Epidural analgesi og oxytocin stimulation i relation til den tidlige ammeperiode
- Sarah Louise Laursen
Studienummer: jm06108 Holdnummer/Modul JM09v/14 Afleveringsdato: 4. juni 2012
Vejleder: Else Broberg Jensen
Uddannelsessted: UC Syddanmark - Jordemoderuddannelsen
Antal anslag: 80.395
Resumé
Titel: Epidural analgesi og oxytocin stimulation i relation til den tidlige ammeperiode.
Baggrund: At undersøge evidensgrundlaget for, hvorvidt der kan påvises en hormonel påvirkning af nedløbsrefleksen og eventuelle konsekvenser af dette hos kvinder, der har modtaget oxytocin stimulation/epidural analgesi (EDA) i forbindelse med fødslen.
Problemformulering: Påvirker brugen af perinatal oxytocin stimulation/epidural analgesi samspillet mellem de hormoner der stimulerer nedløbsrefleksen med konsekvens for den tidlige ammeperiode?
Metode: Ved at tage udgangspunkt i det kvantitative studie ”Effects of Intrapartum Oxytocin Adminstration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma
Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum” af forfatterne Jonas et al. fra 2009 og udvalgte uddrag omhandlende ro-hvile-systemet fra bogen ”Afspænding, ro og berøring” af Kerstin U. Moberg, foretages en analyse af, hvilken påvirkning EDA/oxytocin stimulation har på nedløbsrefleksen og den tidlige ammeperiode. I diskussionen inddrages desuden det kvantitative studie ”Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors” af forfatterne Wiklund et al. fra 2007.
Konklusion: På baggrund af ovenstående analyse og diskussion kan det med visse forbehold påvises, at der sker en hormonel påvirkning af nedløbsrefleksen efter EDA/oxytocin stimulation. Tendensen peger i retning af, at det i særlig grad er brugen af EDA, der har en negativ indflydelse på vilkårene for den tidlige ammeperiode.
Forfatter: Sarah Louise Laursen, UC Syddanmark, 2012.
Søgeord: Oxytocin, prolaktin, nedløbsrefleks, amning, epidural analgesi.
Summary
Title: Epidural analgesia and oxytocin administration in relation to the early lactation
period.
Objective: To explore the evidense base for determining whether there can be
demonstrated a hormonal influence of the let-down reflex and the possible implications for women who received oxytocin administration/epidural analgesia (EDA) at birth.
Problem: Does the use of perinatal oxytocin administration/epidural analgesia affect the interaction of the hormones that stimulate the let-down reflex with consequences for the early lactation period?
Method: By starting in the quantitative study ”Effects of Intrapartum Oxytocin Adminstration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum” by the authers Jonas et al. from 2009 and selected extracts dealing with the ”calm-rest-system” from the book ”Relaxation, rest and touch” by the author Kerstin U. Moberg from 2007, I will analyze the influence of EDA/oxytocin administration in relation to the let-down reflex and early lactation period. The discussion will also takes into account the quantitative study ”Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors” of the authers Wiklund et al. from 2007.
Conclusion: Based on the above analysis and discussion, it has with some reservations been shown that there is a hormonal influence of the let-down reflex by EDA/oxytocin administration. The trend suggests that, in particular, the use of EDA has a negative influence on the conditions of the early lactation period.
Author: Sarah Louise Laursen, UC of Southern Denmark, 2012.
Keywords: Oxytocin, Prolactin, let-down reflex, lactation, epidural analgesia.
Indholdsfortegnelse
Epidural analgesi og oxytocin stimulation i relation til den tidlige ammeperiode
... 1
Resumé ... 2
Summary ... 3
Indholdsfortegnelse ... 4
1. Indledning ... 6
2. Problemformulering ... 8
2.1. Problemafgrænsning ... 8
2.2. Begrebsafklaring ... 9
3. Metode ... 10
3.1. Søgestrategi ... 10
3.2. Beskrivelse af projektets metode ... 11
3.3. Præsentation af det videnskabsteoretiske afsæt ... 13
4. Præsentation og analyse af empiri ... 14
4.1. Baggrund og formål ... 15
4.2. Forskningsdesign ... 15
4.3. Studiepopulation ... 16
4.4. Metode ... 18
4.5. Resultater ... 19
4.6. Diskussion ... 23
4.7. Sammenfatning af intern validitet og reliabilitet ... 23
4.8. Sammenfatning af studiets eksterne validitet ... 24
5. Teori og analyse ... 25
5.1. Prolaktin ... 25
5.2. Oxytocin ... 25
6. Analyse ... 27
6.1. Ro-hvile-systemets indvirkning på plasmaoxytocin og nedløbsrefleks... 27
6.2. Analyse af nedløbsrefleks efter brug af oxytocin stimulation ... 29
6.3. Analyse af nedløbsrefleks efter brug af EDA ... 30
6.4. Sammenfatning af delkonklusioner ... 32
7. Diskussion ... 33
7.1. Ro-hvile-systemets indvirkning på plasmaoxytocin og nedløbsrefleks... 34
7.2. Nedløbsrefleks efter brug af oxytocin stimulation ... 34
7.3. Nedløbsrefleks efter brug af EDA ... 36
7.4. Præsentation og diskussion af ”Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors” ... 37
7.5. Sammenfatning af diskussion... 39
7.6. Refleksion over eget projekt ... 39
8. Konklusion ... 40
9. Perspektivering ... 41
10. Fodnoter ... 43
11. Litteraturliste ... 43
12. Bilagsfortegnelse ... 45
1. Indledning
Forløsningens øjeblik er nært forestående; den sidste presseve topper og den fødende kvinde udbryder et langstrakt klageråb, hvorefter hun spontant gisper barnets hoved til fødsel. Et ganske kort øjeblik efter fylder den nyfødtes første skingre skrig rummet og alle de tilstedeværende mennesker mærker et lettelsens sus fare gennem fødestuen.
Kvinden, som nu er nybagt moder, rækker armene frem og modtager sit lille lyserøde barn og den første gang deres øjne mødes, véd de begge at de hører sammen, for altid.
Moderen krammer sit barn ind til sig og sanser intet andet end den uendelige lykke og lettelse, som følger i kølvandet på en veloverstået fødsel.
Denne lille fortælling er fiktiv, men jeg har ladet mig inspirere af nogle af de enestående øjeblikke, som jeg har oplevet under uddannelsen i forbindelse med mine klinikophold på Odense Universitets Hospital. Jeg synes, at fortællingen giver et godt indtryk af alle de livsnødvendige funktioner, som den menneskelige krop udfører i forbindelse med en fødsel. Der er ikke blot tale om muskelmæssig styrke, udholdenhed og kropslig
bevidsthed, men i særdeleshed også et ordentlig skud hormonel førstehjælp; for uden disse hormoner og signalstoffer ville intet af ovenstående kunne lade sig gøre.
På trods af at litteraturen ikke peger på en entydig sammenhæng mellem plasma- koncentrationen af de forskellige hormoner i forbindelse med fødselsforløbet, er de fleste dog enige om, at det er samspillet mellem fosterets indstilling i bækkenindgangen og hormonerne oxytocin, progesteron og flere former for østrogener der ”kickstarter” og intensiverer de rytmiske sammentrækninger af livmodermusklen, som udgør det
altdominerende muskelarbejde i netop denne situation (Falck Larsen & Skajaa &
Westergaard 2007).
De ovennævnte fødselshormoner har dog også en ganske væsentlig fysiologisk og psykologisk betydning i tiden efter fødslen, da balancen mellem disse eksempelvis er udgangspunktet for, hvorledes der skabes en sund tilknytning mellem moder og spædbarn og at kvindens mælkeproduktion går i gang spontant, sådan at barnet kan få gavn af alle de sunde ingredienser i modermælken (Moberg 2006:104-7). Langt de fleste nybagte mødre og spædbørn tilbringer de første timer efter fødslen på
fødeafdelingen, hvorfor det er en naturlig del af de jordemoderfaglige opgaver at være
involveret i den tidlige barselsperiode. At jordemødre er vigtige medspillere i forbindelse med den tidlige barselsperiode er ligeledes beskrevet i ”Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt m.v.” (VEJ 151 af 08/08/2001), hvor det fremgår med stor tydelighed, at det betragtes som en del af jordemødres arbejdsområde at varetage omsorg for moder og barn i den tidlige
barselsperiode (VEJ 151 af 08/08/2001:kap. 2.1). På baggrund af dette bliver det fortsat mere almindeligt, at jordemødre bliver ansat på barselsafdelinger og Sundhedsstyrelsen anbefaler på nuværende tidspunkt ligeledes, at kvinder der føder ambulant tilbydes to hjemmebesøg af en jordemoder (Sundhedsstyrelsen 2009a:37). Jeg mener derfor, at det er væsentligt at jordemødre har viden om og er bevidste omkring samspillet mellem fødselshormonerne i den tidlige efterfødselsperiode.
