Master i social integration Masterafhandling
BAGGRUND
Årtusindskiftet indvarslede nye tider for psykiatrien i Danmark.
Begrebet recovery – at man kan komme sig efter en alvorlig sindslidelse og forskning i fænomenets udbredelse har på mange måder udfordret gængs praksis indenfor hospitals- og socialpsykiatri i Danmark. International forskning, samt i begrænset omgang dansk forskning, har påvist, at mere end halvdelen af dem der rammes af de alvorligste sindslidelser, kommer sig over tid Forskningen viser også at processen med at komme sig er brugernes proces. Der er kun
begrænset evidens for entydige sammenhænge mellem den professionelle psykiatrifaglige indsats og forekomsten af recovery. International praksis med afsæt i en rehabiliteringstilgang ser ud til at understøtte bedringsprocesserne hos den enkelte borger(Wilken, Rehabilitering og recovery).
Derfor er det væsentligt at stille spørgsmålet: Hvordan kan de psykiatrifaglige professionelle understøtte brugernes recovery- og udviklingsprocesser? Eksempelvis finder svar på hvilke roller behandling, netværk, arbejdspladser, engagement i det lokale fritids og foreningsliv spiller i bedringsprocessen.
For at recovery-orienteringen skal kunne give mening i de professionelles fagterminologi må vi koble dette begreb til rehabiliteringstænkningen udfra den antagelse, at en bevidst og kvalificeret rehabliteringspraksis kan give socialpsykiatrien redskaber til fagligt og organisatorisk at
understøtte brugernes udviklings- og recoveryproces. Rehabilitering går som tankegang på tværs af behandling og social støtte. Rehabiliteringstankegangen kunne være det kit som forbinder sektorerne til gavn for de borgere, der benytter systemerne, således at det sammenhængende behandlings -og støtteforløb fik fylde og prioritet.
Et historisk perspektiv på recovery og rehabilitering
Første gang vi hører om rehabilitering er i efterkrigsårene, hvor det primære fokus er tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Her lanceres tesen om, at vi bør skabe mulighed for reintegration i lokalsamfundet (Jones, 1968).
Det er dog først fra og med 1970erne at der for alvor bliver igangsat bevidste tiltag i forhold til afinstitutionalisering, som blandt andet italesættes med Goffmans beskrivelser af ”den totale institution”, hvor beboerens personlighed og identitet elimineres (Goffman, 1961).
Afinstitutionaliseringsprocessen er karakteriseret ved, at det er brugerne, man ønsker at
afinstitutionalisere. Processen med at ændre metoder og tilgang hos medarbejderne er ikke altid er fulgt med (Preben Brandt, Socialpsykiatri).
Deinstitutionaliseringen betyder i sin yderste konsekvens at arbejde, fritid, familie og uddannelse er blandet sammen. Et eksempel kunne være begrebet, at teambuilde som har fundet vej fra arbejdsdiskursen til sports- og familieverdenen. Desuden påviser Wing, at institutionsneurosen var almindeligt forekommende efter langvarig hospitalisering (Wing, 1962).
Den endnu mere radikale antipsykiatribevægelse inspireret af Ronald D. Laing introducerer ideen om, at kroniske lidelser ikke eksisterer, men kun bliver opretholdt af de institutionelle subkulturer og rammer. Således lukkes mange hospitaler og sengepladser nedlægges uden, at der opsættes
alternativer til erstatning herfor. Især i Italien går man radikalt til værks, hvor en lov i 1978 førte til nedlæggelsen af de store psykiatriske hospitaler. I dag er der derfor næsten udelukkende tale om ambulant psykiatri i Italien.
Selvom den primære politiske motivation var af økonomisk art nedlægges institutionerne og sengepladserne med politiske og ideologiske argumentationer i højsædet.
Udviklingen og implementeringen af den bio-psyko-sociale-model, giver næring til et mere nuanceret billede af psykisk sygdom og giver grobund for såvel en naturvidenskabelig samt en mere sociologisk orienteret forskning. Ifølge den bio-psyko-sociale-model forventes indsatsen at skulle tilrettelægges udfra en biologisk, social og psykologisk helhedsvurdering af den
sindslidende (Sundhedstyrelsen 1995).
Dette markerer en skillevej mellem flere videnskabelige retninger, hvor jeg i denne opgave vil koncentrere mig om den socialpsykiatriske tradition og de beskrivelser af socialt arbejde som de fagprofessionelle anno 2010 tilvejebringer.
En væsentlig pointe er, ifølge Preben Brandt, at såvel socialpsykiatri som distriktspsykiatri stadig er forankret i de klassiske psykiatriske paradigmer med stærk vægt på diagnosekategoriseringer, psykopatologi og behandling.
Socialpsykiatrien har indtil videre haft svært ved at løsrive sig fra den traditionelle psykiatri og understøtte egen udvikling og teoridannelse med hovedvægt på de sociale aspekter (Brandt, Socialpsykiatri).
Op gennem 90erne udvikledes nye metoder i socialpsykiatrien: Der skulle etableres en
samarbejdsrelation. Sociale netværksstrategier og familieinterventioner blev nye begreber, som vi tog til os. Det er først med årtusindeskiftet, at socialpsykiatrien i Danmark begynder at inddrage fokus på medborgerskab og deltagelse i lokalsamfundet.
Dette skifte er blandt andet motiveret i den veldokumenterede antagelse at psykisk syge
foretrækker at bo i støttede miljøer eller allerhelst på helt almindelige vilkår, hvor de har adgang til det samme udvalg af aktiviteter og fritidsmuligheder, som andre medborgere benytter.(Topor, Fra patient til person).
Deltagelse og inklusion i lokalsamfundet er kun muligt, hvis lokalsamfundet tillader eller
muliggør dette, samt hvis de professionelle og brugerne ønsker og arbejder aktivt med dette fokus (Ergoterapeuten 05/08).
Også en række samfundsmæssige forhold har stor betydning for om mennesker med svære psykiske lidelser føler sig integreret i samfundet som ligeværdige borgere. Socialpsykiatrien bør derfor ikke kun se sig selv som en endestation for borgere med psykiske lidelser, der behøver social støtte til at klare hverdagen. Socialpsykiatrien bør have en ambition om at støtte brugerne til en udvikling ud af socialpsykiatrien. Ellers risikerer vi at skabe nye institutioner til erstatning for hospitalerne, som udlægningen og udbygningen af lokalpsykiatrien ellers skulle gøre op med.
Derfor bør socialpsykiatrien, udover et skarpt øje for mulighederne i en recoveryorienteret tilgang, også have etableret en socialpsykiatrisk praksis som er båret af rehabiliteringstænkningen. Dette indebærer at de fagprofessionelle både skal forholde sig til det enkelte individ, personens
forskellige netværk og omgivelserne, herunder mulighederne i lokalsamfundet for den enkelte eller grupper af sindslidende.(Brandt, Socialpsykiatri).
Det optimale ville være at rehabiliteringen startede allerede under indlæggelsen og gik på tværs af sektorerne til gavn for brugerne af systemerne.
Kulturforandringer af denne karakter stiller store krav til personalets faglige og personlige kompetencer, samt grundige studier af paratheden i de aktuelle systemer, hvis borgerens behov skal sættes mere i centrum for den psykiatrifaglige indsats.
Som socialpsykiatrien er indrettet i Danmark anno 2010 er der tradition for at etablere og vedligeholde alternative fællesskaber forbeholdt brugerne af tilbuddene.
Socialpsykiatriens tilbud bliver ikke i særlig stort omfang opfattet som et springbræt for brugerne tilbagevenden til tilbud i lokalsamfundet eller på social integration i samfundet.
En af de store udfordringer i etableringen af en mere helheds- og rehabiliteringsorienteret indsats er den danske tradition for adskillelse af behandling og socialt arbejde og derfor mødes brugerne af modsatrettede forventninger og tilgange i de to instanser (Pernille Jensen, Invitation til
socialpsykiatri).
Revcovery og projektarbejdsformen
Vores samfund er i mange henseender organiseret omkring projekttankegangen, således også recovery og ikke mindst implementeringen heraf i kommunerne rundt om i Danmark. Konkrete eksempler herpå findes i Århus, Odense og Ålborg kommuner.
Udover denne kollektive projektimplementeringstankegang kan også selve recoveryprocessen for den enkelte sindslidende karakteriseres som et projekt. Dette projekt går ud på at udleve, beskrive og realisere den enkeltes drømme og visioner for det gode, udviklende, selvstændige og aktive liv.
I det disciplinære samfund var det regler og formelle bestemmelser som organiserede og styrede menneskenes retning og gøremål.
I nutidens samfund med stigende individualisering kan individet synes frit svævende og kan måske af egen kraft bøje reglerne efter forgodtbefindende – men nej der er et system. Anders Fogh Jensen har lavet en samtidsanalyse af så forskellige fænomener som dans, socialforvaltning og pædagogik, hvor han gennem analyser af de forskellige fænomener argumenterer sig frem til at karakteriserer samfundet som et projektsamfund.
