Venstres frit valg-model kan ikke løse ventelisteproblemet M m

M m

SUNDHED

Venstres frit valg-model kan ikke løse ventelisteproblemet

Venstres forslag om frit valg på sygehusområdet er ikke særlig attraktivt for privathospitalerne - Prisen er næppe høj nok til, at de vil øge kapaciteten - Selv Venstres løfte om 1,5 milliarder ekstra til sundhedsvæsenet vil ikke kunne løse venteliste- problemerne på kort sigt - Ventelisterne kan kun r educeres med en mere efterspørgselsstyret sygehussektor - Bagsiden er permanent stigende sygehusudgifter

Venstres forslag om frit valg på sygehusområdet vil ikke på kort sigt kunne løse venteliste- problemerne. Og vil det overhovedet få en virkning, skyldes det ikke så meget partiets udvi- dede frit valg-model, men at man samtidig har lovet en engangsforhøjelse af sundhedsudgif- terne med 1,5 milliarder kr. På længere sigt er det dog sandsynligt, at en mere efterspørgsels- styret sygehussektor vil kunne reducere ventelisterne, men prisen vil være permanent stigende udgifter.

Det viser Ugebrevets analyse på baggrund af en række undersøgelser af sygehusvæse- net i Danmark og udlandet samt samtaler med eksperter på området. Venstres frit valg- model ligner således ikke noget columbusæg. Men heller ikke Socialdemokratiets påstand om, at frit valg på området er den direkte vej til en større udvidelse af privathospitalerne - og dermed en opdeling af danskerne i A- og B-patienter - bekræftes af analysen.

Dels udgør privathospitalerne en begrænset del af sygehusområdet - under 1 pct. af sengepladserne. Dels er den betalingstakst, Venstre lægger op til - den såkaldte DRG-takst, offentlige sygehuse i dag bruger til at afregne indbyrdes - ikke særlig attraktiv for privathospi- talerne. Fra landets største privathospital, Hamlet på Frederiksberg, siger man direkte, at “det vil man ikke kunne leve af”. Meldingerne fra to andre af de største er forskellige. På Erich- sen’s Klinik i Charlottenlund vil man godt sænke alle priser til den såkaldte DRG-takst, “hvis der kom en jævn strøm af patienter, og vi selv kunne bestemme, hvornår de skulle opereres”.

På Mølholm Privathospital i Vejle er man løbet så sur i forhandlingerne med det lokale venstre-styrede amt, at man ikke vil have mere med den sag at gøre.

Professor i sundhedsøkonomi, Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet, mener, at DRG-taksten ligger i underkanten af, hvad der kan betale sig for et privathospital: “DRG- taksterne medtager ikke forrentning og afskrivninger, så privathospitaler skulle nok have et tillæg, hvis det skulle kunne betale sig på langt sigt. Måtte de nøjes med DRG-taksten, ville det sandsynligvis kræve, at de skulle have en produktivitet, der var 15-20 pct. højere end på de offentlige sygehuse. Og en større udvidelse af privathospitalernes beskedne kapacitet på godt 100 senge er jo ikke noget, man sådan bare lige gør.”

Skal forslaget føre til en større udbygning af privathospitaler, må Venstre derfor fravige sin egen forudsætning om, at “ingen skal have penge op af lommen”, og åbne for egenbetaling. I så fald kan forslaget til gengæld få store konsekvenser for sygehusvæsenet.

At frit valg næppe i sig selv vil have den store virkning, bør ikke overraske nogen. Der er allerede indført en række frit valg-ordninger, som måske nok har haft betydning for den enkeltes oplevelse af ventelisterne, men ikke for deres størrelse: Siden 1993 har der således været stort set frit valg af, hvilket offentligt sygehus i Danmark, man ville behandles på. Og fra år 2000 har patienter med livstruende sygdomme også haft adgang til private og udenlandske sygehuse, hvis de af Sundhedsstyrelsen fastsatte ventetider ikke kan overholdes af de offentli- ge. Når heller ikke de 1,5 milliarder umiddelbart vil gøre den store forskel, er det igen DRG-taksten, der er problemet. Trods læge- og sygeplejerskemangel ville det nok være muligt at få det nuværende personale til at arbejde over, hvis de fik penge for det i stedet for afspadsering. Men så ville DRG-taksten, der udregnes på grundlag af behandlinger inden for normal arbejdstid, nok ikke kunne dække udgifterne på de offentlige sygehuse.