Men én ting er at være bevidst omkring det hormonelle samspil efter et spontant
forløbende fødselsforløb, hvor der ikke påføres indgreb af nogen art; en anden ting er at have øje for, hvad der sker rent hormonelt, når et fødselsforløb bliver kompliceret af den ene eller anden årsag. Dette kunne eksempelvis være, når der tilføres kemisk fremstillet oxytocin, også kendt som præparatet Syntocinon, eller kvinden får anlagt epidural analgesi (herefter EDA) for at smertelindre i udvidelsesfasen? Har disse indgreb en betydning i efterfødselsforløbet, eller indretter kroppen de førnævnte hormoner herefter, sådan at nedløbsrefleks og mælkeproduktion stimuleres som vanligt? Eller kan
indgrebene have den effekt, at ovennævnte fysiologiske processer forsinkes eller direkte udebliver? Og kan disse faktorer være en hindring for at etablere et vellykket
ammeforløb? Hvis vi nu antager, at der rent faktisk kan være en sammenhæng mellem oxytocin stimulation/EDA og nedsat ammefrekvens, er det så ikke væsentligt, at vi som fagpersonale informerer vores patienter omkring dette og overvejer den reelle
indikation, før vi eventuelt opsætter et vestimulerende drop eller anbefaler anlæggelsen af EDA?
Jeg mener, at dette er et vigtigt aspekt at få afklaret, da Sundhedsstyrelsen og dermed alle offentlige enheder der arbejder med barselskvinder og spædbørn, anbefaler at raske spædbørn udelukkende ammes i de første cirka seks måneder af deres liv (Sundheds- styrelsen 2009b:10). Men hvordan er vilkårene for denne anbefaling, når den mulige sammenhæng mellem fødselshormonerne og de førnævnte obstetriske indgreb ikke er
nævnt i de nationale guidelines udfærdiget af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (herefter DSOG) omhandlende EDA, dystoci og vestimulation?
Set ud fra et jordemoderfagligt perspektiv er dette en relevant problemstilling, da meget af den obstetrik der praktiseres på fødegangene kan relateres direkte tilbage til
førnævnte guidelines. Jeg er af den opfattelse, at det kan bidrage til nuanceringen af de vilkår, som jordemødre arbejder under og skal navigere i sammen med den gravide, fødende og barslende kvinde, at der bliver sat fokus på, hvorledes de indgreb der indtræder i et fødselsforløb eventuelt kan påvirke det efterfølgende ammeforløb. Et oplagt spørgsmål at stille i denne situation er derfor, hvilke hensyn der vægter tungest:
Er det den fødendes behov for smertelindring, eller sandsynligheden for at få en vellykket amning i gang efter fødslen? Eller ligeså relevant: Udelukker det ene overhovedet det andet?
På baggrund af ovenstående indledning finder jeg det relevant at opstille følgende problemformulering:
2. Problemformulering
2.1. Problemafgrænsning
I dette bachelorprojekt har jeg sat mig for at undersøge, hvilken eksisterende forskning der findes omhandlende de fysiologiske rammer for den tidlige amning i tilfælde, hvor den fødende har modtaget EDA/oxytocin stimulation i forbindelse med fødslen. Dette gør jeg velvidende, at der sandsynligvis er mange andre forhold, såsom kvindens og barnets fysiske og psykiske tilstand, kvindens mulighed for råd og vejledning omkring amning både før, under og efter fødslen, partnerens indlevelse og opbakning m.m., der gør sig gældende i forbindelse med etableringen af et ammeforløb i den tidlige
efterfødselsperiode (Sundhedsstyrelsen 2009b:52-3). Jeg er ligeledes opmærksom på, at et mislykket ammeforløb opleves meget forskelligt fra kvinde til kvinde, og for nogle kan det have store emotionelle konsekvenser, hvorimod det for andre kan opleves som en lettelse at kunne dele rollen som primære omsorgsgiver for barnet med partneren. Jeg
Påvirker brugen af perinatal oxytocin stimulation/epidural analgesi samspillet mellem de hormoner der stimulerer nedløbsrefleksen med konsekvens for den tidlige ammeperiode?
har valgt at anlægge mit primære fokus på de rent målbare og fysiologiske tilstande, da projekts omfang ikke giver mulighed for at udfolde alle aspekter til fulde.
Selvom det er nok så relevant at sætte fokus på, så afgrænser jeg mig ligeledes fra at beskæftige mig med de bagvedliggende årsager til, at der anlægges EDA eller
introduceres oxytocin stimulation i et fødselsforløb. Dette gør jeg, da jeg ikke finder den enkelte indikation relevant set i forhold til min problemformulering, men mere ønsker at belyse fænomenet på tværs af indikationer.
Jeg mener at denne problemstilling er af stor faglig relevans, da vi som jordemødre er i den enestående situation, at vi har mulighed for at præge udviklingen af et vellykket ammeforløb både før, under og efter fødslen.
2.2. Begrebsafklaring
Perinatal oxytocin stimulation: Når jeg skriver dette begreb i projektet, henviser jeg til alle former for syntetisk fremstillet oxytocin, som gives som injektion eller infusion i forbindelse med eller umiddelbart efter en fødsel. Medmindre andet er nævnt, skelner jeg altså ikke mellem eksempelvis profylaktiske intramuskulære injektioner og koncentrerede Syntocinon-drop opsat på indikation.
Epidural analgesi: Da der findes et utal af forskellige farmakologiske kombinationer, som jeg ikke føler mig i stand til at afveje overfor hinanden, har jeg valgt at skære alle over én kam og benytte mig af den samme definition som DSOG arbejder efter: ”En fødeepidural er en epiduralblokade til kontinuerlig smertelindring under vaginal fødsel.”
(DSOG 2011:3).
Den tidlige ammeperiode: Med dette begreb henviser jeg til det tidsinterval, indenfor hvilket den initierlige råmælk (laktogenese I) vil være blevet afløst af overgangsmælken (laktogenese II) (Sundhedsstyrelsen 2009b:37f); i folkemunde kaldes dette at ”mælken er løbet til”. Det kan være uhensigtsmæssigt at sætte præcise tidsangivelser på dette fænomen, men for de fleste hyppigt ammende kvinder, vil dette ske helt spontant på 3.
til 7. dagen post partum (ibid).
Nedløbsrefleks: Når det mælkeproducerende bryst stimuleres ved massage, barnets suttebevægelser el. lign. aktiveres kvindens nedløbsrefleks, hvilket får mælken til at
løbe fra mælkekirtlerne og ned mod brystvorten (ibid:34f). En velfungerende nedløbs- refleks er afhængig af mange forhold, såsom at barnet sutter effektivt, at moderen er veltilpas og afslappet og at der er balance mellem hormonerne oxytocin og prolaktin, som er de primære hormoner forbundet med nedløbsrefleksen (ibid). Jeg vil komme nærmere ind på disse hormoner i projektets teoriafsnit.
3. Metode
I det følgende afsnit vil jeg redegøre for den struktur, som projektet er bygget op omkring og beskrive, hvorledes jeg vil forsøge at besvare problemformuleringen.
Indledningsvist vil jeg redegøre for min søgestrategi. Derpå vil jeg redegøre for det empiriske materiale og begrunde, hvorfor jeg har fundet det relevant at inddrage dette i projektet. Jeg vil derefter præsentere og begrunde relevansen af de teoretiske kilder, som jeg har fundet velegnet i forhold til projektets fokusområde. Afslutningsvist vil jeg redegøre for det videnskabsteoretiske afsæt for projektet.
3.1. Søgestrategi
For at kunne underbygge den argumentation, som jeg lægger til grund for besvarelsen af min problemformulering, fandt jeg det relevant at søge efter litteratur i de sundheds- videnskabelige artikeldatabaser PubMed og Cinahl.
Jeg påbegyndte min litteratursøgning d. 23/3-12 i PubMed, da denne database indeholder et bredt udvalg af artikler som baserer sig på kvantitativ
forskningsmetodologi. Jeg vurderede at dette hang godt i tråd med den problemstilling, som jeg ønsker at belyse i dette projekt.
Jeg benyttede mig af søgeværktøjet MeSH (Medical Subject Headings), da man derved kan lave en systematisk og bred emneordssøgning. Den første MeSH-term jeg søgte på var ”breast feeding” som jeg kombinerede med AND ”oxytocin” i den tilgængelige search builder; herved fremkom 116 artikler. Jeg opsatte derpå følgende limits (afgrænsninger), for at få antallet begrænset lidt: Artiklen skulle være publiceret indenfor de sidste tre år, sproget skulle være engelsk, dansk, norsk eller svensk og der skulle være et abstract (resumé) tilgængeligt. Antallet af artikler kom derpå ned på syv.
De første fem hits fangede dog ikke min interesse, da deres genstandsfelt i det store og
hele omhandlede undersøgelser af modermælkens bestanddele. Der var derpå en artikel med titlen ”Associations of drugs routinely given in labor with breastfeeding at 48 hours: analysis of the Cardiff Births Survey”. Ved nærmere gennemlæsning fravalgte jeg dog denne artikel, da jeg ikke fandt den walisiske ammefrekvens, hvor 43 % af nybagte mødre ikke ammer 48 timer post-partum, sammenlignelig med den danske ammekultur, hvor langt de fleste kvinder ammer ved udskrivelse fra fødestedet (Sundhedsstyrelsen 2009b:13). Artiklen ”Effects of Intrapartum Oxytocin
Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling the Second Day Postpartum” af de svenske forfattere Jonas et al. fra 2009 fremkom som det syvende og sidste hit, men ud fra artiklens abstract at dømme, havde studiet netop det fokusområde som jeg eftersøgte. Efter en grundig gennemlæsning valgte jeg at inddrage studiet som primær empiri.
