SMERTEFULD FØDSEL
Et kvalitativt bachelorprojekt om kvinders
oplevelse af fødselssmerter
Line Cramer Krogsøe, JM15S116 og Anne Emilie Drastrup, JM15S105 Vejleder: Anne-‐Lisbeth Nyvang
Hold JM15S, 7. semester, University College Syddanmark
Afleveringsdato: 20. december 2018 Antal anslag i alt: 94.285
Projektet må lånes ud
(Pinterest, u.d.)
Resumé
Titel: “Smertefuld fødsel” -‐‑ Et kvalitativt bachelorprojekt om kvinders oplevelse af
fødselssmerte.
Baggrund: Smerte indgår i en eller anden grad altid i en fødsel, og en negativ smerteoplevelse kan have betydning for den samlede oplevelse af fødslen. Til ef-‐‑
terfødselssamtalen fortæller kvinden om sin egen oplevelse af fødselssmerter, og vi vil undersøge, hvordan jordemoderen her kan arbejde med denne fortælling.
Problemformulering: Hvad kan have betydning for kvinders oplevelse af smerte under fødslen? På baggrund af denne viden, hvordan kan jordemoderen til efter-‐‑
fødselssamtalen bidrage til en meningsfuld fødselsfortælling ud fra et narrativt perspektiv?
Fremgangsmåde: Projektet har en fænomenologisk tilgang og inddrager et social-‐‑
konstruktivistisk perspektiv. De to kvalitative forskningsartikler “An ethnography on perceptions of pain in Dutch “Natural” childbirth” (Logsdon & Smith-‐‑Morris, 2017) og “The meaning of labour pain: how the social environment and other con-‐‑
textual factors shape women's experiences” (Whitburn, et al., 2017) blev analyse-‐‑
ret, og resultaterne fra denne analyse dannede sammen med Michael Whites teori om narrativ terapi grundlag for en analyse af en fødselsfortælling. Den samlede analyse dannede grundlag for en efterfølgende diskussion.
Konklusion: Faktorer, der kan have betydning for kvinders oplevelse af fødsels-‐‑
smerter, er den mening kvinden tillægger smerten og den holdning hun har til den, bevarelse af kvindens autonomi under fødslen, den sociale kontekst og fødekultu-‐‑
ren i samfundet. Til efterfødselssamtalen kan jordemoderen ved hjælp af en eks-‐‑
ternaliserende samtale og spørgsmål til kvindens handlings-‐‑ og bevidsthedsland-‐‑
skaber arbejde med kvindens smerteoplevelse og derigennem bidrage til at gøre fødselsfortællingen meningsfuld.
Tekstidentifikation: Line Cramer Krogsøe og Anne Emilie Drastrup, Jordemoder-‐‑
uddannelsen, UC Syd, 2018
Søgeord: Fødselssmerte, narrativ, efterfødselssamtale, jordemoder, kvalitativ, oplevelse
Abstract
Title: ”Painful labour” – A qualitative bachelor project of women’s experiences of labour pain.
Background: Pain is always a part of labour to some extend and a negative pain experience can influence the overall experience of the labour. At the post partum consultation with a midwife the woman tells about her experience of labour pain, and we want to investigate, how the midwife can process this narrative at the con-‐‑
sultation.
Objective: What can influence women’s experiences of pain during labour? With this knowledge, how can the midwife at the post partum consultation contribute to a meaningful narrative of labour with a narrative perspective?
Method: This project has a phenomenological approach and brings in a social con-‐‑
structivistic perspective. The two qualitative articles “An ethnography on percep-‐‑
tions of pain in Dutch “Natural” childbirth” (Logsdon and Smith-‐‑Morris 2017) and
“The meaning of labour pain: how the social environment and other con-‐‑textual factors shape women's experiences” (Whitburn, et al. 2017) were analysed. The results from this analysis together with Michael White’s theory of narrative thera-‐‑
py built the foundation of an analysis of a narrative of a birth experience. The overall analysis leads to a discussion.
Conclusion: Factors influencing women’s experiences of labour pain are the meaning women ascribe the pain and their views of pain, maintaining autonomy during labour, the social context and the culture of birth. At the post partum con-‐‑
sultation the midwife can use an externalising conversation as well as questions towards the woman’s landscapes in processing the woman’s pain experience.
Through this the midwife can contribute to making the narrative of labour mean-‐‑
ingful.
Authors and institution: Line Cramer Krogsøe and Anne Emilie Drastrup, Jorde-‐‑
moderuddannelsen, UC Syd, 2018
Keywords: Labour pain, narrative, midwife, qualitative, experience
Indholdsfortegnelse
Resumé ... 2
Abstract ... 3
Indledning ... 6
Problemformulering ... 9
Problemafgrænsning ... 10
Begrebsafklaringer ... 10
Metode ... 11
Projektets metode ... 11
Videnskabsteoretiske overvejelser ... 12
Søgestrategi ... 14
Begrundelse for valg af teori og empiri ... 17
Disponering af projektet ... 19
Præsentation af empiri ... 21
Præsentation og vurdering af studiet: ”The meaning of labour pain: how the social environment and other contextual factors shape women’s experiences.” ... 21
Præsentation og vurdering af studiet: ”An ethnography on perceptions of pain in Dutch ”Natural” childbirth.” ... 25
Præsentation af fødselsfortælling ... 29
Analyse af studiernes resultater ... 30
Kvindens egen opfattelse af fødselssmerte ... 30
Autonomi under fødslen ... 31
Social kontekst og kultur ... 32
Præsentation af teori ... 33
Den eksternaliserende samtale ... 34
Dekonstruktion ... 35
Handlings-‐‑ og bevidsthedslandskaber ... 36
Gen-‐‑formulering ... 37
Analyse af fødselsfortælling ... 37
Anettes dominerende fortælling om smerteoplevelsen ... 37
Den eksternaliserende samtale ... 38
Omformulering af den problematiske fortælling ... 39
Andre alternative fortællinger ... 40
Diskussion ... 42
Faktorer af betydning for kvinders oplevelse af smerte under fødslen ... 42
Efterfødselssamtalen i praksis ... 45
Kritisk refleksion over projektets metode ... 47
Konklusion ... 48
Perspektivering ... 49
Litteraturliste ... 51
Bilagsfortegnelse ... 54
Bilag 1 -‐‑ Søgeprotokol ... 55
Bilag 2 – ”An ethnography on perceptions of pain in Dutch ”Natural” childbirth” ... 60
Bilag 3 – ”The meaning of labour pain: how the social environment and other contextual factors shape women’s experiences” ... 68
Bilag 4 – Fødselsfortælling ... 79
Indledning
