! Carina Bettina Lindholt Sara Gaarde Knudsen Anja Madsen
! !
Hold J12V Modul 14
!
!
Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske
- et bachelorprojekt om efterfødselssamtalen efter en traumatisk fødselsoplevelse
! Bachelorprojekt på jordemoderuddannelsen
Professionshøjskolen University College Nordjylland
! Vejleder Laila Hørby
! Afleveringsdato 04.06.2015
! Samlet antal tegn: 86.393
!
Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf.
Foto: www.google.dk
Resumé
Titel: Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske – et bachelorprojekt om efterfødselssamtalen efter en traumatisk fødselsoplevelse.
Beskrivelse af problemfelt: En traumatisk fødselsoplevelse kan have betydelige konsekvenser for kvinden og omgivelserne. Flere kvinders beretninger i Efterveerne viser, at de trods behovet ikke fik tilbudt en efterfødselssamtale, eller at samtalen ikke gav dem den nødvendige bearbejdning. Desuden synes det at være op til den enkelte jordemoder, hvorledes efterfødselssamtalen afholdes. Hensigten med projektet er at undersøge, hvordan jordemoderen kan støtte kvindens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse.
Problemformulering: Der foretages en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes af jordemoderen under efterfødselssamtalen, og om denne tilgang kan være en støtte i bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vurderingen foretages med en bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet.
Beskrivelse af teori og metode: Problemformuleringen tager udgangspunkt i en human- videnskabelig problemstilling og besvares gennem et kvalitativt litteraturstudie med samtidig inddragelse af et kvantitativt studie.
Resultat af analysen: Den objektive og subjektive risikoopfattelse kan forklare, hvordan og hvorfor en fødsel kan opfattes forskelligt. Det er betydningsfuldt for kvindens bearbejdning og psykiske tilstand, at der under efterfødselssamtalen tages udgangspunkt i kvindens opfattelse af fødslen. Jordemoderen kan anvende den narrative tilgang som støtte i kvindens bearbejdning af fødslen ved brug af eksternalisering og unikke hændelser. Dette kan bl.a medvirke til en mere nuanceret og mangfoldig fødselsfortælling.
Diskussion af resultater: For at vurdere på hvilken måde jordemoderen kan anvende den narrative tilgang som støtte i kvindens bearbejdning af den traumatiske fødselsoplevelse, og hvorledes bevidsthed om forskellige opfattelser af fødslen kan anvendes under efterfødsels- samtalen, diskuteres resultaterne fra analysen.
Konklusion: Det vurderes, at jordemoderen kan støtte kvindens bearbejdning af fødsels- oplevelsen vha. den narrative tilgang. Hvis jordemoderen anvender bevidstheden om, at fødslen kan opfattes på forskellige måder under efterfødselssamtalen, synes det at støtte kvinden i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse.
Abstract
Title: Imagine that a childbirth can make or break a person – a bachelor about the postnatal counseling following a traumatic birth experience.
Background: A traumatic birth experience can have considerable consequences for the woman and her surroundings. Narratives of several women in Efterveerne indicates that despite their need the women did not receive postnatal counseling, or the postnatal counseling did not give them a proper reconciling. Furthermore, it seems to be dependent of the individual midwife how to perform the postnatal counseling. The aim of the project is to investigate how the midwife can support the reconciling of the woman’s traumatic birth experience.
Problem statement: An assessment of in which way the narrative approach can be used by the midwife to support the reconciling of the woman’s traumatic birth experience will be made. The assessment is made with a consciousness of the fact that the midwife and woman can have different perceptions of the birth.
Theory and methodology: The project approaches the problem area from the perspective of human science and is designed as a qualitative literature study which includes a quantitative study.
Results of analysis: The objective risk and the woman’s subjective interpretation of risk can explain how and why the birth can be percepted in different ways. It is important for the woman's reconciling and her mental health that the postnatal counseling focus on the woman’s perception of the childbirth. The midwife can use the narrative approach to support the woman’s reconciling of the birth by using externalization and unique outcomes. This can contribute to a richer birth narrative.
Discussion: To assess in which way the midwife can use the narrative approach as a support in the woman’s reconciling of the traumatic birth experience, and how consciousness about different perceptions of the birth can be used during the postnatal counseling we will discuss and assemble the results based on the analysis.
Conclusion: It is assessed, that the midwife can support the reconciling of the woman’s birth experience by using a narrative approach. We estimate that the midwife´s consciousness about the fact that the childbirth can be percepted in different ways can be a support to the reconciling of the woman’s traumatic birth experience.
!
Indholdsfortegnelse
!
1.0 Indledning ... 1
2.0 Problemformulering: ... 3
2.1 Afgrænsning ... 3
3.0 Begrebsdefinition: ... 3
3.1 Mål: ... 4
3.2 Formål: ... 4
4.0 Teori og metodeafsnit ... 4
4.1 Projektets struktur ... 4
4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 5
4.2.1 Den hermeneutiske tilgang ... 5
4.2.2 Egen forforståelse forud for projektet ... 6
4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode ... 6
4.4 Begrundelse og kritik af litteratur ... 6
4.4.1 Præsentation og kildekritik af Efterveerne - den traumatiske fødsel ... 7
4.4.2 Præsentation og kildekritik af Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation ... 8
4.4.3 Præsentation og kildekritik af Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial ... 9
4.4.4 Præsentation og kildekritik af Kort over narrative landskaber ... 11
4.5 Systematisk litteratursøgning ... 12
5.0 Redegørelse og analyse ... 12
5.1 Den objektive og subjektive risikoopfattelse ... 12
5.1.1 Den objektive risikoopfattelse ... 13
5.1.2 Den subjektive risikoopfattelse ... 14
5.1.2.1 Kendskab og fortrolighed ... 14
5.1.2.2 Indflydelse og kontrol ... 15
5.1.2.3 Virkning og konsekvens ... 15
5.1.2.4 Nytte og retfærdighed ... 16
5.2 Redegørelse og analyse af Effectiveness of a Counseling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial ... 17
5.2.1 Posttraumatisk stress syndrom (PTSD) og traumesymptomer ... 17
5.2.2 Depression, angst og stress ... 18
5.2.3 Kvindens selvbebrejdelse og selvtillid om fremtidig graviditet ... 18
5.2.4 Tilfredshed med interventionen ... 18
5.2.5 Redegørelse og analyse af samtalen brugt som intervention ... 19
5.3 Den narrative tilgang ... 20
5.3.1 Overordnet redegørelse og analyse af den narrative tilgang ... 21
5.3.2 Redegørelse og analyse af eksternalisering ... 22
5.3.2.1 Definition af problemet ... 23
5.3.2.2 Kortlægning af effekten af problemet ... 23
5.3.2.3 Evaluere effekten af problemets aktiviteter ... 24
5.3.2.4 Begrunde evalueringen ... 24
5.3.3 Redegørelse og analyse af genforfattende samtaler og unikke hændelser . 25 6.0 Diskussion ... 27
6.1 Tilbuddet om og behovet for efterfødselssamtalen ... 27
6.2 Bearbejdning af fødselsoplevelsen med den narrative tilgang ... 28
6.3 Implementering af den narrative tilgang i efterfødselssamtalen ... 28
6.4 Bevidstheden om forskellige opfattelser af fødselsforløbet ... 29
6.5 Efterfødselssamtalens betydning for fødselsfortællingen ... 30
7.0 Konklusion ... 31
7.1 Kritik af egen metode ... 32
7.2 Egen forforståelse efter udarbejdelse af projektet ... 33
8.0 Perspektivering ... 33
9.0 References ... 35 Bilag!
!
!
!
!
!
!
Samlet antal anslag: 86.393 Carina Bettina Lindholt: 12.093 Sara Gaarde Knudsen: 11.984 Anja Madsen: 11.832
1.0$Indledning$
Ifølge anbefalinger for svangreomsorgen (AFSO) er formålet at styrke kvinden og hendes partner under graviditet, fødsel og barsel, samt at perioden opleves sammenhængende og med mulighed for personlig udvikling og tryghed (1, p. 16). Imod hensigten oplever nogle kvinder fødslen som traumatisk og er mærket fysisk og psykisk af oplevelsen i tiden efter (2, p. 15).
