• Ingen resultater fundet

Hvor skal Knud komme ud?

N/A
N/A
Info
Hent
Protected

Academic year: 2022

Del "Hvor skal Knud komme ud?"

Copied!
83
0
0

Indlæser.... (se fuldtekst nu)

Hele teksten

(1)

Hvor skal Knud komme ud?

Et samfundsvidenskabeligt bachelorprojekt om jordemoderens tilgang til førstegangsfødendes valg af fødested

Iben Thurøe (JM14S124) & Tanja Andersen (JM14S118) Hold JM14S – Modul 14 – Jordemoderuddannelsen

University College Syddanmark, Esbjerg Vejleder: Else Broberg Jensen Afleveringsdato: 21. december 2017

Antal anslag: 100.283 Må gerne udlånes

(2)

Side 2 af 83

Resumé

Titel: ”Hvor skal Knud komme ud?” - Et samfundsvidenskabeligt bachelorprojekt om jordemoderens tilgang til førstegangsfødendes valg af fødested.

Forfattere: Iben Thurøe & Tanja Andersen.

Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, 2017.

Baggrund: Nyere forskning viser, at der er større chance for, at lav-risiko førstegangsfødendes fødsler forløber spontant og uden indgreb, hvis de foregår på fødeklinikker frem for på hospitalet (NICE 2017b). Gennem klinisk praksis har vi erfaret, at valget af fødested ikke drøftes i jordemoderkonsultationen, samt at kvinderne ikke gives tilstrækkelig information hos egen læge. Det er derfor relevant at undersøge, hvordan jordemoderen kan give kvinden forudsætning for at træffe et informeret valg og støtte hendes autonomi i valg af fødested. For at jordemoderen kan vejlede individuelt, er det nødvendigt at have en forståelse for, hvilke faktorer, som påvirker kvindens valg af fødested.

Problemformulering: Hvordan påvirkes lav-risiko førstegangsfødende kvinders opfattelse af fødested, og hvorledes kan jordemoderen støtte den enkelte kvindes autonomi i valget af fødested?

Metode: Projektet hviler på en samfundsvidenskabelig metode, hvor den videnskabsteoretiske tilgang socialkonstruktivismen anvendes til at belyse problemformuleringen. Diskursbegreber anvendes i samspil med studiet af Borrelli et al.

(2017) samt “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundhedsstyrelsen 2013). Begreberne autonomi og paternalisme (Birkler 2013) belyser relevant lovstof samt “Etiske retningslinjer for jordemødre” (Iversen et al. 2010). Analysens resultater bringes i spil i diskussionen sammen med NICE retningslinjen (2017b).

Konklusion: Der kan med fordel stilles krav til både læge og jordemoder om at vejlede om mulighederne for fødested, gennem krav til indholdet af vejledningen. Flere samfundsmæssige faktorer påvirker lav-risiko førstegangsfødendes valg af fødested.

Jordemoderen kan anvende denne viden til at vejlede individuelt om de forskellige fødesteder - og dermed støtte kvindens autonomi. Vi har bidraget med én ide til en faglig hjemmeside, som antageligt kan effektivisere vejledningen i konsultationen og samtidig give kvinderne mulighed for at tilegne sig viden omhandlende fødested.

Søgeord: Fødested, valg, førstegangsfødende, jordemoder.

(3)

Side 3 af 83

Summary

Title: “The Doubt is About Where Knud Must Come Out” - A social scientific bachelor project about the midwife’s approach to first-time mothers’ choice of birthplace.

Authors: Iben Thurøe & Tanja Andersen.

Institution: Midwifery education, University College Syddanmark, Esbjerg, 2017 Background: Recent research on low-risk first-time mothers indicates that delivery in a midwifery-led unit is associated with a higher rate of spontaneous vaginal births, compared with delivery in an obstetric unit (NICE 2017b). We have through our clinical period experienced that the birthplace options are not discussed during the antenatal appointments with the midwife, nor the general practitioner gives the women sufficient information about their choices. Therefore, it is relevant to examine how the midwife gives women the conditions to allow an informed choice and supports their autonomy.

To give individual guidance the midwife needs to have an understanding of the factors influencing women’s choice of birthplace.

Research question: What influences low-risk first-time mothers’ perception of birth place and how can the midwife support the individual woman’s autonomy in choosing birthplace?

Method: The project is based on a social scientific method including the scientific theory of social constructivism to elucidate our question of research. The concept of discourse is used in interaction with the research paper by Borrelli et al. (2017) and “Anbefalinger for svangreomsorgen” (Sundhedsstyrelsen 2013). The concepts of autonomy and paternalism (Birkler 2013) elucidate relevant laws together with “Etiske retningslinjer for jordemødre” (Iversen et al. 2010). The discussion will include results from the analysis and the NICE guideline (2017b).

Conclusion: A demand for midwife and general practitioner to give guidance in possible birthplaces could profitably be implemented, through demands of the content in the guidance. Several social factors are influencing first-time mothers’ choice of birthplace.

The midwife can use this knowledge to individually guide the woman about the different birthplaces; thereby, supporting her autonomy. We have contributed an idea of a professional website, which might make the guidance more effective while giving the women the possibility to acquire knowledge about birthplaces.

Keywords: Birthplace, choice, first-time mothers, midwife.

(4)

Side 4 af 83

Indholdsfortegnelse

1.0 Indledning ... 6

1.1 Problemformulering ... 8

1.2 Problemafgrænsning ... 8

1.3 Begrebsafklaringer ... 9

1.3.1 Lav-risiko graviditet ... 9

1.3.2 Kvinde ... 9

1.3.3 Fødested ... 9

2.0 Metode ... 10

2.1 Projektets metode og disposition ... 10

2.2 Videnskabsteoretiske overvejelser ... 11

2.2.1 Socialkonstruktivisme ... 12

2.2.2 Begrundelse for valg af begrebet socialkonstruktivisme ... 13

2.2.3 Projektets videnskabsteoretiske tilgang ... 13

2.3 Søgestrategi ... 14

2.4 Begrundelse for valg af teori og empiri ... 16

2.4.1 Autonomi og paternalisme ... 16

2.4.2 Diskurs ... 16

2.4.3 Lovstof ... 17

2.4.4 Etiske retningslinjer for jordemødre ... 17

2.4.5 Anbefalinger for svangreomsorgen ... 18

2.4.6 NICE retningslinjen ... 18

2.4.7 “First-time mothers’ choice of birthplace: influencing factors, expectations of the midwife’s role and perceived safety” ... 19

3.0 Præsentation af teori ... 19

3.1 Autonomi og paternalisme ... 19

3.2 Michel Foucaults diskursbegreb ... 20

3.3 Den jordemoderfaglige og fødselsvidenskabelige diskurs ... 21

4.0 Præsentation af empiri ... 23

4.1 NICE retningslinjen ... 23

(5)

Side 5 af 83 4.2 “First-time mothers’ choice of birthplace: influencing factors, expectations of the

midwife’s role and perceived safety” ... 24

4.2.1 Præsentation ... 24

4.2.2 Intern validering ... 26

4.2.3 Ekstern validering ... 27

5.0 Analyse ... 29

5.1 En socialkonstruktivistisk tilgang til valget af fødested ... 29

5.2 Autonomi i valget af fødested ... 30

5.3 Diskursanalyse af ”Anbefalinger for svangreomsorgen” ... 33

5.4 Opfattelsen af fødsel og fødested ... 35

6.0 Diskussion ... 37

6.1 Støttes kvindens autonomi i valget af fødested? ... 37

6.2 Den sociale konstruktions betydning for vejledning ... 39

6.3 Normen omhandlende fødested ... 40

6.4 Ideer til revision af praksis ... 41

6.5 Kritisk refleksion over eget projekt ... 44

7.0 Konklusion ... 47

8.0 Perspektivering ... 48

9.0 Litteraturliste ... 50

10.0 Bilagsfortegnelse ... 54

Bilag 1: Tabel over fødesteder (Sundhedsdatastyrelsen 2017) ... 55

Bilag 2: Søgeprotokol ... 56

Bilag 3: “First-time mothers’ choice of birthplace: influencing factors, expectations of the midwife’s role and perceived safety” (Borrelli et al. 2017) ... 62

Bilag 4: “Intrapartum care for healthy women and babies” herunder pkt. 1.1 “Place of birth” (NICE 2017b:5-16) ... 72

(6)

Side 6 af 83

1.0 Indledning

“Jordemorformand slår fast: Det er sikkert at føde hjemme” (Berlingske 2017), ”Boom i hjemmefødsler – men mange fødende må alligevel køres på hospitalet” (Pedersen 2017),”Tre gange så mange babyer dør ved hjemmefødsler” (Astrup 2017) og ”DSOG støtter ikke oprettelsen af fødeklinikker” (DSOG 2017). Disse overskrifter har i dette år fyldt i medierne, hvor debatten har haft to omdrejningspunkter. Det ene har omhandlet politiske overvejelser omkring oprettelse af fødeklinikker i Region Hovedstaden, hvor fødeklinikkerne er blevet foreslået som en mulig løsning på det stigende fødselstal (Jordemoderforeningen 2017). Det andet omdrejningspunkt har omhandlet hjemmefødsler og disses sikkerhed. Formanden for Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) Thomas Larsen har udtalt, at der er større risiko for alvorlige komplikationer hos barnet, hvis det er født hjemme (Berlingske 2017). Derimod mener formanden for jordemoderforeningen Lillian Bondo, at det er sikkert for raske gravide, med et rask barn i maven, at føde hjemme (Berlingske 2017). Når disse forskellige holdninger og diskurser florerer i let tilgængelige medier, kan man så som lægmand undgå at blive forvirret, når man skal træffe et valg om fødested?