“Det gjorde usandsynligt ondt, jeg havde aldrig i mit liv troet, at det ville gøre så ondt.” (Bertelsen & Gohr, 2006, p. 49) Sådan beskriver Anna, en af deltagerne i det antropologiske studie ”Den gode fødsel” af Bertelsen og Gohr, sin fødsel. Annas beskrivelse er ikke enestående, og det er alment kendt, at det gør ondt at føde børn. Fødselssmerter er en stor del af manges tanker omkring fødslen. I vores sam-‐‑
fund har vi i dag inden for obstetrikken udviklet teknologiske og medicinske mu-‐‑
ligheder, der kan tilbyde kvinderne en næsten smertefri fødsel. Gravide kvinder har i dag et valg om, hvorvidt de ønsker at føde med medicinsk smertelindring el-‐‑
ler ej. Sociologen Anthony Giddens forklarer, at et centralt træk i nutidens samfund er, at vi reflekterer over os selv og vores liv i en kontekst af uendelige valgmulig-‐‑
heder. (Giddens, 1996, p. 14) Her taler Giddens om en generel refleksion over livet i et bredt perspektiv. Denne refleksion kommer også til udtryk i obstetrikken, hvor kvinderne bevidst skal forholde sig til deres fødsel og herunder træffe valg i for-‐‑
bindelse med brug af smertelindring. Ifølge Cirkulæret om jordemodervirksomhed
§6 skal jordemoderen ”under udøvelsen af sin virksomhed udvise omhu og samvit-‐‑
tighedsfuldhed” (Cirkulære om jordemodervirksomhed §6), hvilket indebærer, at jordemoderen skal handle ud fra sin viden, være omhyggelig og være bevidst om egne kompetencer. En central del af jordemoderens omsorg under fødslen er, at støtte kvinden igennem fødselssmerter, og her skal jordemoderen ud fra cirkulæ-‐‑
ret udvise omhu i sin omsorg, handle med bevidst viden omkring smerter og være opmærksom på kvinden. (ibid.) I forbindelse med valget om smertelindring skal jordemoderen yde en differentieret omsorg og imødekomme den enkelte fødendes ønsker og behov (Sundhedsstyrelsen, 2013, forord). Smerte indgår i en eller anden grad altid i en fødsel, og derfor er hjælp til at håndtere fødselssmerter en stor del af jordemoderens arbejde under fødslen.
Vi har i vores praktik oplevet, at det er meget forskelligt, hvad kvinder vælger af smertelindring. Nogle kvinder ytrer et stort ønske om en fødsel uden medicinsk smertelindring, mens andre træder ind på stuen og efterspørger en epiduralbloka-‐‑
de som det første. Vi undrer os over, at kvinderne har forskellige holdninger til, om
de ønsker medicinsk smertelindring eller ej, og hvor disse holdninger udspringer fra, da vi generelt som mennesker forsøger at undgå smerte i vores liv. Ifølge jor-‐‑
demoder Rebecca Talbots artikel ”Self-‐‑efficacy: women´s experiences of pain in labour” kan en af grundende til, at fødselssmerter ikke altid vælges fra være, at fødselssmerter for nogle kvinder ses som en smerte, der tjener et formål og som noget, der er en del af en ”normal fødsel”. (Talbot, 2012, p. 318) Vores oplevelse som jordemoderstuderende er, at nogle af de kvinder, der som udgangspunkt ikke ønsker medicinsk smertelindring, klarer sig flot igennem smerterne blot ved hjælp af for eksempel vejrtrækning eller lindring fra varmt vand. I andre tilfælde kan nogle af denne gruppe kvinder ikke håndtere smerten og må i sidste ende få en epiduralblokade. Det er generelt vores oplevelse, at mange kvinder inden fødslen ytrer et ønske om en ”naturlig” fødsel uden medicinsk smertelindring. Vi er nys-‐‑
gerrig på, hvorfor kvinderne på forhånd har dette ønske. Hvor stammer denne holdning fra, og kan dette opfattes som om, at kvinderne aktivt vælger fødsels-‐‑
smerterne til og accepterer dem som en del af fødslen?
Inden for eksisterende forskning om fødselssmerter findes blandt andet reviewet:
”Women´s experiences of coping with pain during childbirth: a critical review of qualitative research” (Van der Gucht & Lewis, 2014), som har inddraget 10 kvalita-‐‑
tive studier med det formål, at udforske kvinders oplevelse af at håndtere smerter under fødslen. Reviewet finder blandt andet frem til, at det at føle sig tryg under fødslen gennem kontinuerlig støtte samt et positivt syn på og accept af smerten, er en vigtig faktor for at kunne håndtere den. (ibid., p. 349) Derudover konkluderer reviewet, at internet og sociale medier spiller en central rolle ved at påvirke kvin-‐‑
ders forventninger og positive eller negative syn på, hvilken betydning smerten skal have under fødslen. (ibid., p. 357) Ovenstående viser, at omgivelser påvirker kvinders holdning til fødselssmerter, og vi antager dermed, at den kultur, kvinder-‐‑
ne befinder sig i, er med til at påvirke deres oplevelse af smerte og hvilken hold-‐‑
ning, de har til smertelindring inden og under fødslen.
Vores oplevelse fra praktik på sygehuset er, at kvinderne ofte har en holdning til hvilken måde, der er den rigtige at føde på i forhold til smertelindring, når vi spør-‐‑
ger ind til det i konsultationen eller ved ankomsten til fødestuen. Bertelsen og Gohr inddrager i denne sammenhæng professor i kulturelle studier Tove Ingebjørg Fjell, som forklarer, at grunden til dette er, at samfundet i dag har en trang til at ville se fødslen som en oplevelse og ikke blot en nødvendig biologisk afslutning på graviditeten (Bertelsen & Gohr, 2006, p. 14). Vi lever i en oplevelseskultur, hvilket smitter af på fødslen og gør den til en oplevelse, der har stor betydning. Dette un-‐‑
derstøttes af, at den avancerede fødselsteknologi, der er med til at gøre fødslerne mere sikre, kan gøre kvinderne så trygge, at de kan fokusere på fødslen som en oplevelse. Kvinderne kan overlade mors og barns sikkerhed til personalet, og dette giver plads til oplevelsesdimensionen. Da fødslen ses som en oplevelse, må den fødende forholde sig til den og reflektere over, hvordan den skal foregå. (ibid.) Smerteoplevelsen er individuel, og alle fødende kvinder er forskellige i deres hånd-‐‑
tering og oplevelse af smerten. Vi finder det derfor relevant at få et indblik i, hvad der kan have indflydelse på denne oplevelse. I forbindelse med fødselssmerter er det relevant at have fokus på fortællingen om disse, da fortællingen afspejler, hvordan kvinderne har oplevet smerterne. Fortællingen om oplevelsen kaldes også et narrativ. Antropologen Cheryl Mattingly forklarer om narrativer, at: ”det at for-‐‑
tælle en historie kan give mening til det ellers utænkelige og uforståelige.”