”Det vilkår at projekter er midlertidige, ikke gentager sig og ikke garanteres af nogen eksplicit eller kendt styreramme sætter etableringen og udførslen af projektet i forhold til passagen: At skulle opfinde et nyt projekt eller gøre sig tiltrækkende for nye projekter er et vilkår som virker styrende på aktiviteten”(Projektsamfundet s.17, linje 21 – 25).
Således er, påstår Anders Fogh Jensen, det moderne menneske altid optaget af at opfinde forfra hver gang, systematikken kan synes at mangle fordi der mangler regler og manualer, men tag ikke fejl – der er en regelmæssighed, som kan studeres gennem forskellige projektaktiviteter og udlede en fælles systematik. Anders Fogh Jensen fremfører endvidere at vores liv er præget af ad hoc løsninger, utryghed, midlertidighed og udsættelser som kan virke ustabilt, tilfældigt og ulogisk, men Anders viser at projektsamfundet har sin egen logik.
I relation til fokus for denne afhandling bliver projektsamfundstankegangen aktuel, når fagprofessionelle har fokus på at bringe klienten, brugeren eller borgeren til at skabe egen projekter, der løfter ham eller hende ud af sin situation. Altså bliver udviklingen og gennemførelsen af personlige projekter et afgørende styringsmål.
At skabe egne individuelle livsprojekter, som uddelegerer ansvar og styring til den enkelte sindslidende et af vilkårene i projektsamfundet. Forskydningen mod det individuelle giver
borgerne i velfærdsstaten til opgave at blive selvstændige, ansvarlige og selvforvaltende individer, som er motiverede for projekter omkring egen integration i samfundet, interesse i medborgerskab og recoveryproces.
Der tales om den kompetente klient, som er motiveret for formulering af egne mål og
handleplaner. Eller sagt på anden vis: den sociale forvandling udliciteres til klienten selv. Således
kunne psykiatriske handleplaner betragtes som et stykke projektarbejde. . Eller udtrykt på anden vis, at borgeren med empowermentbegrebet som ideel har fået sin egen fremadrettethed øverst på dagsordenen.
Hvis handleplaner afslås kan det karakteriseres som at afslå sin egen fremtid og hvem ønsker det?
For endnu bedre end den motiverbare bruger er den selvmotiverede bruger.
Når projekttankegangen ukritisk og positivt vinder frem i socialpsykiatriske regi, i
socialforvaltninger og i fritiden skaber den nye måder at betragte mennesker på og påvirke dem i deres kontekst. Den som ikke ønsker at udvikle og danne sit selv er ude af trit med tidens trend.
Den som ikke er under udvikling er under afvikling. Derfor kan det være interessant, at undersøge hvordan dette påvirker sindslidende, som i forvejen kan have svært ved at definere eget værd og ståsted personligt og praktisk? Hvad sker der hvis man siger nej til recovery og selvrealisering i dette felt?
Når banen således har ændret sig gennem projektsamfundets tilkomst vil det give mening at se på hvordan og i den forbindelse reflektere over om praksis har ændret kurs og fokus i samme
åndedrag.
Projekttankegangen fungerer, ifølge Anders Fogh Jensen, som et styresystem. Dette fænomen kan vi forsøge at komme tættere på, ved at betragte det sociale gennem projekttankegangen.
Projektoptikken fremskriver en systematik som virker afgørende ind på hvad der bliver succes og hvad der bliver holdt nede og hvad der løber ud i sandet (Projektsamfundet s. 33 ).
Et andet karakteristika ved projektsamfundet er bevægeligheden. Bevægelsen og foranderligheden er kommet i centrum. Dette handler blandt andet om at individerne kæmper om at blive tilvalgt, så de kan komme i spil til det næste projekt. At være inkluderet er også at blive valgt ind i
projekterne.
I den forbindelse bliver det centralt at overveje, hvordan mennesket påvirkes af altid at være i eller optaget af et projekt? . Ifølge Anders Fogh Jensen reagerer individer med stres og depression på dette livsvilkår. Stres karakteriseres af Anders Fogh som en falden ud af verden eller eksklusion fra fællesskabet. I forlængelse heraf kan det være væsentligt at overveje hvordan mennesker, som er inkluderet i det socialpsykiatriske system forholder sig til projektsamfundets idealer omkring fleksibilitet, omstillingsparathed, netværksbaserede muligheder, kommunikativ forholden sig til livsvilkår og selvledelsesfokus.
Recovery og anerkendelse
Anerkendelse har rødder tilbage til både den antikke filosofi, hvor det gode liv var den socialt anerkendte forundt og til oplysningstiden, hvor den tyske filosof Immanuel Kant i sit øverste moralske princip fremhævede, at man skal behandle alle andre mennesker som mål i sig selv – aldrig som et middel. Dette har dog ikke ført til, at anerkendelse som sådan er blevet en af grundstene i den moderne etikforståelse (Behovet for anerkendelse, Honnet 2003).
Vi lever i et samfund, hvor anerkendelse for alvor er sat på dagsordenen også i forhold til sindslidende. Vi skal alle møde børn, voksne og sindslidende med anerkendelse.
Alle mennesker har et vist behov for og ja nærmest krav på anerkendelse. Fra bekræftende ord og handlinger til konkrete aktiviteter eller et job, som kan forme vores identitet og selvforståelse. De
bekræftende ord og handlinger fra andre mennesker er på et grundlæggende socialpsykologisk niveau med til at forme vores selvforståelse og hermed vores forståelse af andre.
Vi definerer altid vores identitet i dialog med de egenskaber som ”vores betydningsfulde andre”
gerne vil tillægge os. De betydningsfulde andre i denne kontekst er de professionelle, som i nogle tilfælde er det eneste netværk, som de sindslidende i socialpsykiatrien har stabile relationer til.
Derfor vil alle forsøge at blive genstand for anerkendelse og kæmpe herfor.
Anerkendelse og anerkendelseskampe gennemsyrer tilsyneladende store dele af samfunds -, privat - og arbejdslivet. Derfor vil vi alle i bogstaveligste forstand løbe efter anerkendelse.
Det er min hypotese at minoriteters, i denne sammenhæng sindslidendes, kamp om materiel og kommunikativ anerkendelse udspiller sig på alle niveauer. Ikke- anerkendelse eller miskendelse kan resultere i lidelse og være en form for undertrykkelse af gruppen af mennesker med psykiske vanskeligheder. Hvordan kan vi få viden om hvad der karakteriserer anerkendelseskampene i det socialpsykiatriske landskab? Med andre ord er der tale om instrumentelle eller strategiske kampe og er disse kampe drevet af eksklusionsmekanismer og stigmatiserings - eller
marginaliseringsfrygt?
Anerkendelse kan konkret føre til social integration i form af tilknytning til arbejdsmarkedet, etablering af familierelationer eller fritidsinteresser i nærmiljøet.
Vores identitet og hermed anerkendelse i kraft af definerede sociale roller er med til at definere graden af mulig social inklusion eller eksklusion.
Hvis gruppen af sindslidende oplever at det omgivende samfund påfører dem et indsnævrende, fornedrende eller ringeagtende kategori kan dette skubbe til eksklusionsoplevelsen eller endog internalisering af negative selvbilleder. Det er min intention, at forsøge at identificere
anerkendelsesritualerne og afsløre hvilke ideologiske former for anerkendelse, der er fremherskende i feltet.
Hvordan kan det afdækkes hvornår de sindslidende opnår anerkendelse og hvem sidder med definitionsmagten af de værdier og normer som i særlig grad skal belønnes? .
Staten skal principielt vise samme respekt for alle borgere i samfundet. Denne opfattelse af at mennesket er en ligeværdig aktør som kan og skal træffe egen velkvalificerede valg lægger sig tæt på recoverytankegangen.
Visse aktører, heri blandt nogle sindslidende medborgere, mangler de nødvendige ressourcer til at kunne interagere på lige fod med andre og kan derfor ikke altid opnå den anerkendelse, som ville kunne tildeles dem gennem aktiv og lige deltagelse i samfundslivet
Anerkendelse eller ej kan i yderste konsekvens føre til opfattelsen af en opdeling i første og andenrangs borgere eller brugere. I den socialpsykiatriske verden kunne det handle om evne til at opsøge og fastholde et ordinært job eller skånejob, som konkret indikere den sociale rolle den enkelte tildeles i sit liv. Den offentlige diskurs og lovgivning lægger op til, at alle har krav på og ret til et arbejdsliv. Herunder kunne en relevant drøftelse være om dette er en rettighed, som alle bør eller skal have mulighed for at fra- eller tilvælge og på hvilke vilkår et arbejdsliv skal leves.
(Anerkendelsespolitik, Jacobsen og Villig).
Anerkendelse eller en form for gensidig respekt er blevet båret frem som et fælles ideal og har gennem tiden præget de politiske debatter og sociale bevægelser.