I forbindelse med gennemlæsningen af ovennævnte artikels referenceliste, fandt jeg via en fritektssøgning på PubMed frem til artiklen ”Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors” af forfatterne Wiklund et al. fra 2007. Efter at have
gennemlæst studiet, valgte jeg at inddrage dette som supplerende litteratur i projektet.
3.2. Beskrivelse af projektets metode
Problemformuleringen lægger op til en naturvidenskabelig vinkel ogda projektets empiri og teori ligeledes tager sit udgangspunkt i den kvantitative forsknings- metodologi, finder jeg det relevant at inddrage teori omkring det positivistiske
vidensideal. Denne gren af naturvidenskaben søger netop at finde forklaringsmodeller, for de fænomener vi omgiver os med indenfor de sundhedsfaglige områder. Jeg inddrager derfor uddrag fra bøgerne ”Videnskabsteori” (Birkler 2005) og ”Videnskab og samfund” (Kjørup 2003) som oplæg til projektets teoriafsnit. Jeg vil dernæst inddrage følgende empiri og teori:
Til at belyse hvilken effekt perinatal oxytocin stimulation/EDA muligvis har på
plasmakoncentrationerne af udvalgte hormoner i den tidlige efterfødselsperiode, har jeg valgt at inddrage den videnskabelige artikel ”Effects of Intrapartum Oxytocin
Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum” af forfatterne Jonas et al. fra 2009 (vedlagt som Bilag 1). Som detfremgår af ovenstående
søgestrategi, havde jeg et meget begrænset empirisk materiale at vælge udfra. Denne artikel fangede dog min interesse, da den netop har den kvantitative vinkel og det genstandsfelt for undersøgelse, som jeg finder relevant at benytte til delvis belysning af min problemformulering.
Denne artikel vil jeg gennemgå metodisk, for derved at kunne vurdere den interne og eksterne validitet og reliabilitet. Til dette formål inddrager jeg teori fra opslagsværkerne
”Klinisk Forskningsmetode” (Jørgensen & Christensen & Kampmann 2011) og
”Epidemiologi og evidens” (Juul 2012).
På baggrund af min problemformulering finder jeg det relevant kort at præsentere de hormoner og fysiologiske processer jeg beskæftiger mig med i projektet. Til dette formål inddrager jeg teori fra grundbøgerne ”Anatomi og fysiologi” (Nielsen &
Springborg 2005), ”Anatomy and Physiology for Midwives” (Coad & Dunstall 2005) og udgivelsen ”Amning – en håndbog for sundhedspersonale” (Sundhedsstyrelsen 2009) i forbindelse med teori- og analyseafsnittet.Dette afsnit vil ligeledes bestå af en præsentation af og redegørelse for udvalgte afsnit af bogen ”Afspænding, ro og berøring” (Moberg 2006), da disse teorier indeholder nye og interessante vinkler på hormonernes virkninger, egenskaber og samspil.
I projektets analyseafsnit vil resultaterne fra den videnskabelige artikel, som jeg
vurderer har størst relevans i forhold til min problemformulering, blive knyttet sammen med den præsenterede teori og derpå holdt op imod problemformuleringen for projektet.
Projektets diskussionsafsnit vil bestå af en kritisk refleksion over de resultater, der er fremkommet på baggrund af analysen af det empiriske og teoretiske materiale. Jeg inddrager desuden den kvantitative artikel ”Epidural analgesia: Breast-feeding success and related factors” af forfatterne Wiklund et al. fra 2007 (vedlagt som Bilag 2) i forbindelse med diskussionsafsnittet, da dette studie giver et indblik i, hvilke mulige eftervirkninger brugen af EDA har set ud fra et adfærdsmæssigt perspektiv. Denne vinkel kan medvirke til at nuancere analysens resultater, da dette studie efter min vurdering komplementerer projektets primære empiri, således at det bliver muligt at belyse projektets problemstilling yderligere. Denne artikel vil dog ikke blive
gennemgået metodisk, da den blot fungerer som inspiration for en afgrænset del af
diskussionen. Jeg vil løbende diskutere det lovgivningsmæssige grundlag for det jordemoderfaglig virksomhedsområde i diskussionsafsnittet, da lovstof har en central placering i.fh.t. en professionsbachelor uddannelse, hvor det professionelle virke kan have store konsekvenser for brugerne. Diskussionen vil munde ud i en kritisk refleksion over eget projekt, hvorpå der drages en endelig konklusion på
problemformuleringen. Projektet afsluttes med en perspektivering, hvor jeg kort vil belyse, hvorledes høringsudkastet til Sundhedsstyrelsens reviderede anbefalinger for barselsomsorgen (Sundhedsstyrelsen 2012), kan have betydning for dette projekts jordemoderfaglige relevans.
3.3. Præsentation af det videnskabsteoretiske afsæt
Principperne bag den kvantitative forskningsmetodologi udspringer af den klassiske positivistiske tanke om, at alle forhold i naturen kan beskrives og forklares ud fra en objektiv og nøjagtigt undersøgelse (Birkler 2005:52). Positivismen opstod som
filosofisk retning i 1800-tallet og har særligt det sidste halve århundrede været genstand for kritik, i en sådan grad at ingen forskere i dag vil bekende sig til en positivistisk grundholdning (ibid:54). Dette er dog ikke ensbetydende med at positivismen er ”død”, da mange af filosofiens nøgleord fortsat har en helt central plads indenfor naturviden- skaben og dermed også indenfor den kvantitative forskningsmetodologi (ibid:53). Dette afsnit vil bestå af en kortfattet præsentation og redegørelse for de centrale begreber, som jeg derefter vil forsøge at overføre til den kildekritiske vurdering af det valgte kvanti- tative forskningsstudie.
Når man anlægger et naturvidenskabeligt perspektiv på et givent fænomen, søger man at finde den sande årsags-virkningssammenhæng, også kaldet det kausale forhold, der forbinder det ene fænomen med det andet. Dette skal forståes ud fra tankegangen om, at alle fænomener har en årsag og en virkning, som kan forklares og beskrives ud fra objektive lovmæssigheder (ibid:56). Dette står i diametral modsætning til humanviden- skaben og samfundsvidenskaben, hvor man primært arbejder med subjektivitet og kvalitative data (samfundsvidenskaben beskæftiger sig dog også med statistiske data) eksempelvis i form af narrativer, hvor nøgleordene er forståelse og fortolkning (Collin
& Køppe 2003:27). Begrebet objektivitet rummer blandt andet nøgleordene univer- salitet, værdifrihed, upartiskhed og alsidighed, som alle er helt centrale i kvantitativ
forskning (Birkler 2005:51). At forskningen er objektiv, både hvad angår valg af metode, indsamling af data osv, fremstår nærmest som en præmis for, at noget overhovedet kan siges at være af videnskabelig værdi. Men derfor er det stadig helt oplagt at stille det spørgsmål, om viden overhovedet kan og bør være fuldstændig objektiv (ibid:50)? Er det i det hele taget muligt for en forsker at fralægge sig sin forforståelse, altså det udgangspunkt som vedkommende ser og oplever verden ud fra?
Man kan jo argumentere for, at selve valget af fokusområde viser en hel del om
forskerens interesser og mulige fordomme (ibid). Men gør dette så, at der aldrig er noget der kan siges at være sikker viden? Dette spørgsmål leder mig videre til det næste centrale begreb, intersubjektivitet, som er den kvantitative forsknings kvalitetsstempel, da det dækker over reproducerbarheden af de enkelte forskningsresultater (ibid:51).
Med andre ord menes, at en forsker nok kan være subjektiv i sin måde at angribe forskningen på, men hvis resultaterne kan genskabes af andre forskere, et andet sted og på et andet tidspunkt, så er der fortsat tale om objektive data (ibid:56). Målbarhed, analyse og syntese er ligeledes vigtige nøgleord indenfor den kvantitative
forskningsdisciplin, da det ifølge det positivistiske vidensideal er den eneste måde, hvorpå der kan skabes sikker viden. Dette skal forståes på den måde, at fænomener reduceres til målbare data og derpå underlægges en grundig analyse, hvorefter de enkelte delelementer sammenfattes i syntesen (ibid:54f). I forbindelse med den
kildekritiske vurdering af forskningsstudierne, vil jeg komme nærmere ind på, hvordan disse forhold kan komme til udtryk i konkrete eksempler.
4. Præsentation og analyse af empiri
Set udfra ovenstående kortfattede gennemgang af den naturvidenskabelige
fremgangsmåde i forhold til at skabe objektiv og troværdig viden, er det helt oplagt at en videnskabelig artikels pålidelighed står og falder på sit forskningmæssige design og metoden, hvorpå data er indsamlet og analyseret. I det følgende afsnit vil jeg derfor præsentere og foretage en metodisk gennemgang af det videnskabelige studie, som jeg har valgt at medtage i projektet. Studiet bærer titlen “Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum” (Jonas et al.
