available in Annex II.
Slovenian Pilot study and Data
In Slovenia 99.9% of all newborns are delivered in maternity hospitals. The ‘Perinatal Informational System’
of Slovenia (PIS) is a national birth registry, which covers more than 200 indicators including: perinatal-,
maternal-, and offspring health, and SES. Preliminary results from a pilot study, which utilized PIS data from
2004 to 2008 and involved more than 95,000 women, looked into women’s level of education as a socio-
economic factor affecting the health of mothers and their infants. The findings showed, that pregnant women
with low level of education were more likely to be obese, deliver preterm, deliver low birth weight babies (birth
weight < 2500 grams), and not to attend antenatal and postnatal healthcare services. An abstract of the pilot
study is available in Annex III.
Discussion and Recommendations
Low and High Birth weight by Socio-Economic Status
EURO-PERISTAT enables the possibility to identify birth weight by gestational age. Theoretically, it should therefore be possible to identify and stratify high and low birth weight by gestational age as well as macrosomia (birth weight > 4000 grams, regardless of gestational age), which are often overlooked risk factors of childhood obesity. Furthermore, if SES indicators are collected it may be possible to compare birth weight by socio- economic group variables. Moverover, if SES indicators are comparable it may be possible to use the existing EURO-PERISTAT dataset to carry out analysis of the relationship between SES and high/low birth weight along with comparisons within and between EU Member States.
Maternal Nutritional Status by Socio-Economic Status
The European Perinatal Health Report (2013) identified maternal BMI as an increasingly important risk factor in all countries, stating that: “Women’s weight before and during pregnancy affects the course of pregnancy, its outcome, and the health of offspring” (European Perinatal Health Report, 2013:p.72). Maternal BMI and weight gain during pregnancy are independent risk factors for both the mother´s and offspring’s health (Rasmussen &
Yaktine, 2009; Guelinckx et al., 2008). While low weight gain during pregnancy (Rasmussen & Yaktine, 2009) is associated with preterm delivery and babies small-for-gestational-age, maternal obesity and excessive GWG significantly affect lactation (initiation, duration, and exclusivity) as well as both mother and offspring health outcomes (O’Reilly & Reynolds, 2013; Nohr et al., 2008; Rasmussen & Yaktine, 2009). A report by the EURO- PREVOB (2010) recommends that “action should be taken to help women maintain an optimal weight before, during and after pregnancy, and to ensure a healthy start in life for infants and young children” (EURO-PREVOB, 2010:p. 12).
Although, some countries monitor and provide support for overweight and obese women of reproductive age by providing the pregnant women with sound advice on dietary intake and physical activity patterns, many countries do not provide this support (Schumann et al., 2014; Scott et al., 2014). Therefore, to better inform early obesity & NCD prevention policy the EURO-PERISTAT data could be further exploited and analysed, both within and between EU Member States, by SES.
Recommendations
The authors foresee the great potential of the EURO-PERISTAT database, although more investigations are needed. The five main recommendations are shown below:
1. The EURO-PERISTAT Project Leader and Executive Board Member, Jennifer Zeitlin, should be contacted in order to find out the precise nature and extent of data available from each Member State.
2. EU officials who can provide further support on issues regarding ownership of the data should be contacted. A list with names of EU officials can be found in the report ‘European Perinatal Health’ (2013:
p. 3-4).
3. Advanced investigations to identify the availability of data within EURO-PERISTAT should be carried out.
Additionally, data should be translated and compared for further exploitation for both EU and national
policy level usage. This could contribute and illustrate how to improve strategies related to early
www.health-inequalities prevention of childhood obesity and non-communicable diseases and thereby help to address SES inequalities.
4. It is recommended to increase the focus on perinatal indicators (especially related to e.g. pre-pregnancy body mass index, gestational weight gain, high/low birth weight & intrauterine growth restriction, breastfeeding (initiation, duration, exclusivity)) by socio-economic status and thus improve the quality of the perinatal indicators, which are already routinely collected. These EURO-PERISTAT data could inform future policies related to optimum strategies needed (and so far neglected) to reduce health & social inequalities in pregnant and lactating women and their offspring.
5. Slovenian and Italian data could be developed into an EU Commission case study to demonstate how
these EURO-PERISTAT data could be utilised and exploited in depth to address how to reduce health and
social inequalities in low income groups in society.
References
Barker DJ, Bull AR, Osmond C, Simmonds SJ. Fetal and placental size and risk of hypertension in adult life. British Medical Journal. 1990 November 17; 301(6761): 1111.