(Mattingly, 2005, p. 18) Det at have været i et fødselsforløb med uvished og smer-‐‑
ter skaber dermed et behov for at fortælle.
Kvinders fødselsfortælling starter allerede i graviditeten, hvor de har gjort sig tan-‐‑
ker om og forventninger til den kommende fødsel (Bertelsen & Gohr, 2006, p. 59).
Kvindernes oplevelser under fødslen er med til at skabe den endelige fødselsfor-‐‑
tælling efter fødslen. Som jordemoderstuderende har vi lyttet til kvinders fødsels-‐‑
fortællinger ved efterfødselssamtalen få dage efter fødslen. Her har vi oplevet, at kvindernes egne fortællinger ikke altid stemmer overens med det forløb, som er beskrevet i journalen. For eksempel kan en kvinde, med et på papiret obstetrisk ukompliceret forløb, have en fortælling om fødslen, som værende en forfærdelig oplevelse grundet smerterne. Overvældende smerteoplevelser, der har ført kvin-‐‑
den ud over grænsen for, hvad hun kan klare, kan ifølge psykolog og psykoterapeut Margaret Brodén føre til fødselstraumer (Brodén, 2004, p. 282), som har betyd-‐‑
ning for kvinden resten af hendes liv. Derfor er smerten en central faktor under fødslen. Kvindernes egen fortælling om fødselssmerte er helt essentiel for, at jor-‐‑
demoderen kan forstå kvindens oplevelse. På samme måde gør fortællingen det også muligt for kvinden selv at forstå sin egen oplevelse af fødselssmerterne. Vi finder det relevant at undersøge, hvordan jordemoderen kan hjælpe med at gøre denne fortælling mere meningsfuld for kvinder, der til efterfødselssamtalen har en negativ oplevelse af fødselssmerterne. Netop de fødselsfortællinger, hvor fødsels-‐‑
smerter har præget kvindens oplevelse i en negativ forstand, er et område, som jordemoderen skal kunne gå ind i til en efterfødselssamtale. Her har jordemoderen mulighed for at hjælpe med at skabe mening i fortællingen, hvilket ifølge Mattingly kan være helbredende (Mattingly, 2005, p. 14). Ifølge Sundhedsstyrelsen er formå-‐‑
let med jordemoderens indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselsperi-‐‑
ode at “ [...] denne periode gennemleves som en sammenhængende, naturlig livs-‐‑
proces med mulighed for personlig udvikling og tryghed.” (Sundhedsstyrelsen, 2013, p. 16). Vi ser efterfødselssamtalen som et vigtigt led i denne indsats, da den fortælling, kvinden tager med fra efterfødselssamtalen, er den, hun vil bære med sig.
I dette projekt er vi interesseret i at undersøge kvinders oplevelse af fødselssmer-‐‑
ter, og hvordan jordemoderen kan arbejde med deres fødselsfortælling til efter-‐‑
fødselssamtalen. Dette leder os frem til følgende problemformulering:
Problemformulering
Hvad kan have betydning for kvinders oplevelse af smerte under fødslen?
På baggrund af denne viden, hvordan kan jordemoderen til efterfødselssam-‐‑
talen bidrage til en meningsfuld fødselsfortælling ud fra et narrativt per-‐‑
spektiv?
Problemafgrænsning
I besvarelsen af problemformuleringen ønsker vi at opnå en bred forståelse for, hvad der kan påvirke smerteoplevelsen hos kvinderne.
Vi vil afgrænse projektet til at inddrage fødsler, der i udgangspunktet er forventet at være ukompliceret vaginale. Derfor udelades UK-‐‑fødsler, gemelli, præmature fødsler samt fødsler med dårligt outcome for barnet, da vi antager, at der ved disse fødsler er flere aspekter i spil, som vil være dominerende i fødselsfortællingen. Da vi vil undersøge kvinders oplevelse af fødselssmerte, er det en forudsætning, at kvinderne har oplevet at have veer, og derfor udelades elektiv sectio. Vi vil ikke afgrænse os i forhold til paritet, da kvinder oplever fødselssmerter uanset hvilken paritet, de har. Vi afgrænser os ikke fra om fødslen ender med cup-‐‑forløsning eller akut sectio, da vi finder det relevant stadig at undersøge smerteoplevelsen op til forløsningen.
I besvarelsen af problemformuleringens anden del afgrænser vi os til at arbejde med efterfødselssamtalen. Fokus på efterfødselssamtalen er valgt, da kvinden her fortæller retrospektivt om sin smerteoplevelse under fødslen. Til efterfødselssam-‐‑
talen er det jordemoderens opgave at afdække, om der er noget, kvinden har brug for at snakke om. Formålet med projektet er at undersøge, hvordan jordemoderen til efterfødselssamtalen kan bidrage til at skabe en for kvinden meningsfuld fød-‐‑
selsfortælling, hvilket forudsætter, at kvinden har en negativ fortælling om ople-‐‑
velsen af fødselssmerter.
Begrebsafklaringer
Efterfødselssamtale: Her menes den konsultation, der tilbydes på 2.-‐‑3. dagen, som indeholder en gennemgang af fødselsforløbet med en jordemoder med hen-‐‑
blik på at afrunde den netop overståede fødsel (Sundhedsstyrelsen, 2013, p. 183).
Vi er opmærksomme på, at det er forskelligt, hvordan landets hospitaler praktise-‐‑
rer efterfødselssamtalen, men her tages udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens defi-‐‑
nition.
Meningsfuld: Vi bruger ordet meningsfuld som et udtryk for, at kvindens fortæl-‐‑
ling gennem efterfødselssamtalen kommer til at give mening for hende med det formål, at kvinden kan opnå mere mening med den negative smerteoplevelse.
Fødselsfortælling: Fødselsfortælling ses i projektet i forbindelse med narrativ teori, som gennemgås i teoriafsnittet.