Endelig anskueliggør de sidste otte års massive opprioritering af sygehussektoren, at det er problematisk at bruge ventelisternes størrelse som politisk styringsinstrument: At flere personer end nogensinde behandles, har næsten ikke gjort indhug i ventelisterne.

Venstre har ikke ønsket at kommentere Ugebrevets analyse.

Indrømmelse til det amtskommunale bagland

Lige siden Venstre er kommet i opposition, har partiet fremsat adskillige forslag om såkaldt frit valg på sygehusområdet - i forskellige variationer. Bare inden for de sidste fem år er det

M m

blevet til i hvert fald fire forskellige modeller. Variationerne i forslagene har især berørt to punkter: Hvornår det frie valg træder i kraft, og hvilket beløb patienten får med “i hånden”, hvis han eller hun ønsker behandling på et privat eller udenlandsk sygehus.

Den seneste version, som fremgik af partiets oplæg til Finansloven for 2001, går ud på, at alle patienter skal have ret til at blive undersøgt inden for en måned og behandlet inden for to. I tidligere forslag har det frie valg været gældende fra dag ét - efter visitationen fra sygekasselægen eller speciallægen. I den aktuelle version slås det også fast, at det er den såkaldte DRG-takst, patienterne får med sig, hvis de vælger et privat eller udenlandsk sygehus.

DRG-taksten er en statistisk udregnet pris for, hvad en given behandling eller operation koster i det offentlige sygehusvæsen - og er den pris, som amterne i dag betaler, hvis en af deres borgere benytter sig af et hospital i et andet amt. Det er Venstres opfattelse, at DRG-taksten “oftest” vil dække udgifterne på et privathospital, men at den pågældende formentlig må spæde noget til, hvis man vælger et privat sygehus i Australien eller USA,

“hvor transportomkostningerne mv. gør, at prisen bliver dyrere”, som det udtrykkes i et månedgammelt notat fra partiets politisk-økonomiske sekretariat.

Dette er et tilbagetog i forhold til tidligere, hvor man opererede med et tilskud på 85 pct. af “gennemsnitsprisen” eller DRG-taksten. Det må også kaldes et tilbagetog, at partiet i sit finanslovsoplæg for første gang regner med, at det vil koste betydelige beløb at nedbringe ventelisterne. Hvor man tidligere har opereret med, at det næsten ville ske af sig selv, hvis det såkaldte frie valg også kom til at omfatte privathospitaler, er der i udspillet afsat 1,5 milliarder kr. ekstra til sundhedsvæsenet for at fjerne den “pukkel”, der skal væk. Beløbet, der svarer til små 3 pct. af de samlede sygehusudgifter, skal bl.a. skaffes ved at spare på ulandsbistanden.

Tilbagetoget skal givet ses som en imødekommelse af partiets amtskommunale bagland, der sammen med Finansministeriet i årevis har kritiseret forslagene for at være betydeligt dyrere, end partiet selv ville være ved. Således vurderede Finansministeriet, at den udgave af forslaget, som blev fremlagt i forbindelse med Finanslov 2000, snarere ville koste 2-3 milliarder kr. end de ca. 400 millioner, Venstre selv havde skønnet. Finansministeriet tilføjede, at disse merudgifter “i meget høj grad” ville omsætte sig i højere løn til personalet og ikke i reel service for borgerne.

Det synspunkt var formanden for Amtsrådsforeningen, Kresten Philipsen (V), langt af vejen enig i. Han mente blot, at manglen på læger og sygeplejersker i første omgang ville være så betydelig, at beløbet ville blive noget mindre - fordi det ikke ville være muligt at udvide kapaciteten så meget.

At der ikke altid er fodslag mellem Venstres erklærede politik og virkeligheden i amterne, blev senest understreget, da Venstres sundhedsordfører, Jørgen Winther, og partifællen Kim Andersen som medlemmer af Århus Amtsråd var med til at afskaffe det frie valg i amtet, fordi stort set alle gravide kvinder vælger Skejby Sygehus - mens fødeafdelingen i Grenaa nærmest står tom. De to folketingspolitikeres begrundelse var, at de ville sikre fødeafdelingens overlevelse i Grenaa.

M m

... men ventelisterne forbliver Aktiviteten stiger ...

Udvikling i udgifter, læger og aktivitet

1996 1997 1998 1999

98 100 102 104 106 108 110

112 1996 = indeks 100

Sygehusudgifter

Beskæftigede læger Aktivitet

Anm.: Tal for 2000 er foreløbige.