2009) og er valgt med henblik på at klarlægge, hvorvidt der ses en påvirkning af den
hormonelle balance efter brugen af EDA/oxytocin stimulation. Efter præsentation og kildekritisk analyse af dette studie, vil jeg foretage en vurdering af den interne og eksterne validitet og reliabilitet, for dermed at kunne vurdere anvendeligheden af studiet i forhold til min problemformulering.
4.1. Baggrund og formål
Studiet “Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum” (Jonas et al. 2009) blev publiceret i det internationale tidsskrift ”Breastfeeding Medicine” i juni 2009. Forskerne beskriver tidligere studiers fund af sammenhænge mellem frigivelsen af oxytocin postpartum og udviklingen af maternel adfærd hos både dyr og mennesker og hvordan denne adfærd svækkes, når der tilføres smertelindrende farmaceutika (ibid:71). Disse undersøgelser viser dog ikke tydeligt, hvorvidt hæmningen af oxytocin medfører en tilsvarende hæmning af plasma- koncentrationen af prolaktin (ibid:72). Således ønsker forskerne at undersøge, om der er sammenhæng mellem EDA/oxytocin stimulation og plasmakoncentrationerne af
oxytocin og prolaktin i forbindelse med amning på andendagen post-partum (ibid:71).
Inden undersøgelsen blev iværksat blev designet godkendt af den etiske komite på Karolinska Instituttet i Stockholm, som ligeledes i fællesskab med den obstetriske ledelse imødekom forskernes ønske om at inklussionsegnede kvinder skulle undgå oxytocin stimulation i form af en intramuskulær injektion post-partum bestående af 10 IE Syntocinon, som ellers var procedure på fødestedet (ibid:72f). Det var dog ikke alle jordemødre der overholdt denne aftale, hvorfor en af studiets undergrupper består af kvinder, der har modtaget denne injektion (OT im).
4.2. Forskningsdesign
Undersøgelsen er udført som et case-kontrol-studie, hvilket har evidensgrad III og styrke C på evidenshierakiet (Juul 2012:189). Generelt set har dette design væsentlige ulemper og mulige fejlkilder, men indeholder dog ikke nødvendigvis flere af disse end en undersøgelse, som ligger højere på evidenshierakiet. Det er derfor væsentligt, at læseren af et studie er i stand til at op- eller nedjustere en evidensvurdering og udfærdige en kvalificeret validering, for at få fuldt udbytte af de resultater, som en undersøgelse kan medvirke til at give ny viden omkring (ibid:190).
Forskerne gør i artiklen opmærksom på, at det af etiske årsager ikke var muligt at foretage randomisering i forbindelse med denne undersøgelse (ibid:78f). Dette kan forklare, hvorfor forskerne ikke har valgt et studiedesign, der ligger højere placeret på evidenshierakiet.
4.3. Studiepopulation
Undersøgelsen af Jonas et al. (2009) blev foretaget på den ene af de seks
barselsafdelinger i Stockholm i perioden januar 2002 til december 2003 (Jonas et al.
2009:72). Det står ikke beskrevet, hvorfor denne barselsafdeling blev foretrukket frem for de andre, eller hvordan de adskilte sig fra hinanden. Man må dog formode, at der er tale om den mindst patologiske afdeling, da ammefrekvensen sandsynligvis er højest her, men da der ikke er redegjort for dette i artiklen, forbliver dette spekulationer.
Studiets inklussionskriterier var: Raske ikke-rygende førstegangsfødende, som havde født normalt uden komplikationer for mor og barn. Barnet skulle have fået mindst Apgar 8 efter 1 minut post-partum og mor og barn skulle have ligget hud-mod-hud i de første to timer efter fødslen. Mor og barn skulle dele værelse på barselsgangen og barnet måtte ikke have fået nogen form for modermælkserstatning forud for inklussion (ibid).
86 inklussionsegnede kvinder blev tilbudt deltagelse i studiet 10-24 timer post-partum af én af de to projektjordemødre på hverdage (ibid). Heraf blev to kvinder ekskluderet på baggrund af blodprøvesvar og 23 kvinder (sv.t. 27 % af de adspurgte) afslog at deltage. Begrundelsen herfor er ikke beskrevet i artiklen, men 14 af disse kvinder (sv.t.
60 %) havde modtaget EDA under fødslen. Af de 61 kvinder som deltog i studiet havde 20 (sv.t. 33 %) modtaget EDA. Dette er et oplagt eksempel på selektionsbias, da denne markante forskel kan have betydning for over- eller underestimering af undersøgelsens resultater (ibid:126f). Da der ikke er beskrevet nogle karakteristika, hvad angår de kvinder, som afslog at deltage, kan der kun gisnes om årsagerne og hvilke associationer der ville have kunnet drages, hvis disse kvinder havde deltaget i studiet. Der ses ingen signifikant forskel mellem andelen af inkluderede kvinder og afslående kvinder i forhold til brugen af oxytocin stimulation (Jonas et al. 2009:72).
Således indgik 61 kvinder i studiet, men det fremgår ikke, om der er foretaget en styrkeberegning af dette antal. Der er således risiko for, at studiet er for lille med risiko for type-2 fejl, hvor nulhypotesen fejlagtigt accepteres (Juul 2012:78). En nulhypotese
antager, at der ingen sammenhæng eller forskel er mellem de undersøgte data, så en type-2 fejl indebærer at sammenhængen/forskellen overses eller afvises på et fejlagtigt grundlag (ibid:75). Når en hypotese skal testes forgår dette ved en signifikanstestning, hvor der kan udregnes en p-værdi/opsættes et sikkerhedsinterval (ibid). I dette studie beskrives løbende p-værdier, hvilket angiver risikoen for at nulhypotesen er sand og at resultaterne derfor er tilfældige fund. Sædvanligvis antages det at en p-værdi < 0.05 viser, at resultatet er signifikant og dermed ikke et tilfældigt fund (ibid:76). Forskerne har dog ikke opsat sikkerhedsintervaller for de fremkomne data, hvorfor der ikke kan udledes viden ud fra disse. Jeg relaterer dette til det faktum, at undersøgelsen er meget lille, set ud fra et kvantitativt perspektiv, hvorfor data er ”skæve” og det derfor ikke er muligt at lave en klokkeformet normalfordelingskurve med sikkerhedsintervaller (ibid:22f). Median- og quartilværdierne giver derfor et bedre indblik i undersøgelsens resultater, da data herved fremstilles som sammenlignelige grafer. Begrundelserne for disse valg er dog ikke beskrevet i teksten, hvilket jeg mener svækker gennemsigtig- heden og dermed studiets validitet.
20 kvinder fungerede som kontrolgruppe (CTRL) og de resterende 41 deltagere blev derefter inddelt i fire undergrupper: 8 kvinder som havde modtaget oxytocin infusion (OT iv), 13 kvinder havde modtaget intramuskulær oxytocin injektion (OT im), 20 kvinder havde fået anlagt EDA. De 20 kvinder som havde modtaget EDA blev
yderligere opdelt i to grupper, alt efter om de havde eller ikke havde modtaget oxytocin infusion (EDA w OT og EDA wo OT). Gruppen EDA w OT (70% af de inkluderede) er dog påfaldende stor i forhold til EDA wo OT (30 % af de inkluderede), hvilket må antages at være en væsentlig fejlkilde (Jonas et al. 2009:72). Det fremgår ikke af undersøgelsen, om nogle af deltagerne i EDA wo OT, havde modtaget intramuskulær oxytocin injektion efter fødslen. Såfremt dette er tilfældet, kan det give andledning til skævvridning af resultaterne med risiko for underestimering af de målte plasma- koncentrationer.
I artiklens Tabel 1 (ibid:74) gøres rede for deltagernes karakteristika i form af maternel alder, gestationsalder, fødslens varighed i timer og minutter specificeret ud på både 1.
og 2. stadie, blodtab, den nyfødtes vægt og alder i timer på tidspunktet for
undersøgelsen. Disse karakteristika er indsamlet fra kvindernes journaler, hvorfor
informationerne må regnes for troværdige og uden nævneværdig risiko for at indeholde recallbias. Det er kun hvad angår kvindernes alder, at der ses en signifikant forskel på disse parametre, p-værdien udgør i dette tilfælde 0,038 (ibid:74). Tabel 2 (ibid) redegør for varighed af hud-til-hud kontakt før amningen gik i gang og varighed af selve
amningen, begge opgjort i minutter og sekunder. Desuden angives antallet af amninger siden fødslen. De forskellige parametre er opgjort i median, øvre og nedre quartil og deltagerne er både fordelt i de fire grupper og samlet under én gruppe. I teksten gøres der desuden rede for, hvad forfatterne forstår ved oxytocin stimulation og EDA. De gennemsnitlige farmakologiske doser og tidsmæssige variabler er desuden beskrevet i dette afsnit (ibid:72f). Der ses ingen signifikant forskel på disse parametre. Forholdene på den pågældende føde- og barselsgang beskrives ligeledes i teksten, hvor det fremgår at fødsler blev varetaget af jordemødre, med mulighed for at tilkalde obstetrisk og pædiatrisk assistance (ibid:73). På barselsgangen blev der lagt vægt på at skabe en hjemlig stemning, hvor begge forældre kunne være sammen med barnet døgnet rundt.