Metode
I metodeafsnittet redegøres der for projektets metode, videnskabsteoretiske over-‐‑
vejelser, søgestrategi til fund af empiri samt begrundelse for valg af empiri og teo-‐‑
ri. Til sidst redegøres der for projektets disponering. Først vil vi fremlægge projek-‐‑
tets metode og de videnskabsteoretiske overvejelser, der ligger til grund for vores arbejde med projektet. Gennemgangen tager udgangspunkt i lærebøger, som er introduktioner til de videnskabsteoretiske tankegange.
Projektets metode
Vores problemformulering lægger op til et humanistisk kvalitativt projekt, da må-‐‑
let er at få en forståelse for, hvad der kan have betydning for kvinders individuelle oplevelse af smerte. Projektet hviler på humanvidenskaben som det videnskabeli-‐‑
ge grundlag, da vores genstandsfelt har fokus på tanker og følelser og på individet, som en del af en kontekst (Birkler, 2014, p. 93). Derudover har projektet også et samfundsvidenskabeligt perspektiv, da vi antager, at kultur og miljø også har be-‐‑
tydning for, hvordan kvinder oplever fødselssmerter. Vi benytter den kvalitative metode, da den empiri, der indgår i projektet, består af kvalitative studier, og vores genstandsområde involverer et menneskeligt subjekt. Med den kvalitative metode kan vi beskrive og analysere emnet på en nuanceret måde (Malterud, 2011, p. 26).
Vi forsøger ikke at nå frem til en endegyldig sandhed men derimod at opnå en for-‐‑
ståelse for, hvordan jordemoderen til efterfødselssamtalen kan bidrage til en me-‐‑
ningsfuld fødselsfortælling på baggrund af en forståelse for kvinders smerteople-‐‑
velse under fødslen.
Videnskabsteoretiske overvejelser
Da projektet er et humanistisk kvalitativt projekt, bygger det på fænomenologi og hermeneutik som videnskabsteori. Grundet inddragelse af det samfundsvidenska-‐‑
belige perspektiv indgår socialkonstruktivisme også som videnskabsteori. I det følgende præsenteres og forklares relevansen af de videnskabsteoretiske perspek-‐‑
tiver.
Fænomenologi
Fænomenologien er grundlagt af den tyske filosof Edmund Husserl (1859-‐‑1938) og handler om det enkelte menneskes bevidsthed og forståelse af verden. Et cen-‐‑
tralt begreb i fænomenologien er livsverden, som er det enkelte menneskes ople-‐‑
velse af verden. Livsverden er den verden, vi oplever i et første-‐‑personligt per-‐‑
spektiv og som indeholder fænomener, som er unikke for den enkelte person (Birkler, 2014, p. 105). I projektet arbejder vi med en fænomenologisk vinkel, da vi vil undersøge, hvordan fødselssmerter opleves af de enkelte kvinder. Dette giver os et indblik i deres livsverden i relation til fænomenet smerte. Vi bruger empiri, der indeholder kvalitative analyser af kvinders bevidsthedsfænomener, som der-‐‑
med forsøger at ”indfange den menneskelige erfaring, som den viser sig i den kon-‐‑
krete livsverden” (ibid., p. 108). Vi er ikke interesseret i selve smerterne men ople-‐‑
velsen af dem, og hvad der har betydning for denne samt jordemoderens arbejde med disse fortællinger. For at kunne give en neutral beskrivelse af kvindernes livs-‐‑
verden, er det vigtigt, at vi så vidt muligt holder vores egen for-‐‑forståelse tilbage og ser bort fra alle forudfattede meninger og holdninger, så vi ser oplevelsesfænome-‐‑
nerne i deres grundlæggende form (ibid., p. 109). Med fænomenologien søger vi en forståelse. Metoden, hvormed vi kan opnå denne forståelse, kaldes hermeneutik (ibid., p. 95).
Hermeneutik
Hermeneutik er læren om forståelse, og hvordan vi opnår den. Et grundbegreb i hermeneutikken er for-‐‑forståelse. Den tyske filosof Hans-‐‑Georg Gadamer (1900-‐‑
2002) forklarer, at når vi analyserer og fortolker noget, sker det altid på baggrund af vores for-‐‑forståelse. Vi møder alt med fordomme og forventninger. Disse danner vores horisont, hvor alt fortolkes ud fra (Birkler, 2014, p. 97). Vores forståelse af et
nyt objekt er allerede formet på baggrund af den for-‐‑forståelse, vi har med os. Den skaber nu en ny helhedsforståelse, som bliver vores nye for-‐‑forståelse til eventuelt videre helhedsforståelse af objektet. Dette kaldes også den hermeneutiske cirkel.
(ibid., p. 98) Når vi i projektet beskæftiger os med kvindernes livsverden, er her-‐‑
meneutikken relevant, da kvinderne altid vil have en for-‐‑forståelse omkring smer-‐‑
te, inden de skal føde. Dette kan påvirke deres oplevelse og forståelse af smerten efterfølgende. Da vores projekt omhandler kvinders oplevelse og jordemoderens arbejde hermed, er det her vigtigt, at vi er vores egen forforståelse om dette be-‐‑
vidst, så vores analyse og fortolkning af teori og empiri ikke bliver farvet af vores baggrund som jordemoderstuderende.
Vores for-‐‑forståelse
På baggrund af ovenstående finder vi det relevant at redegøre for vores egen for-‐‑
forståelse omkring fødselssmerter og jordemoderens arbejde ved efterfødselssam-‐‑
talen, da det er vigtigt, at vi er denne bevidst. Vi har en for-‐‑forståelse om, at kvin-‐‑
ders egen smerteoplevelse under fødslen kan være forskellig fra vores opfattelse som jordemødre og forskellig fra, hvad der står i journalen. Vi har som studerende oplevet kvinders forskellige håndteringer af og tanker omkring fødselssmerter, samt fået et indblik i deres forventninger til smerte og smertelindring inden føds-‐‑
lens start. Vi antager, at kvindens håndtering af smerter svækkes ved jordemode-‐‑
rens fravær på stuen, og dermed at jordemoderens kontinuerlige omsorg under fødslen spiller en vigtig rolle i forhold til, hvordan kvinder selv oplever at kunne håndtere smerten. Vi antager derudover, at kvinders egen for-‐‑forståelse omkring fødselssmerter er påvirket af det miljø, de befinder sig i. Vi er bevidste om, at ople-‐‑
velsen af smerte er en subjektiv oplevelse og meget forskellig fra kvinde til kvinde, og derfor vil vores projekt ikke kunne finde en generel tendens men derimod blot skabe et indblik i et komplekst fænomen.