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) sammenholder flere studier, der estimerer, at mellem 15-48 % af alle kvinder beskriver deres fødselsoplevelse som dårlig eller traumatisk (3, p. 6). Antallet synes vanskeligt at vurdere, idet studierne på området ikke er enige. En traumatisk fødselsoplevelse kan ifølge AFSO medføre posttraumatiske belastnings- reaktioner, hvor kvinden kan være påvirket af søvnproblemer, irritabilitet, hukommelsessvigt om fødslen, tilbagevendende flashbacks, stærkt ubehag og forsøge at undgå alt der minder om traumet (1, p. 189). En traumatisk fødselsoplevelse kan altså have betragtelige konsekvenser for kvinden, begyndelsen på moderskabet og de nære omgivelser.
Den gode fødsel, som er et antropologisk studie fra 2006 om kvinders fødselsoplevelse, belyser, at det centrale for en god fødselsoplevelse er, at forældrene føler sig hørt, samt at de finder mening og sammenhæng i det, der sker (4, kap. 7). Dette opfyldes især gennem en medmenneskelig, anerkendende tilgang fra personalet, og at der løbende gives information, som sikrer forståelse og medbestemmelse (4, kap. 7). Det giver anledning til refleksion over, om et eller flere af disse elementer i en vis grad har været mangelfuld i de fødselsforløb, som kvinder oplever som traumatiske. Guideline fra DSOG beskriver, at en traumatisk fødsels- oplevelse ikke nødvendigvis opstår på grund af obstetriske komplikationer, men at en kvinde kan opleve en ukompliceret fødsel som traumatisk (3, p. 8). Hvis den fødende har følt sig hjælpeløs, rædselsslagen, krænket eller bange for, at hun selv eller barnet var i fare kan det, ifølge DSOG, især medvirke til en traumatisk fødselsoplevelse (3, p. 3). Ovenstående belyser problematikken i, at det er svært entydigt at definere, hvad der medvirker til, at en kvinde oplever fødslen som traumatisk, da flere komponenter har betydning herfor.
Omend fødslen ikke kan gøres om, så kan følelserne, indtrykkene og evt. bekymringer tales igennem i en efterfødselssamtale. Ifølge AFSO skal alle barslende tilbydes en efterfødsels- samtale umiddelbart efter fødslen (1, p. 183). I den kliniske del af uddannelsen har vi oplevet, at det er forskelligt, hvordan jordemødre tilbyder og afholder disse. Vi oplever, til trods for
anbefalingerne, ikke, at alle kvinder tilbydes efterfødselssamtaler, og at jordemoderen til dels bruger sin egen opfattelse af forløbet til vurdering af, hvorvidt der er behov for en efterfødselssamtale. Dette understøttes af obstetriker Morten Beck Sørensen, som påpeger, at opsamling af et traumatisk fødselsforløb er et prioriteringsspørgsmål, som på nuværende tidspunkt er afhængigt af den enkelte fagperson (2, p. 253). På jordemoderuddannelsen undervises ikke specifikt i efterfødselssamtalen og på adskillige fødeafdelinger er der ikke retningslinier for, hvordan efterfødselssamtalen skal håndteres. Derfor synes dette at være op til den enkelte jordemoder.
Den gode fødsel belyser, at fødselsfortællingen ikke slutter i det øjeblik, barnet er født, men strækker sig flere dage efter fødslen (4, p. 173), hvorfor efterfødselssamtalen kan blive en del af den samlede fortælling om fødslen (4, p. 178). Under efterfødselssamtalen har parret mulighed for at afprøve deres fødselsfortælling, få justeret på nogle fortolkninger og ved behov få genetableret sammenhæng i fortællingen (4, p. 174). I Den gode fødsel udviser parrene behov for at spejle deres fødselserfaring med jordemoderens oplevelse af fødslen og danne en mere fuldstændigt fortælling (4, p. 178). Dog påpeger Poul Videbech, professor i klinisk psykiatri, at der under efterfødselssamtalen bør fokuseres på kvindens oplevelse af forløbet og ikke kun på de tekniske og faktuelle forhold (2, p. 285, 286). Efterfødselssamtalen synes altså at skulle rumme mange aspekter for at indfri de behov, som kvinderne har. Især i de tilfælde, hvor kvinden har oplevet fødslen som traumatisk, synes efterfødselssamtalen at være betydningsfuld. Spørgsmålet er, hvordan jordemoderen under efterfødselssamtalen kan støtte denne specifikke gruppe kvinder for at forebygge de konsekvenser, der kan opstå som følge af en traumatisk fødselsoplevelse.
Som det fremgår af Autorisationsloven kap. 5 §17, er jordemoderen underlagt at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket uddybes i Cirkulære for jordemodervirksomhed (5). Omhu og samvittighedsfuldhed kan her relateres til, at jordemoderen har pligt til at følge op på fødselsforløbene og tilbyde kvinderne en efterfødselssamtale. Derudover skal jordemoderen kunne erkende egne kompetencer og vurdere, om kvinden har behov for henvisning til en psykolog. Obstetriker Morten Beck Sørensen påpeger, at kvinder med psykiske mén efter fødslen er svære at identificere (2, p. 252), hvorfor opfølgningen af, hvilke kvinder, der har et særligt behov for en efterfødselssamtale, kan være vanskelig.
En anonym kvinde beretter i bogen Efterveerne - den traumatiske fødsel (herefter Efterveerne), hvordan hun oplevede efterfødselssamtalen: “Jeg åbnede op og fortalte, hvordan det havde været, og ikke mindst hvordan jeg havde det med min søn ... Det var som at lukke Pandoras æske op: Jeg havde åbnet mig i løbet af de 45 minutter, det varede, men der var ikke noget, der kunne lindre og afslutte forløbet for mig igen på en god måde (2, p.
74). Udtalelsen vidner om, at kvinden ikke blot har behov for, at der lyttes til fødselsoplevelsen, men at den psykiske del af at have været igennem en traumatisk fødsel håndteres og bearbejdes.
Flere kvinder i Efterveerne understreger, at de trods behovet ikke fik tilbudt en efterfødselssamtale, eller at samtalen ikke gav dem den bearbejdning, de ønskede (2, p. 74, 117, 129). Idet det synes at være op til den enkelte jordemoder, hvordan efterfødselssamtalen skal foregå, og flere kvinder vidner om, at deres behov for bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse ikke blev imødekommet, finder vi det relevant at fordybe os i, hvordan efterfødselssamtalen afholdes. Dette leder frem til følgende problemformulering:
2.0 Problemformulering
Der foretages en vurdering af, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes af jordemoderen under efterfødselssamtalen, og om denne tilgang kan være en støtte i bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vurderingen foretages med en bevidsthed om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet.
2.1 Afgrænsning
Projektet afgrænses fra at arbejde med partnerens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse og subjektive opfattelse af fødselsforløbet. Derudover afgrænses projektet fra at besvare, hvorvidt og hvordan partneren kan medvirke til at bearbejde kvindens traumatiske fødselsoplevelse.
!
3.0 Begrebsdefinition:
3.1 Bearbejdning: Med bearbejdning menes, at kvinden gennem en proces aktivt forholder sig til og taler om sin traumatiske fødselsoplevelse på en måde, som bidrager til kvindens psykiske velbefindende.
3.2 Traumatisk fødselsoplevelse: Med en traumatisk fødselsoplevelse menes en fødsel, som kvinden har oplevet som traumatisk. Oplevelsen kan både skyldes obstetriske traumer relateret til fødslen, men også faktorer som f.eks. følelse af hjælpeløshed, magtesløshed, krænkelse eller angst for at miste livet (3, p. 3).
3.1 Mål:
• At være i stand til at vurdere om og hvordan den narrative tilgang kan anvendes af jordemoderen i efterfødselssamtalen som støtte til kvindens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse.
• At være i stand til at vurdere hvorfor jordemoderens og kvindens opfattelse af fødselsforløbet kan være forskellige, og hvordan bevidsthed om dette kan anvendes i efterfødselssamtalen. Herunder hvilke problematikker og muligheder forskellige opfattelser af fødslen kan skabe.
3.2 Formål:
Med projektet ønsker vi at sætte fokus på, hvordan omsorgen for kvinder med et traumatisk fødselsforløb kan forbedres under efterfødselssamtalen. Herunder ønsker vi at skabe øget bevidsthed om vigtigheden af efterfødselssamtalen, og hvilken effekt samtalen kan have på de psykiske reaktioner, der kan være forbundet med en traumatisk fødselsoplevelse.
4.0 Teori og metodeafsnit
I det følgende præsenteres projektets struktur. Dernæst redegøres og argumenteres for videnskabsteoretiske overvejelser og metodevalg. Endvidere foretages kritik af de udvalgte kilder samt kildernes brugbarhed ift. besvarelse af projektets problemformulering. Slutteligt beskrives den systematiske litteratursøgning.