Kvinders valg af fødested har gennem historien udviklet sig markant. I 1960’erne var fordelingen, at cirka en tredjedel fødte hjemme, cirka en tredjedel på fødeklinik og den sidste tredjedel på hospitalet. Der blev i 1972 foretaget en ændring af loven, så alle kvinder nu kunne føde gratis på klinik eller hospital. Denne institutionalisering af fødslerne ledte til, at der i slutningen af 1990’erne var cirka 80%, der fødte på specialafdeling og under 1% fødte hjemme (Wie 2015). Tal fra Sundhedsdatastyrelsen viser, at andelen af hjemmefødsler i 2006 lå på niveau med 1990’erne, da 0,99% af fødslerne foregik i hjemmet. Dog ses en stigende tendens til hjemmefødsler, da disse udgjorde 3,1% af fødsler i 2016 (Bilag 1).

Ses der på muligheden for at føde på klinik, er denne dog blevet væsentligt indskrænket i forhold til 1960’erne. I 2003 lukkede de tre fødeklinikker i henholdsvis Gentofte, Herlev og Glostrup, således at der ikke var mulighed for klinikfødsel på Sjælland (Jordemoderforeningen 2003). I 2001 oprettedes to klinikker i Nordjyllands Amt, som dog lukkede i 2006 (Jordemoderforeningen 2012). I 2013 blev der igen oprettet fødeklinikker uden egenbetaling, da den private fødeklinik Storkereden, i samarbejde

(7)

Side 7 af 83 med Region Sjælland, åbnede en klinik i Slagelse og senere i Holbæk og Roskilde (Brøgger 2016).

Den gravide danske kvinde har ret til frit sygehusvalg, hvilket betyder, at hun frit kan vælge mellem hospitaler inden for bopælsregionen, hospital i anden region eller private specialhospitaler. Kvinden har derfor ret til at vælge frit, om hun vil føde på hospital, på klinik eller hjemme. For at træffe et valg, har hun ret til at få information om behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer (LBK nr 1188 af 24/09/2016). Dette forpligter jordemoderen til at give den enkelte kvinde tilstrækkelig forståelig information, som danner forudsætning for kvindens medbestemmelse (Iversen et al. 2010:4). På baggrund af kvindens ønske af fødested, hvad end det er i hjemmet, på fødeklinik eller på hospital, forventes det, at den sundhedsprofessionelle informerer om fødesteder, og sammen med kvinden vurderer fordele og ulemper ved det pågældende valg (Sundhedsstyrelsen 2013:33). Deraf bliver det muligt for kvinden at træffe et valg om, hvor hun ønsker at føde.

Ud fra egen klinisk erfaring, bliver der i første jordemoderkonsultation kort spurgt ind til ønsket fødested. Vi har oplevet, at størstedelen af førstegangsfødende med en lav- risiko graviditet ytrer et ønske om hospitalsfødsel. Hvis dette er udspillet fra den gravide, er vores erfaring, at jordemoderen ikke stiller yderligere spørgsmål til dette valg. Der stilles faktisk kun spørgsmålstegn ved de få, som fravælger hospitalsfødslen. Dette aspekt kan også ses i Grit Niklassons ph.d.-afhandling, hvor hun beskriver, at medierne har fokus på høj-risiko graviditeter og medicinske interventioner i fødsler. Derfor begynder kvinder med ukomplicerede graviditeter at se graviditeten som risikofyldt. Dette styrker kvindernes afhængighed af medicinsk viden og adgang til behandlinger i fødselsforløbet, hvilket gør, at en sygehusfødsel bliver normen (Niklasson 2014:140-41). Det er interessant, at flere vælger at føde hjemme, da dette måske kan være udtryk for en ændring i tilgangen til fødestederne.

Organiseringen af tilbud om fødesteder har høj relevans og aktualitet i Danmark, da der i november 2017 blev afholdt et møde i Tværfaglig Obstetrisk Forum, hvor et af temaerne var “Evidens eller værdier - hvad styrer vores organisering af fødetilbud?”

(Tværfaglig Obstetrisk Forum 2017). Desuden besøgte jordemødre og obstetrikere England i marts 2017 for at se på landets strukturelle opbygning af fødesteder. I England

(8)

Side 8 af 83 findes både fritstående fødeklinikker, fødeklinikker i nær tilknytning til specialafdeling, og obstetriske specialafdelinger, samt mulighed for at føde hjemme. Formålet med dette besøg var at undersøge, om dele af den engelske organisering med fordel kunne implementeres i Danmark (Shroll & Bondo 2017). Dette øgede fokus på en eventuel omstrukturering, kan tænkes at tage afsæt i, at The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i England i 2017, er udkommet med anbefalinger omhandlende fødesteder, og hvordan der skal vejledes om disse (NICE 2017b).

På baggrund af dette øgede fokus er det relevant at undersøge, hvad der påvirker den gravide kvindes valg af fødested, samt hvilken rolle jordemoderen spiller i vejledningen om fødesteder. Dette leder os dermed frem til følgende problemformulering.

1.1 Problemformulering

Hvordan påvirkes lav-risiko førstegangsfødende kvinders opfattelse af fødested, og hvorledes kan jordemoderen støtte den enkelte kvindes autonomi i valget af fødested?

1.2 Problemafgrænsning

Som det ses af problemformuleringen, har vi valgt at afgrænse projektet til udelukkende at omhandle førstegangsfødende med en lav-risiko graviditet. Vi mener, at valget af fødested antagelig kan blive påvirket af tidligere fødselsoplevelse, og dette ønsker vi at ekskludere som påvirkende faktor. Kvinder med risiko graviditeter vil desuden oftest blive anbefalet at føde på specialafdeling af fagprofessionelle, hvorfor vi ekskluderer denne gruppe, da der kan være andre overvejelser og påvirkninger omkring valget af fødested, som vi ikke ønsker at undersøge i dette projekt. Partnerens opfattelse af emnet bliver ikke inddraget, trods vedkommende måske kunne have indflydelse på kvindens valg. Vi anerkender, at der kan ses at forekomme magtforhold i forskellige sociale kontekster eksempelvis mellem jordemoder og gravid kvinde. Foucault beskriver, at magt er med til at skabe diskurser, og at magten ikke er et statisk fænomen, men hele tiden udvikler sig (Nilsson 2009:84). Vi anvender diskursbegrebet i projektet, men inddrager ikke de magtforhold, som kan udspilles i diskursen, grundet projektets begrænsede omfang.

(9)

Side 9 af 83 1.3 Begrebsafklaringer

I det følgende vil projektets brug af begreber samt forkortelser blive præsenteret.

1.3.1 Lav-risiko graviditet

Lav-risiko graviditet defineres i dette projekt som en graviditet, der forventes at forløbe uden obstetriske komplikationer, og hvor fødslen forventes spontant forløbende og ukompliceret. Gravide med medicinske eller kroniske sygdomme, som kan have påvirkning på graviditeten, ekskluderes i denne definition. Denne gruppe gravide kan visiteres til hjemmefødsel og klinikfødsel (Sundhedsstyrelsen 2013:33).

1.3.2 Kvinde

Ved anvendelse af ordet kvinde henvises til en førstegangsfødende med lav-risiko graviditet, hvis ikke andet fremgår.

1.3.3 Fødested

Begrebet fødested henviser samlet til fødsel på obstetrisk specialafdeling, på fødeklinik eller hjemme. Disse fødesteder præciseres nærmere i nedenstående.

Obstetrisk specialafdeling

Afdelingen ligger på hospitalet og er bemandet af jordemødre og obstetrikere. Der er samarbejde med andre specialer, eksempelvis anæstesiologi og pædiatri. Der er mulighed for overvågning af barnets tilstand før og under fødslen samt mulighed for kirurgiske indgreb samt generel og regional anæstesi (Sundhedsstyrelsen 2013:34).

Hjemmefødsel

Hjemmefødsel henviser til, at kvinden har planlagt at føde hjemme. Jordemoderen varetager fødselsforløbet og tiden post partum. Overflytning til obstetrisk specialafdeling er nødvendig ved komplikationer eller ønske om smertelindring.

(10)

Side 10 af 83 Fødeklinik

Fødeklinikker er jordemoderledede og overflytning er nødvendig ved komplikationer eller ønske om smertelindring (Sundhedsstyrelsen 2013:34). Der findes på nuværende tidspunkt kun fritstående fødeklinikker i Danmark, som ikke har tilknytning til obstetrisk specialafdeling. Da vi i projektet anvender et engelsk studie, er det essentielt at præcisere, at der her findes to forskellige former for fødeklinikker i England. Freestanding Midwifery Unit (FMU) er geografisk separeret fra obstetriske specialafdelinger og er bemandet af jordemødre. Alongside Midwifery Unit (AMU) befinder sig derimod i sammenhæng med en obstetrisk specialafdeling og er således lokaliseret på et hospital.