Socialkonstruktivisme
I projektet inddrager vi et socialkonstruktivistisk perspektiv, hvilket betyder, at vi arbejder ud fra den opfattelse, at virkeligheden er en social konstruktion (Andersen, 2007, p. 134). Da vi ønsker at undersøge fænomenet fødselssmerte, finder vi den socialkonstruktivistiske tilgang relevant, da den anskuer, at oplevel-‐‑
ser er socialt konstruerede og et produkt af den kontekst, mennesket befinder sig i.
(ibid.) Oplevelsen af fødselssmerter kan derfor ses som noget, der er påvirket af den sociale kontekst. Den socialkonstruktivistiske tilgang bygger også på, at spro-‐‑
get konstruerer virkeligheden, da ”virkeligheden er organiseret og opretholdes gennem fortællinger (narrativer).” (ibid.) For eksempel kan den måde, hvorpå der tales om smerte have indflydelse på, hvordan kvinderne oplever smerten. Sproget er på den måde med til at skabe virkeligheden. Den socialkonstruktivistiske tilgang er derfor brugbar i vores undersøgelse af, hvad der kan have betydning for kvin-‐‑
ders oplevelse af fødselssmerter.
Søgestrategi
I det følgende vil vi redegøre for vores søgestrategi i litteratursøgningsprocessen.
Derefter beskriver vi udvælgelsesprocessen frem til det endelige valg af empiri til besvarelse af problemformuleringen. I forbindelse med afsnittet henviser vi til vo-‐‑
res søgeprotokol i bilag 1.
For at finde frem til den valgte empiri begyndte vi vores søgning som en ustruktu-‐‑
reret søgning på www.google.dk og www.jordemoderforeningen.dk for at finde artikler, klummer og andet tekst om emnet ”oplevelse af fødselssmerter” med det formål at opnå en forståelse for relevante emneord, der benyttes om emnet. Under den ustrukturerede søgning, lavede vi en kædesøgning via referencelisterne som inspiration til at nærme os emnet. Herefter foretog vi en struktureret søgning i databaserne: PubMed, Cinahl, PsychINFO og SveMed+. Disse databaser er valgt, da de indeholder forskning på sundhedsområdet og kvalitative studier. Alle fire data-‐‑
baser er valgt for at afdække området bedst muligt. Vi har arbejdet med kontrolle-‐‑
rede emneord i databaserne for at sikre, at artiklerne omhandlede vores emne og ikke havde andre eventuelle betydninger. Da de kontrollerede emneord ikke viser de nyeste studier, er søgningen også foretaget med samme ord skrevet i fritekst for at udvide søgningen. Se de præcise søgeord i søgeprotokollen (Bilag 1). Efter at have fundet de kontrollerede emneord, lavede vi bloksøgninger, hvor de boolske operatorer AND og OR blev brugt. De kontrollerede emneord varierer fra database til database, hvorfor vores søgeblokke i søgeprotokollen også varierer lidt i ud-‐‑
formning. Det ses ved forskellig brug af søgeord og antal blokke. Derudover, trods brug af den forklarede systematiske søgning, oplevede vi, at databaserne gav enten rigtig mange hits eller irrelevante hits om andre emner. Vi har derfor tilpasset søg-‐‑
ningerne forskelligt i databaserne for at undgå dette. For eksempel har vi ved søg-‐‑
ningen i Cinahl lavet en ekstra afgrænsning, hvor ”labor pain” skulle indgå i major heading. Dette reducerede antal hits betydeligt.
Vores kriterier for studierne var, at det skulle være maksimum 10 år eller nyere for så vidt muligt at bevare relevansen og overførbarheden til nutidig dansk prak-‐‑
sis. Studierne skulle være på engelsk, dansk eller norsk af hensyn til vores forståel-‐‑
se, de skulle være kvalitative og fra et vestligt land sammenligneligt med Danmark.
Da vi i vores systematiske søgning har benyttet kontrollerede emneord, bloksøg-‐‑
ning, fire databaser, og da flere af studierne gik igen i søgningerne, har vi en for-‐‑
modning om, at vores søgestrategi er fyldestgørende.
Udvælgelse af studier
Efter at have udført søgninger i de fire databaser, fandt vi ud fra titler i alt 21 rele-‐‑
vante studier. De var fordelt mellem databaserne på følgende måde: 12 fra Pub-‐‑
Med, syv fra Cinahl, to fra PsycINFO og nul fra SveMed+. Fire af studierne gik igen på flere af databaserne, hvilket gav et resultat på 17 forskellige mulige relevante studier. Ud fra en vurdering på baggrund af abstracts blev seks ud af de 17 studier udvalgt til nærmere gennemlæsning. Fravalget af de 11 andre studier er som føl-‐‑
ger: et blev fravalgt på grund af årstal (1995), to blev fravalgt på grund af geografi (Iran) og kulturel forskel fra Danmark, tre blev fravalgt på grund af kvantitativ me-‐‑
tode og fem blev fravalgt på grund af andet fokus på fødselssmerter end oplevelsen af dem. Efter denne udvælgelsesproces, kom vi frem til følgende seks mulige studi-‐‑
er:
1. Women's experiences of coping with pain during childbirth: a critical re-‐‑
view of qualitative research.
2. Women's experiences of labour pain and the role of the mind: an explorato-‐‑
ry study.
3. Self-‐‑efficacy: women's experiences of pain in labour.
4. The meaning of labour pain: how the social environment and other contex-‐‑
tual factors shape women's experiences.
5. An ethnography on perceptions of pain in Dutch “Natural” childbirth.
6. A qualitative interview study into experiences of management of labor pain among women in midwife-‐‑led care in the Netherlands.
Studie 1 er fravalgt, selvom det er et critical review, som inddrager mange relevan-‐‑
te studier. Metoden er god og ligger højt i evidenshierarkiet, men studiet er meget overordnet konkluderende uden uddybninger, og derudover medtager reviewet ældre studier og studier fra for eksempel Indonesien, som ikke indgår i vores in-‐‑
klusionskriterier til empiri.
Studie 2 er fravalgt, da det ligner studie 4 meget men er ældre (fra 2014), og da det er et forudgående studie for studie 4 (fra 2017). Vi har valgt det nyeste studie af de to, da dette både bygger på det tidligere studie men også bidrager med ny viden samt er det mest aktuelle.