4.1 Projektets struktur
Til besvarelse af problemformuleringen opdeles opgavens analyseafsnit i tre dele. Først behandles den objektive og subjektive risikoopfattelse ved brug af citater fra beretninger i Efterveerne - den traumatiske fødsel. Dette for at vurdere, hvordan jordemoderen under efterfødselssamtalen kan anvende en bevidsthed om, at fødslen kan opfattes forskelligt af jordemoderen og kvinden. Dernæst inddrages et kvantitativt studie Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial.
Artiklen inddrages til undersøgelse af efterfødselssamtalens effekt på bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse, og hvordan samtalen kan gribes an. Endeligt foretages en analyse af den narrative tilgang med samtidig inddragelse af citater fra Efterveerne for at vurdere, på hvilken måde jordemoderen kan anvende den narrative tilgang til støtte i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Projektet er struktureret således, at analyseresultaterne fra første analyse inddrages i næste analysedel osv. I diskussionen vil centrale analyseresultater sammenholdes og diskuteres for i konklusionen at besvare vores problemformulering.
Efterfølgende forholder vi os kritiske overfor egen metode og udviklingen af egen forforståelse. Endeligt laves en perspektivering.
4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser
Projektets problemformulering lægger op til anvendelse af en humanvidenskabelig tilgang, da vi ønsker at forstå det fremstillede problem på individniveau, og fordi vores projekt omhandler menneskers følelser og tanker (6, p. 47, 93). Vi befinder os indenfor det fortolkningsvidenskabelige paradigme, som bygger på empiri, der skaber forståelse og resultater af menneskelige handlinger (7, p. 61). Netop mennesket er det centrale i vores projekt, hvor fokus er på den enkelte kvindes traumatiske fødselsoplevelse. Under det fortolkningsvidenskabelige paradigme forskes ud fra den forstående forskningstype, hvor fokus er på menneskers beskrivelser af sig selv, oplevede begivenheder og erfaringer (7, p.
61). Vi vil i projektet behandle empiri, der omhandler kvinders oplevelser af traumatiske fødsler samt undersøge, hvordan vi som jordemødre kan støtte kvinder i bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse.
4.2.1 Den hermeneutiske tilgang
I det følgende redegøres for, hvad der kendetegner den hermeneutiske videnskabsteoretiske tilgang, samt hvorfor den er relevant at anvende i projektet. Hermeneutik betyder læren om forståelse eller fortolkningskunst (6, p. 95). Når man skal forstå og skabe ny viden, er forforståelsen et centralt begreb. Forforståelsen går forud for selve forståelsen (6, p. 96) og skal ses som vores formeninger og forventninger (6, p. 96-97). Med en hermeneutisk tilgang er det nødvendigt at være bevidst om sin forforståelse, da man som forsker har en forudfattet forståelse, som kan påvirke projektets resultater (6, p. 101). I forhold til vores projekt må vi derfor forholde os åbent overfor, at en narrativ tilgang ikke nødvendigvis er løsningen på at få bearbejdet en kvindes traumatiske fødselsoplevelse. Derimod ønsker vi at udforske, hvorvidt tilgangen kan bruges til at bearbejde kvindens traumatiske fødselsoplevelse.
Den hermeneutiske spiral er ligeledes et centralt begreb indenfor hermeneutikken og henviser til forståelsens cirkularitet. Det vi mennesker forstår, forstår vi kun på baggrund af det, vi allerede forstår. Hver gang vi får en ny delforståelse, vil vi have en revideret helheds- forståelse, der vil medføre, at vi har en større forståelse til rådighed (6, p. 98). Under udarbejdelsen af projektet forventer vi undervejs at få flere delforståelser om projektets problemstillinger, således vi til slut har en revideret og større helhedsforståelse til rådighed.
4.2.2 Egen forforståelse forud for projektet
Vores problemformulering er udformet med udgangspunkt i en allerede eksisterende forforståelse. Problemformuleringen antyder, at jordemoderen bør medvirke til bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse. Vores forforståelse er endvidere, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af forløbet, og at det er nødvendigt, at jordemoderen er bevidst om dette under efterfødselssamtalen. Vi forholder os i problem- formuleringen udforskende overfor, om en narrativ tilgang kan anvendes som støtte i bearbejdningen af kvindens fødselsoplevelse. Dog er vores forforståelse på nuværende tidspunkt, at en narrativ tilgang kan medvirke til at støtte kvinden i bearbejdningen af den traumatiske fødselsoplevelse. Vi er under udarbejdelsen af projektet bevidste om vores egen forforståelse og forventer at kunne besvare vores problemformulering med kritisk refleksion over, hvordan vores forforståelse kan have påvirket udarbejdelsen samt resultaterne fra projektet.
4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode
Til besvarelse af problemformuleringen benytter vi os af et litteraturstudie. Når vi anvender et litteraturstudie kombineres vores udvalgte kilder, hvorved en syntese af kilderne skaber nye perspektiver til problemstillingen. Vi har valgt at udforme et litteraturstudie, da der eksisterer empiri, som findes relevant til besvarelse af problemformuleringen. Af begrænsninger i denne metode kan det nævnes, at de udvalgte kilder sjældent tager udgangspunkt i den samme problemstilling, som vores opgave omhandler (7, p. 118). Derfor forholder vi os kritiske til litteraturen, herunder hvorledes den kan overføres til samt belyse vores problemstilling.
4.4 Begrundelse og kritik af litteratur
I det følgende vil vi forholde os kildekritisk til det udvalgte materiale, der anvendes til besvarelse af problemformuleringen. Desuden begrundes brugen af de anvendte kilder, herunder kildernes forklaringskraft i forhold til problemformuleringen.
4.4.1 Præsentation og kildekritik af Efterveerne - den traumatiske fødsel
Efterveerne - den traumatiske fødsel (herefter Efterveerne) er udgivet i 2015 af forfatteren Lene Jørgensen, som er uddannet skolelærer (2, p. 27). Lene udviklede i 2010 PTSD som følge af en traumatisk fødselsoplevelse (2, p. 17). Bogen henvender sig til kvinder, der har haft en traumatisk fødselsoplevelse, samt fagfolk, der arbejder med gravide, fødende og barslende. I bogen indgår 14 kvinders beretninger om deres traumatiske fødselsoplevelser, inklusiv forfatterens egen. Forfatteren har udvalgt 13 fødselsberetninger, der er udarbejdet vha. mailkorrespondance eller mundtlige interviews (2, p. 18). Efter henvendelse til forfatteren har vi fået oplysninger om, at kvinderne har fået fremsendt spørgsmål (se bilag 1).
Derudover har forfatteren ved behov stillet uddybende spørgsmål. Kvinderne har slutteligt godkendt den skriftlige fødselsberetning (2, p. 18). Dette sikrer troværdighed på den måde, at den skriftlige fortælling er autentisk. Forfatteren tilkendegiver, at hun ikke nødvendigvis deler synspunkter og holdninger med alle interviewede kvinder (2, p. 19), hvilket vurderes som en kvalitet, da forfatteren formår at tilsidesætte egne holdninger.
Beretningerne i Efterveerne er kvalitativ empiri af en særlig genre. Det har ikke været forfatterens hensigt at lave decideret forskning indenfor området, hvorfor forfatteren i begrænset omfang har forholdt sig til sin egen metode og resultater. Derfor kan beretningerne ikke analyseres specifikt ud fra almindelige forskningskriterier. Brinkmann pointerer i Kvalitativ udforskning af hverdagslivet, at det er muligt at udforme kvalitativ forskning på baggrund af materiale fra hverdagslivet, og at dette kan have en høj grad af videnskabelig kvalitet (8, p. 13). Beretningerne i Efterveerne er materiale fra hverdagslivet og kan derfor ifølge Brinkmann benyttes som empiri. Forfatterens hensigt med bogen er at problematisere og italesætte, at fødsler kan være traumatiske og kræver større fokus (2, p. 15). Beretningerne er konkrete eksempler på, hvordan nogle kvinder har fortolket og oplevet deres fødsel som traumatisk. Dette stemmer overens med, at formålet med den kvalitative forskning er at forstå verden ud fra den interviewedes synspunkt, tolkninger og livsverden (9, p. 15).