At anerkende andre og modtage anerkendelse fra andre er grundlæggende for udvikling af såvel egen som fælles selvudvikling. Sociale og institutionelle former for anerkendelse er nødvendig for at den enkeltes og samfundets liv lykkes.
I min kontekst kan det derfor være relevant at se på, om disse idealer kan ses i samspillet mellem professionelle og sindslidende (Behovet for anerkendelse, Axel Honnet).
Brugerinvolvering som en del af recovery
Fokus på vilkår og muligheder i brugerinddragelsen i forhold til udsatte borgere har sat sit tydelige fingeraftryk på den sociale lovgivning fra slutningen af 1990erne.
I forbindelse med reformen af de sociale love blev principperne om brugerinddragelse indarbejdet i Retssikkerhedsloven, Aktivloven og Serviceloven. Nøglebegreberne er retssikkerhed, indflydelse og medbestemmelse og brugerinddragelse.
På Velfærdsministeriets hjemmeside kan man finde følgende formulering:
”Brugerinddragelse er et vigtigt princip i den sociale indsats. Det handler om at lade borgerens oplevelser og vurderinger komme til orde. Borgeren er eksperten, når det gælder eget liv og oplevelsen af den sociale service eller mødet med forvaltningen. Borgeren har ikke patent på sandheden, men hans eller hendes vurderinger og oplevelser er ligeberettigede med for eksempel de professionelle ”.
Formuleringen lægger vægt på, at brugerinddragelse er et vigtigt princip og udgangspunkt for relationen og dialogen mellem to ligeværdige parter, hvor den ene ikke har patent på sandheden.
Retssikkerhedsloven beskriver, at der skal etableres brugerråd, som har til opgave at komme med forslag til hvordan løsningen af de sociale opgave kan udvikles, ifølge serviceloven skal hjælpen tilrettelægges ud fra den enkeltes behov og forudsætninger. I aktivloven er det formuleret på den måde, at modtageren af hjælpen skal have mulighed for medindflydelse og medansvar.
De ønskede mål med ordlyden af den nye lovgivning er bla. brugerindflydelse, anerkendelse af brugerens egen proces og øget bruger - og pårørendeinddragelse på alle niveauer. Samtidig med ønsket og kravet om samarbejde, koordinering og sammenhæng og overblik i indsatsen skal de professionelle forholde sig positivt og konstruktivt til bruger - og pårørendeforeningers krav om brugerinddragelse og mere indflydelse. Denne indflydelse og inddragelse er med sigte på, at blive set på som ligeværdige parter hvad angår såvel rettigheder som pligter. Eller som Patricia Deegan, tidligere psykiatribruger nu psykolog og foredragsholder, udtrykker det ”Intet om os uden os. ” Trods disse stærkt formulerede ønsker fra brugere og pårørende og de gode intentioner fra medarbejderne kan det i praksis være svært at leve op til empowermenttankegangen. Nogle af de svageste brugere kan ikke leve op til idealet om at skulle være selvforvaltende samfundsindivider og er jo netop brugere af et system, fordi de ikke selv kan tage vare på og finde løsninger på deres problemer.
Diskursændringen fra borger til bruger giver associationer i retning af, at pågældende selv har valgt at blive bruger. Således antyder betegnelse at vedkommende kunne undlade at bruge og dermed undgå at være bruger. Dette indikerer et valg som ikke altid er til stede. Det er ikke altid at benyttelsen af tilbud eller ydelser fra de sociale myndigheder sker med udgangspunkt i brugerens frivillige valg. Det er således vigtigt, når vi taler om brugere af socialpsykiatrien eller af det psykiatriske system, at være bevidst om at disse brugere på ingen måde er en homogen eller sammenlignelig gruppe, idet funktionsniveau og behovet for støtte kan svinge fra massiv døgninstitutionsanbringelse til en times bostøtte om måneden.
Brugerbetegnelsen signalerer også at brugeren – modsat klienten eller patienten – er aktiv og har medansvar for sin egen situation. I modsætning hertil står sundhedsvæsenets diskurs som
benævner den der skal have hjælp: patienten. Patienten er kun i nogen grad selv herre over sin tilstand og det er den professionelles opgave at behandle den syge person, der således er sat i en relativ passiv rolle.(Bjerge og Bagger, Det sociale arbejdes daglige praksis).
Det stille sporskifte
Psykiatrien har gennem de seneste 30 år gennemgået omfattende paradigmeskift:
*Væk fra lukkede institutioner, således at sindslidende nu kan leve deres liv i den bolig de ønsker.
*Psykiatrisk behandling er blevet udviklet fra en rent medicinsk virksomhed til en tværvidenskabelig praksis.
*Begrebet sygdom er blevet erstattet af udtryk som forstyrrelser, nedsat funktionsevne, handicap og problemer.
*Fra udelukkende at beskrive en person som en patient taler man nu stadig oftere om brugere.
*Fra ekspertmagt til brugermedvirken og samarbejde.
(Topor, A: Fra patient til person).
Dette paradigme -eller sporskift som har fundet sted kan relateres til den udvikling som er sket i dansk social-og arbejdsmarkedspolitik fra slutningen af 1980erne til slutningen af 1990erne, hvor grundholdningen i velfærdsstaten har skiftet fokus fra forsørgelse til aktivering eller som ovenfor udtrykt ”fra ekspertmagt til brugermedvirken og samarbejde. Grundholdningen i velfærdsstaten er forandret i løbet af ganske få år og sporskiftet er sket uden de store konflikter eller sværdslag.
I kampen om skabelse af en ny paradigmatisk policy-diskurs har de politiske aktørers ressourcer, erfaringer, positionering og retoriske evner en afgørende betydning for, hvem der løber af med sejren – retorisk og i praktisk politisk henseende. (Torfing, Jacob, Det stille sporskifte).
Socialpolitik handler grundlæggende om, hvordan betingelserne for offentlig forsørgelse er og tilrettelægges. Der lægges i stigende grad vægt på også i forhold til de funktionsmæssigt svageste gruppers ret og til dels pligt til at opnå arbejdsmarkedstilknytning. Dette behøver ikke
nødvendigvis at ske på almindelige arbejdsmarkeds vilkår, men på tillempede præmisser for beskæftigelse. Denne ændrede vægtning af grundholdning får politisk betydning. Derudover får det også en bevidsthedsmæssig betydning for såvel brugerne som hos de professionelle.
”Aktiveringstankegangen begyndte nu at smitte af på førtidspensioneringslovgivningen.
Tilkendelse af førtidspension var oprindeligt betinget af demonstration af tabt arbejdsfortjeneste, men ved reformen i 2001 erstattes erhvervstabsevnebegrebet med et erhverstabsbegreb, sådan at fokus forskubbes fra borgerens problemer og begrænsninger til borgerens ressourcer og
udviklingsmuligheder. Samtidig præciseres det, at førtidspension først kan tilkendes, når andre aktivrettede støtteordninger har spillet fallit. Disse ændringer viser klart hvordan
førtidspensionsordningen, der oprindeligt var tænkt som en velfærdspolitisk foranstaltning, som tjente til at reducere arbejdsstyrken, i dag reformuleres som en aktiv del af
aktiveringslovgivningen.”(Torfing, Det stille sporskifte).
For at understøtte forsøget på at integrere folk med nedsat arbejdsevne indføres særlige fleks-og skånejobs. Målgruppen er mennesker som er tilkendt førtidspension, men stadig har en
arbejdsevne og her finder mange mennesker med sindslidelser en plads på det ordinære arbejdsmarked.
Antallet af skånejobs er i perioden fra 2000 til 2010 steget fra 6526 personer i fleksjob til i dag 52.070 personer. Af disse har 7 % fået tildelt fleksjob på baggrund af psykiske vanskeligheder.
Til sammenligning er antallet af førtidspensionister i den kategori, som har fået tildelt pension på baggrund af psykiske problemer, steget fra at udgøre 21 % i 1998 til i 2009 at have en andel på 37
%. Det samlede antal førtidspensionister er i dag 238.078. (Danmarks statistik).
PROBLEMFORMULERING
Hvordan praktiseres recoveryorienteringen i socialpsykiatrien og hvilke forandringer og effekter har dette medført i det rehabiliterende og sociale arbejde med sindslidende, diskursivt og for de inklusions og eksklusionsmekanismer, som er gældende i feltet?
Delproblemstillinger
På hvilken måde italesætter medarbejderne i socialpsykiatrisk praksis hvilke redskaber og tilgange som er virksomme for opnåelse af recovery for brugerne?
Kan vi aflæse paradigmeskiftet i diskursen samt i samarbejdet med brugerne, borgerne og patienterne?
Har paradigmeskiftet haft en fremmende eller hæmmende virkning i relation til effekterne af recovery?