Studie 3 er fravalgt, da der ikke er tale om et studie, der undersøger kvinders smerteoplevelse gennem interviews men derimod et studie, der diskuterer teori om emnet som for eksempel ”self-‐‑efficacy” og ”pain catastrophising” og foreliggen-‐‑
de viden på området. Selve emnet er meget relevant for opgaven, men udformnin-‐‑
gen og indholdet af artiklen giver ikke stof til en analyse.
Studie 6 er fravalgt på grund af studiets fokus på, hvordan jordemoderen skal være bedre til at opdage og vurdere, hvornår kvinderne skal have smertelindring frem for, hvordan de oplever smerten.
Ud fra sidste seks studier er følgende to studier valgt som de bedst mulige til at belyse projektets problemstilling:
• An ethnography on perceptions of pain in Dutch “Natural” childbirth (Logsdon & Smith-‐‑Morris, 2017) (Bilag 2)
• The meaning of labour pain: how the social environment and other contex-‐‑
tual factors shape women's experiences (Whitburn, et al., 2017) (Bilag 3)
Begrundelse for valg af teori og empiri
I dette afsnit vil vi redegøre for og argumentere for vores valg af empiri og teori til besvarelse af problemformuleringen.
Begrundelse for valg af empiri
Som forklaret i søgestrategien har vi valgt at benytte to kvalitative studier.
Studiet “An enthnography on perceptions of pain in Dutch “Natural” childbirth”
(Logsdon & Smith-‐‑Morris, 2017) fra Holland undersøger med en etnografisk me-‐‑
tode smerteopfattelsen under fødslen hos hollandske kvinder, betydningen af de kulturelle forhold samt kvinders forestillinger om fødselssmerter. Studiet “The meaning of labour pain: how the social environment and other contextual factors shape women's experiences” (Whitburn, et al., 2017) fra Australien undersøger også fødselssmerter fra kvindernes perspektiv i forhold til sammenhængen mel-‐‑
lem kognitive processer og det sociale miljø. Studierne er valgt til inddragelse i vores analyse, da de er kvalitative og indeholder interviews om kvindernes ople-‐‑
velse, og vi ser dem derfor som relevante at benytte til besvarelse af problemfor-‐‑
muleringen. Vi vurderer, at det er relevant at medtage begge studier, da de om-‐‑
handler samme emne dog med hver sin vinkel, henholdsvis etnografisk og fæno-‐‑
menologisk, hvilket i samspil giver et mere nuanceret indblik i emnet. Vi finder det relevant at inddrage resultaterne fra begge studier for at afdække besvarelsen af vores problemformulering bedst muligt.
Udover de to studier anvender vi et uddrag af en fødselsfortælling (Se bilag 4). Ud-‐‑
draget af fødselsfortællingen er valgt, da det omhandler en kvindes oplevelse af fødselssmerter, hvilket er relevant for vores projekt. Fortællingen er valgt for at have en konkret og sammenhængende fortælling at tage udgangspunkt i. Uddraget skal fungere som et anskueliggørende eksempel på en af mange forskellige fødsels-‐‑
fortællinger, som jordemoderen kan møde til efterfødselssamtalen. Uddraget af
fortællingen skal være omdrejningspunktet for analysen til besvarelsen af anden del af problemformuleringen.
Begrundelse for valg af teori
Da vi er interesserede i at undersøge, hvordan jordemoderen kan bidrage til en meningsfuld fødselsfortælling, ser vi den narrative teori som et relevant redskab i analysen af anden del af problemformuleringen. Narrativ teori er relevant at be-‐‑
nytte sammen med den valgte fødselsfortælling, da narrativ teori beskæftiger sig med at undersøge fortællinger.
Inden for narrativ teori har vi valgt at fokusere på narrativ terapi, da denne del af den narrative teori er rettet mod anvendelse i praksis, og vi ser elementer fra den narrative terapi anvendelige til efterfødselssamtalen. Vi vil bruge socialrådgiver og familieterapeut Michael Whites perspektiv på narrativ terapi, da han er grundlæg-‐‑
geren af den narrative metode inden for terapi og socialt arbejde (White, 2006).
Narrativ terapi er omfattende og komplekst og henvender sig først og fremmest til terapeuter, som klienter opsøger for at få hjælp til et problem. Nogle af redskaber-‐‑
ne og teknikkerne fra denne terapi ser vi som relevante i jordemoderens samtale med kvinden til efterfødselssamtalen. Vi vil derfor uddrage følgende udvalgte be-‐‑
greber fra den narrative samtalepraksis: ”den eksternaliserende samtale”, ”dekon-‐‑
struktion”, ”handlings-‐‑ og bevidsthedslandskaber” og ”gen-‐‑formulering”, som vi vil præsentere og anvende i analysen. Formålet med narrativ terapi er at fremstille en alternativ fortælling af en oplevelse. Derfor er den relevant at bruge i forbindelse med efterfødselssamtalen, hvor jordemoderen kan arbejde med at ændre en nega-‐‑
tiv fødselsfortælling til en alternativ og foretrukken fortælling.
Som supplement til Michael Whites teori om narrativ terapi vil vi benytte os af bo-‐‑
gen ”Narrative samtaler” af psykolog og familieterapeut Alice Morgan (Morgan, 2005), da der henvises til denne i Whites bog ”Narrativ teori” som værende mere overskuelig og lettilgængelig sammenlignet med Michael Whites svært tilgængeli-‐‑
ge tekster. Alice Morgans forklaringer vil derfor bruges understøttende til Michael Whites begreber for at sikre korrekt forståelse af teorien.
Disponering af projektet
Vi vil nu redegøre for samspillet mellem projektets elementer. Dette er illustreret i figuren på næste side. På baggrund af problemformuleringens opbygning er struk-‐‑
turen i analysen todelt. Først fremstilles en kritisk gennemgang af empirien bestå-‐‑
ende af to kvalitative studier og ud fra disse foretages en analyse af studiernes re-‐‑
sultater til besvarelse af første del af problemformuleringen. Herefter præsenteres teori i form af narrativ terapi af Michael White, som sammen med resultaterne fra analysen af studierne skal bruges til at analysere fødselsfortællingen og dermed besvare problemformuleringens anden del. Ud fra analysen foretages en diskussi-‐‑
on. Analysen og diskussionen danner grundlag for projektets konklusion, som skal forsøge samlet at besvare problemformuleringen. Denne konklusion vil til sidst i vores projekt perspektiveres til et videre perspektiv.