Kilde: Budget- og regnskabssystem for kommuner og amter, Landspatientregisteret, Sundheds- ministeriet, Sundhedsstyrelsen og Det fælleskommunale Løndatakontor.

91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 0

20 40 60 80 100 120

0 10 20 30 40 50 Y1 - Dage Y2 - Pct. 60

Gns. ventetid for kirurgiske patienter (Y1) Kirurgiske patienter med ventetid over tre mdr. i pct. (Y2)

Figur 1: Det er svært at se, at aktiviteten på sygehusene er vokset.

Ventelisterne er et mere kompliceret fænomen, end man tror, og det er svært at sige noget afgørende om, hvordan de bringes ned.

Frit valg hidtil uden succes

At Venstre overhovedet forsøger at tage patent på frit valg, må ses som lidt af en tilsnigelse. På sygehusområdet har der i princippet været frit valg mellem offentlige sygehuse siden 1993 - og i forbindelse med finanslovsforliget for 1999 indgik bl.a. Venstre en aftale med regeringen om, at gjaldt det livstruende sygdomme, skulle det frie valg også omfatte private og udenlandske sygehuse - dog først, hvis hjemamtet ikke formåede at opfylde de ventetidsmål, der på hvert enkelt område skulle udformes af Sundhedsstyrelsen. Typisk to uger til forundersøgelse, to uger til behandling og to uger til efterbehandling.

Da den sidstnævnte ordning først trådte i kraft sidste år, er det vanskeligt at sige noget sikkert om erfaringerne. Men ser man på udviklingen fra 1993 og frem, er det tydeligt, at det frie valg mellem offentlige hospitaler ikke har haft en større virkning. Antallet af patienter, der be- handles på et sygehus uden for hjemamtet, er ganske vist vokset lidt, men da statistikken ikke tager hensyn til frit valg i n d e n f o r a m t e t , a m t e r n e s samarbejdsaftaler og øgede muligheder for specialiseret behandling, siger tallene ikke farlig meget andet, end at det næppe har været den store succes. Sådan lyder vurderingen også i amterne, der i sin tid kæmpede imod frit valg-ordningen med arme og ben, fordi de mente, at det ville blive umuligt at styre udgifterne.

Man skal være opmærksom på, at det er alle typer patienter, der er interessante i denne sammenhæng. De akutindlagte kommer jo, som ordet siger, til med det samme, og på de medicinske afdelinger er der stort set ingen ventetid. Tilbage bliver de såkaldte elektive kirurgiske patienter, der venter på en planlagt operation. Som sundhedsminister Arne Rolighed (S) ikke forsømmer nogen lejlighed til at nævne, er det kun 7 pct. af samtlige indlagte patienter og 12 pct. af samtlige ambulante patienter, der i år 2000 ventede mere end tre måneder på behandling.

På det punkt må opgørelserne fra Landspatientregistret til gengæld være nedslående læsning for regeringen. Efter at have pumpet 11 milliarder kr. i sygehusvæsenet gennem de sidste otte år, er det ikke muligt at registrere noget nævneværdigt fald i ventetiden for de elektive kirurgiske patienter. Se figur 1. I perioden 1991 til 1994/95 var ventetiderne stigende, fra 1995-98 stagnerende, og først derefter kan der ses et mindre fald. Andelen af de ikke- akutte kirurgiske patienter, der venter i over tre måneder, har siden 1994 ligget stabilt på omkring 35 pct. - svarende til godt 70.000 patienter sidste år.

M m

Ventetider i uger, marts 2001

Grå stær Kunstigt knæ Kunstig hofte Sterilisation, mænd Åreknuder Sterilisation, kvinder Ledbånd/knæ

Brok Udlevering af høreapparat Meniskoperation Nedsunket livmoder Prostata Galdesten Fjern. af mandler Fjern. af livmoder Diskusprolaps Nyresten/knus.

Nyresten/

operation

0 25 50 75100125150175 Anm.: Hver søjle illustrerer forskellen mellem længste

og korteste ventetid for de enkelte operationer.

Kilde: Sundhedsministeriets Internetbaserede Venteinfosystem.

Median Figur 2: De nuværende

frie valg kunne givetvis hugge en del af vente- tiden, hvis det blev brugt. For næsten alle operationer er der et eller andet sygehus i landet, der har en ven- tetid på under 10 uger.

Undtagelserne er grå stor og mandlig sterili- sation.