Vi vil forholde os til, under hvilke omstændigheder beretningerne er udformet, og hvad det betyder for deres anvendelighed i vores projekt. Vi er bevidste om, at forfatteren fungerer som et mellemled inden beretningerne behandles af os. Forfatteren har ikke analyseret på beretningerne, hvilket medvirker til, at disse er ubearbejdede og råmateriale, som vi har mulighed for at fortolke på. Forfatteren tilkendegiver, at udarbejdelsen af bogen har medvirket til en bearbejdning af eget forløb og situation (2, p. 57). Vi tolker, at forfatterens egen situation, fokus og udvælgelse af, hvad der skal uddybes, kan præge interviewene og
beretningernes udformning. Ifølge Kvale påvirker interviewer og informant hinanden indbyrdes og der udvikles viden gennem dialog. Dette er ikke nødvendigvis en fejlkilde, men nærmere en styrke ved kvalitative interviews, som skal anerkendes og anvendes (9, p. 46).
Udarbejdelsen af beretningerne bærer præg af, at forfatteren og de interviewede kvinder deler frustrationen over deres traumatiske fødselsoplevelser, hvorfor interaktionen påvirkes heraf.
Ifølge Kvale skal intervieweren skabe en atmosfære, hvor den interviewede føler sig tryg ift.
at tale åbent om sine oplevelser og følelser (9, p. 130). Det at forfatter og kvinde deler oplevelsen af en traumatisk fødsel kan bevirke, at skabes en tryg atmosfære med mulighed for en særlig samhørighed og fortrolighed. Ifølge Brinkmann hviler god forskning på udvikling af almindelige menneskelige evner til at forstå og kommunikere med andre snarere end på mekaniske metodologiske procedurer (8, p. 30). Brugen af almindelige menneskelige evner mener vi er det, forfatteren har benyttet i udformningen af beretningerne, hvorfor vi finder dem brugbare som empiri. Kvale påpeger dog, at bevidst naivitet er vigtigt, idet intervieweren bør være lydhør og åben overfor nye og uventede fænomener. Som interviewer skal man være kritisk overfor sin egen bevidsthed og hypotese under interviewet (9, p. 44). Vi vurderer, at det påvirker forfatterens naivitet, at hun ikke arbejder bevidst med sin forforståelse, herunder tolker vi, at forfatteren tillægger det værdi, at hun og kvinderne har en traumatisk fødselsoplevelse tilfælles. Uden bevidst naivitet kan forfatteren tro, at hun begriber, hvad kvinderne meddeler, uden at tjekke om forståelsen er korrekt.
Vi har valgt at anvende citater fra beretningerne i analysen af risikoopfattelser, og hvordan jordemoderen kan benytte bevidstheden om forskellige opfattelser af fødslen under efterfødselssamtalen. Desuden anvendes beretningerne til at udforske, hvordan en narrativ tilgang kan bruges i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse. Beretningerne anvendes for at gøre analysen af teorierne og dermed besvarelse af problemformuleringen konkret og praksisnær. Vi har udvalgt de dele af beretningerne, som findes relevant for analysen af teorierne.
4.4.2 Præsentation og kildekritik af Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation
Forfatter af Dialog om det usikre - nye veje i risikokommunikation (herefter Dialog om det usikre) Thomas Breck er uddannet cand.comm med biologi (10) og har under bogens udarbejdelse arbejdet på Center for Bioetik og Risikovurdering (10. p. 7). Breck har desuden udarbejdet bøger og artikler omhandlende genteknologi, miljø og risiko (10). Bogen
henvender sig til de, der ønsker at kommunikere om risici på en meningsfuld måde, herunder hvordan risici opfattes forskelligt, og hvordan man mødes i forskellige opfattelser af risiko (10. p. 7-8). Brecks teori beskæftiger sig ikke direkte med sundhedssektoren, men tager udgangspunkt i eksperters og den enkelte lægmands opfattelse af risiko. Dette kan overføres til mødet mellem jordemoderen og kvinden i f.eks. efterfødselssamtalen. I Dialog om det usikre behandles den objektive, subjektive og konstruerede risikoopfattelse. Vi har valgt at benytte den objektive og subjektive risikoopfattelse, idet vores problemstilling lægger op til en humanvidenskabelig tilgang. Derfor undlades den konstruerede risikoopfattelse, der kalder på en samfundsvidenskabelig tilgang. Begrebet risiko bruges ifølge Breck synonymt med fare, tab eller uønskede hændelser (10, p. 12). Breck påpeger, at en risiko kan opfattes på flere måder, da det er individuelt, hvad der opfattes som f.eks. en farefuld eller uønsket hændelse (10, p. 13-14). Teorien kan belyse, hvordan individer oplever risici forskelligt og dermed overføres til, hvorfor jordemoderen og kvinden kan have forskellige opfattelser af begivenheder under fødslen, herunder hvorvidt en begivenhed tolkes som farefuld eller uønsket. Risikoopfattelserne anvendes desuden til analyse af, hvordan jordemoderen kan arbejde bevidst med denne viden, herunder hvordan dette kan bidrage til eller være problematisk i bearbejdningen af kvindens fødselsforløb.
Med Brecks baggrund og kildens relevans finder vi kilden anvendelig til besvarelse af den del af vores problemformulering, der omhandler bevidstheden om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin opfattelse af fødselsforløbet.
4.4.3 Præsentation og kildekritik af Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial
Studiet er udarbejdet af J. Gamble, D. Creedy, W. Moyle, M. McAllister, P. Dickson og J.
Webster, som alle arbejder indenfor det sundhedsfaglige område som hhv. jordemoder, sygeplejerske og psykolog. Studiets formål er at evaluere effekten af en jordemoderledet samtale med kvinder, som har haft en traumatisk fødselsoplevelse og har psykiske traumesymptomer som følge heraf (11, p. 11-12). Da studiet undersøger en efterfødsels- samtales effekt på kvinder med psykiske reaktioner efter en traumatisk fødselsoplevelse, vurderer vi studiet relevant for vores projekt. Studiet kan bidrage til besvarelse af, hvorvidt efterfødselssamtalen kan bruges til at bearbejde traumatiske fødselsforløb og medvirke til en vurdering af, hvordan efterfødselssamtalen bør gribes an. Artiklen er udgivet i 2005 i tidsskriftet Birth, som er et anerkendt tidsskrift og som kun udgiver peer reviewed artikler, hvilket sikrer kvaliteten.
Inklusionskriterierne for deltagerne var, at kvinderne skulle være over 18 år, i tredje trimester af deres graviditet, forventes at føde et levedygtigt barn og i stand til at besvare spørge- skemaer og interviews på engelsk. 348 kvinder fra tre graviditetsklinikker i Brisbane opfyldte inklusionskriterierne. Ud fra bestemte skalaer blev kvinderne inden fødslen vurderet på parametrene depression, angst, stress og socialt netværk (11, p. 12). Forskerne har altså været opmærksomme på, om kvinderne har psykiske og sociale problemstillinger forud for randomiseringen. De 348 kvinder blev indenfor 72 timer efter deres fødsel interviewet af den samme jordemoder for at opspore, om de havde oplevet fødslen som traumatisk (11, p. 12).
103 kvinder opfyldte kriterierne for psykiske reaktioner som følge af en traumatisk oplevelse (11, p. 12). Screeningen sikrer, at de inkluderede kvinder har haft en traumatisk fødsels- oplevelse. De 103 kvinder blev randomiseret i to grupper vha. en computer, hvilket er en god metode, da randomiseringen er skjult og uden menneskelig påvirkning. 50 kvinder blev randomiseret til interventionsgruppen og 53 kvinder til kontrolgruppen (11, p. 12).
Interventionsgruppen modtog en samtale på 40-60 min. på barselsgangen med en jordemoder.
Samtalen fandt sted indenfor 72 timer postpartum. Samme jordemoder lavede en opfølgende samtale efter 4-6 uger via telefon (11, p. 13). Det er vægtet højt, at interventionen skal kunne foretages af en jordemoder, og derfor ikke skal kræve psykoterapeutiske færdigheder (11, p.
13). Strategien for og elementerne i samtalen er skitseret i tabel 1 (11, p. 13). Disse uddybes yderligere i analysen af artiklen. Kontrolgruppen modtog almindelig barselsomsorg og fik derfor ingen samtaler (11, p. 11).
Kvinderne i begge grupper blev vurderet på deres psykiske tilstand vha. spørgeskemaer (11, p. 12-13). Efter 4-6 uger måles på posttraumatisk stress syndrom, traume symptomer og depression. Tre mdr. postpartum måles på posttraumatisk stress syndrom, traume symptomer, depression, angst og stress (11, p. 14-15). Det undrer os, at der ikke er opgjort eller målt på stress og angst ved 4-6 uger, da det havde givet mulighed for at vurdere udviklingen af disse og højne kvaliteten. Efter tre mdr. blev kvinderne kontaktet via telefon af en blinded jordemoder, som stillede fire spørgsmål ud over spørgsmålene i spørgeskemaerne (11, p. 13).