Perspektivering Konklusion
Diskussion
Analyse af fødselsfortælling
Hvordan kan jordemoderen til efterfødselssamtalen bidrage til en meningsfuld fødselsforælling ud fra et narrativt perspektiv?
Teori
Narrativ terapi af Michael White
Analyse af studiernes resultater
Hvad kan have betydning for kvinders oplevelse af smerte under fødslen?
Empiri
To kvalitative studier
Hvad kan have betydning for kvinders oplevelse af smerte under fødslen?
På baggrund af denne viden, hvordan kan jordemoderen til efterfødselssamtalen bidrage til en meningsfuld fødselsfortælling ud fra et narrativt perspektiv?
Præsentation af empiri
Formålet med dette afsnit er at præsentere vores valgte empiri i form at to studier og et uddrag af en fødselsfortælling. Studierne gennemgås kritisk ud fra Kirsti Mal-‐‑
teruds indføring i kvalitative metoder i medicinsk forskning (Malterud, 2011) med henblik på at vurdere deres validitet og dermed anvendelighed i opgaven. Som eget arbejdsredskab har vi benyttet Lindahl og Juhls artikel ”Vurdering af kvalita-‐‑
tive artikler” (Lindahl & Juhl, 2002) for at sikre en systematisk gennemgang af stu-‐‑
dierne. Der refereres derfor ikke til Lindahl og Juhl men kun til Malteruds begre-‐‑
ber.
Præsentation og vurdering af studiet: ”The meaning of labour pain:
how the social environment and other contextual factors shape wom-‐‑
en’s experiences.”
Præsentation
Vi har valgt at benytte dette kvalitative studie til at belyse vores problemformule-‐‑
ring. Det australske studie er udgivet i Springer Nature den 30. maj 2017 og er ud-‐‑
formet af de fire forskere Laura Y. Whitburn, Lester E. Jones, Mary-‐‑Ann Davey og Rhonda Small, som arbejder hos henholdsvis La Trobe University og Monash Uni-‐‑
versity i Victoria, Australien. (Whitburn, et al., 2017, p. 10)
Baggrund og formål
Studiet har en fænomenologisk tilgang, og dets overordnede formål er at undersø-‐‑
ge fødselssmerte fra kvinders perspektiv for at få en mere kompleks og fuldstæn-‐‑
dig forståelse af fænomenet (Whitburn, et al., 2017, p. 2). Forskernes teoretiske baggrund for at lave studiet er ”modern pain science”, som tager udgangspunkt i, at smerte er en personlig og subjektiv oplevelse, der er stærkt forbundet med det sociale miljø (ibid.), hvilket hænger godt sammen med den fænomenologiske til-‐‑
gang. Udover den teoretiske baggrund fremlægger forskerne også nuværende vi-‐‑
den på området ved at nævne flere nylige studier, som blandt andet har undersøgt faktorer, der har indflydelse på smerteoplevelsen samt fundet frem til, at der er
større tilfredshed ved fødsler uden epiduralblokade. Studiet bygger på denne tidli-‐‑
gere forskning, og forskerne forklarer, at dette kan udforskes yderligere. Derfor er deres formål at lave en dybere undersøgelse af sammenhængen mellem kognitive processer, det sociale miljø og oplevelsen af smerte hos fødende kvinder. (ibid., p.
3) Forskningsspørgsmålet og baggrunden for dette er tydeligt fremlagt. Forskerne læner sig op ad ”modern pain science”, som er deres teoretiske referenceramme, og dette er en del af forskernes for-‐‑forståelse, som bliver en integreret del af deres forskningsmetode og det faglige perspektiv (Malterud, 2011, p. 41). Forskerne re-‐‑
degør for nuværende viden og erfaring på området, hvilket også er en del af for-‐‑
forståelsen. Det er relevant, at forskerne redegør for dette, da denne viden altid vil påvirke den måde, data indsamles og analyseres på (ibid., p. 40).
Dataindsamlingsmetode og analyse
Rekruttering af deltagere er tydeligt beskrevet i artiklen. De 21 kvinder i undersø-‐‑
gelsen blev rekrutteret fra to store obstetriske afdelinger i Melbourne, Australien.
Kvinderne blev kontaktet, mens de sad i venteværelset inden en planlagt konsulta-‐‑
tion eller undersøgelse. Forskernes udvælgelseskriterier ved rekrutteringen var nullipara > GA 30, som ikke var booket til elektiv sectio og som forventedes at føde ukompliceret vaginalt. (Whitburn, et al., 2017, p. 3) Vi vurderer disse inklusions-‐‑
kriterier som relevante for at undersøge oplevelsen af fødselssmerter så isoleret som muligt uden påvirkning af fødselskomplikationer eller tidligere fødselsople-‐‑
velser. Dog mangler forskerne selv at forholde sig kritisk til valget af netop disse deltagere i rekrutteringen. Efter redegørelsen for inklusionskriterierne siger for-‐‑
skerne dog følgende: ”Stratified purpositive sampling was used in order to repre-‐‑
sent women at both higher and lower risk of complications […]“ (ibid.) Dette virker modstridende i forhold til deres oprindelige inklusionskriterier om forventet ukompliceret vaginal fødsel. Det står derfor uklart for læseren, hvem de ønsker at medtage. De endelige deltageres karakteristika og fødsel-‐‑outcomes tydeliggøres i tabel 1. (ibid., p. 4) Her ses det, at studiet inddrager gravide med både høj-‐‑ og lav risiko, igangsatte fødsler, ukompliceret spontane fødsler samt fødsler, der ender med instrumentel forløsning eller sectio. Rekrutteringen af kvinder, der inden fødslen forventes at føde ukompliceret vaginalt, stemmer altså ikke overens med
det endelige outcome for deltagerne, hvilket kan være konsekvensen af at rekrut-‐‑
tere kvinderne allerede fra GA 30, da kvinderne kan nå at ændre sig fra lavrisiko til højrisiko inden fødslen. Forskerne argumenterer for både at inddrage kvinder med forskellige risici, samt kvinder i tre forskellige ordninger (standard hospital care, team midwifery care og caseload midwifery care)1 for at opnå en mere nuanceret dataindsamling. (ibid., p. 3) Vi vurderer, at det er relevant at medtage deltagerne i undersøgelsen, da alle kvinderne har haft en smerteoplevelse, og da det netop er den oplevelse, kvinderne udtaler sig om i studiet og ikke fødslens outcome. Der mangler en begrundelse samt en tydeligere kritisk refleksion over fordele og ulemper ved udvalget af deltagerne, hvilket er vigtigt i forhold til resultaternes validitet, herunder overførbarhed og ekstern validitet. (Malterud, 2011, p. 55) Ej heller beskrives valget om antallet 21 deltagere, og om der er opnået datamætning.