Uddybning af problembaggrund/formulering
Psykisk sygdom
Opfattelsen af psykisk sygdom har ændret sig markant indenfor de seneste 100 år. Tidligere blev mennesker med psykisk sygdom anset som forrykte og anbragt på sindssygehospitaler isoleret fra omverdenen. Den mest udbredte forklaring på sindssygdom fra starten af det 20.århundrede og 40 år frem var den biologiske arvelighedslære. Individets viljesliv og handlingsmuligheder var i denne forståelse determineret af biologien og individets forhold til sig selv og egne handlinger var selvsagt ikke relevante.(Brinkman,Psykens historie). I dag ses årsagerne i et flerspektret
perspektiv, hvor fysiske, psykiske og sociale faktorer vurderes til at have indvirkning på sygdomsudviklingen. Psykisk sygdom behandles i dag medicinsk, ofte i en kombination med psykoterapi, kognitiv terapi og psykosocialstøtte. Nutidens psykiatri er i dag præget af differentierede og specialiserede tilbud tilpasset diagnosegrupper, den enkeltes behov og funktionsniveau.
I Danmark formodes der at være 40.000 mennesker med en svær psykose. Hver femte dansker skønnes på et tidspunkt at få en psykisk sygdom, hvoraf nogle af disse tilfælde udvikler sig til kroniske forløb (Psykiatrifonden, 2008).
Kroniske forløb med psykisk sygdom kan som andre kroniske sygdomme medføre langvarig behandling og behov for særlig rehabiliteringsindsats(Sundhedsstyrelsen, 2006).
Forståelsen af psykisk sygdom som værende en kronisk og livsvarig lidelse, er de senere år blevet modificeret af internationale recoverystudier. Resultaterne af disse studier inspirerer til håb og optimisme i forhold til opnåelse af et liv hvor den sindslidende formår, at få opfyldt sine drømme og håb.(Topor. A, Fra Patient til person).
Socialpsykiatri
Betegnelse socialpsykiatri blev indført i forbindelse med decentraliseringen og udbygningen af de lokale tilbud til sindslidende i 1970erne. Her blev ansvaret for de psykiatriske hospitaler flyttet fra stat til amter og senere, i forbindelse med kommunalreformen i 2007, til regionerne. Sengepladser blev nedlagt og til erstatning herfor blev de lokale socialpsykiatriske tilbud opbygget.(Høgsbro, 2004). I forbindelse med denne opdeling skete der samtidig en opdeling mellem:
hospitalspsykiatri, distriktspsykiatri og socialpsykiatri.
Efter kommunalreformen har mange kommuner overtaget de socialpsykiatriske funktioner og institutioner. De socialpsykiatriske tilbud omfatter bo-og dagtilbud, aktivitets-og væresteder, forskellige støtte og kontaktpersonordninger, samt hjælp til beskæftigelse, arbejde og særlige undervisningstilbud.(Høgsbro, 2004).
Ifølge lov om Social Service er formålet med indsatsen i de lokale tilbud, at borgeren opnår selvstændighed og udvikler personlige færdigheder. Hermed ønskede man at kunne opretholde sociale netværk, styrke den enkeltes muligheder for personlig udvikling, aktivering og social integration.(Velfærdsministeriet, 2006).
I Danmark skønnes 4000 mennesker at benytte de socialpsykiatriske tilbud. (Videnscenter for socialpsykiatri, 2009). I nogle kommuner har man opbygget akuttilbud i lokalmiljøet. Der er dog fortsat fokus på hvorvidt de socialpsykiatriske tilbud kan dække behovet for hjælp og støtte til psykisk syge
Der findes mange forskellige definitioner på socialpsykiatri, hvorfra jeg har udvalgt følgende som relevante. I et officielt dansk oplæg om psykiatriens fremtid findes følgende definition anno 1970:
”Socialpsykiatri er psykiatrisk viden og indsigt udstrakt og anvendt i gensidigt samvirke med andre videnskaber, der vedrører menneskelig adfærd. Udnyttelsen af disse resultater og praktisk brug af denne viden i samarbejdet skal give en øget forståelse af menneskets totale
funktion”(Ugeskrift for læger, Betænkning om psykiatriens udvikling i Danmark i nærmeste fremtid).
En anden mere nutidig definition lyder:
”Socialpsykiatrien må tage sit udgangspunkt i forståelsen af individet i en social kontekst og skal skabes på et humanistisk grundlag. Den psykisk syge opfattes som et socialt, selvstændigt og uerstatteligt individ. Socialpsykiatri er et forsøg på at se mennesket med alle de sociale, biologiske, pædagogiske og filosofiske betragtninger, som hører det hele menneske til
Socialpsykiatrien har til opgave at tilbyde borgere med en sindslidelse adgang til en systematisk, fagligt funderet og individuelt tilrettelagt psykosocial rehabilitering. Målet er bedst muligt, at støtte personen i at gøre sig klar til på ny at udfylde en plads i samfundet og få lov til at genvinde sin værdighed og selvstændighed ”(Invitation til socialpsykiatri, Red). Benny Lihme).
Rehabilitering
Rehabilitering i en psykiatrisk kontekst er af nyere dato i Danmark.. I 2004 udgav Marselisborg centret og Rehabiliteringsforum Danmark publikationen:”Rehabilitering i Danmark”. En tværfagligt sammensat tænketank har udarbejdet materialet. Desværre uden deltagelse af det psykiatriske område. Desuden var brugersiden stort set fraværende dog med repræsentation af en enkelt brugerorganisation. Især sidstnævnte fakta kan undre, idet brugerinddragelse og
brugerperspektiver er essentiel for hele rehabiliteringstankegangen.
Når rehabilitering som tankegang og tilgang nu for alvor er ved at slå igennem i Danmark har det flere forklaringer. Der er et politisk pres for at udnytte de økonomiske ressourcer optimalt. Der stilles vedvarende og stadig større krav om dokumentation og evaluering. Der skal med andre ord være evidens for at indsatsen virker.
Her følger to forskellige definitioner på rehabilitering hvoraf den første lyder som følger:
”En proces, hvorigennem der iværksættes støttende og autonomifremkaldende
(empowering) aktiviteter for at hjælpe mennesker med psykosociale funktionsnedsættelser med at optimere deres livskvalitet og selvtillid, således at de kan fungere i forskellige frit valgte
sammenhænge for eksempel bolig, arbejde, fritid, på en måde, der er både personlig og socialt tilfredsstillende. ”(Wilken, Recovery og rehabilitering s.13).
Anthony et al(1990) erklærer, at ”målet med psykosocial rehabilitering er at forbedre den måde, hvorpå personer med svære former for psykiske funktionsnedsættelser fungerer på således at de kan leve, lære og arbejde og opnå succes og tilfredsstillelse i deres foretrukne omgivelser med så lidt professionel intervention som muligt”.
Recovery
Recoverybegrebet kan føres tilbage til USA i 1970erne, hvor en ny selvhjælpsideologi blev populær. Definitionen på recovery er ifølge Anthony (1993):
”en dybt personlig unik forandringsproces med hensyn til ens holdninger, værdier, følelser og mål, færdigheder og roller. Det er en måde at leve et tilfredsstillende liv på præget af håb og aktiv medvirken selv med de begrænsninger, der er forårsaget af psykisk sygdom. Recovery indebærer udvikling af mening og skabelse af et nyt formål i ens liv ”.
Andre definitioner taler om, at genvinde, få tilbage, genindsætte og blive rask (Topor, Fra patient til person, 2002).
Videnscenter for socialpsykiatri tilføjer:”Recovery er en tilgang eller et perspektiv som kan kombineres med mange forskellige former for behandling, støtte eller rehabilitering.
Kerneværdierne defineres som personorientering, personinvolvering, selvbesstemmelse samt brugerstyring på alle niveauer”.
Statistikken viser at recoveryprocenterne ikke varierer synderligt til trods for forandringer i økonomiske, sociale og kulturelle forhold og heller ikke trods forandringer indenfor psykiatrisk praksis (Invitation til socialpsykiatri).
Der findes to former for recovery. Social recovery som defineres ved, at personen er kommet sig socialt. Vedkommende kan godt fortsat have symptomer og problemer, men dette forhindrer ikke personen i at leve et uafhængigt liv. Fuldstændige recovery defineres på den måde, at personen
ikke længere har nogen sygdomstegn, at personen har et normalt funktionsniveau og ikke at modtage Recovery.
Recovery er nu et officielt begreb i af regeringens handleprogram for de svageste grupper (Det fælles ansvar, 2002).
Forholdet mellem recovery og rehabilitering
Rehabilitering er et af synonymerne for recovery. Forskellen er, at recovery er den pågældende persons egen aktive proces, mens rehabilitering er en aktiv proces fra andres side. Derfor er det væsentligt for os fagprofessionelle, at interessere os for at udvikle rammer og metoder, så vi kan støtte den enkelte i dennes recoveryproces.
Hvor recovery handler om det enkelte menneskes egen gennemlevede proces,
handler rehabilitering om den hjælp og støtte og de værktøjer, som de professionelle stiller til rådighed. Rehabilitering er altså medarbejdernes perspektiv. Det er den indsats, medarbejderne yder for at støtte op om den enkelte brugers recovery-proces. Man kan sige, at rehabilitering er det samarbejde om recovery-processen, der foregår mellem bruger og medarbejder.