Klinikken er dog ledet og bemandet af jordemødre og er organisatorisk separat fra specialafdelingen. På både AMU og FMU er der ingen mulighed for epiduralblokade eller kirurgiske indgreb (Coxon et al. 2014:52). Når begrebet fødeklinik anvendes henvises samlet til FMU og AMU, medmindre andet præciseres.

2.0 Metode

I det følgende metodeafsnit beskrives initialt projektets disposition og metode. Herefter følger en redegørelse for projektets videnskabsteoretiske overvejelser, den anvendte søgestrategi og slutteligt begrundes den valgte teori og empiri.

2.1 Projektets metode og disposition

Formålet med dette projekt er at undersøge, hvordan kvindens opfattelse af fødested påvirkes, for dermed at se på, hvordan jordemoderen kan anvende denne viden i vejledningen om fødesteder. For at undersøge hvilke faktorer, der kan påvirke opfattelsen af fødested, anvendes en kvalitativ metode med en samfundsvidenskabelig tilgang. Den kvalitative metode anvendes for at kunne undersøge fænomenet omkring valg af fødested ud fra nuancerede og subjektive erfaringer. Den samfundsvidenskabelige tilgang bidrager til se individet som en del af en sociokulturel kontekst (Malterud 2017:30). Ydermere bygger projektets metode på inddragelse af forskellige teorier, som gøres til redskab til brug i analysen.

(11)

Side 11 af 83 Indledningsvis har vi præsenteret rammerne for projektet gennem indledning, problemformulering, problemafgrænsning og begrebsafklaring. I det følgende vil fremgå de videnskabsteoretiske overvejelser, vi har gjort i forbindelse med projektets udformning, herunder redegørelse for brug af socialkonstruktivismen som analyseredskab. Herefter præsenteres projektets søgestrategi, hvori metoden til fund af et kvalitativt studie beskrives. Slutteligt i metodeafsnittet begrundes vores valg af teori og empiri, hvor der vil fremgå en beskrivelse af, hvordan den valgte teori og empiri bringes i spil gennem analyse og diskussion. Teorierne om begreberne autonomi, paternalisme og diskurs vil blive beskrevet, hvorefter der gøres rede for projektets empiri, som udgøres af en NICE retningslinje og vores valgte kvalitative studie. I redegørelsen for studiet, vil desuden fremgå en validering ud fra relevante valideringsmetoder. Vi vil ved brug af teori og empiri fremstille en analyse, hvor vi undersøger forskellige aspekter i jordemoderens rolle i vejledningen om fødested, samt hvordan kvindens opfattelse af fødested påvirkes.

I diskussionsafsnittet vil fundene fra analysen samt NICE retningslinjen (2017b) anvendes til at diskutere, hvordan disse fund kan anvendes i jordemoderens vejledning. I dette afsnit inddrages desuden kritisk refleksion over eget projekt. I konklusionen vil vi, på baggrund af vores undersøgelse konkludere, hvordan jordemoderen bedst muligt kan støtte kvindens autonomi i vejledningen om fødested. Afslutningsvis vil vi i perspektiveringen inddrage hjemmesiden “Where to give birth” (Which? 2017b) som inspiration til, hvordan projektets resultater fremadrettet kan anvendes i praksis i nutidens samfund. Her vil desuden kort inddrages jordemoder Grit Niklassons ph.d.-afhandling (2014), der beskriver mediernes betydning for valget af fødested.

2.2 Videnskabsteoretiske overvejelser

I det følgende redegøres for de videnskabsteoretiske overvejelser i forbindelse med udarbejdelsen af dette projekt. Afsnittet tager udgangspunkt i ”Videnskabsteori – en grundbog” (2013) af Jacob Birkler samt ”Videnskab i virkeligheden – en grundbog i videnskabsteori” (2011) af Andreas Beck Holm.

Videnskabsteori kan ses som en overvejende filosofisk disciplin, som beskæftiger sig med at undersøge videnskabens natur. Denne disciplin søger at forstå baggrunden for den virkelighed, som umiddelbart kommer til syne, samt at forstå måderne, hvorpå viden

(12)

Side 12 af 83 skabes i forskellige kulturer og samfund. Videnskabsteoriens metoder kan inddeles i natur-, human- og samfundsvidenskab (Birkler 2007:9-11).

I dette projekt ønsker vi at undersøge, hvordan jordemoderen kan støtte kvindens autonomi i valget af fødested, når jordemoderen har viden om, hvilke faktorer der kan påvirke dette valg. Disse faktorer kan belyses ud fra en samfundsvidenskabelig tilgang, da den sociale verden, ifølge sociologen Pierre Bourdieu, er til stede i hele vores måde at agere på (Holm 2011:135). Individet kan derfor ikke ses uafhængigt af samfundsmæssige strukturer, hvorfor vi vil belyse projektet ud fra denne tilgang. Samfundsvidenskaben har ifølge Holm tre væsentlige traditioner: Hermeneutikken, strukturalismen og socialkonstruktivismen (ibid:143). I nedenstående vil socialkonstruktivismen blive præsenteret og dens relevans for projektet begrundes.

2.2.1 Socialkonstruktivisme

Ifølge socialkonstruktivismen er både vi selv og vores omgivelser sociale konstruktioner (Holm 2011:121). Deraf kan ses, at socialkonstruktivisterne har hentet inspiration fra videnskabsteoretikeren Thomas S. Kuhn og filosoffen Ludwig Wittgenstein. Kuhn med den tilgang, at videnskab er en social konstruktion, da det sociale bånd mellem forskerne bestemmer, hvad de ser og dermed også, hvad der anerkendes som rigtig videnskab.

Wittgenstein inspirerede med sin opfattelse af sproget, da han argumenterede for, at sproget har forskellige betydning afhængig af, hvilken kontekst det bruges i. Wittgenstein udtrykker med sit begreb livsform, at de spil vi indgår i, bestemmer hvordan vi lever, samt at sprog og liv ikke kan adskilles, da vi former vores liv gennem brugen af sproget (ibid:122-123). Med inspiration herfra mener socialkonstruktivisterne, at vi forstår hinanden ud fra en fælles skabt betydning af sproget, da sproget er dannet af en socialt konstrueret baggrundsviden. Vi forstår og beskriver ikke verden individuelt, men skaber i fællesskab vores verdensbillede (ibid:125-126).

Det kan være svært at forestille sig, hvordan der, med denne videnskabsteoretiske tilgang, kan findes begrebet sandhed, hvis alt ses som et produkt af vores fælles konstruktioner. Socialkonstruktivisterne mener dog ikke, at dette betyder, at begrebet må forkastes, men at vi må ændre måden, hvorpå det forstås. Dermed skal det gøres klart, at sandheden som begreb er dannet gennem tid og påvirket af sociale konstruktioner (ibid:127). Den socialkonstruktivistiske tilgang kan dermed få os til at reflektere over de

(13)

Side 13 af 83 forskellige måder, hvorpå vi gennem sproget skaber og opretholder en fælles social virkelighed og dermed lede til at diskutere, hvordan samfundet kan gøres bedre (ibid:130).

2.2.2 Begrundelse for valg af begrebet socialkonstruktivisme

I ovenstående er anvendt Andreas Beck Holms (2011) beskrivelse af socialkonstruktivisme. Holm er cand.mag. i filosofi og fransk og ph.d. i filosofi samt forfatter af flere artikler og bøger om social- og samfundsvidenskab. Holms fremstilling af socialkonstruktivismen anvendes i analysen til at belyse projektets problemformulering. Dette har relevans for projektets problemstilling, da jordemoderen og kvinden indgår i forskellige sociale kontekster, hvorfor vi kan undersøge, hvordan opfattelsen af fødesteder er socialt konstrueret.

2.2.3 Projektets videnskabsteoretiske tilgang

Holm fremhæver, at Bourdieu kan ses at have socialkonstruktivistiske tilgange, da han mener, at forskere ubevidst projekterer deres egen socialt bestemte virkelighedsopfattelse over på dem eller det, de undersøger. Særlig samfundsvidenskaberne er sårbare over for forskernes fordomme, da forskeren her gør samfundet til objekt for sine undersøgelser, men samtidig selv er en del af samfundet. Derfor kan forskeren ikke se sig selv som en upartisk og neutral iagttager (Holm:136-137).

I udformningen af dette projekt kan vi som kommende jordemødre derfor ikke undersøge projektets problemstilling som neutrale iagttagere, da vi indgår i en bestemt virkelighedsopfattelse, hvor bestemte italesættelser anvendes. Projektet kan derfor ses at være dannet ud fra den socialt konstruerede virkelighed, vi som jordemoderstuderende er en del af. Det kan ikke undgå at påvirke den måde, hvorpå vi opfatter førstegangsfødendes valg af fødested, hvilket muligvis leder os til en bestemt konklusion.

(14)

Side 14 af 83 2.3 Søgestrategi

I det følgende afsnit vil vi fremlægge vores søgeproces. Vi vil kort beskrive inklusionskriterier og søgestrategi, præsentere vores gennemsøgning af emnet, samt beskrive udvælgelsen af det videnskabelige studie.