European Perinatal Health Report. The health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. EURO- PERISTAT Project. [Online]. 2013 May [cited 2014 June]; p. 3,4,10,16,72. Available from:
http://www.europeristat.com/images/European%20Perinatal%20Health%20Report_2010.pdf
EURO-PREVOB. Prevention of Obesity in Europe – Consortium for the prevention of obesity through effective nutrition and physical activity actions – EURO-PREVOB. [online]. 2010 [cited 2014 June]; p. 12. . Available from:
http://www.phmetropol.dk/Om+Metropol/Projekter/Ernaering+og+Sundhed/~/media/Files/Om%20Metropol /Viden%20og%20Udvikling/EURO-PREVOB%20Project%20summary.ashx
European Commission. Child health in the European Union. [Online]. 2012 [cited 2014 June]. [Personal communication].
Guelinckx I, Devlieger R, Beckers K, Vansant G. Maternal obesity: pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition. Obesity reviews, an official journal of the International Association for the Study of Obesity.
2008; 9(2): 140–50.
Nohr E, Vaeth M, Baker J, Sørensen T, Olsen J, Rasmussen K. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with outcome of pregnancy. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008;
87: 1750-9.
O’Reilly, J.R. & Reynolds, R.M. The Risk of Maternal Obesity to the Long-term Health of the Offspring. Clinical Endocrinology. 2013; 78(1): 9-16.
Rasmussen KM, Catalano PM, Yaktine AL. New guidelines for weight gain during pregnancy: what obstetrician/gynecologists should know. Current opinion in obstetrics gynecology. 2009; 21(6): 521–6
Rasmussen KM & Yaktine AL. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine and National Research Council. [Online]. 2009 [cited 2014 June]. Available from:
http://www.nap.edu/catalog.php?record_id=12584
Schumann N, Brisden H, Lobstein T. A review of national health policies and professional guidelines on maternal obesity and weight gain in pregnancy. Clinical Obesity. 2014. DOI: 10.1111/cob.12062.
Scott C, Andersen CT, Valdex N, Mardones F, Nohr EA, Poston L, et al. No global consensus: a cross-sectional survey of maternal weight policies. BMC Pregnancy and Childbirth. 2014; 14:167.
World Health Organization Regional Office for Europe and DG SANCO. Obesity and Inequities. Guidance for addressing inequities in overweight and obesity. [Online]. 2014. [cited 2014 June]; p. 6, 11. Available from:
http://ec.europa.eu/health/social_determinants/docs/policybrief_obesity_en.pdf
www.health-inequalities Zeitlin J, Mohangoo AD, Delnord M, Cuttini M. The second European Perinatal Health Report: documenting changes over 6 years in the health of mothers and babies in Europe. J Epidemiol Community Health. 2013; 67:
983–985.
Annex I – Terms of Reference
4. ANALYSIS OF LOW AND HIGH BIRTH WEIGHT BY SOCIO-ECONOMIC STATUS (USING PERISTAT) The EU-funded Peristat project is able to track birth weight including by socio-economic group. It is intended to identify low birth rate and it should also be possible to identify high birth weight (which is often over-looked as a risk factor). It may be possible to use existing date to carry out analysis of the relationship between SES and high or low birth weight.
This is useful from a policy perspective as most countries provide monitoring and support for pregnant women, and could provide advice on nutrition and physical activity, as part of an early prevention strategy.
Proposal 6
A review of the degree to which Peristat enables an analysis of the distribution of over and under-weight births in relation to SES variables.
1. Make contact with relevant officials and staff involved in the Peristat database to establish (i) the nature of the data available for each member state, (ii) ownership of the data, and (iii) its availability to researchers. 16 hours
2. Report on progress achieved after 16 hours of investigation. 2 hours
Metropol
18 hours
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Annex II - Results from an Italian Pilot Study
By Dr. Adriano Cattaneo.
Metodi
Lo studio pilota è stato condotto presso i reparti ecografia e sala parto dell’ospedale Materno Infantile IRCCS Burlo Garofolo, per una durata di 10 mesi. I passaggi operativi previsti per la sorveglianza pilota sono illustrati in figura 1. Nella stessa figura sono presentate le possibili alternative al sistema applicato.
Prima dell’inizio della sorveglianza sono stati organizzati degli incontri con il personale di entrambe i reparti per spiegare loro gli obiettivi del progetto, le modalità delle indagini e formarli sulle corrette tecniche di rilevazione delle misure antropometriche secondo le raccomandazioni OMS (World Health Organization, 1995).
Il reclutamento includeva tutte le donne gravide che si presentavano alla prima visita ecografica intorno alla 12a settimana di gestazione e comunque non oltre la 14 a. Al momento della visita il personale incaricato di effettuare l’anamnesi della paziente (infermiere e ostetriche) provvedeva a rilevare il peso pregravidico autoriferito e il peso e l’altezza, misurati al momento della visita con strumenti idonei forniti dall’ospedale. A causa dell’inadeguatezza degli spazi dedicati a queste operazioni e ai tempi molto ridotti dei colloqui, le donne venivano pesate vestite, senza scarpe e maglie pesanti e senza oggetti pesanti addosso; al peso rilevato veniva sottratto 1 kg nei mesi invernali e 0,5 kg nei mesi estivi. Tale accorgimento è stato ritenuto l’unico praticabile per avere dati il più possibile vicini a quelli reali.