De fire spørgsmål omhandlede kvindernes selvbebrejdelse, selvtillid om fremtidig graviditet, tilfredshed og i interventionsgruppen, hvornår kvinderne foretrak samtalen med jordemoderen (11, p. 14). Det vurderes som en kvalitet, at jordemoderen var blinded, da det sikrer, at jordemoderen ikke har haft mulighed for at påvirke resultaterne i en bestemt retning.
Kvinderne var ikke blinded (11, p. 12).
Studiets resultater bygger på forholdsvis få kvinder. Vi mener, at resultaterne ville være sikrere ift. at vise, hvorvidt der var en forskel på interventions- og kontrolgruppen, hvis flere kvinder var inkluderet.
Af tabel 2 (11, p. 15) fremgår hvordan kvinderne er blevet fordelt i interventions- og kontrolgruppen, hvilket gør eventuelle bias gennemskuelige. Antallet af akut sectio er ikke ligeligt fordelt i de to grupper, hvilket er en bias. Denne bias kan påvirke resultaterne, da akut sectio indebærer fare for enten mor eller barn og kan påvirke graden af en traumatisk oplevelse. Derudover vurderes grupperne at være forholdsvis homogene. Studiets metode er generelt gennemsigtig for læseren, og vi vurderer, at denne er valid, da mange kvalitets- kriterier for en RCT er opfyldt. På baggrund af sammenlignelige kulturer og samfundsforhold mellem Danmark og Australien, vurderer vi, at studiet er overførbar til dansk praksis.
4.4.4 Præsentation og kildekritik af Kort over narrative landskaber
For at belyse hvorvidt og hvordan jordemoderen kan anvende en narrativ tilgang til bearbejdelse af en traumatisk fødselsoplevelse anvendes Kort over narrative landskaber af Michael White. Vi har primært valgt at tage udgangspunkt i Kort over narrative landskaber, da denne beskrives som den bedst samlede fremstilling af den narrative terapi (12, p. 17).
Tilgangen i bogen er guidelines for praksis og indeholder ikke fastlagte procedurer (12, p.
11). Vi har dog valgt at supplere med Narrativ teori da denne indeholder begreber, som ikke fremgår i førstnævnte bog.
White er en af grundlæggerne af narrativ metode inden for terapi og socialt arbejde (12).
White beskæftigede sig med identitet, herunder hvordan fortællinger er med til at skabe og forme identitetskonklusioner (12, p. 18). En narrativ tilgang arbejder med, at enhver person har hver sin forståelsesramme og historier, der udøver en form for magt over personen (13, p.
9-10). Den narrative tilgang finder vi relevant for vores problemstilling, fordi den omhandler, hvordan der arbejdes med eksisterende fortællinger eller narrativer, hvilket kan sættes i relation til en kvindes fortælling om en traumatisk fødselsoplevelse. Vi vil vurdere om og hvordan den narrative tilgang kan bruges som støtte i bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Vi er opmærksomme på, at efterfødselssamtalen afholdes i en begrænset tidsperiode, og at jordemoderen derfor ikke har tid til eller til opgave at foretage en dybere terapeutisk samtale. Vi vil dog udforske, om dele af denne tilgang kan være anvendelig i efterfødselssamtalen. Idet White er blandt grundlæggerne af og praktiserede narrativ terapi, anses de udvalgte bøger som valide.
4.5 Systematisk litteratursøgning
I dette afsnit redegøres for vores litteratursøgning og udvælgelse af materiale til belysning af problemformuleringen.
Vi har foretaget systematisk litteratursøgning i databaserne CINAHL Plus with Full Text og PsycINFO. CINAHL Plus with Full Text er en international database med et sundhedsfagligt fokus, som derfor vurderes relevant i forhold til jordemoderfaget. Databasen indeholde peer- reviewed materiale hvilket er en kvalitetssikring. PsycINFO indeholder primært artikler, hvor fokus er på psykologi. Da vi finder dette fokus centralt for vores problemstilling, har vi vurderet databasen relevant til at søge efter materiale, som kan belyse vores problemstilling. I bilag 2 ses vores søgestrategi, som er foretaget med kontrollerede emneord og fritekstsøgning ud fra temaerne: “jordemoder”, “efterfødselssamtale”, “fødselsoplevelse” og “narrativ”. De fire temaer er blevet kombineret, og relevansen af resultaterne er vurderet ud fra overskrifter og ved gennemlæsning af abstracts. Artikler, som herudfra var relevante, blev læst og vurderet ud fra artiklens behandling af emnet og studiets metodefremgang. Vi har fundet studiet Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial ved søgning på begge databaser og vurderet den relevant for projektet.
5.0 Redegørelse og analyse
I den følgende del behandles projektets hovedkilder, som tilsammen bruges til besvarelse af vores problemformulering. Kilderne, som behandles, er den objektive og subjektive risiko- opfattelse, studiet “Effectiveness of a Counceling Intervention after a Traumatic Childbirth:
A Randomized Controlled Trial” og den narrative tilgang.
5.1 Den objektive og subjektive risikoopfattelse
I det følgende redegøres for den objektive og subjektive risikoopfattelse ud fra Thomas Brecks Dialog om det usikre. Opfattelserne anvendes til at analysere, hvorfor jordemoderen og kvinden kan have forskellige risikoopfattelser relateret til konkrete hændelser i fødslen eller det samlede forløb. Vi vil i analysen beskæftige os med, hvilken betydning forskellige opfattelser kan have i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse, og hvordan jordemoderen kan arbejde med denne bevidsthed. Dette med inddragelse af citater fra Efterveerne.
5.1.1 Den objektive risikoopfattelse
Begrebet objektiv risiko henviser til en opfattelse, som er blevet til på baggrund af videnskabelig kvantitativ forskning. Denne måde at betragte risiko på kan beskrives i statistiske termer, hvor der regnes med sandsynligheder og konsekvenser, altså en slags facitliste (10, p. 23, 43). Den objektive risikoopfattelse kan sættes i relation til den viden om fødsler og risici forbundet hermed, som jordemødre og læger tilegner sig gennem uddannelse.
Den objektive opfattelse kan sættes i relation til, at jordemoderen har en evidensbaseret viden om de begivenheder, indgreb og komplikationer, som kan opstå under en fødsel.
Jeanett beskriver i Efterveerne sin fødsel: “Klokken 14.22 blev Karl født! Han var en lille smule blå, men fik topscore i alt”, “Fra første spæde murren til fødslen var overstået, gik der kun fem timer” og “Blødningen stoppede også hurtigt, og mælken løb til på andendagen” (2, p. 137). Objektivt vil jordemødre med deres faglige viden opfatte Jeanetts forløb som obstetrisk ukompliceret og dermed som det ønskelige. Dette kommer til udtryk i følgende citat, hvor Jeanett fortæller: ”Jordemoderen var meget imponeret over mig. Hun syntes, jeg klarede det fantastisk, og at jeg intet havde at frygte ved næste fødsel. Jeg kunne blot smile ved hendes ord, for hun fattede jo slet, slet ikke, hvad der var sket med mig” (2, p. 137).
Citatet tolkes som et eksempel på, at jordemoderen ud fra sin objektive risikoopfattelse konkluderer, at fødslen er gået godt. Dette stemmer dog ikke overens med Jeanetts opfattelse, hvilket jordemoderen ikke forholder sig udforskende til. Dette resulterer i, at Jeanett ikke får fortalt, om fødslen ud fra sit perspektiv.
Breck mener, at den objektive tilgang til risici ikke bør stå alene, da den ikke tager hensyn til det enkelte individs opfattelser af forskellige risici. Dog ses en tendens til, at den objektive tilgang til risici er dominerende, hvilket ifølge Breck kan medføre, at andre måder at forstå og opleve risiko på ikke tilgodeses (10, p. 23). Breck påpeger, at den objektive og subjektive risikoopfattelse begge har en berettigelse, da anskuelserne besidder både styrker og begrænsninger (10, p. 54). Jeanetts efterfødselssamtale vidner om, at hvis jordemoderen udelukkende benytter den objektive tilgang, kan hun miste indblik i de følelser og bekymringer, kvinden kan have behov for at få bearbejdet. Jeanett fortsætter: ”Jeg er urolig indeni, en uro, som jeg kun kan forbinde med følelsen af at være ligegyldig, følelsen af at blive overset og følelsen af umyndiggørelse. Umyndiggørelsen kom til udtryk ved, at jordemoderen åbenbart troede, at hun vidste mere om min oplevelse og mine smerter end jeg selv” (2, p. 138). I citatet ses, hvilke konsekvenser det har haft for Jeanett, at hendes subjektive opfattelse af fødselsforløbet ikke tages i betragtning. Ovenstående citater antyder,
at bevidstheden om, at jordemoderen og kvinden kan have hver sin oplevelse af forløbet, er vigtig for at imødekomme og bearbejde fødselsoplevelsen på kvindens præmisser.