Hyppig amning og hud-til-hud kontakt blev tilskønnet (ibid).
4.4. Metode
Rent praktisk foregik undersøgelsen efter morgenmaden og en halv times hvil på andendagen post-partum, ved at en af to projektjordemødrene indsatte en intravenøs kanyle hos moderen. Når barnet således viste tegn på uro og suttelyst, blev det lagt hud- til-hud med moderen og fik selv lov til at bestemme tempoet for, hvornår det ville begynde at sutte. Når barnet havde fået fat om brystet blev der udtaget maternelle blodprøver med 30 sekunders interval de første 7,5 minut, hvorefter der blev udtaget blodprøver ved 10, 20, 30 og 60 minutter efter ammestart. Varigheden af hud-til-hud kontakten inden ammestart og selve amningen blev noteret og mor og barn blev
opfordret til at ligge hud-til-hud i 60 minutter uanset amningens varighed (Jansen et al.
2009:73). Blodprøverne blev undersøgt for plasmakoncentrationerne af prolaktin og oxytocin og herefter blev data analyseret ved brug af det statiske software Statistical Package for the Social Sciences (version 14.0, 2006), hvorved demografiske data for mødre og nyfødte blev fremstillet i form af median- og interquartile værdier (ibid). For hver enkelt kvinde og hver enkelt blodprøve, blev plasmakoncentrationen af prolaktin og oxytocin analyseret, hvorefter medianværdierne blev sammenlignet grupperne
imellem. Hormonernes indbyrdes variabilitet blev ligeledes analyseret og sammenlignet statistisk (ibid).
4.5. Resultater
På baggrund af den statistiske analyse har forskerne fremstillet Figur 1 A og B, som ses herunder og Tabel 3 (ibid:75f), hvor median, øvre og nedre quartil af deltagernes plasmakoncentrationer af oxytocin og prolaktin er afbilledet, dels som funktioner af tidsintervallet efter barnet er begyndt at sutte og skematiseret, hvor alle de respektive værdier fremgår (ibid:76).
Som det fremgår af figur 1 A, hvor alle de deltagende kvinders værdier er sammenlagt, ses en pulserende stigning i plasmakoncentrationen af oxytocin i løbet af de første 10 minutter. Denne stigning har ifølge artiklens tekst en signifikant p-værdi på 0,001 (ibid:75). Figur 1 B viser den tilsvarende udvikling i plasmakoncentrationen af
prolaktin, hvor det af medianen fremgår, at der sker en stigning omkring 20 minutter efter, at barnet er begyndt at sutte på brystet. P-værdierne fremgår dog ikke af Tabel 3, da det kun er udvalgte der præsenteres i teksten og dette er med til at sløre
gennemsigtigheden af resultaterne og svække den interne og eksterne validitet.
Forskerne har ligeledes med udgangspunkt i værdierne oplistet i Tabel 3, fremstillet de nedenstående figurer 2 A og B, som er medianværdier for plasmaoxytocin som
funktion af tiden efter barnet er begyndt at sutte. Grafen for CTRL går igen på begge figurer og er afbilledet sammen med de tilsvarende medianværdier for h.h.v. OT iv og OT im på figur 1 A og EDA w OT og EDA wo OT på figur 2 A (ibid:77):
Som det fremgår af ovenstående figurer, havde gruppen EDA w OT signifikant lavere plasmakoncentration af oxytocin end de andre grupper. Jeg savner dog svar på, om der er signifikante forskelle mellem de andre grupper indbyrdes og i forhold til
kontrolgruppen.
Figur 3 (ibid:78) viser forholdet mellem dosis oxytocin adminstreret under fødslen og plasmaoxytocin i forbindelse med amningen to dage post-partum.
Som det fremgår af ovenstående figur, ses der en signifikant negativ sammenhæng, når der måles på disse parametre. Forskerne kommer altså frem til, at jo højere en dosis oxytocin kvinden blev stimuleret med under fødslen, jo lavere var hendes
plasmaoxytocin i forbindelse med undersøgelsen (ibid:77).
Figur 4 A og B (ibid:79) svarer til figur 2, blot med plasmaprolaktin som funktion af tiden efter barnet er begyndt at sutte. Af figurerne nedenfor og den tilhørende tekst, fremgår det, at koncentrationen af prolaktin steg signifikant hurtigere for grupperne, som havde modtaget oxytocin infusion under fødslen i forhold til CTRL og de to andre grupper, der ikke havde modtaget oxytocin infusion (ibid 78f).
Figur 4 A:
Figur 4 B:
4.6. Diskussion
I artiklens diskussionsafsnit opremser forskerne de fremkomne resultater og diskuterer, hvilke årsagssammenhænge der kan konkluderes på baggrund af disse. Forskerne underbygger hele vejen igennem diskussionen deres egne resultater med viden fra andre studier. Det må antages, at disse studier har været underlagt kildekritisk gennemgang, inden de blev anvendt som reference og derfor styrker dette den eksterne validitet.
Forskerne diskuterer også studiedesignets svagheder, men argumenterer sagligt for valget på den baggrund, at det ikke er muligt eller etisk forsvarligt at randomisere patienter til de undersøgte medicinske interventioner (ibid:78). Diskussionen afsluttes med en sammenfatning, hvor forskerne konkluderer, at oxytocin stimulation og EDA under fødslen påvirker det hormonelle samspil mellem oxytocin og prolaktin efter fødslen (ibid:81). Forskerne argumenterer ligeledes for, at resultaterne indikerer, at dosisafhængig oxytocin stimulation påvirker den naturlige feedback mekanisme, således at plasmakoncentrationerne af oxytocin og prolaktin varierer fra det normale (ibid).
Forskerne slutter af med at påpege, at dette studies resultater muligvis kan underbygge andre studiers resultater, der indikerer at særligt brugen af EDA under fødslen kan føre til forsinket og afkortet ammeperiode (ibid).
4.7. Sammenfatning af intern validitet og reliabilitet
Studiets baggrund, formål og genstandsfelt er velbeskrevet og artiklen har været bragt i et anerkendt internationalt tidskrift, hvilket er med til at støtte min vurdering af studiets interne validitet. Studiedesignet rangerer dog ikke højt på evidenshierakiet, hvorfor der teoretisk set er forholdsmæssig stor risiko for systematiske fejlkilder i form
selektionsbias og informationsbias (Jørgensen & Christensen & Kampmann 2011:50f).
De opstillede inklussions- og eksklussionskriterier er dog relevante for genstandsfeltet og da oplysningerne er udtaget fra kvindernes journaler, vurderer jeg, at risikoen for recallbias er minimal. Det er dog værd at reflektere over, hvorvidt resultaterne havde været anderledes, hvis alle inklussionsegnede kvinder havde deltaget.Det mindsker risikoen for informationsbias, at der kun har været to jordemødre involveret i selve dataindsamlingen, da man derved må gå ud fra at inklussion og fremgangsmåde er foregået nogenlunde ensartet.
Studiets metode er udførligt beskrevet og det styrker reliabiliteten og den interne validitet. Da der kun er 61 inkluderede deltagere i studiet, stiger risikoen for type-2 fejl og resultaterne må derfor tolkes med en vis forsigtighed. Måden hvorpå studiets
resultater er anført øger dog forståelsen rent visuelt, men det er en klar svækkelse af den interne validitet, at det kun er udvalgte signifikante p-værdier, der er opgivet til læseren.
Af ovenstående metodiske gennemgang vurderer jeg studiets interne validitet som værende af en sådan kvalitet, at resultaterne kan anvendes med forsigtighed i det omfang, der er tilfældet i forbindelse med belysning af dette projekts problem-
formulering. Studiets konklusioner kan dog ikke stå alene, da der må tages forbehold for den begrænsede datamængde og risikoen for, at sammenhænge dermed overses eller afvises uberettiget. Forskerne opfordrer derfor også til, at der udarbejdes yderligere forskning på dette område (ibid:80).
4.8. Sammenfatning af studiets eksterne validitet
At studiet er gennemført i Sverige øger studiets eksterne validitet og anvendelighed i forhold til min problemformulering, da demografien og de målte sundhedsmæssige parametre vurderes at være sammenlignelige med danske forhold. Studiets resultater underbygges af tidligere studiers fund, hvilket styrker den eksterne validitet. Studiets svaghed er den begænsede datamængde, men da forskerne har forsøgt at tage forbehold for dette i dataanalysen, vurderer jeg, at generaliserbarheden er af udmærket
kvalitet.Udfra disse parametre afslutter jeg min kildekritiske vurdering med den opfattelse, at studiet i høj grad er overførbart til en dansk kontekst og at kvaliteten af den eksterne validitet svarer til det forventelige. Jeg vurderer ligeledes studiets reliabilitet som værende god, hvorfor der må opfordres til at gennemføre en lignende undersøgelse med en udvidet studiepopulation.
5. Teori og analyse
Dette afsnit vil bestå af en kortfattet redegørelse for hormonerne oxytocin og prolaktin i forhold til deres virkninger og egenskaber i forbindelse med fødselsarbejdet og den efterfølgende stimulering af brystets mælkedannelse og nedløbsrefleks. Afsnittet vil blive afsluttet med en præsentation af udvalgte kapitler og afsnit i bogen ”Afspænding, ro og berøring” af forfatter og professor i fysiologi Kerstin U. Moberg, da disse teorier vil danne grundlag for dele af det efterfølgende analyseafsnit.