Il peso al termine della gravidanza è stato misurato e raccolto al momento del parto, fatta eccezione per i casi di urgenza/emergenza in cui il dato è stato riferito dalla donna.
Figura 1. Schema operativo del progetto pilota condotto presso l’ospedale materno infantile IRCCS Burlo Garofolo. Le caselle grigie indicano le alternative prese in considerazione ma escluse poiché non rispondenti alle esigenze di reclutamento della popolazione di gestanti.
Rilevazione peso (bilancia dedicata) eccetto in caso di urgenza/emergenza
Registrazione dato su registro del parto (cartaceo) da parte delle ostetriche
Trasferimento dato su sistema multicentrico da parte dei ginecologi
IRCCS – BURLO GAROFOLO
1° contatto: fase precoce di gravidanza
Anamnesi della paziente registrata in cartella clinica cartacea
Prima visita ecografica
(~12asettimana di gestazione)
Info di rilevanza per lo studio:
• Data della visita
• Nome e cognome
• Data di nascita
• Indirizzo di residenza
• Codice fiscale
• Altezza (rilevata con stadiometro dedicato)
• Peso attuale (rilevato con bilancia dedicata)*
• Peso pre-gravidico (auto-riferito)
• Parità
• Età gestazionale
Dati della cartella clinica trasferiti su “View Point”
Estrazione dati da “View Point” su foglio di calcolo excel
2° contatto: a termine gravidanza
Sala parto
Acquisizione cartella clinica Al momento del parto
Reparto ginecologia e ostetricia (non accoglie le donne che arrivano in urgenza)
* Le donne vengono pesate con gli indumenti. Il luogo non è adeguato per spazi e posizione.
Ambulatorio: ultima visita
~36°settimana di gestazione (dati acquisiti su cartella clinica cartacea, no G2).
Accoglie solo le donne che si sono fatte seguire in ospedale
Day hospital ostetrico a 40 settimane (dati acquisiti su supporto cartaceo, no G2) Accoglie anche le donne che si sono fatte seguire in consultorio
Prima del parto: alternative Info di rilevanza per
lo studio:
• Data del parto
• Codice fiscale
• Scolarità della madre
• Età
• Parità
• Peso attuale
• Tipo di parto
• Esiti del parto
• Età gestazionale
Rilevazione peso (bilancia dedicata) eccetto in caso di urgenza/emergenza
Registrazione dato su registro del parto (cartaceo) da parte delle ostetriche
Trasferimento dato su sistema multicentrico da parte dei ginecologi
IRCCS – BURLO GAROFOLO
1° contatto: fase precoce di gravidanza
Anamnesi della paziente registrata in cartella clinica cartacea
Prima visita ecografica
(~12asettimana di gestazione)
Info di rilevanza per lo studio:
• Data della visita
• Nome e cognome
• Data di nascita
• Indirizzo di residenza
• Codice fiscale
• Altezza (rilevata con stadiometro dedicato)
• Peso attuale (rilevato con bilancia dedicata)*
• Peso pre-gravidico (auto-riferito)
• Parità
• Età gestazionale
Dati della cartella clinica trasferiti su “View Point”
Estrazione dati da “View Point” su foglio di calcolo excel
2° contatto: a termine gravidanza
Sala parto
Acquisizione cartella clinica Al momento del parto
Reparto ginecologia e ostetricia (non accoglie le donne che arrivano in urgenza)
* Le donne vengono pesate con gli indumenti. Il luogo non è adeguato per spazi e posizione.
Ambulatorio: ultima visita
~36°settimana di gestazione (dati acquisiti su cartella clinica cartacea, no G2).
Accoglie solo le donne che si sono fatte seguire in ospedale
Day hospital ostetrico a 40 settimane (dati acquisiti su supporto cartaceo, no G2) Accoglie anche le donne che si sono fatte seguire in consultorio
Prima del parto: alternative Info di rilevanza per
lo studio:
• Data del parto
• Codice fiscale
• Scolarità della madre
• Età
• Parità
• Peso attuale
• Tipo di parto
• Esiti del parto
• Età gestazionale
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I dati di rilevanza per la sorveglianza sono stati ricavati da due database distinti presenti in ciascuno dei reparti coinvolti nel progetto e incrociati utilizzando il codice fiscale come codifica comune:
- View Point, afferente al reparto di ecografia;
- Sistema Multicentrico, afferente ed elaborato dal reparto di ostetricia e ginecologia
Di seguito sono elencate le variabili di interesse per la sorveglianza estratte dai due database:
View Point
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di residenza (città e provincia)
Peso pregravidico riferito
Peso attuale (~12a settimana) misurato al momento della visita
Altezza misurata al momento della visita
Parità
Età gestazionale (in giorni e in settimane)
Data della visita
Fumo Multicentrico
Codice fiscale
Età
Parità
Scolarità
Peso pregravidico riferito
Peso al parto misurato
Altezza riferita
Data del parto
Età gestazionale al parto (in settimane)
Tipo di parto
Gravidanza (singola, gemellare)
Sesso del neonato
Peso alla nascita del neonato
Il reclutamento è iniziato a dicembre del 2010 con il reclutamento delle gestanti alla prima visita ecografica. La raccolta dati al follow up (in sala parto) è iniziata a maggio del 2011 e si è conclusa nel mese di ottobre del 2011.