Vi ønskede som udgangspunkt en kvalitativ tilgang til at belyse projektets problemformulering, men ekskluderede ikke kvantitative studier, da disse muligvis kunne bibringe supplerende viden til den kvalitative tilgang. Derudover var et af inklusionskriterierne publiceringsdatoen, som blev sat fra år 2007 og fremefter, for at øge muligheden for sammenlignelighed med nutidens samfund og opbygningen af svangreomsorgen. Den geografiske afgrænsning blev sat til Europa, da landene overordnet er sammenlignelige med Danmark. Sproget blev afgrænset til dansk, svensk, norsk og engelsk, da vi på disse sprog kan forstå litteratur på videnskabeligt niveau. Hvis muligt, blev nogle eller alle af ovenstående inklusionskriterier anvendt i databasernes eksklusionsværktøjer, for at gøre søgningen mere specifik. Ydermere ekskluderede vi studier, som kun fokuserede på et enkelt eller to fødesteder, eller omhandlende kvindernes fødselsoplevelse.

Vi søgte først i databasen Bibliotek.dk, for at finde dansk litteratur om emnet. Herefter søgte vi på SveMed+, som er en fælles skandinavisk database for det sundhedsvidenskabelige område. Vi forsøgte at anvende denne database, da de skandinaviske lande indbyrdes har høj sammenlignelighed. Da søgning i disse databaser ikke gav nogle brugbare resultater, afsøgte vi derfor hovedsageligt databaserne Cinahl og PubMed, som begge er internationale sundhedsfaglige databaser, hvor der stilles krav til artiklernes kvalitet. Cinahl indeholder hovedsagelig kvalitative studier, hvorimod PubMed indeholder kvantitative studier.

Inden søgningen udvalgte vi følgende søgeord: Fødested, valg og obstetrik. Vi fandt synonymer for ordene, og de blev derefter oversat til engelsk. I databaserne fandt vi emneord, som dækkede søgeordene. Emneordene kaldes henholdsvis Cinahl Heading i Cinahl og MeSH Termer i PubMed samt SveMed+. Vi anvendte en systematisk søgning i form af bloksøgning for at sikre en grundig gennemsøgning af området. I søgningerne blev den Bool’ske operatorer “AND” anvendt mellem forskellige emne- og fritekstord og

(15)

Side 15 af 83

“OR” mellem synonymer. For detaljeret beskrivelse af de specifikke søgninger, samt valg af databaser henvises til søgeprotokollen (Bilag 2).

Ved søgning på Bibliotek.dk anvendtes udelukkende fritekstsøgning, da andet ikke er muligt. Ved kombination af forskellige danske søgeord fandt vi her kun ét relevant studie.

Ved gennemlæsning fandt vi dog ikke dette egnet grundet studiedesignet.

I databasen SveMed+ foretog vi søgning med følgende emneord: ”Decision making”, ”Choice behavior”, ”Delivery room”, ”Birthing centers” og ”Home Childbirth”.

Til sidst blev forsøgt fritekstsøgning for at sikre, at nyere materiale, der endnu ikke havde fået tildelt emneord, ville findes ved søgningen. Søgningerne gav nul til tretten hits, heraf ingen relevante for vores emne.

Ved søgningen i PubMed blev samme emneord anvendt. Da disse søgninger gav et lavt antal hits, valgte vi dog også at anvende fritekstsøgning med ordene ”birthplace”,

”birth place” og ”place of childbirth”. Ved disse søgninger fremkom 9 til 57 hits, hvoraf ét blev fundet relevant. Dette studie var dog allerede fundet ved søgning på Cinahl, og vil blive beskrevet i nedenstående.

I Cinahl anvendte vi emneordet ”Decision making” og ”Birthplace”. Sidstnævnte emneord henviser dog mere generelt til den enkelte persons geografiske fødested, hvorfor dette emneord blev kombineret med ordene ”expectant mothers”, ”delivery”,

”childbirth”, samt emneordet “Maternal health services”, således at søgningen blev jordemoderfaglig relevant. I stedet for emneordet “Birthplace” anvendtes emneordene

”Home Childbirth”, ”Alternative Birth Centers” og ”Obstetric service”. Da der på engelsk er flere begreber for fødested, blev der lavet en fritekstsøgning med ordene ”birthplace”,

”birth place” og ”place of childbirth”, for ikke at udelukke materiale. Desuden blev der foretaget en søgning med ordet ”choice”. Søgningerne gav mellem 6 og 148 hits, hvoraf 12 blev fundet relevante. Flere af de relevante hits gik igen i de forskellige søgninger. Vi foretog også en kædesøgning, som ikke gav yderligere relevante hits.

Resumeet fra disse 12 studier blev læst, hvoraf syv blev fundet relevante for gennemlæsning. Fire studier blev ekskluderet på grund af lav kvalitet, studiedesign eller manglende overførbarhed til Danmark. Dette efterlod os med tre artikler, som blev genstand for yderligere gennemlæsning og validering. Studiet “To what extent are women free to choose where to give birth? How discourses of risk, blame and responsibility

(16)

Side 16 af 83 influence birth place decisions” (Coxon et al. 2014) blev fravalgt, da studiet inkluderede kvinder med risiko-graviditeter. Studiet fremlagde forskellige opfattelser af valg af fødested på baggrund af kvindernes paritet, hvorfor vi herefter valgte at fokusere udelukkende på førstegangsfødendes valg af fødested i vores projekt. På baggrund af dette blev et review ekskluderet, da det indeholdt studier med kvinder af flere pariteter, samt studier ældre end ti år. Dermed valgte vi studiet “First-time mothers’ choice of birthplace: influencing factors, expectations of the midwife’s role and perceived safety”

af Borrelli et al. (Bilag 3), da det levede op til vores eksklusions- og inklusionskriterier, samt udelukkende omhandlede førstegangsfødende.

2.4 Begrundelse for valg af teori og empiri

I det følgende vil vi begrunde relevansen og anvendelsen af teori, empiri og lovstof.

2.4.1 Autonomi og paternalisme

Jacob Birkler er filosof med speciale i etik, cand.mag. i filosofi og psykologi og tidligere formand for Det Etiske Råd. I projektet anvendes Birklers beskrivelse af autonomi og paternalisme fra bogen “Etik i sundhedsvæsenet” (Birkler 2013). Begrebsparret anvendes til at belyse rammerne for jordemoderens arbejde fremstillet i gældende relevant lovgivning og “Etiske retningslinjer for jordemødre” (Iversen et al. 2010). Resultaterne fra analysen vil blive anvendt til at diskutere, om jordemoderen støtter kvindens autonomi i valget af fødested.

2.4.2 Diskurs

Som tidligere begrundet anvendes en socialkonstruktivistisk tilgang i projektet.

Virkeligheden skabes i fællesskab gennem interaktioner og måden, vi omtaler virkeligheden på (Holm 2011:137), hvilket lægger op til anvendelse af en diskursteoretisk analyse. Vi vil anvende den franske filosof og idéhistoriker Michel Foucaults begreb om diskurs, som redegøres for i bogen “Michel Foucault - en introduktion” (2009) af Roddy Nilsson samt Lene Koch og Sniff Nexøs “Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab”

(2011). Ved hjælp af dette, vil vi foretage en diskursanalyse af Sundhedsstyrelsens

“Anbefalinger for svangreomsorgen” (2013).

(17)

Side 17 af 83 Ydermere vil vi anvende den norske jordemoder og dr. polit Gunnhill Sandviks beskrivelse af begreberne den jordemoderfaglige og fødselsvidenskabelige diskurs fra hendes bog “Moderskap og fødselsarbeid - diskurser i reproduktivt arbeid” (1997). Disse begreber vil i analysen anvendes som argumentation for, hvilken diskurs jordemoderen kan ses at have om valget af fødested. Denne diskurs vil blive sammenholdt med resultaterne fra studiet foretaget af Borrelli et al. (2017). I diskussionen anvendes fundene fra analysen sammen med en socialkonstruktivistisk vinkel til at diskutere, hvordan diskurs og sociale konstruktioner påvirker jordemoderens vejledning om fødested.

2.4.3 Lovstof

Sundhedsloven trådte i kraft i 2005 og regulerer hvem, som har ansvaret i forhold til behandling, forebyggelse og sundhedsfremme inden for det danske sundhedsvæsen.

Herfra anvendes lovene om Informeret samtykke og Frit sygehusvalg (LBK nr 1188 af 24/09/2016). Som sundhedsperson er jordemoderen og hendes virksomhedsområde indrammet af lov, som står uddybet i “Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.” (VEJ nr 151 af 08/08/2001). Som tidligere beskrevet vil begrebsparret autonomi og paternalisme anvendes til at belyse ovenstående lovgivning i analysen. Dette lægger op til diskussion af, hvorvidt jordemoderen overholder sine forpligtigelser i vejledningen om valg af fødested. Desuden anvendes

“Bekendtgørelse om helbredsundersøgelse af gravide” (BEK nr 295 af 20/04/2009) til at diskutere lægens pligt til at informere om fødesteder.

2.4.4 Etiske retningslinjer for jordemødre

“Etiske retningslinjer for jordemødre” blev vedtaget i 2010 af Jordemoderforeningens kongres. Udvalget bestod af jordemødre, undervisere på jordemoderuddannelsen, formanden for Jordemoderforeningen og tidligere formand for Det Etiske Råd, Jacob Birkler. De etiske retningslinjer er med til at danne rammerne for jordemoderens arbejde og vil i analysen blive belyst ud fra begrebsparret autonomi og paternalisme. I tæt samspil med resultaterne for analysen af lovstof, vil denne analyse danne baggrund for at diskutere, om jordemoderen støtter kvindens autonomi i valget af fødested, samt hvordan hun kan gøre dette i praksis.