En af de helt åbenlyse forklaringer er, at det frie valg mellem de offentlige sygehuse - som nævnt - ikke bliver benyttet af ret mange, på trods af at dette givetvis kunne hugge en del af ventetiden. En opgørelse fra Sundhedsministeriet viser i hvert fald, at der for næsten alle operationer er et sy- gehus et eller andet sted i landet med en ventetid på under 10 uger. Undtagelserne er grå stær og mandlig sterilisation. Se fi- gur 2.

Den manglende lyst til at blive op- ereret uden for ens amt hænger ifølge am- terne sammen med, at borgerne - som det udtrykkes - helst vil behandles “på et syge- hus i gå-afstand fra deres hjem”. Men også at sygehusene er dårlige til at informere patienterne om deres rettigheder. En nylig undersøgelse fra Århus Amt viste f.eks., at 31 pct. af patienterne ikke mener, at de har fået nogen som helst information om de- res ret til at blive undersøgt og behandlet på et andet sygehus. Se Ugebrevet nr. 19, 2001.

Det hører med til billedet, at Århus Amt er et af de amter, der gør mest på det- te område.

Aktiviteten vokser - men ventelisterne forbliver

Stilstanden i ventelisterne må være så meget mere deprimerende, fordi det samtidig kan konstateres, at de mange milliarder har sat aktivitetsniveauet i vejret - f.eks. er antallet af operationer vokset med 5,4 pct. fra 1996. Når dette ikke gør indhug på ventelisterne, skyldes det, at begrebet venteliste er et mere kompliceret fænomen, end man umiddelbart skulle tro.

Forklaringen er bl.a., at ventelisterne indeholder personer, der er i behandling andre steder, ikke er aktivt ventende, men måske selv har bedt om udsættelse, eller endnu ikke har fået stillet en endelig diagnose. Dertil kommer, at hele behandlingssystemet bygger på, at de mest alvorlige tilfælde behandles før de mindre alvorlige, og at nogle patienter derfor risikerer at stå længe på venteliste, selvom aktivitetsniveauet er højt, og selvom mange patienter behandles hurtigt.

Dertil kommer, at hele systemet er så komplekst, at det er vanskeligt at sige noget definitivt om, hvad der skal til for at bringe ventetiderne ned. Det siger sig selv, at økonomien spiller en rolle. Men uanset hvor mange penge, man pumper i systemet, kan der i mødet mellem patient og sundhedsvæsen opstå kapacitetsproblemer og flaskehalse, som øger ventelisterne.

Dertil kommer, at en lang række andre faktorer har betydning for tilgangen til venteli- sterne. F.eks. nye undersøgelses- og behandlingsmetoder, patienternes egne krav til, hvad de vil affinde sig med af gener. Og de henvisende lægers tilbøjelighed til at øge antallet af henvis- ninger, når ventetiden falder. Grå stær er et ofte omtalt eksempel på denne dynamik: Hvor man før i tiden først opererede, når folk var blevet næsten blinde, skrider man i dag meget tidligere ind, bl.a. fordi operationen er blevet meget mindre omfattende.

Det er derfor et åbent spørgsmål, om indsatsen over for ventelisterne overhovedet er noget

M m

målstegn ved deres brugbarhed:

“Det er et meget groft redskab, som kan bruges til at sende signaler ned i systemet.

Men som egentligt styringsinstrument er det ikke velegnet, fordi der er for mange underlig- gende faktorer, der spiller ind. Derfor bliver det mest en slags symbolsnak, der noget misvi- sende bruges til at karakterisere forholdene i hele sektoren.”

Med hensyn til engangsbevillingen på de 1,5 milliarder kr. for at bringe “puklen” ud af verden erkendes det i Venstre, at beløbet er grebet ud af luften.

Kjeld Møller Pedersen mener dog, at man teoretisk set kunne komme “et langt styk- ke” med 1,5 milliarder: “Men det helt afgørende spørgsmål er jo, om der er en kapacitet til at imødekomme den pludselige og forøgede efterspørgsel, der ville blive tale om. Der er både mangel på læger og sygeplejersker, men man ville formentlig godt kunne få dem til at arbejde over, hvis overarbejdet blev udbetalt i klingende mønt - og ikke som nu blev afspadseret. Men skal der betales for overarbejde, så vil det almindelige sygehus nok også få svært med at klare sig for DRG-taksten. Og derfor ville succesen formentlig afhænge af, om man samtidig lægger den nuværende rammestyring om til en efterspørgselsstyring, så sygehusene får betaling pr. behandling. Men det er en proces, der kræver tid,” siger han.