Descrizione del campione e analisi
Tra il mese di dicembre del 2010 e il mese di ottobre del 2011 sono stati raccolti in totale i dati di 1701 donne, di cui 1236 sono presenti solo nel database dell’ecografia, 113 nel multicentrico e 352 sono comuni a entrambi i database. Delle 352 donne presenti nei due database 329 possiedono i dati di interesse per la sorveglianza di peso pregravidico, peso alla 12a settimana, peso al parto. In tabella 1 sono riportate le caratteristiche delle donne partecipanti allo studio e il loro stato nutrizionale prima della gravidanza e alla 12a settimana di gestazione.
Tabella 1. caratteristiche delle donne
Età (n=348) % (n/N) Tipo di parto (n=328) % (n/N)
≤20 0,8 3 Spontaneo 78,1 256
20-35 64,1 223 Operativo 6,4 21
≥36 35,1 122 Cesareo 15,6 51
Scolarità (n=319) Età gestazionale al parto in settimane (n=328)
elementari/medie 18,8 60 <37 4,9 16
superiore/professionale 43,9 140 37-40 68,6 225
laurea 37,3 119 >40 26,5 87
Parità (n=192) Gravidanza (n=327)
primipara 26,6 51 singola 98,2 321
pluripara 73,4 141 multipla 1,8 6
BMI pregravidico riferito (n=280) BMI alla 12a settimana (n=338)
<18,5 6,8 19 <18,5 2,7 9
18,5-24,9 69,3 194 18,5-24,9 66,9 226
25-29,9 19,3 54 25-29,9 20,4 69
≥30 4,6 13 ≥30 10,1 34
Fumatrice (n=331)
si 12,7 42
no 87,3 289
Grazie alla sovrapposizione di alcune informazioni presenti in entrambe i database (peso pregravidico e altezza), è stato possibile eseguire un confronto tra il peso pregravidico riferito in due diversi momenti, uno all’inizio della gravidanza e uno al termine. Il 57% (156/273) delle donne ha riferito lo stesso peso in entrambe i momenti, il 26% (72/273) ha indicato un peso con una differenza di ± 1 kg, e il 16% (45/273) dichiara un peso con una differenza superiore o inferiore ai 2 kg. In assenza di un sistema informatico unico per la raccolta dati, le indicazioni ricavate da questo confronto ci consentono di individuare il momento più idoneo per la rilevazione di un dato riferito che nel nostro caso potrebbe essere il reclutamento poiché temporalmente più vicino al dato richiesto. La tecnica del recall possiede infatti una spiccata componente soggettiva e il fattore memoria può interferire con l’attendibilità della misura riferita (Carter et al., 1981).
Un ulteriore confronto è stato eseguito per valutare la eventuale differenza tra altezza riferita e quella effettivamente misurata dal personale sanitario al momento del reclutamento. I risultati ottenuti mostrano che solo un 30% ( 98/329) delle donne hanno una percezione corretta della propria altezza, il 21% (69/329) dichiara di essere più alta di 1 cm e il 39%
(129/329) riferisce un’altezza superiore ai 2 cm rispetto a quella misurata, il restante 10% (33/329) ha dichiarato invece un’altezza inferiore.
Per la valutazione dello stato nutrizionale delle donne è stata utilizzata la classificazione IOM aggiornata al 2009 (tabella 1).
Tabella 1. New Recommendations for Total and Rate of Weight Gain During Pregnancy, by Prepregnancy BMI (IOM, 2009)
Pre-BMI gravidico
BMI (kg/m2)
Aumento di peso totale
(kg)
Aumento di peso*
nel 2° e 3°
trimestre (kg/settimana)
Sottopeso <18.5 12.6-18 0.45
(0.45-0.59)
Normopeso 18.5-24.9 11.25-15.75 0.45
(0.36-0.45)
Sovrappeso 25.0-29.9 6.75-11.25 0.27
(0.23-0.32)
Obeso ≥30.0 4.95-9 0.23
(0.18-0.27)
*I calcoli tengono in considerazione un aumento di peso di 0.5-2 kg nel primo trimestre (basato su Siega-Riz et al., 1994; Abrams et al., 1995; Carmichael et al., 1997)
I risultati ottenuti mostrano che il 68.7% (231/336) delle donne inizia la gravidanza con un BMI (pregravidico) compreso nei limiti del normopeso, il 19% (64/336) risulta sovrappeso, il 6.6% (22/336) obeso e il 5.7% (19/336) sottopeso. I dati di
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BMI registrati alla 12a settimana di gestazione utilizzando dati antropometrici misurati, non si discostano di molto: 66.8%
(226/338) normopeso, 20.4% (69/338) sovrappeso, 10.1% (34/338) obeso e 2.7% (9/338) sottopeso.