(18)

Side 18 af 83 2.4.5 Anbefalinger for svangreomsorgen

Sundhedsstyrelsens “Anbefalinger for svangreomsorgen” (2013) indeholder anbefalinger, som hovedsageligt henvender sig til praktiserende læger, jordemødre og obstetrikere. I projektet anvendes Foucaults diskursbegreb til at foretage en diskursanalyse af afsnittet Visitation og krav til fødesteder. I diskussionen vil resultaterne blive inddraget til at diskutere, hvilken betydning diskurs har i jordemoderens arbejde, herunder i vejledningen om fødested.

2.4.6 NICE retningslinjen

The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i England udformer nationale retningslinjer og vejledninger med henblik på at forbedre befolkningens helbred, samt øge kvaliteten og ligheden af behandling og omsorg. Anbefalingerne er lavet af en selvstændig komité, på baggrund af evidensbaseret viden, hvorfor retningslinjerne har et godt omdømme (NICE 2017a). I herværende projekt anvendes retningslinjen “Intrapartum care for healthy women and babies”, herunder punktet “1.1 Place of birth”, som beskriver den nyeste retningslinje i forhold til valg af fødested (NICE 2017b).

Sammenligneligheden mellem Danmark og England højnes af den nogenlunde ens fordeling af hjemmefødsler, adgangen til sundhedsvæsenet samt mødrenes alder. I Danmark i 2016 foregik 3,1% af fødslerne hjemmet (Bilag 1). Storkeredens tre offentligt støttede fødeklinikker kan hver maksimalt varetage 200 fødsler om året (Region Sjælland 2017), men kun omkring 230 blev i alt indskrevet i 2016, hvilket svarer til 0,4% af fødslerne (Kjeldset 2016). I 2012 i England blev der født 87% på obstetrisk specialafdeling, 9% på AMU, 2% på FMU og 2% hjemme (Borrelli et al. 2017:1938).

Gennemsnitsalderen for en førstegangsfødende var i Danmark i 2016 på 29,1 år (Danmarks Statistik 2017:14) og England i 2014 på 28,5 år (Knipe 2016). The National Health Service står for sundhedsvæsenet i England, hvor der tilbydes gratis velfærdsydelser, som betales via skat (Europe-cities 2017).

Grundet ovenstående sammenlignelighed kan retningslinjen ses at være relevant for dansk obstetrisk praksis, hvorfor denne anvendes, som genstand for diskussion af jordemoderens pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.

(19)

Side 19 af 83 2.4.7 “First-time mothers’ choice of birthplace: influencing factors, expectations of the midwife’s role and perceived safety”

Vi har valgt at anvende dette studie som led i besvarelsen af vores problemformulering, da studiets formål er at undersøge førstegangsfødendes forventninger, samt de faktorer, der har indflydelse på deres valg af fødested ud fra en kvalitativ tilgang (Borrelli et al.

2017). Studiet er udgivet i det internationale tidskrift “Journal of Advanced Nursing”, som udgiver videnskabelige studier, der på forhånd er blevet kvalitetsgodkendt af fagfæller, hvilket gør det til et anerkendt og velanset tidsskrift. Forfatterne bag studiet har alle en jordemoderfaglig baggrund; to af dem har skrevet en ph.d., og alle er undervisere i form af lærere og professorer på universiteter i England og Australien på jordemoderfaglige afdelinger (ibid). Resultaterne fra studiet vil i analysen sammenholdes med jordemoderens diskurs og give anledning til at diskutere, hvordan jordemoderen kan støtte den enkelte kvindes valg af fødested.

3.0 Præsentation af teori

I nærværende afsnit vil vi præsentere de forskellige teorier, som inddrages i projektet.

Der følger først en præsentation af begreberne autonomi og paternalisme. Dernæst præsenteres Michel Foucaults diskursbegreb og slutteligt begreberne den jordemoderfaglige og fødselsvidenskabelige diskurs.

3.1 Autonomi og paternalisme

I følgende afsnit vil begreberne autonomi og paternalisme præsenteres på baggrund af Jacob Birklers beskrivelse af disse i bogen “Etik i sundhedsvæsenet” (2013).

Begreberne autonomi og paternalisme kan siges at høre sammen, idet de står frem som modsætninger. Autonomi betyder at have selvbestemmelse, altså at have ret og frihed til at træffe egne beslutninger. Paternalisme forekommer derimod, når beslutninger træffes af andre end af personen, det omhandler. Ses disse begreber inden for sundhedsvæsenet i dag, er den sundhedsprofessionelle i langt højere grad blevet vejleder, hvis råd patienten kan vælge at følge eller ej. Dette ses ved, at patienter ubevidst gør sig selv til eksperter

(20)

Side 20 af 83 ved at indhente viden fra eksempelvis internettet. Desuden er behandlinger i dag et tilbud og ikke et påbud. Herved ses en øget tendens til at imødekomme patientens autonomi, da patientens ret til medindflydelse bliver mødt (Birkler 2013:31-32). Ved medindflydelse følger dog også en pligt for den sundhedsprofessionelle til at sikre, at patienten træffer et valg på et velinformeret grundlag: “Patientens autonomi handler derfor ikke kun om det at træffe et valg, men i lige så høj grad om forudsætningerne for at kunne træffe et valg”

(ibid:33). Hermed respekteres patientens autonomi samtidig med, at der skabes de bedste betingelser for denne. At danne forudsætningerne for autonomi omhandler dog også, at den sundhedsprofessionelle tilpasser informationen til det enkelte individ (ibid).

Der handles paternalistisk når den sundhedsprofessionelle optræder bedrevidende og træffer et valg på patientens vegne. Den sundhedsprofessionelle kan varetage patientens autonomi og dermed handle paternalistisk, hvis patienten er ude af stand til at træffe en rationel beslutning eller har indvilget til dette. Hertil følger et stort ansvar, da det er afgørende, at den sundhedsprofessionelle handler ud fra patientens præferencer.

Mest problematisk er, hvis der handles mod patientens vilje, eller patienten ikke er enig med behandlingen (ibid:35-37).

Fordi der ofte i den sundhedsprofessionelles arbejde vil være forskellige former for konflikt mellem autonomi og paternalisme, er det vigtigt at medtænke dette etiske dilemma (ibid).

3.2 Michel Foucaults diskursbegreb

I følgende afsnit vil vi redegøre for Michel Foucaults diskursbegreb beskrevet af Nilssons (2009) samt Koch og Nexø (2011).

Diskursbegrebet tager ifølge den franske filosof og idéhistoriker Michel Foucault udgangspunkt i, at personen bliver et produkt af den sociale kontekst, som vedkommende er en del af. Ved at studere diskursen, kan vi få indblik i, hvordan sproglig formulering bidrager til at konstruere den verden, vi lever i (Nilsson 2009:58). Dette betyder, at den sociale kontekst vi indgår i spiller en rolle for, hvordan vi formulerer os. Derfor beskriver vi verdenen omkring os, ved at anvende nogle begreber frem for andre, hvilket konstruerer vores opfattelse af virkeligheden på en bestemt måde. Ved at se på begreber og udsagn, samt de mønstre de indgår i, frembringes bestemte perspektiver af

(21)

Side 21 af 83 virkeligheden (Koch & Nexø 2011:119). For at inddrage et eksempel kan ses på ordene

“abort” og “fosterdrab”, som hentyder til samme indgreb, men ordene tillægges forskellig ladning og værdi. Abort vil fremstå mere medicinsk og neutralt ladet, hvorimod fosterdrab vil fremstå som værende negativ ladet og amoralsk. Udsagnet kaster dermed et bestemt lys over det, der tales om (ibid:120). Udsagnene falder indimellem sammen i nogle bestemte sætninger eller serier af begreber (Nilsson 2009:51), som sammen med det enkelte udsagn skaber diskursen.

Diskursen er dannet af historie, tid og sted, hvor der er rammer for, hvilke begreber og formuleringer, der anvendes i et samfund på et givent tidspunkt (ibid:50-51).

Derudover dannes diskursen af forholdet mellem afsender og modtager, da forskellige personers udsagn bliver opfattet forskelligt afhængig af deres taleposition, for eksempel ud fra forskellige ekspertpositioner (Koch & Nexø 2011:135). I samfundet forekommer forskellige professioner, og hver af professionerne vil fremstå som vigtige diskursbærere (Nilsson 2009:54). Eksempelvis vil jordemoderen være en vigtig diskursbærer inden for fødselshjælpen, da jordemoderen har en viden, som gør hende til ekspert på området.

Ved at undersøge diskursen gennem diskursanalytisk perspektiv kastes et særligt blik på omverdenen, hvor der ses på, hvad den sproglige praksis gør ved virkeligheden (Koch & Nexø 2011:119). Diskursanalysen har ikke til formål at vurdere sandheden i udsagn, men derimod at undersøge, hvordan virkeligheden repræsenteres i sproget (ibid:131).