Så kort fortalt beskæftiger rehabilitering sig med alt det professionelle i socialpsykiatrien skal gøre for at understøtte menneskers recoveryproces.
Hvis brugere skal have mulighed for at komme sig helt eller delvist, er medarbejderne i socialpsykiatrien(og hospitalspsykiatrien) en vigtig brik i et stort puslespil, som omfatter socialpsykiatrien, jobcentre, uddannelsessektoren, socialforvaltningen, kultur- og
fritidsforvaltningen, pårørende, og venner, netværk og hospitalspsykiatrien.
Derfor er det vigtigt at udvikle en fælles ramme, der sætter medarbejdere og brugere i stand til at forstå recoveryprocessen og medvirke til at knytte recovery sammen med rehabilitering.
Diskursen
Er den måde vi i konkrete veldefinerede sammenhænge fremstår på sprogligt. Diskurs er en bestemt måde at tale om og forstå verden på. Sproget er struktureret i forskellige mønstre, som vores udsagn følger. Diskursanalyse er så tilsvarende analysen af disse mønstre.
Diskursen skifter indenfor forskellige domæner, eksempelvis en medicinsk eller politisk diskurs. Vi kan sige, at diskurs er en måde at forstå verden på i bestemte grupper eller sociale grupperinger. Et eksempel til illustration heraf kunne være at: med udlægningen af psykiatrien fulgte også en ændring i sprogbrugen. I socialpsykiatrien blev man herefter betegnet som bruger og ikke patient som i psykiatrien. Der blev lagt vægt på, at udgangspunktet var personens funktionsvanskeligheder og ikke diagnose og sygdomssymptomer, som skulle stå i centrum for den socialpædagogiske indsats. Denne tilgang fik også betydning for valget af begrebet ”værested”, fordi man ønskede at signalere at her kunne man som bruger blot få lov at ’være’ uden at skulle præstere noget bestemt eller være under behandling.(Jørgensen og Philips, Diskursanalyse som teori og metode).
Social praksis
Er den praksis som beskrives af mine respondenter via mine interviews. Social praksis er den praksis som udfolder sig i samarbejdet mellem bruger og medarbejder og som italesættes af mine respondenter.
Inklusions og eksklusionsmekanismer
83 % af de personer som har en sindslidelse mener at stigmatisering af deres sygdom er den største barriere for at blive rask (Berlingske Tidende 4.december 2009).
Psykiatrien har et rystende lavt image herhjemme (Thorstein Theilgaard, Berlingske Tidende 4.december, 2009). Blandt andet med baggrund heri er der med støtte fra regeringen igangsat en afstigmatiseringskampagne, som skal modvirke stigmatisering af sindslidende og øge oplysningen omkring psykisk sygdom i befolkningen.(Styrket indsats for sindslidende, Handlingsplan for psykiatrien). Både i recovery -og rehabiliteringsperspektivet betones det, at processen med at komme sig ikke bare handler om den enkelte borgers valg og muligheder, men at en række samfundsmæssige forhold også har stor betydning for om mennesker med svære psykiske lidelser føler sig inkluderet i samfundet, som ligeværdige borgere.
I dansk sammenhæng kan det derfor give mening at medtænke principperne for dansk handicappolitik i udviklingen af modeller og tilgange til rehabilitering og recovery.
De fire grundprincipper i handicappolitikken handler om kompensation, sektoransvar, solidaritet og ligebehandling. Grundprincipperne handler om at alle dele af det danske samfund har et ansvar for at borgere med funktionsnedsættelser kan bliver integreret på lige vilkår med andre. Mennesker skal kompenseres for de fysiske eller psykiske funktionsnedsættelser de har og at alle sektorer skal åbne op for mennesker med funktionsnedsættelser, eksempelvis arbejdsmarked, uddannelsesinstitutioner og kulturliv. Således bliver fokus på inklusion af vores svageste medborgere og ligestilling også medtænkt i ovenstående grundprincipper.
Det som herværende afhandling er optaget af at afdække er om disse grundprincipper har nogen sammenhæng med virkelige tiltag og holdninger blandt medarbejdere i socialpsykiatrien. Samt om disse holdninger afspejler sig i antallet af ordinær beskæftigelse eller jobs etableret på særlige vilkår at etablere til sindslidende.
Recoverytankegangen og inklusionsbegrebet har fælles træk og har samstemmende definitioner af begreberne. Inklusion er at høre til og være en del af samfundet. Det handler om at indgå
forpligtende fællesskaber, hvor andre regner med en. Inklusion skal forstås som en gensidig proces med muligheder for samspil. I recovery arbejdes der også mod at få eller genoptage en meningsfuld rolle i samfundet.( Ergoterapeuten, 05/08).
Derfor kan det give mening at se på, hvordan der arbejdes med at inkludere sindslidende fra professionelt hold og hvilke mekanismer medarbejderne kan påpege, som væsentlige for om dette lykkes og giver positive resultater.
LÆSEVEJLEDNING
Del 1 indledes af en redegørelse for mine empirisk afgrænsninger og overvejelser.
Dernæst redegøres for metodevalget i form af fokusgruppeinterview og observation.
Endelig består teoridelen af en begrundelse og beskrivelse af de valgte teoriers relevans for min empiri. Kritisk diskursananalyse, Goffman og recovery vil blive gennemgået.
Del 2 er analyse - og databearbejdningsdelen. Her præsenteres mine resultater som kategoriseres udfra de i baggrunds- og teoriafsnittet udvalgte begrebet.
Del 3 er et konklusions- og perspektiveringsafsnit.
Konklusionerne præsenteres først og herefter følger perspektivering af min undersøgelse hvor jeg blandt andet trækker de nye perspektiver ind som er opstået under og efter
undersøgelsesprocessen.
EMPIRISK AFGRÆNSNING
Jeg har udført to fokusgruppeinterviews, hvori i alt otte personer medvirkede.
I det første interview deltog fire personer – tre mænd og en kvinde.
Der var tre pædagoger og en ergoterapeut.
I det andet interview var der repræsentation af en mand og to kvinder I dette andet interview var to pædagoger og en ergoterapeut repræsenteret Det første fokusgruppeinterview er gennemført d.17.februar 2010.
Interviewet varer en time og tre kvarter. Lokaliteten for det første gruppeinterview er et socialpsykiatrisk aktivitetstilbud for mennesker med psykisk sygdom.
Det andet fokusgruppeinterview varer en time og er foretaget d.13. marts 2010.
Interviewet fandt sted på et socialpsykiatrisk bosted for unge sindslidende.
Min interviewforberedelse bestod i en temabaseret guide med åbne spørgsmål, som blev tilsendt respondenterne forud for vores interview aftale, så de havde mulighed for at forberede sig på temaer og indhold.
Interviewene er efterfølgende transskriberede til fuldtekst for at kunne udføre analysen heraf mest optimalt. Interviewene er oversat fra lydfil til skriftlig tekst så ordret som muligt, men
baggrundsstøj, hostelyde og andre lyde som ikke er af afgørende betydning for budskabet er ikke medtaget for at undgå ”støj” i teksten. Både spørgsmål og svar er medtaget i transskriptionen.
På hver af de to arbejdspladser har jeg efterfølgende deltaget i møder som observatør, hvor beboerne eller brugerne var repræsenteret.
Mødet på aktivitetstilbuddet fandt sted d.4.marts om formiddagen og varede en time og 30 minutter. På denne arbejdsplads deltog jeg i et brugerrådsmøde.
I mødet deltog lederen samt en medarbejder og fire brugerrepræsentanter.
På det andet undersøgelsessted var jeg deltager i et husmøde d. 17. marts, som varede en time og foregik om aftenen. I dette møde deltog lederen, fire medarbejdere og syv beboere.
De analysebegreber og metoder jeg anvender i såvel mine fokusgruppeinterviews som i observationsstudierne vil blive beskrevet yderligere i metode- og teoriafsnittene.
METODEVALG OG DESIGN
Formålet med dette afsnit er, at synliggøre hvordan undersøgelsesresultaterne er fremkommet.
Herved forsøges undersøgelsesprocessen gjort så gennemsigtig som muligt. Metoden er, som beskrevet ovenfor, fokusgruppeinterviews og observation.
Fokusgruppeinterviewene skal også fungere som forstudie og inspiration til den efterfølgende observation af praksis.
Forud for valget af fokusgruppemetoden har jeg indenfor samme problemfeltet tidligere foretaget 6 individuelle interviews, som har givet mig indsigt i og viden om fagområdet. Jeg har omfattende viden om feltet dels fra mine individuelt udførte interviews, samt fra eget fagligt arbejde i feltet og som underviser.
De teoretiske analysevalg vil senere blive beskrevet under teoriafsnittet og vil derfor ikke blive berørt i dette afsnit.