È stato considerato l’incremento ponderale al termine della gravidanza e confrontato con le linee guida IOM. Da questa analisi è risultato che solo il 34.2% delle donne presenta un incremento ponderale adeguato, il 39.3% basso e il 26.5%
elevato. Da un’analisi più dettagliata è emerso che il 54% delle donne che iniziano la gravidanza in sovrappeso raggiunge un incremento ponderale elevato al termine della gravidanza rispetto alle linee guida IOM e lo stesso trend è seguito dal 53%
delle donne obese. La maggior parte delle donne normopeso raggiunge invece, al termine della gravidanza, un incremento ponderale adeguato (36%) o basso (49%). Quasi tutte le donne con BMI <18.5 (89%) mostrano invece un incremento ponderale basso (tabella 2).
Tabella 2. Incremento ponderale adeguato alle linee guida IOM in funzione del BMI
Si è voluto confrontare alcune variabili di carattere socio-economico delle donne con le rispettive classi di BMI pregravidico di appartenenza e alla 12a settimana di gestazione, e con l’incremento ponderale a termine della gravidanza. Il numero limitato del campione non ha permesso di individuare delle differenze significative ma è stato possibile riconoscere alcuni trend (tabelle 3 e 4). Le donne sovrappeso o obese presentano alcune caratteristiche comuni: hanno in generale un’età media maggiore di 35 anni, un livello di istruzione medio basso, sono pluripare e fumatrici.
Tabella 3. Variabili socio-economiche in funzione del BMI pregravidico
BMI Età (%) Parità (%) Scolarità (%) Fumatrice (%)
≤35 >35 Primipara Pluripara Elem/
medie Sup/
prof Laurea Si No
<18.5 6.9
(n=15) 2.6
(n=3) 5.9
(n=3) 6.8
(n=9) 5.26
(n=3) 5.3
(n=7) 5.26
(n=6) 7.1
(n=3) 5.5 (n=16) 18.5-24.9 71.3
(n=154) 64.7
(n=75) 74.5
(n=38) 61.7
(n=82) 63.2
(n=36) 65.2
(n=86) 77.2
(n=88) 68.5
(n=29) 69 (n=198) 25-29.9 14.4
(n=31) 28.5
(n=33) 13.7
(n=7) 24.8
(n=33) 17.5
(n=10) 22
(n=29) 14
(n=16) 21.4
(n=9) 18.7 (n=54)
≥30 7.4
(n=16) 4.3
(n=5) 5.9
(n=3) 6.7
(n=9) 14
(n=8) 7.6
(n=10) 3.5
(n=4) 2.4
(n=1) 7.3 (n=21)
Totale n=216 n=116 n=51 n=133 n=57 n=132 n=114 n=42 n=289
Tabella 4. Variabili socio-economiche in funzione del BMI misurato alla 12a settimana di gestazione
BMI Età (%) Parità (%) Scolarità (%) Fumatrice (%)
≤35 >35 Primipara Pluripara Elem/
medie Sup/
prof Laurea Si No
<18.5 3.7
(n=8) 0
(n=0) 5.9
(n=3) 2.3
(n=3) 1.7
(n=1) 2.3
(n=3) 3.5
(n=4) 2.3
(n=1) 2.7 (n=8) 18.5-24.9 70.2
(n=153) 61.2
(n=71) 66.7
(n=34) 61.6
(n=82) 62.1
(n=36) 63.9
(n=85) 73.7
(n=84) 76.2
(n=32) 65.3 (n=190) 25-29.9 17.4
(n=38) 26.7
(n=31) 17.6
(n=9) 25.6
(n=34) 15.5
(n=9) 22.6
(n=30) 16.7
(n=19) 21.3
(n=62) 14.3 (n=6)
≥30 8.7
(n=19) 12.1
(n=14) 9.8
(n=5) 10.5
(n=14) 20.7
(n=12) 11.3
(n=15) 6.1
(n=7) 7.1
(n=3) 10.6 (n=31)
Totale n=218 n=116 n=51 n=133 n=58 n=133 n=114 n=42 n=291
BMI Adeguato Basso Elevato Totale
n % n % n % n
<18.5 1 11.1 8 88.9 0 0 9
18.5-24.9 78 35.8 107 49.1 33 15.1 218
25-29.9 22 32.8 9 13.43 36 53.7 67
≥30 11 32.3 5 14.7 18 52.9 34
Totale 112 34.2 129 39.3 87 26.5 328
Un’ulteriore analisi è stata condotta per valutare le eventuali associazioni tra un incremento ponderale adeguato secondo le linee guida IOM e alcuni indicatori: età, scolarità, parità, fumo, modalità del parto, epoca gestazionale al parto, tipo di gravidanza e peso del neonato alla nascita.