5.1.1 Carina Bettina Lindholt
5.1.2 Den subjektive risikoopfattelse
Vi vil i det følgende analysere, hvad der kan medvirke til forskellige opfattelser af fødslen, og hvordan jordemoderen kan anvende denne bevidsthed i efterfødselssamtalen under bearbejdningen af kvindens traumatiske oplevelse.
Den subjektive risikoopfattelse omhandler, hvordan det enkelte individ oplever en risiko.
Denne tilgang kan forklare, hvorfor eksperter og lægfolk kan have forskellige oplevelser af risici (10, p. 35). Den subjektive risikoopfattelse præges af en række faktorer, som i det følgende analyseres.
5.1.2 Carina Bettina Lindholt
5.1.2.1 Kendskab og fortrolighed
Denne subjektive faktor omhandler, hvorvidt risikoen er ny og ukendt eller gammel og velkendt, og om personen er fortrolig med risikoen (10, p. 36). Er risikoen velkendt og personen fortrolig med den, vil risikoen blive opfattet som mere acceptabel, end hvis risikoen er ny og ukendt (10, p. 37). Hændelser under fødslen kan altså opfattes forskelligt alt efter, hvilket kendskab det enkelte individ har til den specifikke begivenhed. Dette kan forklare, hvorfor jordemoderen og kvinden kan have hver sin subjektive opfattelse af forløbet, såvel som opfattelsen kan variere kvinderne imellem. Dette kommer bl.a. til udtryk i Jannes udtalelse: ”Jeg fik intet ud af samtalen for hun [jordemoderen] hørte på ingen måde hvad jeg sagde” … “Efter hendes [jordemoderen] mening var det hele gået fint, så jeg skulle holde op med at være så ked af det” (2, p. 117). Citatet antyder, at jordemoderen har opfattelsen af, at forløbet var godt, og hun forholder sig ikke udforskende til om hende og kvindens opfattelser stemmer overens. Janne fortsætter: ”Men jeg sad stadig tilbage med følelsen af, at det havde været en dramatisk oplevelse og meget voldsomt med alle de mennesker der lige pludselig vrimlede ind på fødestuen og selvfølgelig selve fødselsoplevelsen med at få presset og trukket mit barn ud af mig” (2, p. 117). Jannes udtalelse viser, at forløsningen har gjort stort indtryk.
Jordemoderen synes ikke at forholde sig til, hvordan det blev oplevet af Janne at lægge krop til forløsningen. Jordemoderens opfattelse af den instrumentelle forløsning kan skyldes, at hun har større kendskab til og fortrolighed med denne situation end kvinden. Dette kan medvirke til, at situationen opleves som mere risikabel og voldsom for kvinden.
Under efterfødselssamtalen må jordemoderen forholde sig til, at hun har en større viden og kendskab til begivenheder, der kan finde sted under fødslen. Dette for at forstå og forholde sig åbent til, hvad der især har gjort indtryk på kvinden og dermed skal bearbejdes under efterfødselssamtalen.
5.1.2.1 Sara Gaarde Knudsen
5.1.2.2 Indflydelse og kontrol
Breck beskriver, at denne subjektive faktor påvirkes af, hvorvidt en risiko er selvvalgt eller ufrivillig og hvorvidt den er påført af andre mennesker. Hvis risikoen er selvvalgt, kan det give oplevelsen af indflydelse og kontrol, hvilket mindsker oplevelsen af risikoen (10, p. 37).
Derimod opleves risikoen som stor, hvis den er ufrivillig (10, p. 37). Kvindens oplevelse af indflydelse og kontrol under fødslen kan således afhænge af, hvorvidt risikoen eller hændelsen er selvvalgt eller om den opstår ufrivilligt.
Janne beskriver i Efterveerne lægens udtalelse: “Ved du hvad, vi laver lige en hurtig fødsel på dig!” ... “Jeg kunne slet ikke forstå, hvad lægen mente, og hvad det betød” (2, p. 112).
Udtalelsen vidner om, at Janne ufrivilligt måtte lægge krop til “en hurtig fødsel” uden at vide, hvad dette indebar. Janne beretter videre: “En hurtig fødsel betød åbenbart, at lægen ville tage barnet ud med en sugekop”, “Det gjorde ondt, og jeg var meget bange. Men der blev ikke forklaret nærmere omkring det, de foretog sig” (2, p. 112 ). Udtalelserne vidner om, at Janne ikke har følt sig informeret og inddraget i beslutningen, hvilket har mindsket Jannes indflydelse og kontrol i situationen. Man kan forestille sig, at hvis sundhedspersonalet havde inddraget Janne i beslutningsprocessen, havde hun formentlig oplevet større kontrol og dermed ikke oplevet situationen så farefuld, som var tilfældet her. Under efterfødselssamtalen synes det at være af betydning, at jordemoderen er bevidst om, at hvis kvinden har manglet indflydelse og kontrol under fødslen, kan denne være oplevet som risikofyldt og dette medvirke til en traumatisk oplevelse. Denne bevidsthed kan anvendes af jordemoderen til at kunne forstå kvindens følelser og støtte hende i at få fødselsoplevelsen bearbejdet.
5.1.2.2 Anja Madsen
5.1.2.3 Virkning og konsekvens
Denne subjektive faktor omhandler virkningen og konsekvensen af en risiko. Risikoen vurderes ud fra om virkningen og konsekvensen optræder umiddelbart eller forsinket og har en katastrofal eller snigende kronisk effekt og en dødelig eller ikke-dødelig trussel (10, p. 38).
Lægfolk tillægger typisk risici med lille sandsynlighed, men store konsekvenser større
betydning end det modsatte (10. p. 38). Hvordan en risiko opfattes synes at afhænge af, hvorvidt kvinden oplever, at virkningen og konsekvenserne af en begivenhed under fødslen optræder umiddelbart efter eller langsomt, og hvordan alvorligheden af konsekvenserne tolkes.
En anonym kvinde beretter i Efterveerne: “På grund af en familiehistorik med fødsler af meget store børn og med børn, der sad fast i bækkenet og pådrog sig hjerneskader, var jeg meget angst i forhold til fødslen” (2, p, 65). Kvindens udtalelse viser, at kvinden pga.
familiehistorikken ser de mulige konsekvenser som potentielt katastrofale, hvilket øger hendes risikoopfattelse, og gør hende angst for fødslen. Kvinden følte ikke, at hendes opfattelse af mulige konsekvenser blev taget alvorligt, hvilket ses i det følgende: “Hun [lægen] sagde det ikke direkte, men hun udstrålede, at hun mente, at jeg var hysterisk og unødigt bekymret, og at nu måtte jeg tage mig sammen” (2, p. 65).
På flere tidspunkter under graviditeten og fødslen var sectio på tale, men kvinden endte med en vaginal fødsel, dog med for kvinden betydelige konsekvenser til følge, hvilket ses i følgende. Lægen siger: “Ja, der kan du bare se, hvad jeg sagde – du kunne jo sagtens føde ham selv!”... Jeg var målløs og spurgte hende, om hun var klar over, at jeg var blevet opereret i tre timer efter fødslen, og at vores søn lå forkert”... “Så jeg har både fysiske og psykiske ar efter fødselsforløbet. En vaginal fødsel er ikke bare automatisk lig med, at alt er gået godt” (2, p. 71). Ud fra citatet tolkes det, at kvindens bekymringer og opfattelse af de umiddelbare konsekvenser ved den vaginale fødsel ikke blev taget alvorligt, hvilket formentlig øger opfattelsen af risikoen og bidrager til den traumatiske oplevelse. Derfor synes det nødvendigt, at jordemoderen under efterfødselssamtalen udforsker, hvilken betydning kvinden har tillagt konsekvenserne af begivenhederne under fødslen. Herunder om kvinden har oplevet nogle begivenheder som katastrofale og potentielt dødelige. Dette for at få et indblik i kvindens tanker om fødslens begivenheder og herudfra kunne støtte hende i bearbejdningen af den traumatiske fødselsoplevelse.