3.3 Den jordemoderfaglige og fødselsvidenskabelige diskurs

I dette afsnit vil Gunnhild Sandviks (1997) begreber den jordemoderfaglige og fødselsvidenskabelige diskurs blive præsenteret. Sandviks brug af diskursbegrebet tager udgangspunkt i Foucaults beskrivelse, hvorfor diskurs forstås som fælles tale- og handlemønster, hvor al forståelse dannes af de erkendelsesformer, der præger en given periode. Sandvik argumenterer for, at de to førnævnte diskurser udspringer af forskellige sociale kontekster og forholder sig forskelligt til fødslen, kvindekroppen, barnet og risikobegrebet (Sandvik 1997:59-61).

(22)

Side 22 af 83 Den jordemoderfaglige diskurs

Denne diskurs grunder i jordemoderfagets historiske baggrund samt fagets grundlæggende omdrejningspunkt. Faget er et traditionsbundet kvindefag og drejer sig om kvinder i en bestemt livsfase og situation. Når jordemoderen er en del af kvindens graviditet, fødsel og barsel, bliver det centrale i faget en forståelse af livets processer og hvilke kræfter, som sættes i spil, for at disse skal udvikle sig (ibid:61-62). Ifølge Sandvik forholder jordemoderen sig til kroppens naturlige tilgang til fødslen og tager sig tid til at opfange kvindekroppens særlige træk og rytmer. I den jordemoderfaglige diskurs fremhæves nærheden i at have tid til at følge kvindens udtryksformer, helheden i at følge fødselsprocessens naturlige udvikling og kontinuiteten i at følge hele processen for at kunne fremme udviklingen af denne (ibid:65).

Sandvik fremhæver, at opfattelsen af risiko er en social proces, som er afhængig af forskellige påvirkende faktorer. Idet den sociale proces påvirkes, kan opfattelsen af risiko udvikles og dermed ændre diskursen (ibid:67-68). I den jordemoderfaglige diskurs ligger en risikovurdering, som omhandler altid at være på forkant og have overblik. Dette kræver erfaring og opmærksomhed på alle indtryk for dermed at kunne handle i tide (ibid:75). Ved at fødslerne flyttes ind på hospitalet, må jordemoderen tage stilling til forskellige eksperter og andre professioner. Jordemoderens arbejdsopgaver er hovedsagelig de samme, men underlagt andre strukturer, standardiseringer og procedurer, hvilket har konsekvenser for diskursen (ibid:72-73).

Den fødselsvidenskabelige diskurs

Denne diskurs opstod ifølge Sandvik, da kvindekroppen – herunder graviditet og fødsel – blev centrum for medicinsk forskning. I diskursen fokuseres på at adskille værdier og kendsgerninger, hvor der lægges vægt på objektive fakta. Videnskab er forbundet med det faste og målbare, hvorved det i diskursen forventes, at kroppen kan gribes logisk an og kategoriseres med klare kriterier herfor (ibid:65-66). Gennem ny viden og teknologi dannes nye muligheder for at kontrollere og overvåge fødselsforløbet. Ved anvendelsen af sociologen Lise Kjølsrøds begreb ”verstefalsstenkning” argumenterer Sandvik for, at normen blev at sikre alle fødende mod den værst tænkelige medicinske risiko, som principielt er til stede ved enhver fødsel. Alle fødende gøres som udgangspunkt til risikopatienter, og dermed ændres fokus fra det normale forløb til fokus på risikoen for

(23)

Side 23 af 83 en uforudsigelig hændelse. Udgangspunktet i den fødselsvidenskabelige diskurs er dermed, at kvindekroppen er i stand til at fejle på ethvert tidspunkt - selv hos lav-risiko gravide (ibid:73-74).

4.0 Præsentation af empiri

I dette præsentationsafsnit følger en præsentation af NICE retningslinjen “Intrapartum care for healthy women and babies” (NICE 2017b). Herefter vil studiet af Borrelli et al.

(2017) præsenteres, hvori der også vil fremgå en validering af studiet.

4.1 NICE retningslinjen

I nærværende afsnit præsenteres anbefalingerne fra punktet Place of birth fra NICE retningslinjen Intrapartum care for healthy women and babies. Anbefalingerne for valg af fødested kan ses i bilag 4.

Place of birth beskriver anbefalingerne omkring valget af fødested. Herunder hvordan den sundhedsprofessionelle bør adressere valget af fødested og hvilken vejledning, hun anbefales at give den gravide kvinde. Anbefalingerne er lavet på baggrund af resultaterne fra to kvantitative studier, som har set på udfaldene af hjemmefødsler, hospitalsfødsler og fødsler på fødeklinik. Andelen af spontane vaginale fødsler, overflytninger til hospital og obstetriske indgreb under fødsler sammenlignes ud fra grupperinger af lav-risiko første- og andengangsfødende. Ved at danne rammer for vejledningen om fødested, forsøger NICE at danne forudsætningen for, at kvinden er i stand til at træffe et informeret valg (NICE 2017b:5).

Når den lav-risiko førstegangsfødende skal træffe et valg om ønsket fødested, er det essentielt, at hun frit kan vælge og bliver støttet i dette valg. Uanset hendes valg er det vigtigt, at hun informeres om de muligheder, der foreligger, samt vejledes om fordele og ulemper ved hvert af fødestederne. Hun bør rådgives om, at fødeklinikken er særligt velegnet for hende, grundet nedsat indgrebsfrekvens, større chance for spontan vaginal fødsel og samme forekomst af neonatale komplikationer. For den lav-risiko førstegangsfødende er hjemmefødsel derimod associeret med en lav, men øget risiko for, overordnede neonatale medicinske komplikationer såsom neonatal encephalopati,

(24)

Side 24 af 83 mekonium aspiration, føtus mors efter fødslens start, spædbarnsdød inden for den første uge, samt fraktur af humerus og clavicula (ibid:8-9).

4.2 “First-time mothers’ choice of birthplace: influencing factors, expectations of the midwife’s role and perceived safety”

I nærværende afsnit følger en præstation af dette studie foretaget af Borrelli et al. 2017, som fremadrettet vil blive benævnt studiet. Efterfølgende gennemgås intern og ekstern validering, som er foretaget med baggrund i ”Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag” (2017) af Kirsti Malterud.

4.2.1 Præsentation

Studiet er foretaget i England med det formål at undersøge følgende tre forskningsspørgsmål:

1. What are the factors influencing a first-time pregnant woman’s choice of childbirth?

2. What are women’s expectations of the midwife’s role in different birthplaces?

3. What do women perceive as safe with regard to different birthplaces?

Disse spørgsmål søges besvaret gennem en kvalitativ grounded theory metode (ibid:1939). Dermed søges at udvikle teori på baggrund af empirisk data, hvor forskeren bruger en induktiv tilgang, med begrænset teoretisk forforståelse (Malterud 2017:95).

Formålet søges besvaret ved interviews med en række kvinder, som venter deres første barn.

Kvinderne blev rekrutteret fra tre store ”National Health Service” organisationer, hvor det var muligt at føde på enten FMU, obstetrisk specialafdeling eller hjemme.

Inklusionskriterierne var følgende: Førstegangsfødende, ventende ét barn, med godt generelt helbred, en lav-risiko graviditet og forventet normal fødsel. I alt blev 14 kvinder rekrutteret og interviewet. Fem af disse kvinder havde valgt at føde på obstetrisk specialafdeling, syv på FMU og to hjemme, hvoraf én overvejede FMU (Borrelli et al.

2017:1940).

Interviewene blev foretaget, da kvinderne var i tredje trimester i perioden juni 2013 til januar 2014 og varede i gennemsnit 30 minutter. Af disse interviews foregik 13 i

(25)

Side 25 af 83 kvindernes eget hjem og ét på en cafe, alt efter kvindens ønske. Interviewene var semistrukturerede og blev optaget på bånd. En interviewguide blev anvendt og løbende justeret. Hvert interview blev afspillet, transskriberet og analyseret før næste interview.

Data blev indsamlet, kodet og analyseret af Borrelli under supervision af Walsh og Spiby, og temaerne blev jævnligt diskuteret (ibid:1939-40). Følgende tre temaer fremkom af analysen:

Influencing factors on the choice of birthplace

Dette tema består af seks forskellige undertemaer: geografisk nærhed, fødslens normalitet, miljø, forskellige tilbud i svangreomsorgen, TV-programmer og anbefalinger fra familie og venner. En vigtig faktor for valget af fødested var den geografiske nærhed.

Det betyder at undgå lang kørsel under fødslen, samt være i familiære omgivelser med pårørende tæt på. Nogle af kvinderne havde planlagt at føde på FMU, da de ikke fandt grundlag for at tage på en specialafdeling, grundet fødslens normalitet. Uanset fødested ønskede alle at føde i et rart og ordentligt miljø. Kvinder, som havde valgt af føde hjemme eller på FMU, havde fokus på organiseringen af svangreomsorgen. For disse kvinder var det vigtigt, at de kendte jordemoderen, og at hun ikke var en del af en travl fødegang. For nogle af kvinderne havde TV-programmer om fødsler givet det indtryk, at det var nødvendigt at være tæt på medicinske hjælpemidler. For andre havde programmerne fremstillet et negativt billede af hospitalsfødsler, hvorfor de havde valgt et alternativt fødested. Herudover gav nogle af kvinderne udtryk for, at familie og venners erfaringer og anbefalinger spillede en stor rolle i valget af fødested (ibid 1940-41).