5.1. Prolaktin
I hypofyseforlappen produceres en mængde hormoner og prolaktin er ét af disse (Nielsen & Springborg 2005:307). Under graviditeten stiger plasmakoncentrationen af prolaktin langsomt, men hæmmes af andre hormoner, således at der ikke produceres mælk før efter fødslen. Frigivelsen af prolaktin stimuleres af nedløbsrefleksen, som udløses ved stimulation af brystet eksempelvis ved hud-til-hud kontakt og når barnet får fat og sutter på brystvorten (Sundhedsstyrelsen 2009b:33f). Prolaktin stimulerer derpå mælkeproduktionen, særligt i etableringsfasen af et ammeforløb, hvorfor det er
væsentligt, at mor og barn får mulighed for at tilbringe den første tid sammen og gerne hud-til-hud (ibid).
5.2. Oxytocin
Hormonet oxytocin dannes i hjernecenteret hypothalamus og frigives derefter via hypofysebaglappen, hvor det føres via blodbanen og rundt i hele kroppen (Nielsen &
Springborg 2005:286f). Oxytocin har længe været kendt for sin medvirken i fremkaldelsen af kontraktioner i uterus, ved at påvirke receptorerne i den glatte muskulatur under og efter en fødsel (ibid:289). Under graviditeten og særligt i sidste trimester øges antallet af oxytocinreceptorer markant og dette skyldes i høj grad påvirkning fra det kvindelige kønshormon østrogen (Coad & Dunstall 2005:311).
Hormonet er ligeledes en aktiv medspiller i ammeetableringen, hvor det bevirker, at nedløbsrefleksen bliver stimuleret, hvorefter hormonet prolaktin stimulerer
mælkeproduktionen til at gå i gang. Oxytocin har derpå en uddrivende effekt, således at modermælken bliver presset ud af mælkegangene, når barnet sutter effektivt på
brystvorten (Sundhedsstyrelsen 2009b:35ff).
Hormonet har dog også langt mere alsidige funktioner og dette er i høj grad blevet tydeliggjort af den svenske forsker, foredragsholder og professor i fysiologi Kerstin Uvnäs Moberg (f. 1944), som har viet en stor del af sin forskning til dette hormons egenskaber, virkninger og samspil med andre hormonelle og kropslige funktioner.
Moberg er, foruden at være hoved- og medforfatter på mange videnskabelige studier, forfatter til bogen ”Afspænding, ro og berøring” (2006), hvori hun sammenfatter og sammenkæder en stor del den viden, der eksisterer om oxytocin og de fysiologiske processer, som hun ynder at kalde ro-hvile-systemet. Bogens første del giver læseren en indføring i årsagerne til Moberg’s interesse i oxytocin og ro-hvile-systemet og særligt afsnittet ”4. En kropslig reaktion” (Moberg 2006:36), finder jeg relevant set i forhold til dette projekts specifikke problemstilling. I dette afsnit bliver teorien omkring ro-hvile- systemet, hvor hormonet oxytocin spiller en nøglerolle, konkretiseret og jeg vil nedenfor redegøre kortfattet for denne og uddrage centrale citater:
Moberg argumenterer i afsnittet for, at de fysiologiske processer i menneskekroppen er dualistiske, forstået på den måde, at der for alle naturlige tilstande findes fysiske reaktioner, der opvejer eller udligner denne tilstand (ibid:37f). Et godt eksempel på denne tese kommer til udtryk ved følgende eksempel:
”I modsætning til kamp-flugt-reaktionen præges ro-hvile-reaktionen af sænket blodtryk og lave niveauer af stresshormonet kortisol. Fordøjelsen, især optagelse af
næringsstoffer, bliver mere effektiv, og kroppens depoter fyldes op.
Blodgennemstrømingen i hud og slimhinder øges, mens den mindskes i vores muskler”
(ibid:38f).
Kamp-flugt-reaktionen er altså ifølge Moberg ro-hvile-reaktionens modsætning og hun kommer med mange konkrete eksempler på, i hvilke situationer reaktionsformerne kommer til udtryk. Moberg understreger, at begge reaktionsformer er nødvendige, for at skabe den livsnødvendige balance, hvor kroppen dels kan mobilisere al sin kraft i en stress-situation og regenerere, når kroppen slapper af (ibid:39). Figur 4.1
(ibid:41.Vedlagt som bilag 3) er en aftegning af begge kropslige systemer og giver et godt indblik i kroppens fysiologiske processers kompleksitet.
Jeg har også udvalgt bogens del 3, som baggrund for analyseafsnittet og jeg vil særligt beskæftige mig med afsnit 8 ”Virkningen af oxytocintilførsel” (ibid:79-92), hvor Moberg redegør for en del af de dyreforøg hun har gennemført og hvilken betydning disse resultater muligvis kan have for mennesker. Jeg inddrager desuden afsnit 10
”Sådan begyndte det” (ibid:103-108), som har særligt fokus på den relation oxytocin har til amningen og mor og barns tidlige tilknytning.
6. Analyse
I det kommende afsnit vil jeg anvende de førnævnte uddrag fra ”Afspænding, ro og berøring” (Moberg 2006) til at analysere udvalgte resultater fra det præsenterede empiriske materiale. Det hormonelle samspil er centrale temaer i både teori og empiri, hvorfor jeg finder denne tilgang relevant i forhold til at kunne besvare min
problemformulering.
Som jeg netop har gjort rede for i den kildekritiske gennemgang af studiet, er der visse usikkerhedsestimater og bias forbundet med gennemførelsen af studiet, hvorfor jeg ikke finder den interne validitet i top. Af denne årsag bliver studiets resultater i det følgende anvendt velvidende, at der skal tages visse forbehold for graden af den bagvedliggende evidens.
6.1. Ro-hvile-systemets indvirkning på plasmaoxytocin og nedløbsrefleks I ”Amning – en håndbog for sundhedspersonale” (Sundhedstyrelsen 2009) påbegyndes afsnittet om nedløbsrefleksen med disse ord: ”Det er vigtigt, at moderen er afslappet”
(ibid:34), men hvad vil det sige rent konkret og hvilken rolle spiller hormonerne i opnåelsen af denne tilstand? Dette finder jeg relevant at søge en forklaring på, ved at anvende Kerstin Mobergs teori omkring ro-hvile-systemet i analysen af studiets resultater.
Som det fremgår af teorien, kendetegnes ro-hvile-systemets fysiologi ved at blodtryk og puls sænkes, blodgennemstrømingen af hud og slimhinder øges, niveauet af
stresshormoner er lave, fordøjelsen fungerer effektivt samt kroppens lægende processer stimuleres (Moberg 2006:40). Disse fysiske karakteristika virker i sagens natur
befordrende for kropslig og sjælelig velvære og det er derfor nærliggende at drage den
slutning, at ro-hvile-systemet har en central funktion, når det kommer til etableringen af et vellykket ammeforløb (ibid: 37f). Dette vil jeg nu forsøge at konkretisere, ved at inddrage udvalgte data fra det kvantitative forskningsstudie ”Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum”
(Jonas et al. 2009).
Sammenfatning af resultater
Det fremgår af studiets figur 1 A, som viser de gennemsnitlige niveauer af
plasmaoxytocin for alle inkluderede kvinder, at der sker en pulserende frigivelse af oxytocin, når barnet begynder at sutte på brystvorten (ibid:75). Plasmaoxytocin når sit maksimale niveau cirka 1,5 minut efter den første stimulation. Plasmaoxytocin ”topper”
herefter 3-4 gange indenfor de første 10 minutter, hvorefter kurven atter viser en faldende tendens. Plasmaoxytocin vender tilbage på det normale niveau cirka 20 minutter efter barnet begyndte at sutte (ibid). Figur 1 B viser den tilsvarende graf for plasmaprolaktin, hvor det fremgår, at dette hormon først topper cirka 20 minutter efter, barnet er begyndt at sutte. Af disse resultater er det derfor nærliggende at udlede, at hvert hormon har sin egen specifikke funktion i forhold til mælkeproduktionen, hvilket også er beskrevet indgående i den videnskabelige litteratur (Coad & Dunstall 2005;
Sundhedsstyrelsen 2009b). Sammenholdt viser disse figurer den grafiske fremstilling af nedløbsrefleksen, som er den fysiologiske proces der stimulerer mælkeproduktionen til at gå i gang (Sundhedsstyrelsen 2009b:34f) .