5.1.2.3 Anja Madsen
5.1.2.4 Nytte og retfærdighed
Breck påpeger, at denne subjektive faktor afhænger af individets vurdering af fordele og ulemper ved en given risiko. En risiko opfattes som mere acceptabel, hvis individet kan drage fordel og dermed nytte af den. Opleves nytte og retfærdighed med hændelsen mindskes oplevelsen af risikoen (10, p. 37). Hvorvidt en hændelse under fødslen opleves som uønsket eller ej kan have at gøre med, hvordan kvinden anskuer fordele og ulemper. Ser kvinden ikke
nytte eller mening med begivenhederne under fødslen, kan det have betydning for, hvorvidt disse opleves som traumatisk og uønsket. For at anerkende kvindens opfattelse, fornemmelse af sig selv og egne grænser synes jordemoderen under efterfødselssamtalen at skulle forholde sig åben for, hvorvidt kvinden har tolket hændelser under fødslen som uretfærdige eller uden nytte.
En anonym kvinde beretter: “Derudover har jeg sorte huller i min hukommelse, som gør mig ude af stand til at kommunikere fuldstændigt om hele forløbet” (2, p. 76). En anden kvinde, Janni, udtaler: “Efter nogle måneder havde jeg skrevet en masse spørgsmål ned omkring hele forløbet, både fysiske og medicinske spørgsmål. Men jeg fik dem aldrig stillet, for jeg vidste ikke rigtigt, om jeg kunne tillade mig det, og hvem jeg skulle spørge” (2, p. 129). Ovenstående antyder, at kvinderne kan have behov for at få besvaret spørgsmål og gennemgået hændelser sket under fødslen. Dette kan tolkes som et behov for at få skabt en mere sammenhængende fortælling, og derved forstå meningen, de faglige begrundelser og se hensigten med det, der er sket. Dette kan jordemoderen give kvinden mulighed for ved at tilbyde sin opfattelse af forløbet under efterfødselssamtalen. På den måde er der mulighed for, at kvinden kan se nytte og retfærdighed i de hændelser, der er sket under fødslen.
5.1.2.4 Sara Gaarde Knudsen
5.2 Redegørelse og analyse af Effectiveness of a Counseling Intervention after a Traumatic Childbirth: A Randomized Controlled Trial
Studiet måler på posttraumatisk stress syndrom/traumesymptomer, depression/angst/stress, kvindens selvbebrejdelse og selvtillid om fremtidig graviditet efter en traumatisk fødselsoplevelse (11, p. 11). Desuden evaluerer interventionsgruppen på tilfredshed med efterfødselssamtalerne (11, p. 16). Studiets resultater gennemgås i det følgende, hvorefter der laves en samlet analyse. Desuden analyseres, hvilken form for intervention, studiet har benyttet.
5.2 Anja Madsen
5.2.1 Posttraumatisk stress syndrom (PTSD) og traumesymptomer
Resultaterne for udviklingen af PTSD viser, at der ved 4-6 uger postpartum ingen signifikant forskel er på kvinderne i interventions- og kontrolgruppen, da p-værdien er 0.392. Efter tre mdr. er p-værdien 0,075 og ikke lig med eller < 0,05, hvorfor resultatet ikke er signifikant.
Dog er der en forskel, idet tre kvinder fra interventionsgruppen sammenlignet med 9 kvinder fra kontrolgruppen opfylder kriterierne for diagnosen PTSD (11, p. 11). Ifølge tabel 3 (11, p.
15) ses en relativ risiko på 0,35, hvilket betyder, at det har en beskyttende effekt mod udvikling af PTSD at være i interventionsgruppen. Ifølge tabel 5 ses, at der ved 4-6 uger postpartum ikke er nogen forskel på traumesymptomer i de to grupper. Derimod ses en signifikant forskel tre mdr. postpartum (11, p. 16).
5.2.1 Carina Bettina Lindholt
5.2.2 Depression, angst og stress
Der ses ingen signifikant forskel på depression i interventions- og kontrolgruppen ved 4-6 uger, idet 16 mod 18 kvinder scorede 12 eller derover på EPDS-skalaen. 12 er cut-off og indikerer sandsynlig depression (11, p. 14). Resultaterne tre mdr. postpartum viser en forskel i forekomsten af depression, hvor fire kvinder i interventionsgruppen og 17 kvinder i kontrol- gruppen scorede 12 eller derover på EPDS-skalaen. P-værdien er 0,002, og forskellen er derfor signifikant.
Ift. angst ses ingen signifikant forskel tre mdr. postpartum. Der er én kvinde i interventions- gruppen mod 6 i kontrolgruppen. Ved sammenligning af stress ved tre mdr. postpartum ses 7 kvinder i interventionsgruppen mod 17 kvinder i kontrolgruppen. P-værdien er 0,029 med et konfidensinterval på 0,20-0.98, hvilket viser, at forskellen er signifikant.
5.2.2 Anja Madsen
5.2.3 Kvindens selvbebrejdelse og selvtillid om fremtidig graviditet
Resultaterne viser, at interventionen har haft en positiv effekt på kvindernes selvbebrejdelse og deres selvtillid omkring fremtidig graviditet sammenlignet med kvinderne i kontrol- gruppen. P-værdien er < 0,001 ved begge faktorer (11, p. 16).
5.2.3 Sara Gaarde Knudsen
5.2.4 Tilfredshed med interventionen
Tilfredsheden med interventionen vurderes ud fra om kvinderne har oplevet at kunne forsone sig med den traumatiske fødsel (11, p. 16). 86 % af kvinderne i interventionsgruppen angav interventionen som gavnlig ved at rate mellem 8-10 på en 1-10 skala (11, p. 16).
Ovenstående resultater viser, at interventionen har en gavnlig effekt på flere parametre, herunder traumesymptomer, depression, stress, mindre selvbebrejdelse og forøget selvtillid om fremtidig graviditet. Dog ses det, at interventionen ikke har nogen betydelig effekt på traumesymptomer og depression før tre mdr. postpartum. Stress og angst kan vi med resultaterne ikke følge udviklingen af, idet disse kun er opgivet ved tre mdr. postpartum. Vi
finder det interessant, at effekten af interventionen først kommer til udtryk tre mdr.
postpartum og overvejer i den forbindelse, om efterfødselssamtalen kan tilrettelægges således, den har effekt på kvindens psykiske tilstand tidligere. Vi er dog bevidste om, at 4-6 uger postpartum for de fleste kvinder er et tidspunkt, hvor moderrollen og den nye livssituation er ved at indfinde sig, og at dette kan forklare resultaterne.
5.2.4 Carina Bettina Lindholt
5.2.5 Redegørelse og analyse af samtalen brugt som intervention
Vi finder det relevant at analysere, hvordan samtalen anvendt som intervention er tilrettelagt, og hvad udformningen af samtalen kan have af betydning for resultaterne af studiet. Dette vil vi benytte tabel 1 til, hvor strategien for samtalen fremgår (11, p. 13).
Første del af samtalen omhandler, at kvinden skal fortælle om sin opfattelse af fødslen, gerne med følelser og uden afbrydelse. Kvindens perspektiv accepteres og lyttes til (11, p. 13).
Dette tolkes som, at jordemoderen udforsker kvindens oplevelse og kan sættes i relation til kvindens subjektive risikoopfattelse, der er af betydning for, hvordan kvinden oplever fødslen. Det faktum at samtalen starter med kvindens oplevelse af fødslen antyder, at denne bruges som udgangspunkt for samtalen og anerkendes.
I samtalens næste del tilbyder jordemoderen information, besvarer spørgsmål med faktuel viden og afklarer misforståelser mhp. at udfylde manglende elementer i fødslen. Dette uden at forsvare eller retfærdiggøre behandlingen under fødslen (11, p. 13). Vi tolker, at denne del af samtalen indebærer, at kvinden får ny information om fødslens forløb og svar på spørgsmål, hvor jordemoderen bidrager med den objektive risikoopfattelse. Dette tolkes som et forsøg på, at kvinden ser sammenhæng og forstår hensigten med nogle af begivenhederne under fødslen.
Ifølge strategien skal jordemoderen herefter udforske, om kvinden forbinder nuværende følelser og adfærd med den traumatiske oplevelse. Tilmed skal jordemoderen forsigtigt udfordre kvindens forvrængede tænkning, herunder selvbebrejdelse og følelse af utilstrækkelighed (11, p. 13). I denne del af samtalen synes jordemoderen at afdække om kvindens følelser samt tilstand har forbindelse med fødslen, herunder hvordan fødslen påvirker hende efterfølgende. Ovenstående tolkes som, at jordemoderen skal hjælpe kvinden til at ændre på sin opfattelse af sig selv ift. selvbebrejdelse og utilstrækkelighed. Hvordan uddybes ikke.