Expectations on the midwife’s ‘being’ and ‘doing’ roles

Studiet fandt, at kvinderne ikke valgte fødested på baggrund af bestemte kvaliteter hos jordemoderen. De havde overordnet en forventning om, at jordemoderen udførte sit arbejde ordentligt, professionelt og venligt uafhængigt af fødested. Alle kvinderne havde forventninger til jordemoderens rolle. I dette lå, at de forventede, at jordemoderen ydede moralsk støtte, holdt sig i baggrunden, vidste hvornår intervention var nødvendig og sørgede for, at barnet kom sikkert til verden (ibid:1941-42).

(26)

Side 26 af 83 Perceptions of safety

Dette tema var meget varierende i forhold til valget af fødested. Flere af kvinderne, med planlagt fødsel på specialafdeling, havde valgt dette fødested, fordi de følte en sikkerhed ved at være i et medicinsk miljø. For kvinderne med ønske om FMU fødsel, lå sikkerheden i en individualiseret en-til-en kontakt med jordemoderen, hvor det derfor hurtigt ville blive opdaget, hvis noget skulle afvige fra normalen. De, med ønske om hjemmefødsel, stolede også på jordemoderens ekspertise og så derudover et aspekt af sikkerhed i at kende jordemoderen (ibid:1942-43).

4.2.2 Intern validering

Den interne validitet tager udgangspunkt i, hvad studiet fortæller noget om, samt hvad metoden og materialet bidrager med (Malterud 2017:25). I studiet gøres rede for, at der forekommer mangelfuld information omkring de faktorer, som påvirker lav-risiko gravides valg af fødested. Derudover mangler der viden om, hvorvidt kvindernes forventninger til jordemoderen og fødslen er forskellige afhængigt af fødested (Borrelli et al. 2017:1939). Formålet, samt de forskningsspørgsmål studiet tager udgangspunkt i, præsenteres tydeligt. Ved at have kendskab til faktorer som påvirker kvindens valg af fødested vil sundhedsprofessionelle bedre kunne hjælpe hende til at træffe et informeret valg (ibid:1938). Ovenstående viser relevansen af studiets problemstilling, da det hermed fremgår, at studiet kan bidrage med ny viden til faget (Malterud 2017:21).

For at opfylde kravet om konsistens er det afgørende, at metoden bestemmes af problemstillingen, og at der forekommer en logisk sammenhæng i studiets design (ibid:25). Problemstillingen har ledt til et studiedesign, som tager afsæt i grounded theory.

Inklusionskriterierne, bearbejdning af data og dataanalysen beskrives detaljeret, hvorved processen bliver gennemsigtig. Dermed står det klart, at ovenstående er relevant i forhold til at besvare studiets problemstilling, hvilket højner validiteten (ibid:24). Alle tre forskere er involverede i dataanalysen, hvorfor der ifølge Malterud forekommer observatørtriangulering (ibid:201).

Der gøres rede for forskernes forforståelse ved, at de gør rede for, at deres jordemoderfaglige baggrund kan have indflydelse på deres indsamling og bearbejdning af datamaterialet. De forsøger at begrænse forforståelsens påvirkning, ved at være åbne for data og teoretiske perspektiver. Selvom forskerne havde en forudgående viden om

(27)

Side 27 af 83 evidens på området, kan de ved at anvende grounded theory undgå, at denne viden har en påvirkning på resultaterne (Borrelli et al. 2017:1940). Hvis forskeren forholder sig aktivt til egen forforståelse, kan det forebygge, at forskeren går til problemstillingen med begrænset horisont, hvilket højner validiteten (Malterud 2017:45).

Resultaterne fremstår klare og tydelige, da de er præsenteret i temaer, og hvert tema understøttes af citater fra informanterne. Dette fremhæver de valgte temaer og gør det overskueligt for læseren, at resultaterne stammer fra data (ibid:120). Den teoretiske referenceramme for studiet er ikke særlig bred, fordi metoden grounded theory i sig selv kan danne grundlag for udvikling af teori (ibid:95). Forskerne gør rede for studiets begrænsninger, hvilket er en præmis for videnskabelig kundskab (ibid:25). Datamætning forekommer, når det vurderes, at yderligere dataindsamling ikke fører til ny viden (ibid:65). Ifølge forskerne forekommer datamætning (Borrelli et al. 2017: 1939), men samtidig gør de også opmærksomme på den begrænsning, at der blot er inkluderet to kvinder, som har valgt at føde hjemme (ibid:1944). Det kan tænkes at være problematisk i forhold til at opnå datamætning for denne gruppe, hvorfor det kunne have været fordelagtigt med en uddybning af, hvordan denne er opnået.

Ved ovenstående validering ses studiet at have mange styrker, og der forekommer kun enkelte mangler, hvorfor det overordnet fremstår med høj intern validitet. Desuden er studiet, som beskrevet tidligere, udgivet i et tidsskrift, som sikrer en vis kvalitet af studierne.

4.2.3 Ekstern validering

Ifølge Malterud anviser begrebet overførbarhed grænser og betingelser for, hvordan et studie kan bidrage med ny indsigt, som kan have nytte i andre sammenhænge end det, studiet blev udført i. Udvælgelse af deltagere i studiet er en vigtig betingelse for disse grænser (Malterud 2017:66). I studiet er kvindernes paritet og alder beskrevet, men ikke deres socioøkonomiske status eller bopæl. Dog nævnes, at yderligere forskning er nødvendig for kvinder med forskellige demografiske variationer. Forskerne gør det dermed klart, at fundene ikke er generaliserbare til en kompleks sammensat befolkning (Borrelli et al. 2017:1944). Ved at forskerne opstiller disse begrænsninger sættes betingelserne for anvendelsen af resultaterne, hvilket til en vis grad gør dem overførbare.

Desuden kan der være overførbarhed, hvis et studie fremstiller afvigende fund eller

(28)

Side 28 af 83 forståelsesgennembrud (Malterud 2017:67). Forskerne kommer frem til, at studiet har bidraget til en ny viden om, hvordan kvinder afhængigt af fødested, har forskellige opfattelser af sikkerhed, men alle ønsker en ukompliceret fødsel. Opfattelsen af fødsel kan derfor ikke længere ses at være stringent opdelt i forhold til fødestederne (Borrelli et al. 2017:1944). Dermed bidrages med viden, der kan overføres til anden kontekst (Malterud 2017:24). Desuden bidrager forskerne med forslag til anvendelse af studiets fund i praksis, hvilket underbygger den pragmatiske validitet (ibid:198).

Med baggrund i ovenstående vurderes studiet eksternt validt, dog med forbehold for den lidt mangelfulde beskrivelse af deltagerne og de få hjemmefødende. Studiet er foretaget i England, som på flere punkter er sammenlignelig med Danmark, som tidligere beskrevet. Dette øger resultaternes overførbarhed til danske forhold. I England er der både mulighed for fødsel på AMU, FMU, obstetrisk specialafdeling og hjemme, dog med variation efter geografiske forhold. I Danmark er der, udover hjemmefødsel og fødsel på specialafdeling, derimod kun mulighed for klinikfødsel på den fritstående klinik Storkereden i Region Sjælland. I England er der dermed generelt flere muligheder, hvorfor det ikke er utænkeligt, at andre faktorer påvirker valget i forhold til dansk kontekst.

(29)

Side 29 af 83

5.0 Analyse

I analysen vil valget af fødested først anskues ud fra en socialkonstruktivistisk tilgang.

Herefter belyses jordemoderens lovmæssige rammer samt “Etiske retningslinjer for jordemødre” (Iversen et al. 2010) ud fra begrebsparret autonomi og paternalisme.

Efterfølgende vil vi foretage en diskursanalyse af “Anbefalinger for svangreomsorgen”

(Sundhedsstyrelsen 2013) og slutteligt en analyse, hvor resultaterne fra studiet af Borrelli et al (2017) sammenholdes med den jordemoderfaglige og fødselsvidenskabelige diskurs beskrevet af Sandvik (1997).

5.1 En socialkonstruktivistisk tilgang til valget af fødested

I det følgende vil projektets problemstilling blive belyst ud fra en socialkonstruktivistisk tilgang ud fra Andreas Beck Holms (2011) beskrivelse af socialkonstruktivismen. Som nævnt i metodeafsnittet kan denne videnskabsteoretiske tilgang anvendes til at belyse, hvordan sociale konstruktioner påvirker kvinden og jordemoderen.

Virkeligheden forstås ud fra den baggrundsviden, som er konstrueret i et socialt fællesskab (Holm 2011:126). Jordemoderen og kvinden kan derved ses at forstå virkeligheden forskelligt på visse punkter, da deres baggrundsviden er forskelligt konstrueret. Dette afhænger af, hvordan begreber italesættes i den sociale kontekst de indgår i. Ifølge socialkonstruktivismen vil sandheden være dannet gennem tid og påvirket af sociale konstruktioner (ibid:127). Set i forhold til projektets problemstilling kan det rigtige valg af fødested ses at afhænge af den sociale kontekst, kvinden indgår i, og dermed hvordan begreberne fødsel og fødested opfattes. Som beskrevet indledningsvis føder størstedelen af danske kvinder i dag på en obstetrisk specialafdeling, hvorfor der kan argumenteres for, at dette anses som normen. Det kan være et udtryk for, at opfattelsen af fødslen gennem tiden er blevet påvirket af sociale konstruktioner, hvilket fører til, at hospitalsfødslen italesættes på en måde, så det fremstår som det “rigtige”

fødested. For kvinder, som vælger at føde andetsteds, kan der være tale om en anden måde at italesætte fødslen på, hvorfor opfattelsen af fødslen er konstrueret anderledes.