Gli unici indicatori che sono risultati significativamente correlati ad un non adeguato incremento ponderale sono l’età materna e il peso del bambino alla nascita. Le donne con un’età media inferiore a 35 anni mostrano un incremento
ponderale più elevato rispetto a quelle con un’ età media superiore [31% (66/212) vs 17.7 (20/113)]; il peso alla nascita del neonato è risultato significativamente più alto nelle donne con incremento ponderale elevato rispetto a quelle con
incremento ponderale basso; la differenza non è invece statisticamente significativa rispetto alle donne con incremento ponderale adeguato, anche se si nota un peso leggermente superiore nei bambini nati da donne con incremento elevato. Pur non essendo presenti differenze significative, le correlazioni con alcuni degli altri indicatori considerati mostrano un numero leggermente più alto di tagli cesarei nelle donne con incremento ponderale elevato rispetto alle altre, e, come atteso,
l’incremento ponderale sembra più basso nelle donne che partoriscono pretermine e più elevato nelle donne che partoriscono oltre le 40 settimane di gestazione.
Limiti dello studio
Le difficoltà e i limiti che hanno caratterizzato questo studio pilota erano rappresentati principalmente da problemi di carattere tecnico-organizzativo.
1) Scelta dei momenti di rilevazione dati. si è deciso di rilevare i dati al momento della prima visita ecografica e al momento del parto per accogliere un campione più ampio e rappresentativo di donne. Nel caso del Burlo, questi sono i due momenti in cui la quasi totalità delle gestanti di Trieste, comprese quelle che si sono fatte seguire in privato o nei consultori, accedono all’ospedale. Pur adeguati allo scopo dello studio, questi due momenti rappresentano però un momento critico per l’inserimento di nuove routine all’interno di una ben consolidata programmazione di reparto.
2) Adeguatezza degli spazzi. Sia nella fase di reclutamento che in quella al follow-up gli spazi messi a disposizione non sono risultati idonei per la rilevazione delle misure. Nel reparto ecografia lo spazio (stanza) dedicato alla rilevazione di peso e altezza non forniva le sufficienti condizioni di privacy per poter pesare le donne senza vestiti. Questo ha comportato un’approssimazione delle misure raccolte. La proposta di inserire una scheda riportante i fattori di correzione per gli indumenti è stata ritenuta impraticabile dal personale incaricato poiché andrebbe a
sovraccaricare di lavoro un sistema già oberato. Problema simile si presentava in sala parto dove le situazioni di urgenza/emergenza hanno impedito la regolare rilevazione del peso. I casi di peso riferito non sono stati però singolarmente indicati dal personale incaricato, rendendo così parzialmente inattendibili i dati raccolti.
3) Sistema di raccolta dati. Data l’assenza di un sistema informatico nel quale inserire i dati al follow-up, si è provveduto ad adattare un sistema creato e utilizzato dal reparto di ginecologia e ostetricia per questo scopo.
I due sistemi informatici utilizzati sono stati dotati,
appositamente per lo studio, di un sistema di codifica comune (codice fiscale) per poter essere incrociati. L’analisi dei dati ha evidenziato i limiti di questa codifica. Il codice fiscale, a causa della sua complessità, offre numerose possibilità di errore nella sua trascrizione e ha reso lunghe e complesse le operazioni di correzione. Il fatto poi che non fosse sempre lo stesso operatore a riportare i dati, ha ulteriormente aumentato le possibilità di errore nella trascrizione dei dati. Caso emblematico è risultato quello della sala parto dove il peso della gestante veniva riportato sul registro del parto dalle ostetriche e successivamente riportato sul sistema informatico dai ginecologi al
momento della visita, con ovvio disagio nel reperimento e trascrizione dei dati.
4) Mancanza dati. I sistemi informatici utilizzati offrivano una limitata possibilità di modifica delle informazioni in esse riportate. Uno degli indicatori ritenuto importante per la sorveglianza, la nazionalità della gestante, non è stato possibile inserirlo.