Næste del af samtalen behandler, hvad kvinden tænker kunne være gjort anderledes under fødslen. Jordemoderen skal tilbyde andre eller præcise opfattelser af forløbet. Jordemoderen kan forsøge at forklare, hvordan andre handlinger kunne have ført til et andet resultat (11, p.
13). Her opfordres kvinden til at evaluere på forløbet og bruge sin forestillingsevne.
Jordemoderen skal igen byde ind med andre mulige opfattelser af forløbet, eller hvordan man kunne have handlet anderledes.
Afslutningsvis skal jordemoderen hjælpe kvinden til at finde muligheder og lægge en plan for støtte. Jordemoderen underbygger de af kvindens kommentarer, der afspejler en klarere forståelse af forløbet (11, p. 13). Herudfra tolkes, at jordemoderen skal styrke kvinden i at se fødslen i et nyt perspektiv, hvilket formentlig er opnået undervejs i samtalen gennem inddragelse af andre måder at opfatte eller forstå begivenhederne under fødslen på. Derudover støtter jordemoderen kvinden i at reflektere over, hvilke behov og muligheder for støtte, hun har.
Vi finder det interessant, at en del af interventionen omhandler bevidsthed om brugen af forskellige måder at opfatte fødselsforløbet på. Det er svært ud fra strategien for samtalen at vurdere, hvordan jordemoderen konkret og kommunikativt håndterer samtalen. Desuden kender vi ikke fordelingen af elementerne i samtalen, herunder hvor meget plads kvindens subjektive opfattelse får. Dog udgør andre måder at opfatte fødslen på en betragtelig del af samtalens strategi. Vi kan konkludere, at samtalen, som vi har analyseret på, har en positiv effekt på flere parametre. Dermed antyder resultaterne, at hvis jordemoderen arbejder bevidst med brugen af forskellige opfattelser af fødslen, kan det have en gunstig effekt på kvindens bearbejdning af fødslen i efterfødselssamtalen. Studiet understreger desuden, at efterfødsels- samtaler er vigtige i bearbejdelse af en traumatisk fødselsoplevelse og symptomerne herpå.
Dog var resultaterne ikke signifikante ved 4-6 uger postpartum. Vi overvejer, hvorvidt det er muligt, at anvendelse af den narrative tilgang under efterfødselssamtalen kan støtte bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse og evt. forbedre kvindens psykiske tilstand før tre mdr. postpartum.
5.2.5 Sara Gaarde Knudsen
5.3 Den narrative tilgang
I det følgende vil vi analysere, på hvilken måde den narrative tilgang kan anvendes under efterfødselssamtalen som støtte til bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse. Der vil i afsnittet være en vekselvirkning mellem redegørelse og analyse, hvor begreber fra den narrative tilgang sættes i relation til efterfødselssamtalen. Der vil blive inddraget citater fra fødselsberetningerne i Efterveerne. Først i afsnittet vil den narrative tilgang blive behandlet
overordnet, hvorefter vi fordyber os i de mest centrale begreber indenfor narrativiteten.
5.3 Sara Gaarde Knudsen
5.3.1 Overordnet redegørelse og analyse af den narrative tilgang
Den narrative tilgang beskæftiger sig med måden, hvorpå mennesker taler om deres problemer og dem selv. Den narrative tilgang arbejder ud fra bevidstheden om, at sproget skaber, og at mennesket gennem samtaler kan forme deres fortællinger på nye måder (12, p.
14). Ved brug af en narrativ tilgang under efterfødselssamtalen vil jordemoderen altså beskæftige sig med, hvordan kvinden fortæller om sit problem, her den traumatiske fødselsoplevelse. Jordemoderen arbejder med en bevidsthed om, at sproget har en skabende effekt, der gør, at fortællingen om fødslen kan formes under efterfødselssamtalen. Ifølge White skaber mennesker deres identitet ud fra fortællinger om dem selv (12, p. 18). Derved kan fødselsfortællingen præge kvindens identitet. Hvorvidt og hvordan kvindens identitet er påvirket af fødselsfortællingen, bør jordemoderen forholde sig udforskende overfor. White understreger, at formålet med den narrative tilgang ikke er at borteliminere problem- fortællingen men at bidrage med alternative fortællinger, som kan skabe en mere foretrukken identitet (13, p. 21). Hensigten med den narrative tilgang er således ikke, at kvindens traumatiske fødselsoplevelse negligeres, da den er årsagen til, at hun har behov for bearbejdning af fødslen. Ved brug af den narrative tilgang benyttes dobbeltlytning, der betyder, at der både lyttes til problemfortællingen og mulige alternative fortællinger (12, p.
99). Fødslen indeholder flere fortællinger, hvor der vil være en dominerende fortælling. Den dominerende fortælling vil for kvinden, der har været igennem en traumatisk fødsel, typisk være en problemmættet fortælling. Jordemoderen kan således begynde efterfødselssamtalen med at udforske den dominerende fortælling ved at stille åbne spørgsmål om, hvordan kvinden har oplevet fødslen. Under efterfødselssamtalen vil jordemoderen lytte til både den problemmættede fortælling og evt. alternative fortællinger.
Ovenstående uddybes i det følgende, hvor eksternalisering, den genforfattende samtale og unikke hændelser inddrages. Disse begreber redegøres og benyttes til at analysere, på hvilken måde jordemoderen kan anvende den narrative tilgang i bearbejdningen af en traumatisk fødselsoplevelse.
5.3.1 Carina Bettina Lindholt
5.3.2 Redegørelse og analyse af eksternalisering
Ifølge White ses en tendens til, at mennesker tolker problemer i deres liv som en afspejling af deres identitet eller karakter (12, p. 29). Eksternaliserende samtaler anvendes til at modvirke dette ved at objektivere problemet, således personen adskilles fra problemet (12, p. 43). Ud fra vores problemstilling ses den traumatiske fødsel som værende problemet. Der er risiko for, at kvinden ovenpå en traumatisk fødselsoplevelse tolker, at de problemfyldte begivenheder under fødslen er en afspejling af en del af hendes identitet. I flere beretninger i Efterveerne ses, at kvindernes traumatiske fødselsoplevelser har medført, at kvinderne skaber negative konklusioner om dem selv. I Efterveerne fortæller Helle om sin fødsel: ”Jeg følte mig slet ikke forstået og blev ret overbevist om, at det virkelig var mig, der opfattede det hele meget værre, end det var; at det var mig, der var meget sart” (2, p. 103). Desuden udtaler Nina: “En kvinde skal jo kunne føde børn, og det kunne jeg ikke. Ikke uden hjælp” (2, p. 183) og “Men hele tiden følte jeg jo, at det var min skyld, at fødslen var gået, som den gik” (2, p. 185). Helle og Nina synes at tolke, at begivenheder under fødslen afspejler en del af deres identitet, idet de benytter negative termer til at beskrive sig selv. Dette kan ifølge White forværre problemet eller hindre at det kan løses (12, s. 42-43). Helle og Ninas beretninger synes at været eksempler på, at eksternalisering kunne have været en støtte i kvindernes bearbejdning.
Eksternalisering kan bruges til håndtering af problemer i folks liv og til udvikling af menneskers styrker og ressourcer (12, p. 56). Ifølge White, har det en frigørende effekt, når personen oplever, at problemet ikke er det eneste, fortællingen rummer (13, p. 36). Nina nævner: “Fødselslægen forklarede, at det var epiduralblokaden, som havde ødelagt presseveerne for mig. Det var altså ikke, fordi jeg havde gjort det hele forkert” (2, p. 183).
Udtalelsen vidner om, at fødselslægen formentlig ubevidst har brugt eksternalisering. Dette ved at hjælpe Nina til at se, at pressefasens forløb ikke havde at gøre med hende selv og hendes formåen. Herved ses, at Nina gennem lægens udsagn laver en anden og mere foretrukken konklusion om sig selv. Denne eksternalisering kan virke frigørende og hjælpe Nina til at se egne ressourcer tydeligere.
Den eksternaliserende samtale benytter sig af fire trin, hvor udforskning af problemet og eksternaliseringen foregår (12, p. 56-57). I det følgende vil trinene for eksternalisering redegøres og analyseres, ift. hvordan jordemoderen kan anvende disse i bearbejdningen af kvindens traumatiske fødselsoplevelse.
5.3.2 Carina Bettina Lindholt