Dette vil belyses senere i analyseafsnittet.

(30)

Side 30 af 83 Jordemoderen kan ses at have andre rammer for, hvordan virkeligheden forstås, da hun er indrammet af eksempelvis lovgivning, uddannelsesmæssig baggrund og bestemte sociale strukturer. Det medfører, at begreber som fødsel og fødested vil blive italesat på en bestemt måde, da jordemoderen har en anderledes social konstrueret baggrundsviden end kvinden. Dermed vil forståelsen af valget af fødested være påvirket af den konstruktion, jordemoderens baggrundsviden skaber.

Sammenfattes ovenstående, kan det ses, at jordemoderen og kvinden er påvirket af forskellige sociale konstruktioner omhandlende valget af fødested. Dertil kommer, at sproget anvendes forskelligt i varierende kontekster (ibid:123). Dette belyser, at der i mødet mellem jordemoder og kvinde forekommer en bestemt kontekst, hvor fødsel og fødested bliver italesat på en bestemt måde. Dermed bliver disse begreber altså konstrueret ud fra denne sociale kontekst, hvor både jordemoder og kvinde har en bestemt forståelse af virkeligheden med sig.

5.2 Autonomi i valget af fødested

Jordemoderens arbejde er blandt andet indrammet af gældende lovgivning, og hvordan etiske problemstillinger anskues. Som beskrevet i ovenstående er disse rammer en del af den sociale kontekst jordemoderen indgår i og dermed et udtryk for den virkelighed, som udspiller sig faget. Vi vil i det følgende undersøge, hvordan begreberne autonomi og paternalisme kommer til udtryk i gældende lovgivning (LBK nr 1188 af 24/09/2017; VEJ nr 151 af 08/08/2001) og “Etiske retningslinjer for jordemødre” (Iversen et al. 2010).

Jordemoderens arbejde består i høj grad af information og vejledning, og til dette forekommer visse krav, som beskrives i lovgivningen. Herunder beskrives, at behandlingen kun må indledes eller fortsættes, hvis patientens informerede samtykke indhentes, og patienten har til ethvert tidspunkt ret til at tilbagekalde dette. Det informerede samtykke inkluderer patientens ret til at få information om sin helbredstilstand og om de behandlingsmuligheder, der foreligger, herunder information om risiko for komplikationer og bivirkninger (LBK nr 1188 af 24/09/2017). Ifølge Birkler forekommer autonomi, når patienten har frihed til at træffe egne beslutninger (Birkler 2013:31). Loven om informeret samtykke fremmer derved patientens autonomi ved at støtte patientens ret og frihed til selv at træffe beslutninger omkring sin behandling ud fra

(31)

Side 31 af 83 et informeret grundlag. Birkler beskriver, at sundhedsprofessionelle i dag i højere grad er blevet vejledere, da patienten i stigende grad indhenter viden på egen hånd ved hjælp af eksempelvis internettet (Birkler 2013:32). Brugen af internettet er en problemstilling, som også bringes frem i de etiske retningslinjer. Her fremhæves det, at de sundhedsprofessionelle må have fokus på sikkerhed i informationsudveksling og troværdighed, således at sundhedsvæsenet brugerorienteres og tager hensyn til borgerens ønsker (Iversen et al. 2010:1). Retningslinjerne lægger stor vægt på at: “ […] borgerne sikres reel medbestemmelse og indflydelse på tilbud og eventuel behandling” (ibid:4).

Dermed lægger både retningslinjerne og lovgivningen op til, at jordemoderen støtter kvindens autonomi. Derudover har patienten ret til frit sygehusvalg og kan frit vælge mellem bopælsregionens hospitaler, andre regioners hospitaler og de private specialhospitaler (LBK nr 1188 af 24/09/2017). Dette betyder, at det frie sygehusvalg giver kvinden mulighed for at træffe et autonomt valg af fødested.

En forudsætning for medbestemmelse er ifølge Birkler, at der gives tilstrækkelig information (Birkler 2013:33). Ud fra lovgivningen er det et krav, at informationen er tilpasset til den enkelte patient og bliver givet på en hensynsfuld måde (LBK nr 1188 af 24/09/2017). Det bliver også specificeret i de etiske retningslinjer, at informationen skal være individualiseret til kvinden ved, at jordemoderen tager udgangspunkt i den enkeltes ønsker og behov (Iversen et al. 2010:4). Herved kan jordemoderen give kvinden forudsætninger for medbestemmelse. Den gravide har på ethvert tidspunkt ret til at frabede sig information, og det vil ikke være jordemoderens afgørelse, om kvinden kan håndtere at blive informeret (VEJ 151 af 08/08/2001). Jordemoderen skal støtte kvindens valg, men har fortsat pligt til at informere kvinden, hvis hendes beslutninger får negative konsekvenser, således at kvinden ikke føler sig ladt alene med ansvaret for sine valg (Iversen et al. 2010:4). Heraf støttes kvindens autonomi ikke kun ved at give tilstrækkelig information, men også ved at respektere fravalget af information.

Jordemoderen har i sit virke pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket blandt andet indbefatter en pligt til at holde sig opdateret om jordemoderfagets udvikling og den nye viden, som har betydning for arbejdet (VEJ nr 151 af 08/08/2001).

I de etiske retningslinjer fremhæves, at jordemoderens lovmæssige forpligtelse til at holde sin faglige viden opdateret, danner baggrunden for, at hun kan yde den optimale omsorg

(32)

Side 32 af 83 og sikre kvindens medbestemmelse (Iversen et al. 2010:5). Dermed kan jordemoderen støtte kvindens autonomi ved at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.

Anskues ovenstående i forhold til projektets problemstilling, bør jordemoderen være opdateret på den nyeste viden omkring fødesteder, således hun gennem informationen i vejledningen kan skabe en forudsætning for, at kvinden kan træffe et autonomt valg af fødested. Desuden bør jordemoderen individualisere vejledningen og støtte kvinden i den beslutning, hun træffer.

Patientens mulighed for at træffe et informeret valg afhænger altså af informationen og vejledningen, der gives af den sundhedsprofessionelle, hvilket kan variere ud fra den givne situation. Der kan forekomme situationer, hvor kvindens ønske er i strid med jordemoderens faglige vurdering. Her skal jordemoderen på bedst mulig vis yde hjælp ud fra kvindens ønsker (VEJ nr 151 af 08/08/2001). Ved at give patienten denne ret til medbestemmelse indfries kravet om autonomi (Birkler 2013:32). De etiske retningslinjer fremhæver, at jordemoderen forventes at støtte kvinden gennem omsorg og nærvær, ligegyldigt hvilken beslutning hun træffer (Iversen et al. 2010:4). Denne situation kan ses at føre til en etisk problemstilling, fordi jordemoderen forventes til alle tider at støtte kvinden, selvom kvindens ønske ikke stemmer overens med jordemoderens faglige overbevisning. I forhold til projektets problemstilling bør jordemoderen støtte kvindens valg af fødested, selv hvis jordemoderen er fagligt uenig i dette og finder andet fødested mere fordelagtigt. Derved er det ikke utænkeligt, at jordemoderen sættes i et dilemma ved at skulle respektere kvindens autonomi.

Sammenfattende peger ovenstående analyse på, at rammerne for jordemoderens arbejde har fokus på at respektere kvindens autonomi ved at støtte de valg, hun træffer - uanset jordemoderens faglige overbevisning. Grundig information og individualiseret vejledning er en forudsætning for, at kvinden kan være medbestemmende i valget af fødested. For at opfylde dette bør jordemoderen udvise omhu og samvittighedsfuldhed, ved at være opdateret på nyeste viden om de forskellige mulige fødesteder.

Referencer

RELATEREDE DOKUMENTER

Until now I have argued that music can be felt as a social relation, that it can create a pressure for adjustment, that this adjustment can take form as gifts, placing the

Women looked out for their poultry; mothers gathered in their children ' while at home, in the apothecary's shop, the little weak apothecary's wife shuddered in

– This review shows that there is no strong evidence to favour either planned hospital or planned home birth for selected, low-risk pregnant women..

The Healthy Home project explored how technology may increase collaboration between patients in their homes and the network of healthcare professionals at a hospital, and

(2008) find relatively stable effects for maternal smoking when comparing OLS and FE estimates in three data sets from the U.S. and the UK. They find that maternal smoking

Harrington (2003): ”Cumulative Environmental Risk in Substance Abusing Women: Early Intervention, Parenting Stress, Child Abuse Po- tential and Child Development”. Bradley

The role of pain in normal birth and the empowerment of women.. Birth

By using genetic information and mortality outcomes for two cohorts, 1911-1920 and 1921-1930, we estimate the effect of the polygenic risk score (PRS) on the aging rate and conclude