Analyse
I studiet blev mor og barn lagt hud-til-hud, når barnet udviste tegn på sult, hvorefter der blev taget tid på, hvor længe der gik inden barnet begyndte at sutte på brystvorten (ibid:73). Tabel 2 viser, at tidsintervallet ikke varierede signifikant imellem de
forskellige grupper af inkluderede kvinder (ibid:76). Medianværdien for alle deltagere blev udregnet til to minutter, hvilket altså kan udledes at være det gennemsnitlige tidsinterval der går, fra mor og barn ligges hud-til-hud og til nedløbsrefleksen stimuleres. Ro-hvile-systemet aktiveres eksempelvis ved berøring og varme, dette fremgår af Figur 4.1 (Se bilag 3). Derfor er den førnævnte situation, hvor mor og barn
ligger hud-til-hud inden amningen påbegyndes et oplagt eksempel på ro-hvile-systemets funktion, da der herved udløses oxytocin til blodbanen, hvorved nedløbsrefleksen stimuleres og mælkeproduktionen går igang. Mælkesekretionen stimuleres og
opretholdes ligeledes af barnets suttebevægelser, hvorfor det er vigtigt at barnet ammes hyppigt i den tidlige ammeperiode (Moberg 2006:103; Sundhedsstyrelsen 2009b:70).
6.2. Analyse af nedløbsrefleks efter brug af oxytocin stimulation Figur 2 A og 4 A (Jonas et al. 2009:77ff) viser ligeledes grafiske fremstillinger af nedløbsrefleksen, men denne gang er den beregnet ud fra værdierne målt på den gruppe af kvinder som havde modtaget h.h.v. oxytocin infusion (OT iv) og – injektion (OT im);
kontrolgruppens (CTRL) graf er ligeledes indtegnet i figurerne (ibid). Figur 2 A har plasmaoxytocin som referenceramme og grafen for CTRL og OT im ligger meget tæt op ad Figur 1 A, hvorimod grafen for OT iv har en højere startværdi for plasmaoxytocin og grafen topper ligeledes på væsentlig højere værdier indenfor de første 10 minutter. For alle tre grupper ses dog en faldende tendens efter 10 minutter og efter 20 minutter er plasmaoxytocin tilbage ved udgangsværdien (ibid:77). Figur 4 A har plasmaprolaktin som referenceramme og her ses det, at CTRL følges nogenlunde med Figur 1 B,
hvorimod OT iv og OT im har forskelligartede udsving i værdierne (ibid:79), selvom de har nogenlunde samme udgangspunkt, som dog ligger lidt lavere end for CTRL. Grafen for plasmaprolaktin for OT iv stiger hurtigt og topper efter 10 minutter på samme niveau, som grafen for CTRL topper på efter 20 minutter. Hvor der for CTRL hurtigt ses en faldende og stagnerende tendens, forbliver plasmaprolaktin på næsten samme forhøjede niveau for OT iv resten af de 60 minutter som undersøgelsen varer. For OT im ses en langsom stigning i plasmaprolaktin, som topper efter 30 minutter og aldrig når helt op på samme værdier som de to andre grupper (ibid).
Sammenfatning af resultater
Når man sammenfatter disse resultater, bliver det altså klart, at CTRL har en
nedløbsfrekvens der minder meget om gennemsnittet, som det kommer til udtryk i figur 1 A og B. OT iv har derimod store udsving samt forhøjede værdier af både
plasmaoxytocin og – prolaktin. Grafen for OT im er sammenlignelig med CTRL hvad angår plasmaoxytocin, men har dog en lavere plasmakoncentration af prolaktin. Set ud fra studiets resultater, som dog skal antages med et vist forbehold, er det altså påvist at
der kan måles en forskel i plasmakoncentrationerne for den oxytocin stimulerede gruppe af kvinder, set i forhold til den ubehandlede kontrolgruppe.
Analyse
Kerstin Moberg har foretaget en mængde forsøg på rotter, hvor hun har givet dem et tilskud af oxytocin og derefter observeret deres reaktionsmønstre. Disse observationer kan være med til at forklare, hvorfor vi ser denne forskel i plasmakoncentrationerne:
”Oxytocin forstærker visse naturlige adfærdsmønstre hvis dyrene får injektioner med stoffet. Vi har som forskere draget den slutning at oxytocin kan spille en rolle for disse processer, og at det ekstra tilskud gør at virkningen hurtigere opnås” (Moberg 2006:80).
Dette citat pointerer, at et syntetisk tilskud af oxytocin kan medvirke til at fremskynde de naturlige processer, hvilket udskillelsen af oxytocin og prolaktin i forbindelse med amning i høj grad er et udtryk for.
6.3. Analyse af nedløbsrefleks efter brug af EDA
Figur 2 B og 4 B (Jonas et al. 2009:77ff) viser de grafiske fremstillinger af h.h.v.
plasmaoxytocin og – prolaktin for de to undergrupper af kvinder der har modtaget EDA under fødslen, disse er opgivet således: EDA w OT består af de kvinder der modtog både epidural analgesi og oxytocin stimulation, hvorimod gruppen EDA wo OT kun modtog epidural analgesi (ibid). Eftersom OT iv gruppen lå på høje plasma-
koncentrationer af både oxytocin og prolaktin, er det nærliggende at antage, at
værdierne målt på EDA w OT ville være sammenlignelige med disse; dette er dog langt fra tilfældet. Den grafiske fremstilling af plasmaoxytocin viser, at EDA w OT ligger på det signifikant laveste niveau af alle grupperne (ibid). Desuden topper plasmaoxytocin gennemsnitligt ”kun” tre gange, hvorefter den faldende og stagnerende tendens
indtræder på grafen (ibid). For EDA wo OT ses det på figur 2 B, at plasmaoxytocin ligger på et lidt højere niveau end CTRL, dog uden at være et signifikant resultat.
Mønsteret med fire pulserende udløsninger af oxytocin er ligeledes bibeholdt, men efter den sidste top er der et ret drastisk udsving, hvor plasmaoxytocin først falder og derefter atter er stigende fremfor stagnerende, set i forhold til CTRL (ibid).
Når det kommer til plasmaprolaktin, ses der ligeledes en signifikant forskel mellem CTRL og de to grupper af kvinder, som modtog EDA under fødslen (ibid:79). Hvor
plasmaoxytocin lå på et signifikant lavere niveau for EDA w OT, er dette ikke tilfældet for plasmaprolaktin, hvor startniveauet kan sammenlignes med CTRL. Koncentrationen stiger dog ikke til helt samme niveau, men derudover er kurverne meget lig hinanden (ibid). EDA wo OT er i dette tilfælde den gruppe der træder ud, ved at have signifikant lavere plasmaprolaktin. Tendensen med en stigning 20 minutter efter barnet begynder at sutte udebliver desuden fuldstændig og er afløst af mindre stigninger efter både 10 og 30 minutter (ibid). Grafen for EDA wo OT er dog mest af alt stagnerende og
begivenhedsløs.
Sammenfatning af resultater
Når disse resultater sammenfattes bliver det klart, at brugen af EDA ligeledes har en indvirkning på den naturlige nedløbsrefleks, ligegyldigt om der har været anvendt oxytocin stimulation eller ej. Hvor EDA w OT træder frem med lave værdier for plasmaoxytocin, bliver EDA wo OT iøjnefaldende for sine lave værdier for
plasmaprolaktin. Det ser altså ud til, at de kropslige mekanismer der ligger bag den så omtalte nedløbsrefleks, forsøger eller manipuleres til at kompensere for anvendelsen af h.h.v. EDA og oxytocin stimulation
Analyse
Ro-hvile-systemets modsætning er som tidligere nævnt kamp-flugt-systemet, som bl.a.
karakteriseres ved øget puls og høje niveauer af stresshormoner. Dette system aktiveres eksempelvis ved smerte- og kuldepåvirkning og kan komme til udtryk som angst og anspændthed (Moberg 2006:40f). Disse reaktionsformer er i sig selv ikke motiverende for et vellykket ammeforløb, da studiet af Jonas et al. (2009) netop har påvist, at frigivelsen af oxytocin spiller en nøglerolle i stimuleringen af nedløbsrefleksen. Det er derfor uhensigtsmæssigt, hvis en kvinde præges af kamp-flugt-systemets fysiologiske processer i den tidlige ammeperiode, da dette vil påvirke frigivelsen af oxytocin og dermed nedløbsrefleks og mælkeproduktion i en negativ retning (ibid). I det førnævnte studie er der ingen beskrivelser af, hvordan den enkelte kvinde har oplevet sit
fødselsforløb eller de bevæggrunde hun havde for at vælge/fravælge EDA. Dette er dog et interessant aspekt, da psyken som bekendt har en stor indflydelse på det fysiske reaktionsmønster og velbefindende. Ifølge Mobergs teori virker nogle af de hormoner,
som indgår i kamp-flugt-systemet, som antagonister i forhold til udskillelse af oxytocin.
