Baggrund, implementering
og evaluering af opfølgningsforløb
09-03-2016 Danske Regioner
Kristian Antonsen
DMCG (FU f/Danske Regioner)
Vicedirektør
Bispebjerg/Frederiksberg Hospital; Region Hovedstaden
Definitioner
• Opfølgning defineres som planlagte
indsatser/kontakter efter afslutning på den initiale behandling
• Initial behandling dækker såvel den primære behandling som forud planlagt
efterbehandling, herunder stråleterapi, medicinsk behandling og kirurgi
• Opfølgning dækker vifte af mulige indsatser;
opsporing af recidiv og resttumor,
behovsvurdering, håndtering af senfølger,
støtte til egenomsorg……… samt rehabilitering og palliation
09-03-2016 Danske Regioner
09-03-2016 Danske Regioner
Def.: Planlagte
indsatser/kontakter efter afslutning af den initiale
behandling
Fra fastlagte kontrolforløb til individuelt tilpassede opfølgningsforløb……
Sammenhæng med
forløbsprogrammer og sundhedsaftaler
Opfølgning på kræft skal ses i sammenhæng med Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, fra 2012
Dette program beskriver overordnet indsatsen på tværs af sektorer i Sundhedsvæsenet
Opfølgning sker regionalt i tæt sammenspil med de regionale sundhedsaftaler
Baggrund
Regionale/lokale variationer
Manglende evidens for nuværende kontrolregime
Ønske om bedre kvalitet i opfølgningen
Ønske om mere patientinddragelse – partnerskab
Ønske om bedst mulig udnyttelse af
ressourcer til gavn for behandlingsindsatsen
Fra fastlagte kontrolforløb til individuelt tilpassede opfølgningsforløb……
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17…………..
Aftale vers 1.0 vers 2.0 Gen arb gr. Task Force
om KP KP KP arb grupper Opfølgning I
+ MTV Opfølgning II
Juni2015 Sept.
2015 Dec.
2015 Marts 2016
Brystkræft X
Gynækologiske kræftformer X
Tyk- og endetarmskræft X
Prostatakræft X
Hoved-halskræft X
Hjernetumorer X
Sarkomer X
Maligne melanomer X
Kræft hos børn X
Hæmatologiske kræftformer X
Kræft i øjne X
Kræft i øvre mave-tarm X
Kræft i blære og Nyre X
Lungekræft (X)
Kulturændring – fra faste kontroller til individuelle
planer - hvor opfølgning forstås mere bredt end klinisk kontrol
Stratificering af patientgruppen
Aktuelle kræftsygdom
Den allerede givne behandling
Risiko for senfølger ---
Revision af traditionelle kontrolprogrammer
• Behov for opfølgning af alle patienter?
• Hvor skal opfølgning finde sted ---
Individuel behovsvurdering alle patienter
Individuelle planer
Udarbejdet efter en fælles national skabelon
Beskriver evt. behov for opfølgning på hospital/egen læge
Patientens individuelle behov for opfølgning
Patient skal oplyses om symptomer, som patienten skal være opmærksom på, samt mulighed for hurtig tid til undersøgelse og kontaktmuligheder
Den individuelle plan for opfølgning formidles til patient og almen praksis og/eller kommune
Patienter med samme sygdom kan/skal have forskellige opfølgningsprogrammer
Ens tilbud for samme type patient
• Meget stor fokus på, at der sikres at samme type patient vil få tilbudt samme
opfølgningstilbud uanset, hvor i landet eller på hvilket sygehus denne befinder sig.
• Der sker bl.a. i regi af DMCGèrne der har overført programmerne i kliniske
retningslinjer.
09-03-2016 Danske Regioner
Implementering…….
09-03-2016 Danske Regioner
A Closer Grand Canyon
David Hockney, Louisiana, Museum of Modern Art
Implementering…….
09-03-2016 Danske Regioner
Aftale vers 1.0 vers 2.0 Task Force
om KFP KFP KFP Opfølgning I
+ MTV Opfølgning II
2009………..2015/16………..
Juni2015 Sept.
2015 Dec.
2015 Marts 2016
Brystkræft X
Gynækologiske kræftformer X
Tyk- og endetarmskræft X
Prostatakræft X
Hoved-halskræft X
Hjernetumorer X
Sarkomer X
Maligne melanomer X
Kræft hos børn X
Hæmatologiske kræftformer X
Kræft i øjne X
Kræft i øvre mave-tarm X
Kræft i blære og Nyre X
Lungekræft X
Almen praksis - Praktiserende læge
• Fælles procesplan for afdækning og
implementering af nye opgaver i almen praksis.
• Hvis der er nye opgaver for almen praksis i forhold til programmerne, så skal der tages hånd om dette.
• Desuden skal der tages stilling til behovet for efteruddannelse.
09-03-2016 Danske Regioner
Monitorering og evaluering
• At få et mål for om de nye opfølgningsplaner implementeres i programmerne. En første
forudsætning er, at der udleveres en individuel opfølgningsplan.
• At den overordnede kvalitet af
opfølgningsprogrammerne kan monitoreres gennem data for overlevelse og recidiv-rate
• At en evaluering af kræftpatienternes
tilfredshed og livskvalitet efter indførelse af de nye opfølgningsprogrammer indsamles
gennem indrapporterede patientoplevelser (PROM-data).
09-03-2016 Danske Regioner
Obligatorisk registrering
• Det skal obligatorisk registreres, når der
udleveres en individuel opfølgningsplan til den enkelte patient.
• Der oprettes en administrativ procedurekode for udlevering af individuelle
opfølgningsplaner.
• Den nye procedurekode bliver placeret i de eksisterende kodehierarkier for
kræftpakkeforløb.
09-03-2016 Danske Regioner
Tidsplan for monitoreringen
• Resten af 2016 afsættes til at implementere registreringen af de nye procedurekoder, der oprettes per den 1. juli 2016. Monitoreringen vil fremadrettet blive anvendt fra og med 1.
januar 2017 (dato for implementeringsfrist)
09-03-2016 Danske Regioner
Effekt og kvalitet
• 1-års og 5-års overlevelse monitoreres som hidtil følgende nationale og internationale standarder herfor.
• En evaluering af kræftpatienternes tilfredshed og livskvalitet efter indførelse af de nye
opfølgningsprogrammer indsamles gennem indrapporterede patientoplevelser (PROM- data).
09-03-2016 Danske Regioner
Opsummering
• Implementeringen som planlagt på
sygehusene med stor ledelsesmæssig fokus
• Fokus på, at programmerne implementeres ens for samme type patient
• Fokus på, at der ikke overgår patienter
til opfølgning hos almen praksis FØR vi har afdækket konsekvenser for almen praksis.
• Nye opgaver for alle parter dvs. sygehus og almen praksis i fht. senfølger, følges tæt.
• Monitorering og evaluering i fokus.
09-03-2016 Danske Regioner
Fremtiden
• Vi tror på, at det vil blive rigtig godt for den enkelte patient – og i tråd med det øvrige samfunds fokus på den enkeltes behov.
• Revideres faglig ved ny viden som pakkeforløbene
• Kan udbredes til andre områder med kontroller.
09-03-2016 Danske Regioner
• Tak for opmærksomheden
09-03-2016 Danske Regioner