Conclusioni
L’esperienza condotta presso il Burlo ha permesso di constatare le numerose difficoltà nella messa a punto di un sistema di monitoraggio del sovrappeso e dell’obesità in gravidanza. L’inadeguatezza degli spazi per la rilevazione delle misure, l’assenza di un sistema informatico centralizzato, la difficoltà di inserire delle procedure nuove all’interno di routine ospedaliere consolidate e uno scarso coinvolgimento del personale responsabile dei reparti sono state le maggiori problematiche riscontrate. La difficoltà maggiore si riscontra nella rilevazione delle misure antropometriche nei momenti indicati come determinanti per il campionamento della popolazione. Un’ampia letteratura scientifica ci conferma tali
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difficoltà. Pochi infatti sono gli studi di sorveglianza dove vengono descritte le metodiche di rilevazione dei dati
antropometrici, la maggior parte di esse si basa sulla rilevazione di dati dalle cartelle cliniche delle pazienti basate a loro volta su informazioni auto riferite dalle donne stesse (Nehring et al., 2011). Ciononostante, le informazioni rilevate da questo studio pilota mettono in evidenza l’importanza di un sistema di sorveglianza.
Sebbene i risultati ottenuti non siano statisticamente rappresentativi della popolazione locale totale a causa della scarsa affidabilità dei dati raccolti e del ristretto numero del campione analizzato, essi forniscono un quadro della situazione nutrizionale delle donne che decidono di intraprendere una gravidanza molto simile a quello nazionale, con un 20% di donne sovrappeso o obese (dati ISTAT 2007). Come atteso, lo stato nutrizionale della donna è risultato correlato con alcuni indicatori socio-economici.
Appare quindi forte l’esigenza di mettere in atto un sistema di sorveglianza che possa fornire delle stime annuali di prevalenza del sovrappeso e dell’obesità in donne in gravidanza, distribuite per area geografica, età, parità e classe sociale.
Considerata la carenza a livello sia locale che nazionale di dati riguardanti l’obesità materna e, più in generale, lo stato nutrizionale della donna in gravidanza, una rappresentazione più accurata del fenomeno sarebbe di grande utilità per il sistema sanitario per l’implementazione di strategie di prevenzione e controllo del fenomeno.
Estensione del progetto pilota alle altre realtà locali
L’obiettivo del progetto pilota era quello di verificare la fattibilità del sistema di monitoraggio per una sua successiva estensione alle altre realtà locali della regione. Da una breve ricognizione condotta presso altre 3 aziende ospedaliere regionali (Gorizia, San Daniele, Tolmezzo), la situazione è risultata molto disomogenea. Nelle schede 1, 2 e 3 sono riportati i tracciati operativi eventualmente applicabili all’interno di ciascuna azienda e la situazione attuale.
Le principali difficoltà nell’applicazione di un sistema di sorveglianza simile a quello testato presso il Burlo sono rappresentate:
1) Dalla fase di reclutamento. Tutti e tre gli ospedali ritengono non praticabile rilevare i dati antropometrici (peso e altezza) al momento della prima visita ecografica. In questi ospedali il contatto con la gestante in fase precoce di gravidanza avviene durante le visite ambulatoriali e copre un range di settimane abbastanza ampio che va dall’inizio della gravidanza alla 12 a - 14a settimana. Le visite vengono poi condotte in diversi ambulatori, questo implicherebbe la necessità di avere un maggior numero di strumenti (bilance e stadio metri) per ciascuno ospedale.
2) Dalla registrazione dei dati. Nella maggior parte dei casi infatti tutte le informazioni relative alla gestante rimangono su cartella clinica cartacea. Solo in alcuni casi viene utilizzato il G2.
3) Dalle realtà frammentate (es. Tolmezzo), nelle quali le donne si fanno seguire durante la gravidanza in eguale proporzione in ospedale, nei consultori, dai privati. In questi casi il reclutamento risulta più difficile.
BIBLIOGRAFIA
IOM (2009) . Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines, Institute of Medicine. The National Academies Press. http://www.iom.edu/?ID=68004
Carter R.L., Sharbaugh C.O., Stapell C.A. 1981. Reliability and validity of the 24-hour recall. Journal of the American Dietetic Association. 79, 5, 542-7.
Siega-Riz A. M., L. S. Adair and C. J. Hobel. 1994. Institute of Medicine maternal weight gain recommendations and pregnancy outcome in a predominantly Hispanic population. Obstetrics and Gynecology 84(4): 565-573.
Abrams B., S. Carmichael and S. Selvin. 1995. Factors associated with the pattern of maternal weight gain during pregnancy.
Obstetrics and Gynecology 86(2): 170-176.
Carmichael S., B. Abrams and S. Selvin. 1997. The pattern of maternal weight gain in women with good pregnancy outcomes.
American Journal of Public Health 87(12): 1984-1988.
Nehring I., Schmoll S., Beyerlein A., Hauner H. and von Kries R. 2011. gestational weight gain and long-term postpartum weight retention: a meta-anlysis. American Journal of Clinical Nutrition 94: 1225-31
Istituto Nazionale di Statistica 2007. Condizioni di salute, fattori di rischio e ricorso ai servizi sanitari Anno 2005.