Fokusgrupper
Jeg har valgt at gennemføre fokusgruppeinterviews, fordi min interesse ligger i de holdninger og diskurser, som udspiller sig mellem de professionelle i det socialpsykiatriske praksisfelt.
Det er de sociale interaktioner og de blandt deltagerne udvekslede holdninger og debatter, som skal være kilden til data og som har begrundet mit valg af fokusgruppeinterviewmetoden. Desuden håber jeg at kunne afdække den sociale praksis og de sociale forståelser som er indlejret i
diskurserne.
Det er således min intention at understøtte deltagerne i at spørge ind til og kommentere hinandens udtalelser, samt reflektere over og debattere udsagn og erfaringer. Om jeg formår dette handler bla. om interviewdeltagernes tryghed i gruppen og deres evne til og erfaring med at formulere sig, samt min evne til at introducere formålet med et fokusgruppeinterview.
Jeg har som forsker valgt en tilbagetrukket rolle. Det er deltagerne i gruppen og deres interaktion som skal være i centrum.
Dette forventer jeg giver mig mulighed for at jeg kan distancere mig og se mønstre i diskurserne og interaktionerne mellem respondenterne.
Min rolle er desuden at forsøge at skabe tryghed, sætte samtalen i gang, hvis den skulle gå i stå samt sørge for opmuntring til at udtale sig.
Samtidig har jeg valgt en stram styring af mine fokusgrupper, fordi mit fokus primært er på indholdet af diskussionerne og fordi jeg gerne vil have så mange synspunkter frem som muligt.
Selv om jeg som udgangspunkt har valgt den relativt stramt strukturerede model vil jeg også give plads og rum til at deltagerne får mulighed for at diskutere og bringe andre vinkler på banen, som jeg ikke på forhånd har planlagt.
Jeg har bevist fravalgt det semistrukturerede gruppeinterview, fordi det er deltagernes fortolkninger, interaktioner og fælles eller divergerende holdninger som er mit interessefelt.
I mit valg af fokusgruppedeltagere ønskede jeg en repræstantation af såvel kvinder som mænd, at der var en vis aldersspredning, samt arbejdsmæssig erfaringsvariation indenfor socialpsykiatrien.
Jeg valgte, at grupperne skulle sammensættes fra de to udvalgte arbejdspladser, således at respondenterne kendte hinanden på forhånd og at den sociale interaktion til dels ville være velkendt.
Jeg har foretaget dette valg, fordi jeg prioriterer mulighed for tryghed i gruppen så selve erfarings - og holdningsudvekslingen kan komme hurtigt fra land.
Jeg er ikke selv er en del af dette praksisfelt og derfor vil jeg betegne min rekruttering som
”snowball sampling ”.
Selve introduktionen til mit projekt fik jeg mulighed for at lave ved at deltage i et
personalemøde, hvor jeg præsenterede medarbejderne for min forskningsopgave og mit fokus Hvorefter 5 personer meldte sig
På den anden arbejdsplads spurgte lederen på mine vegne og i alt 3 respondenter var villige til at deltage.
Herudover introducerede jeg før hvert interview ideen med fokusgrupper og hvordan min rolle ville være som interviewer.
Herefter var der i begge grupper en kort introduktion af deltagerne omhandlende Anciennitet og alder.
Jeg informerede om anonymitet og etik i forbindelse med min afhandling.
Interviewene er foregået på de to udvalgte institutioner, fordi det var det mest praktiske for alle parter og fordi interviewene skulle foregå i arbejdstiden for de implicerede personer.
Jeg har, som nævnt, valgt at supplere mine fokusgrupper med observation for at forsøge at sikre pålidelighed i dataproduktionen i mine interviews.
Med denne triangulering ønsker jeg at højne validiteten af den indsamlede empiri.
Jeg har udarbejdet en fælles interviewinspirationsguides(se bilag), som bruges på begge de to forskellige arbejdspladser.
Interviewguiden er konstrueret på baggrund af problemformuleringen og mine teorivalg således at guiden indfanger fænomener i relation til de temaer, som min undersøgelse har fokus på.(Kvale, 2009).
Observation
Min observation er foretaget uden brug af lydfiler, idet dette ikke var en praktisk mulighed på de undersøgte lokaliteter af anonymitets - og diskretionshensyn.
Jeg fik udleveret dagordenen til de to møder samt nedskrev med passende mellemrum relevante passager fra møderne.
Jeg vil kategorisere min metode som fluen på væggen. Det er således ikke deltagerobservation jeg har praktiseret, idet min rolle var passiv, lyttende og ikke indblandende. Dette var et bevidst valg idet jeg ønskede at observere de interagerende parter uden selv at blive en del heraf.(Halkier, Fokusgrupper).
Før begge observationer var beboerne/brugerne blevet adspurgt om det var ok, at jeg deltog i deres møder, hvilket i begge tilfælde blev accepteret.
Observationen forløb forskelligt på de to møder.
Til det første møde sad jeg rent fysisk i et hjørne og det var min oplevelse, hvilket også efterfølgende blev bekræftet mundtligt af mødedeltagerne, at de glemte at jeg var til stede.
På det andet møde, hvor deltagerne var flere og yngre, skete det flere gange under mødet at de kiggede på mig, kommenterede min rolle og inddrog mig på en positiv og humoristisk måde.
(”Nå, hvad mon fluen siger til det? ”)
Efter begge møder spurgte beboere interesseret ind til mit formål med opgave og deltagelse.
Mit mål med disse observationsstudier har været med udgangspunkt i Goffmans begrebsapparat at analysere personalets samspil med brugerne eller beboerne.
Desuden ønskede jeg, at undersøge om diskursbrugen harmonerede med de holdninger, som var fremkommet via mine interviews.
Validitet og reliabilitet
Validitet refererer i almindelig sprogbrug til sandheden og rigtigheden og styrken af et udsagn. En gyldig slutning er korrekt udledt af sine præmisser. Et gyldigt argument er fornuftigt velbegrundet, forsvarligt, stærkt og overbevisende. Validitet har i samfundsvidenskaberne drejet sig om hvorvidt en metode undersøger det den foregiver eller har til formål at undersøge eller i hvilket omfang observationer af virkeligheden afspejler de fænomener eller variable vi interesserer os for. Med denne åbne opfattelse af validitet kan kvalitativ forskning i princippet føre til gyldig videnskabelig viden.(Kvale, 2009 s.272).
Jeg har gennem hele opgavetilblivelsen været bevidst om validering af de enkelte processer, fra tematisering, design og interview til transskription og analyse.
Jeg har valideret mine egne fund med større og officielt publicerede undersøgelsesresultater i det omfang dette har været muligt.
Mit undersøgelsesfokus er diskursiv praksis, sådan som den udfolder sig i mine
fokusgruppeinterviews. I den postmoderne æra konstitueres sandheden gennem dialog; gyldige påstande om viden fremkommer efterhånden, som modstridende fortolkninger og
handlemuligheder diskuteres og forhandles blandt medlemmerne i et fællesskab – i min kontekst socialpsykiatrien.
Det er således ikke mit mål at fremføre en entydig og endegyldig sandhed om praksis i feltet, men derimod at fremstille, hvordan forskellige diskurser konstituerer og konstitueres.
Nogle af de konkrete greb jeg har taget i brug for at sikre den højest mulige grad af validitet er triangulering og valg af informanter, som sikrer repræsentativiteten. Der er i valget af metoden fokusgruppeinterview en indbygget validitet, idet de interviewede kan være med til at bevidne, at der ikke fortælles usandheder om den professionelle praksis, som de sammen udøver.
Reliabilitet handler om konsistensen og troværdigheden af forskningsresultaterne. Selvom det kan være ønskeligt at forøge reliabiliteten af interviewrasultaterne for at modvirke en vilkårlig
subjektivitet vil en stærk vægt herpå kunne modvirke kreative fornyelser og variabilitet.
(Kvale, 2009).
Diskussion af repræsentativitet
Der er ansat 550 medarbejdere i socialpsykiatrien i Århus kommune.
Jeg har i forbindelse med denne opgave været i kontakt med otte af disse medarbejdere på to forskellige socialpsykiatriske arbejdspladser.
Hvordan kan min undersøgelsen af otte medarbejderes recoverypraksis siges at være repræsentativ for socialpsykiatrisk praksis i Danmark? Min undersøgelse hævder ikke repræsentativitet i
statistisk forstand. I stedet trækker undersøgelsen på analytisk generalisering (Kvale, 2009). Den analytiske repræsentativitet forsøges varetaget ved at lade afhandlingens resultater belyse af teori – både som den vil blive beskrevet i den kommende teoriafsnit, men også ved at teori og andre praksiseksempler løbende inddrages i analyse og databearbejdningsdelen.
TEORIAFSNIT
Videnskabsteori
Mit videnskabsteoretiske valg er af grunde, som jeg vil argumentere for i det kommende afsnit, faldet på socialkonstruktivismen. Teorien bygger på ideen om, at mennesker ikke kun handler mekanisk på impulser fra deres omverden, men også skaber den virkelighed de handler i.