Dataindsamlingen bestod af to semistrukturerede interviews (et før og et efter fødslen) og tre spørgeskemaer. Interviewene var semistrukturerede, og data til disse blev indsamlet fra december 2013 til januar 2015. De foregik i kvindernes hjem efter fødslen og varede mellem 45-‐‑90 minutter. Spørgeskemaerne, med plads til tilføjende beskrivelser af fødslen, blev besvaret efter de to interviews. Det frem-‐‑
går ikke, om spørgeskemaerne indeholdt åbne eller lukkede spørgsmål. Frafald er beskrevet, da en af kvinderne blev forhindret og måtte nøjes med at skrive til dem om hendes oplevelse. (Whitburn, et al., 2017, p. 3) Indsamlingen er velbeskrevet.
Forskerne redegør for, hvordan deres interviews var designet og udført, og de har vedhæftet en interviewguide fra før fødslen til at tydeliggøre dette. Det fremgår ikke, om der er lavet ændringer i spørgeskema eller interviewguide undervejs.
Interviewene blev foretaget af én af forskerne, Laura Whitburn. Interviewene er transskriberet verbatimt og analyseret ved ”interpretative phenomenological ana-‐‑
lysis”, som ifølge forskerne tager højde for, at forskerne spiller en aktiv rolle i pro-‐‑
cessen (ibid.). Analysearbejdet er godt beskrevet, og der er lavet forskertriangule-‐‑
1 Forskellen på disse består især i jordemoderens kontinuitet i den gravides forløb.
ring, da alle fire forskere har været inde over analysen og diskuteret fortolknin-‐‑
gerne indtil enighed, hvilket er et gyldighedskriterium (Malterud, 2011, p. 183).
Resultater og diskussion
Studiets resultater (direkte oversat fra engelsk) består af et overordnet tema, som er, at den smerte, som kvinden kan føle under fødslen, er givet en betydning, og det er den betydning af smerten, der former smerteoplevelsen og hendes reaktioner på den. (Whitburn, et al., 2017, p. 4) Derudover er der fundet frem til to hovedre-‐‑
sultater:
1. Konteksten for kvindens smerteoplevelse former de emotionelle og kogni-‐‑
tive værdier, hvorfra hun tillægger smerten mening.
2. Processen er påvirket af det sociale miljø.
Studiet finder frem til, at betydningen af smerte for kvinden er altafgørende for, om kvinden oplever smerten som positiv eller negativ, og om hun føler, at hun kan klare smerten uden smertelindring. Studiet konkluderer også, at den sociale kon-‐‑
tekst har stor betydning for, hvilken mening kvinden tillægger smerten. (ibid., p. 9) Resultaterne er grundigt og overskueligt fremlagt med hjælpende overskrifter og støttende citater herunder tydeliggørelse af, hvordan kvinden har født gennem forkortelser for fødslens outcome efter hvert citat. Resultaterne besvarer forsker-‐‑
nes problemfelt. Sidst i diskussionen tydeliggøres resultaternes relevans for prak-‐‑
sis (ibid., p. 8), og dette højner den pragmatiske validitet (Malterud, 2011, p. 187).
Forskerne gør til sidst opmærksom på, at studiet ikke er repræsentativt for alle fødende kvinder på trods af den mangfoldige demografi. (Whitburn, et al., 2017, p.
7)
Samlet vurdering
Efter denne kritiske gennemgang af studiet vurderer vi, at studiet er tilstrækkeligt validt til anvendelse i vores projekt. Studiets interne validitet højnes af tydeliggø-‐‑
relsen af deltagernes karakteristisk og fødslens outcome samt gennem relevant og tydelig dataindsamlingsmetode, analysemetode af data og fremlægning af resulta-‐‑
ter. Det højner også validiteten, at forskerne forholder sig kritisk til studiets be-‐‑
grænsninger og argumenterer for relevans i praksis. Den interne validitet svækkes i manglen på kritisk refleksion over udvælgelseskriteriet. På baggrund af den in-‐‑
terne validitet er studiets resultater troværdige. I forhold til den eksterne validitet vurderer vi, at resultaterne kan overføres til dansk praksis, da Australien er et vestligt land, som socioøkonomisk minder om Danmark. Selvom der kan være for-‐‑
skel i den obstetriske praksis landene imellem, er vores kriterie for overførbarhed, at det er jordemoderen, der er omsorgspersonen under fødslen, og at der findes samme mulighed og tilgængelighed for smertelindring, hvilket er gældende her.
Derfor er studiets interne og eksterne validitet tilstrækkelig.
Præsentation og vurdering af studiet: ”An ethnography on perceptions of pain in Dutch ”Natural” childbirth.”
Præsentation
Det andet studie vi har valgt til at belyse vores problemformulering er dette kvali-‐‑
tative studie fra Holland. Studiet er publiceret i Elsevier i september 2017 og ud-‐‑
formet af Katie Logsdon og Carolyn Smith-‐‑Morris, som er henholdsvis ”student researcher” og professor i antropologi. (Logsdon & Smith-‐‑Morris, 2017, p. 67)
Baggrund og formål
Formålet med studiet var at få en bedre forståelse for smerteopfattelsen under en fødsel hos en gruppe hollandske kvinder og at overveje, om disse opfattelser er et resultat af kulturelle forhold og forestillinger omkring fødselssmerter (Logsdon &
Smith-‐‑Morris, 2017, p. 68). Forskerne har redegjort for relevansen af undersøgel-‐‑
sen, da der kun foreligger lidt viden om fødselssmertens kulturelle kontekst. Hol-‐‑
land er et højteknologisk land, men alligevel føder kun 22% med epiduralblokade (ibid. p. 67), og forskerne finder det derfor relevant at undersøge kvindernes valg i denne sammenhæng. Studiet har en etnografisk tilgang, hvilket giver en holistisk og kontekstuel forståelse for et emne så subjektivt som fødselssmerter (ibid. p.
68). Det er derfor en relevant tilgang. Baggrunden for studiet, formålet og forsk-‐‑
ningsspørgsmålet er tydeligt beskrevet. Der er også redegjort for relevant viden omkring den hollandske obstetrik, hvilket højner muligheden for overførbarhed.
(Malterud, 2011, pp. 62-‐‑63)