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_650_allegato.pdf
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Scheda 1
Schema operativo per la rilevazione dei dati della sorveglianza dell’ospedale di San Daniele
1° contatto con la gestante: visita ginecologica che può essere effettuata a qualsiasi settimana di gestazione precedente la 12ma (5 ambulatori dedicati)
- la donna viene pesata al momento della visita ginecologica: le bilance attualmente presenti sono di tipo meccanico;
- i dati anagrafici e l’anamnesi della paziente vengono inseriti nel G2 clinico; sono inclusi nel G2 anche i dati di interesse per la sorveglianza di: peso attuale (misurato), peso pre-gravidico (riferito), altezza (riferita).
2° contatto con la gestante: reparto di ostetricia e sala parto
- la maggior parte delle donne vengono ricoverate in reparto e visitate in un unico ambulatorio prima del parto; i casi di urgenza che passano direttamente alla sala parto sono stimati dagli operatori in 2/3 all’anno;
- al momento della visita pre-parto viene misurato il peso della paziente e scritto sulla cartella clinica cartacea che non verrà trasferita su nessun supporto informatico.
NOTE:
Il contatto con la gestante intorno alla 12ma settimana avviene al momento della prima visita ecografica. Le routines ospedaliere prevedono tempi fissi di visita ogni 15 minuti. Il personale ritiene impraticabile la misura di peso e altezza al momento della visita ecografica.
Sarebbe possibile effettuare le misure di peso e altezza il giorno della visita ecografica mettendo gli strumenti nella stanza dell’accettazione (gabbiotto di vetro) oppure in un unico ambulatorio, istruendo un operatore (infermiera) che potrà essere dedicato a questo compito.
Al momento del parto viene compilato parallelamente il CEDAP che contiene la maggior parte delle informazioni della paziente, incluso il livello di istruzione (mancante nel G2), eccetto il peso, l’altezza e il codice fiscale.
G2 e CEDAP possono essere incrociati tramite codice CRA.
Scheda 2
Schema operativo per la rilevazione dei dati della sorveglianza dell’ospedale di Gorizia
1° contatto con la gestante: visita ginecologica che può essere effettuata a qualsiasi settimana di gestazione precedente la 12ma
- il peso viene rilevato alla prima visita ginecologica in un unico ambulatorio dotato di bilancia meccanica e stadio metro incorporato (bilancia con pesi); l’altezza viene riferita dalla donna;
- i dati anagrafici (no nazionalità ne livello di istruzione) e l’anamnesi della paziente vengono inseriti in cartella clinica ambulatoriale cartacea e qualche volta in G2.
2° contatto con la gestante: reparto di ostetricia e sala parto - la maggior parte delle donne vengono ricoverate in reparto;
- al momento della visita pre-parto il peso viene misurato e scritto sulla cartella clinica cartacea che non verrà trasferita su nessun supporto informatico.
NOTE:
Il personale dell’ospedale ritiene possibile rilevare il peso al termine della gravidanza, al momento del ricovero e inserire il dato nel CEDAP.
Il personale ritiene problematica la eventuale rilevazione del peso alla prima visita ecografica.
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Scheda 3
Schema operativo per la rilevazione dei dati della sorveglianza dell’ospedale di Tolmezzo
1° contatto con la gestante: visita ginecologica che può essere effettuata a qualsiasi settimana di gestazione precedente la 12ma
- le visite vengono svolte (e equamente distribuite):
in ospedale [5 ambulatori, di cui 2 con ecografo]
punti salute/consultori del territorio
- il peso e l’altezza vengono riferiti dalla donna all’inizio della gravidanza e nelle successive visite (in reparto
ostetricia sono presenti 3 bilance di tipo meccanico e altre 15 sono sparse tra gli ambulatori ospedalieri di Tolmezzo e Gemona );
- i dati anagrafici + parità, luogo di nascita e grado di istruzione (no nazionalità) e l’anamnesi della paziente vengono inseriti in cartella clinica ambulatoriale cartacea (no G2).
2° contatto con la gestante: reparto di ostetricia e sala parto - la maggior parte delle donne vengono ricoverate in reparto;
- al momento della visita pre-parto il peso viene riferito dalla paziente e scritto sulla cartella clinica cartacea che non verrà trasferita su nessun supporto informatico.
NOTE:
Il personale dell’ospedale ritiene possibile rilevare il peso al termine della gravidanza, al momento del ricovero e inserire il dato nel CEDAP.
Il peso al termine della gravidanza potrebbe essere rilevato anche all’ultimo controllo effettuato in ospedale alla 40ma settimana. Tale controllo viene svolto in ospedale anche dalle donne che provengono dai distretti.
Annex III– Results from a Slovenian Pilot Study
Are we all born equal? - Preliminary results