(Berger & Luckmann, 1976).
Berger og Luckmann sammentænker elementer fra marxisme og fænomenologi.
Dette er et dristigt træk, idet de to tankeretninger, grundlæggende strider mod hinanden. Kort fortalt fremstiller marxismen den samfundsmæssige virkelighed, som er bestemmende for menneskelig viden, mens fænomenologien omvendt ser viden som konstituerende for den sociale virkelighed. Berger og Luckmann udtrykker det således, at samfundet skaber mennesket, men at mennesket også skaber samfundet. (Berger og Luckmann, Det menneskeskabte samfund).
Berger og Luckmanns bidrag til en sprogteori og supplement til diskursanalysen lyder
”Menneskers oplæring til sociale individer foregår gennem sproget. En uendelig række af den sociale ordens normer er af sproglig karakter. Sprogets normer og regler bliver derfor til det sociale livsregler. Sproget udspringer af og refererer primært til hverdagslivet, og alligevel har sproget en evne til at overskride det givne her og nu. Gennem sproget kan man simpelthen aktualisere en hel verden på et givent tidspunkt. Såvel hverdag som institutioner opretholdes derfor gennem den måde, vi bruger såvel sprog som symboler på”(Klassisk og moderne samfundsteori, s.205)
Vivien Burr uddyber fundamentet for den socialkonstruktivistiske videnskabsteori med følgende grundlæggende antagelser.
En kritisk indstilling overfor selvfølgelig viden
Vores viden om verden kan ikke umiddelbart tages for objektiv sandhed. Virkeligheden er kun tilgængelig for os gennem vores kategorier og vores viden. Verdensbilleder er ikke afspejlinger af virkeligheden derude, men et produkt af vores måde at kategorisere verden på.
Historisk og kulturel specificitet
Vores verdensbilleder og identiteter kunne have været anderledes og de kan forandres over tid.
Diskursiv handlen er en form for social handel, som er med til at konstruere den sociale verden.
Dette betyder, at den sociale verden konstrueres socialt og diskursivt, således at dens karakteristika ikke er bestemt på forhånd af ydre forhold eller givet i forvejen.
Der er sammenhæng mellem viden og sociale processer
Vores måder at forstå verden på skabes og opretholdes i sociale processer. Viden skabes i social interaktion, hvor man både opbygger fælles sandheder og kæmper om hvad der er sandt og falskt.
Sammenhæng mellem viden og social handel
I et bestemt verdensbillede bliver nogen former for handlinger naturlige og andre utænkelige.
Forskellige sociale verdensbilleder fører således til forskellige sociale handlinger og den sociale
konstruktion af viden og sandhed får dermed konkrete sociale konsekvenser.(Jørgensen og PhilipsDiskursanalyse – teori og praksis s. 13-14)
Fordi min empiri har til formål at afdække de diskurser, som er at finde i det socialpsykiatriske felt i relation til min problemformulering, synes det oplagt at vælge en socialkonstruktivistisk tilgang.
Jeg ønsker, at mine respondenter kritisk forholder sig til de tilsyneladende objektive begreber og fænomener som omgiver deres professionelle hverdag og forbinder dem med den historiske og kulturelle kontekst de er en del af. Det er en del af fokus for afhandlingen at få indsigt i om mine respondenter kan forklare, om og hvordan de forhold og valg, som de har truffet under
implemteringen af en recoveryorienteret indsats er påvirket af menneskelige, økonomiske og politiske interesser.
Socialkonstruktivismen rummer en kritik af bestående forhold og harmonerer med mit valg af kritisk diskursanalytisk tilgang, som præsenteres i det kommende teoriafsnit.
Diskursanalysen
Med valget af Fairclough`s kritiske diskursanalyse kommer min undersøgelse til at hvile på det ovenfor beskrevne socialkonstuktivistiske grundlag. Socialkonstruktivismen sammenkoblet med diskursanalysen kunne lyde ” virkeligheden er socialt skabt og derfor skaber samtaler den sociale virkelighed.”
Helt grundlæggende handler diskurs om en bestemt måde at tale om og forstå verden eller et udsnit af verden på. Det grundlæggende synspunkt er at vores måder at tale på ikke kun afspejler vores omverden, vores identiteter og sociale relationer neutralt, men også spiller en aktiv rolle i at skabe og forandre den. Jævnfør den socialkonstruktivistiske tilgang til emnet, som jeg har
redegjort for i ovenstående afsnit. En af mine intentioner med valget af en diskursiv ramme er ønsket om en teori, som egner sig til undersøgelse af kommunikationsprocesser i sociale sammenhænge.
Jeg forventer, at kunne sætte spot på forholdet mellem institutionerne og deres brugere og klienter med diskursanalysens kvaliteter. Således vil jeg bruge diskursteorien til en analyse af hvordan medarbejderne i socialpsykiatrien verbalt konstruerer og forstår egen og de i systemet inkluderede sindslidendes præmisser for social inklusion henholdsvis eksklusion.
Med andre ord håber jeg at kunne identificere den gældende diskursorden, som er summen af de diskurstyper, som anvendes i det undersøgte socialpsykiatriske arbejdsfelt.
Det er i den forbindelse interessant, at afdække hvordan de professionelle italesætter de
sindslidendes muligheder og valg i en verden, hvor stigmatisering og eksklusion af denne gruppe medborgere stadig er et vilkår (Regeringens afstigmatiseringskampagne, 2010).
Mit valg på den diskursteoretiske arena er, som nævnt, Fairclough`s kritiske diskursanalyse, idet jeg deler hans opfattelse af forholdet mellem diskurs og det sociale, som en vigtig form for social praksis. Denne sociale praksis bidrager til at konstituere den sociale verden herunder sociale identiteter og sociale relationer.
Det centrale formål med kritisk diskursanalyse er at kortlægge forbindelserne mellem sprogbrug og social praksis. Denne forbindelse forventer jeg at komme tættere på gennem mine interviews samt observationsstudier. Det analytiske fokus i kritisk diskursanalyse er, som nævnt, at kortlægge
forbindelserne mellem sprogbrug og social praksis. Fokus er på de diskursive praksisser rolle i opretholdelsen af den sociale orden og social forandring.
Mit udgangspunkt er, at sproget kan afsløre de sociale processer, som mine respondenter er en del af herunder, hvordan mennesket aktivt har skabt egen livsverden.
Det er også i min interesse at afdække de magtspil og relationer, som kan udledes af min empiri for dermed at analysere, hvordan magtpositioner fastholdes eller social forandring initieres.
En af målsætningerne i Faircloghs tilgang er at bedrive kritisk forskning, herunder at kortlægge og udforske magtrelationerne i samfundet. Magt og viden forudsætter gensidigt hinanden. I kritisk diskursanalyse hævdes det, at den diskursive praksis bidrager til at skabe og producere ulige magtforhold mellem sociale grupper.(Jørgensen og Philips, Diskursanalyse i teori og praksis).
Diskursens rolle i konstitutionen af verden er både konstituerende og konstitueret. Diskursen har ideologiske effekter og bidrager til at skabe og reproducere ulige magtforhold for marginaliserede grupper.( i denne afhandling: sindslidende). Fokus i kritisk diskursanalyse er både på den
diskursive praksis, som konstruerer verdensbilleder, sociale relationer og magtrelationer og på den rolle, som disse diskursive konstruktioner spiller i at fremme bestemte sociale gruppers interesser.
Diskursen står i et dialektisk forhold til andre sociale dimensioner. I forhold til integration af sindslidende kunne det for eksempel handle om konkrete muligheder for støtte til at oprette netværk eller indgå i andre sociale relationer.
At formulere normative perspektiver, hvorfra man kan kritisere disse relationer og pege på muligheder for social forandring er et af omdrejningspunkterne for Fairclough`s kritiske diskursanalyse. Sproget er en maskine, som konstituerer den sociale verden. Hermed er en forandring i diskurs også en måde at forandre verden. Forandring opstår især, når diskurser transporteres interdiskursivt mellem diskursordner. Sprogbrug bliver hermed en social praksis, der implicerer at diskurs både bliver en handlemåde, som aktørerne i feltet kan tilslutte sig såvel som en måde virkeligheden præsenteres på. Med andre ord er diskursen underlagt det bestemte domæne og de institutionelle rammer hvor under den udfolder sig.
I relation til min problemformulering er det væsentligt, at afdække medarbejdernes oplevelse af hvordan og hvorvidt recoveryorienteringen har ændret deres sprogbrug og hermed også potentielt giver mulighed for konkrete sociale forandringer i den enkeltes liv og social integration i
samfundet.
Den analyse af de diskursive ændringer, som denne opgave har fokus på, er et forsøg på at indkredse de udtryk, forestillinger, opfattelser og vidensformer som fra medarbejderperspektivet har formet resultater, strategier og interaktioner i det socialpsykiatriske felt.
De diskurser som er herskende i praksis i en given periode har afgørende betydning for hvordan relationer dannes, handlingsmuligheder vurderes og interesser opstår.