Følgende citat giver et godt indblik i denne mekanisme: ”[…] ved i forsøg at anvende et stof der modvirker oxytocin, en såkaldt antagonist. Stoffet blokerer
oxytocinreceptorerne med det resultat at oxytocinet så at sige bliver afvist” (Moberg 2006:104). Dette peger på, at kvinder der oplever stress under fødslen, i en sådan grad at kamp-flugt-systemet aktiveres, risikerer at udskille mindre oxytocin samt være mindre modtagelige overfor oxytocin stimulation, end kvinder hvis fødselsforløb ikke
domineres af angst, anspændthed og stress. Kvinderne i EDA w OT kan derfor meget vel have oplevet, at fødslen blev langvarig og at der tilstødte yderligere indgreb,
eksempelvis vacuum extraction. Dette kan så føre til aktivering af kamp-flugt-systemet, som øger kvindens stressniveau og dermed påvirker udskillelsen af oxytocin i negativ retning, som det fremgår af figur 2 B (Jonas et al. 2009:77). Figur 3 viser
sammenhængen mellem mængden af oxytocin tilført under fødslen og den mediane værdi af plasmaoxytocin i forbindelse med undersøgelsen for hver enkelt af de
inkluderede kvinder i de to grupper OT iv og EDA w OT (ibid:78). Af figuren fremgår det, at denne sammenhæng er signifikant på den måde, at jo mere oxytocin der blev tilført under fødslen, jo lavere er kvindens plasmaoxytocin i forbindelse med
undersøgelsen to dage post-partum (ibid). Figuren viser desuden, at det er EDA w OT der råder over de deltagere, der har fået tilført de største mængder oxytocin, hvilket underbygger den førnævnte betragtning. Der er dog tale om resultater på basis af få enkelte individer, hvorfor dette ikke kan bidrage til viden om den generelle tendens.
6.4. Sammenfatning af delkonklusioner
Efter at have gennemgået studiets resultater og analyseret disse ved hjælp af uddragene fra Mobergs teori om ro-hvile-systemet, mener jeg at kunne påvise, at der er en
sammenhæng mellem plasmakoncentrationerne af oxytocin og prolaktin og ro-hvile- systemets fysiologiske processer. Der ses desuden en tendens til, at kvinder som alene har fået tilført oxytocin stimulation i form af infusion under fødslen, efterfølgende har højere plasmakoncentrationer af både oxytocin og prolaktin end kvinder, som ikke har fået tilført oxytocin under fødslen. Der ses dog en helt anden tendens for de kvinder, som fik anlagt EDA under fødslen. Plasmakoncentrationerne ligger lavere end CTRL for gruppen EDA w OT, hvorimod kvinderne i EDA wo OT har højere plasmaoxytocin men lavere plasmaprolaktin end CTRL. Studiets resultater peger desuden på, at der er
en sammenhæng mellem den dosis oxytocin kvinden er stimuleret med under fødslen og hendes plasmaoxytocin to dage post-partum.
På baggrund af denne analyse, mener jeg at have besvaret den del af min problem- formulering, der omhandler hvorvidt brugen af EDA/oxytocin stimulation påvirker det hormonelle samspil mellem oxytocin og prolaktin, som tidligere omtalt er de hormoner der påvirker nedløbsrefleksen.
I det kommende diskussionsafsnit vil jeg udfolde disse resultaters betydning for etableringen af et vellykket ammeforløb, for derved at kunne besvare den sidste del af problemformuleringen omhandlende, hvorvidt den ovenstående hormonelle påvirkning har konsekvenser for den tidlige ammeperiode.
7. Diskussion
Indledningsvist vil det følgende diskussionsafsnit tage udgangspunkt i en kritisk gennemgang af de temaer, som er opstået på baggrund af det forrige afsnits enkelte analyser. Jeg vil dernæst diskutere, hvordan den hormonelle påvirkning kan have konsekvenser for den tidlige ammeperiode, for herigennem at nå til et svar på sidste del af projektets problemformulering.
Jeg vil desuden kort præsentere den kvantitative artikel ”Epidural analgesia: Breast- feeding success and related factors” af forfatterne Wiklund et al. (2007), da der efter min vurdering kan drages relevante paralleller til projektets primære empiriske kilde og den overordnede problemformulering. Jeg vil løbende inddrage relevant lovstof
bestående af ”Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151 af 08/08/2001). Denne kilde kan medvirke til at belyse den jordemoderfaglige relevans af projektets problemstilling, da den udgør en del af det juridiske grundlag for, hvorledes jordemødre må og kan udøve deres professionelle virke. Diskussionen afsluttes med en metodekritisk refleksion af eget projekt, som leder mig videre til projektets konklusion og perspektivering.
7.1. Ro-hvile-systemets indvirkning på plasmaoxytocin og nedløbsrefleks I analysen af ro-hvile-systemets indvirkning på plasmaoxytocin og nedløbsrefleks blev det tydeliggjort, på hvilken måde der kan drages en kobling mellem disse komplicerede fysiologiske processer. Som førnævnt stammer de empiriske data fra en forholdsvis lille studiepopulation, hvorfor resultaternes generaliserbarhed kan diskuteres og under alle omstændigheder må tolkes med forsigtighed. Set ud fra analysen af Figur 1 A og B virker det dog indlysende, at der er en sammenhæng mellem plasmakoncentrationerne af oxytocin og prolaktin to dage post-partum. Denne påstand underbygges ifølge forskerne af tidligere studiers fund (Jonas et al. 2009:80). Denne sammenhæng kan derfor med rimelighed tolkes som den hormonelle fysiologi bag nedløbsrefleksen (ibid:75). Som nævnt i den kildekritiske analyse af studiet, var der en stor procentvis andel af inklussionsegnede kvinder som modtog EDA under fødslen, for gruppen bestående af de 23 kvinder som afslog at deltage i studiet. Det er ikke til at vide,
hvordan det ville have påvirket studiets resultater, hvis alle disse kvinder havde valgt at deltage. Det er dog tilladt at komme med et kvalificeret bud, hvilket ville være, at tendensen fra figur 2 B og 4 B ville komme til udslag i figur 1 A og B, da EDA gruppen ville blive markant større end på nuværende tidspunkt. Således kan det antages, at de gennemsnitlige værdier for plasmakoncentrationerne af oxytocin og prolaktin ville ligge på et lavere niveau og den signifikante forskel mellem CTRL og EDA-grupperne ville blive endnu større.
7.2. Nedløbsrefleks efter brug af oxytocin stimulation
Jeg har i denne delanalyse analyseret studiets resultater ved hjælp af et uddrag fra Kerstin Mobergs bog, som drejer sig om virkningen af oxytocin tilførsel, som det kommer til udtryk i en række dyreforsøg. Da den menneskelige anatomi og fysiologi adskiller sig væsentligt fra andre dyrs, er det naturligvis værd at sætte spørgsmålstegn ved, om disse resultater kan overføres direkte til mennesker. Moberg er selv inde omkring denne problemstilling og kommer med følgende citat, hvilket efter min
vurdering afklarer relevansen af at anvende de beskrevne passager som analyseredskab:
”Man kan selvfølgelig ikke overføre resultater fra dyreforsøg direkte til mennesker, men når det gælder virkningen af oxytocin, tilbyder naturen imidlertid et ”gratis-
eksperiment”. Hos ammende kvinder frigøres der nemlig store mængder oxytocin i en
begrænset tidsperiode. Ved at studere kvinderne i ammeperioden kan man derfor skaffe sig viden om oxytocins forskellige virkemåder. […] Senere har det vist sig at
eksperimenter med køer giver næsten identiske resultater […].” (Moberg 2006:23) Om det samme er gældende for rotter, som er det foretrukne forsøgsdyr i Mobergs forskning, kan jeg ikke udtale mig om. Jeg vil blot henlede opmærksomheden på, at dette muligvis kan være en kilde til fejltolkning af resultaterne.
Når der tages forbehold for ovenstående, bliver det i denne delanalyse tydeliggjort, at der i studiet ses en tendens til, at oxytocin stimulation under fødslen kan fremskynde og forhøje kroppens naturlige udskillelse af oxytocin og prolaktin. Af denne årsag er det værd at diskutere, hvorledes dette kan påvirke et ammeforløb i etableringsfasen.
Forskerne er ligeledes opmærksomme på dette aspekt og bringer den interessante betragtning i spil, at data ikke viser en entydig sammenhæng, men at der muligvis er tale om en positiv-feedback mekanisme, hvor det kemisk tilførte oxytocin virker stimulerende på kroppens egen frigivelse af oxytocin, således at plasmaoxytocin bliver væsentligt højere end i tilfælde, hvor der ikke har været oxytocin stimulation involveret (Jonas et al. 2009:80). Data peger dog samtidig på, at der ligeledes kan være tale om en modsat effekt, hvor store doser tilført oxytocin kan virke hæmmende på kroppens egen udskillelse af oxytocin. Dette kommer særligt til udtryk i figur 3, hvor det fremgår, at de kvinder der har modtaget de største doser oxytocin, ligeledes er dem med den laveste plasmaoxytocin to dage post-partum. Ovenstående resultater kan tolkes således, at oxytocin stimulation i små doser sætter kroppens egen produktion i gang, hvorimod store (og dermed langvarige) doser oxytocin stimulation hæmmer kroppens egen produktion. Men hvor går den dosis-afhængige grænse så? Det giver studiet ikke svar på, hvorfor forskerne også opfordrer til, at der iværksættes yderligere forskning på dette område.
I studiet er der ikke redegjort for, hvilken bagvedliggende indikation der var for den enkelte inkluderede kvindes oxytocin stimulation. Det er derfor heller ikke muligt at tolke på, om den pågældende indikation gør nogen forskel for resultaterne. Studiets inklussionskriterier udelukker dog, at kvinder med forøget blødningsrisko deltog i undersøgelsen, hvorfor jeg finder det usandsynligt, at dette har været indikationen for ret mange af de deltagende kvinder. Det er derfor med stor sandsynlighed inerti, der har