Hvor svært, det er at løse ventelisteproblemerne i et snuptag - selv uden kapacitetsproblemer - fremgår af situationen i Norge, hvor Stortinget sidste år bevilgede 1 milliard norske kroner til at købe behandling i udlandet for at få nedbragt ventelisterne. Det er endnu for tidligt at vurdere projektet endeligt, men ifølge projektleder Nils Eidhammer, Rikstrygdeverket, er der indtil videre kun ca. 1.000 norske ventelistepatienter, der er blevet opereret eller har fået et tilbud om operation i udlandet. Selvom man håber, at tallet vil nå 10.000 ved årets slutning, vil der stadig være et pænt beløb tilovers. For en sikkerheds skyld har Stortinget netop vedtaget at overføre eventuelle ubrugte midler til næste år.

Men selvom det er åbenlys trægt at benytte det frie valg, kan man ikke deraf slutte, det er betydningsløst. At man har et valg kan have en positiv indflydelse på befolkningens opfattelse af , hvor stort problemet er. At man har et valg, som man ikke gør brug af særlig tit, er en helt anden situation, end hvis man var låst fast til et bestemt sygehus.

Efterspørgselsstyring vil give flere udgifter

Det er meget muligt, at Venstre på sigt kan få større held med at gøre noget ved ventelisterne, hvis det udvidede frie valg skal ses som led i at forvandle det nuværende ramme-styrede sygehusvæsen til et efterspørgselsstyret. Internationale sammenligninger tyder i hvert fald på, at det især er lande med rammestyrede sygehuse, som har ventelisteproblemer - i modsætning til lande som Tyskland, Frankrig og Belgien, der kombinerer sygesikringssystemet med aktivitetsbestemte bevillinger og brugerbetaling. De internationale sammenligninger viser også, at sygeforsikringslandene har:

! større kapacitet mht. sygehuse og sengepladser,

! mindre personale pr. sengeplads,

! flere sengedage pr. indbygger og længere gennemsnitlige liggetider,

! lavere udgifter pr. sengedag, men højere udgifter pr. indlæggelse,

! og en større variation i, hvad patienter bliver behandlet for - og hvor meget.

Sammenligningerne tyder på, at tilrettelæggelsen af behandlingerne er ret forskellig i de to systemer. Behandlingsforløbene i de efterspørgselsstyrede sygeforsikringslande er mindre intensive end i de skattefinansierede og rammestyrede. Det giver længere liggetider og mindre behov for personaleressourcer pr. sengedag. Til gengæld er de rammestyrede samlet set billigere, og det er da også karakteristisk, at sygeforsikringslandene har højere sundhedsudgifter og større vækst i sundhedsudgifterne end de skattefinansierede. Når sygehuse betales pr. behandling, får de - i modsætning til de rammestyrede - en indlysende interesse i at behandle så mange som muligt.

M m

Karsten Vrangbæk finder det rimeligt at formode, at et mere efterspørgselsstyret system også i Danmark ville nedbringe ventetiderne: “Men så skal man være villig til at acceptere, at det formentlig koster nogle flere penge. Og man skal være villig til at give afkald på de økono- miske styringsmekanismer, der hidtil har været i systemet - og som faktisk har medvirket til at holde udgiftsniveauet under kontrol. Det er dilemmaet: Man kan vælge den ene eller anden styringsform, men man skal også være parat til at acceptere konsekvenserne,” siger han.

Kjeld Møller Pedersen er enig - og udtrykker sin skepsis over for den politiske sund- hedsdebat på følgende måde: “Hvis der var simple løsninger på hovedparten af de proble- mer, der er i sundhedsvæsenet, så havde fornuftige mennesker for længst fundet dem. Den politiker, der tror, at man kan afskaffe ventelisterne med et snuptag, vil blive klogere, meget klogere - uanset, hvilket parti, han kommer fra.”

Poul Albret pal@mm.dk

REFERENCER

- Sundhedsministeriet: Sundhedspolitisk redegørelse 2001.

- Karsten Vrangbæk: Ingeniørarbejde, hundeslagsmål eller hovedløs høne? - Ventetidsgarantier til sygehusbehandling.

Magtudredningen. 2001.

- Sundhedsministeriet: Sundhedssektoren i tal - 2000/2001.

- Sundhedsministeriet: Sygehusvæsenet - en dansk og international sammenligning. 1999.

- Venstre: Tid til forandring - et oplæg om mere velfærd og valgfrihed i Danmark.

- Venstre: Et bedre Danmark - oplæg til forhandlinger om Finanslov 2001.