”Vi er således konstant påvirket af den diskursive magt, som vi ikke kan undslippe. Den
diskursive magt viser sig konkret i form af effekterne. Reformerne var mulige, fordi der blev skabt en bestemt diskurs som muliggjorde skabelse af konsensus omkring det positive i aktivering kontra passiv forsørgelse ”(Torfing, Det stille sporskifte).
Mit analysefelt berører udformningen af en række institutionelt aflejrede diskurser i form af normer, regler og holdninger, som har fået karakter af noget der tages for givet af aktørerne i det socialpsykiatriske felt. Det diskursive felt formes i et kompleks samspil mellem aktørernes
strategiske interventioner og de institutionaliserede diskurser, der på forhånd eksisterer indenfor det pågældende område.( Torfing, Det stille sporskifte s 41 ).
Den kritiske diskursive tilgang er inspireret af Michel Foucault.
Michael Foucault var den der for alvor satte gang i diskursanalysen.
Kritisk diskursanalytisk tilgang har rødder i Foucaults tænkning og henter en væsentlig del af sin inspiration i hans arbejder.
Fairclough påpeger, at han inddrager Michel Foucault, som han mener giver et vigtigt bidrag til at begribe forholdet mellem diskurs og magt, den diskursive konstruktion af sociale subjekter og diskursens funktion i social forandring.
Kritisk diskursanalyse adskiller sig fra Foucaults syn på diskurs på to væsentlige punkter:
Den deler ikke Foucaults ide om, at der kun er et vidensregime i hver epoke. Foucault har heller ikke, som Fairclough, brug for et ideologibegreb, fordi sandheden, subjekterne og relationerne mellem subjekterne alle er skabt i diskursen. Her er kritisk diskursanalyse optaget af ideologiernes virkninger og konsekvenserne for diskursen og den sociale praksis.
Genealogien er et af de centrale begreber hos Foucault, som Fairclough gør brug af.
Genealogi sætter fokus på hvilke udsagn og holdninger som er accepterede, sande og giver mening i bestemte epoker. De historiske regler for diskursen sætter snævre rammer for hvad der kan formuleres i forskellige tidsfaser. Genealogien beskriver, hvilke elementer der er indgået i skabelsen af bestemte felter og domæner. Det kan dreje sig om at beskrive såvel regelmæssigheder som ændringer i diskursiv praksis som hvilke styrings instrumenter og praksis, der har været gældende. Genealogisk tænkning kan suppleres med Jacob Torfings beskrivelser af de diskursive ændringer, som har fundet sted i skiftet fra passiv til aktiv linje i det danske velfærdssystem.
I min sammenhæng drejer det sig om at indkredse, hvordan praksis skaber sit vidensdomæne, hvilke teknologier medarbejderne i socialpsykiatrien anvender til dette formål og hvor jeg kan identificere magtens former gennem social og diskursiv praksis. Gennem en analyse af
socialpsykiatrisk recoverypraksis er det min intention at kunne identificere de heraf betingede professionelle handlinger og valg.
Kritisk diskursanalyse er karakteriseret ved at opfatte det sociale i den videst mulige betydning.
En diskurskritisk analyse skal ikke blot beskrive, men også motivere og forklare samtalen.
Hermed inddrager denne analyseform makroplanet ved at redegøre for og have interesse i sociale bevægelser, ideologier, magtkampe mellem grupperne i feltet. De forandringspotentialer som samtalerne både trækker på og er medskabere af er også en del af interessefeltet.
Gennemgang af nøglebegreber
Fairclough bruger begrebet diskurs på to forskellige måder. Der er tale om sprogbrug som social praksis eller som en måde at tale på der giver betydning til oplevelser ud fra et bestemt
perspektiv. Fairclough beskriver diskurs som havende tre funktioner en identitets-funktion, som er med til at konstruere sociale identiteter, en relationel-funktions som baserer sig på sociale
relationer og slutteligt en ideationel-funktion, som har baggrund i videns- og betydningssystemer.
Når en diskurs skal analyseres skal vi træffe et valg om hvilken kommunikativ begivenhed som er målet for analysen. Det kan dreje sig om en avisartikel, en film eller som i min undersøgelse et eller flere interviews.
Et andet centralt begreb, som Fairclough fokuserer på er diskursorden. Dette er summen af de diskurstyper som benyttes indenfor et bestemt socialt domæne eller på bestemte sociale
institutioner. Diskurserne indgår som elementer i en diskursorden, hvori de står i et relationelt spændingsforhold til hinanden. Det er muligt, at diskurser og deres relationelle forhold i nogle sociale kontekster er komplementære, mens de under andre omstændigheder udgør arena for kampe og uforeneligheder.
Diskursordener er i særlig grad åbne for forandring, når der iværksættes diskurser, som tilhører en anden diskursorden. Diskursorden er et system, en slags skik, der både former og formes af sprogbrug. Den er på den måde både struktur og praksis. En diskursorden sætter begrænsninger for, hvad der kan siges og ikke siges i en given kommunikativ begivenhed (Jørgensen og Philips, Diskursanalyse).
Når en medarbejder i socialpsykiatrien anvender en bestemt diskurs ved for eksempel at kalde den sindslidende for bruger, så reproducerer medarbejderen en socialpsykiatrisk diskursorden, som vedkommende gennem bevidst arbejde hermed har mulighed for at ændre eller fastholde.
Et andet centralt begreb er hegemoni. Hegemoni dækker over de evige
kampe mellem klasser og grupper. Midlet for at etablere hegemoni er alliancer og etablering af ens ideologi frem for andres. Dette sker gennem strategiske kampe, hvor de andre afvæbnes eller involveres. Fairclough trækker i denne sammenhæng på Gramscis hegemonibegreb, der består i, at enhver udøver af en diskurs indgår i en kamp om at få mest mulig indflydelse på den herskende diskurs i samfundet. Denne proces, kampen om herredømmet, fortsætter konstant. Kampen om herredømmet er altså en dynamisk proces, hvor udfaldet altid vil være midlertidig og åben for forandring og kamp om social praksis.
Ifølge Fairclough bidrager hegemonibegrebet til en analyse af, hvordan
diskursiv praksis indgår i en større social praksis, hvor magtrelationer indgår i.
Et aspekt af den hegemoniske kamp er den diskursive praksis, som bidrager til reproduktionen og transformationen af den diskursorden, den indgår i og hermed af de eksisterende magtrelationer (Jørgensen og Phillips, 1999, s. 88).
Begrebet intertekstualitet betegner det forhold at kommunikative
begivenheder trækker på tidligere begivenheder og aldrig begynder forfra.
Intertekstualitet betyder også at en tekst trækker på elementer eller andre diskurser fra andre tekster.
Interdiskursivitet begrebssætter at forskellige diskurser går på tværs af grænserne for deres oprindelige domæner samt indebærer en identifikation af hvilke diskurser de trækker på.
Fairrclough har udviklet en tre-dimensionel tilgang til diskursanalyse, som består af tekst, diskursiv praksis og social praksis. De tre dimensioner indgår i et dialektisk forhold. Alle tre dimensioner skal inddrages i en konkret diskursanalyse af en kommunikativ begivenhed. Det vil sige, at man skal se på tekstens egenskaber (tekst), produktions- og
konsumptionsprocessen(diskursiv praksis) og den bredere sociale praksis, som den kommunikative begivenhed er en del af (social praksis).
tekst produktion
TEKST tekst konsumption DISKURSIV PRAKSIS
SOCIAL PRAKSIS
(Figur 3.1, s. 81 – Diskursanalyse som teori og praksis.)
Diskurs som tekst beskæftiger sig med tekstens formelle træk og teksters lingvistiske opbygning.
Det kan for eksempel være analyse af metaforer og ordvalg.
Diskursiv praksis som handler om hvordan og på hvilken måde aktørerne trækker på eksisterende diskurser. Samtale er således også en form for diskursiv praksis.
Den sociale praksis i er produktionen og samfundslivet i alle dets aspekter.
En analyse i Faircloughs forstand er ” overvejelser omkring hvorvidt den diskursive praksis reproducerer eller omstrukturerer den eksisterende diskursorden og hvilke konsekvenser det har for den bredere sociale praksis”(Jørgensen og Philips, Diskursanalyse i teori og praksis s. 82).
Min anvendelse af kritisk diskursanalyse bliver med hovedfokus på at kortlægge forbindelserne mellem sproget (diskursiv praksis) og social praksis.
Goffman
Som supplement til kritisk diskursanalyse har jeg valgt Goffman.
Mit valg af Goffman er motiveret i ønsket om også at få belyst de socialpsykologiske aspekter i feltet, hvilket er et af de svagere dele af Faircloughs udlægning af diskursanalysen. Goffman og kritisk diskursanalyse kan komplementere hverandre ved at have fokus på henholdsvis mikro- og makroplanet. Goffman leverer analysebegreber, som er velegnede til analyse af min empiri, fordi
