09:16
Del 1
HoveDrapport Del 6
Del 5
Del 4 Del 3
Del 2
Den sociale
stofmisbrugs
behanDling
KVALITETSUDVIKLING OG KVALITETSSTANDARDER
09:16
DEN SOCIALE
STOFMISBRUGSBEHANDLING
KVALITETSUDVIKLING OG KVALITETSSTANDARDER
DEL 4
MAREN SØRENSEN
KØBENHAVN 2009
SFI --- DET NATIONALE FORSKNINGSCENTER FOR VELFÆRD
DEN SOCIALE STOFMISBRUGSBEHANDLING. KVALITETSUDVIKLING OG KVALITETSSTANDARDER
Afdelingsleder: Lars Pico Geerdsen
Afdelingen for socialpolitik og velfærdsydelser Undersøgelsens følgegruppe:
Rafai Al-Atia, Kommunernes Landsforening Preben Brandt, Rådet for Socialt udsatte Klaus Debel-Hansen, Servicestyrelsen
Peter Ege, Socialforvaltningen, Københavns Kommune Ib Hansen, Centerlederforeningen
Mette Kronbæk, Servicestyrelsen
Ingelis Langgaard, KABS, Socialpædagogernes Landsforbund Niels Løppenthin, Direktoratet for Kriminalforsorgen Mads Uffe Pedersen, Center for Rusmiddelforskning Helle Petersen, Sundhedsstyrelsen
Anette Poulsen, Indenrigs- og Socialministeriet Anne---Dorthe Sørensen, Danske Regioner
ISSN: 1396-1810 ISBN: 978-87-7487-943-5 Layout: Hedda Bank Netpublikation
© 2009 SFI --- Det Nationale Forskningscenter for Velfærd SFI --- Det Nationale Forskningscenter for Velfærd Herluf Trolles Gade 11
1052 København K 33 48 08 00 sfi@sfi.dk www.sfi.dk
SFI’s publikationer kan frit citeres med tydelig angivelse af kilden.
Skrifter, der omtaler, anmelder, henviser til eller gengiver SFI’s publikationer, bedes sendt til centret.
INDHOLD
FORORD 7
RESUMÉ 9
1 INDLEDNING 13
Undersøgelsens formål 13
Rapportens opbygning 15
2 METODE OG DATA 17
Spørgeskemaundersøgelserne 17 Kvalitetsstandarder 19
Kvalitative interview 20
3 HVAD ER GOD KVALITET I DEN SOCIALE
STOFMISBRUGSBEHANDLING? 23
Hvad er vigtigt for god kvalitet 23
Barrierer for god social stofmisbrugsbehandling 35
Manglende behandlingstilbud 42
Opsummering 53
4 KVALITETSUDVIKLING OG KVALITETSSIKRING 55
Nye tilbud i stofmisbrugsbehandlingen 55 Hvordan opnås indsigt i den nyeste viden 59
Tilgange til kvalitetssikring 66
Succeskriterier og minimumsstandarder 75 Opsummering 87
5 KVALITETSSTANDARDER 89
Kvalitetsstandardernes indhold 90
Udarbejdelse af kvalitetsstandarden 102 Implementering af kvalitetsstandarden 105
Kvalitetsstandardens funktion 109
Holdning til kvalitetsstandarden 118
Opsummering 123
6 BRUG AF EGNE OG EKSTERNE
BEHANDLINGSTILBUD 127
Efterbehandling 141 Opsummering 143
7 HELHEDSORIENTERET INDSATS
OG SAMARBEJDE 145
Helhedsorienteret indsats 145
Samarbejde med øvrige aktører 148 Opsummering 160
8 PERSONALE OG EFTERUDDANNELSE 161
Rekruttering 161 Uddannelse 166
Uddannelse inden for misbrug 170
Opsummering 176
9 SAMMENFATNING 177
LITTERATURLISTE 183
RAPPORTER I SERIEN 185
SPØRGESKEMA TIL KOMMUNALE
MYNDIGHEDSPERSONER 187
FORORD
Denne rapport er den fjerde delrapport i en undersøgelse af den sociale stofmisbrugsbehandling i Danmark, som SFI gennemfører for Service- styrelsen i perioden december 2007 til maj 2009. Undersøgelsen om- handler den sociale stofmisbrugsbehandling efter § 101 i serviceloven, mens undersøgelsen i udgangspunktet ikke belyser den medicinske stof- misbrugsbehandling efter sundhedslovens § 142.
Undersøgelsen bygger på et omfattende empirisk datamateriale, hvor både brugere, pårørende, behandlingsledere, kommunale medarbej- dere og repræsentanter for de frivillige sociale organisationer er blevet interviewet. SFI retter en tak til alle de personer, der har medvirket i spørgeskemaundersøgelsen.
Denne delrapport belyser de kommunale myndigheders arbejde med at kvalitetsudvikle den sociale stofmisbrugsbehandling. De øvrige rapporter i serien omhandler følgende:
– Delrapport 1 belyser de frivillige organisationers syn på den sociale stofmisbrugsbehandling og opfattelse af deres rolle i den sammen- hæng.
– Delrapport 2 omhandler henholdsvis brugernes og de pårørendes erfaringer, ønsker og holdninger til den sociale stofmisbrugsbehand- ling.
– Delrapport 3 kortlægger behandlingstilbud og metoder i den sociale behandling.
– Delrapport 5 belyser sagsbehandlingsprocessen, herunder udredning og visitation samt brugerinddragelse.
– Delrapport 6 afdækker, hvilken situation brugere af behandlingssy- stemet i 2006 befinder sig i 2-3 år efter, det vil sige i 2008/2009, og om der kan observeres nogle sammenhænge mellem behandlingstil- buddenes karakter og brugernes senere livssituation
– Undersøgelsens hovedrapport sammenfatter resultaterne af de seks delrapporter i en samlet analyse af den sociale stofmisbrugsbehand- ling i Danmark.
Denne rapport er udarbejdet af forskningsassistent Maren Sørensen.
Forsker Lars Benjaminsen har været projektleder på undersøgelsen, mens Finn Kenneth Hansen, CASA, har fungeret som referee på samtli- ge rapporter i serien. Undersøgelsen har desuden været fulgt af en følge- gruppe (se kolofonen). Både referee og følgegruppe takkes for deres gode kommentarer.
København, august 2009
JØRGEN SØNDERGAARD
RESUMÉ
Denne rapport er den fjerde delrapport i en undersøgelse af den sociale stofmisbrugsbehandling i Danmark, som SFI gennemfører for Service- styrelsen i perioden december 2007 til maj 2009. Undersøgelsen om- handler den sociale stofmisbrugsbehandling efter § 101 i serviceloven.
Rapporten beskriver, hvad kommunale myndighedspersoner, vi- sitatorer og behandlingsledere karakteriserer som god stofmisbrugsbe- handling, og hvilke barrierer, de vurderer, der er for at levere stofmis- brugsbehandling af god kvalitet. Rapporten belyser endvidere, hvordan de kommunale myndighedspersoner udvikler stofmisbrugsbehandlingen og deres tilgang til kvalitetssikring af stofmisbrugsbehandlingen, herun- der i hvilket omfang kommunerne anvender skriftlige succeskriterier for behandlingen. Det beskrives desuden, i hvilket omfang kommunerne selv udfører stofmisbrugsbehandling eller køber behandlingen ved andre leverandører. Analyserne er baseret på spørgeskemaundersøgelser med myndighedspersoner fra 86 kommuner, visitatorer fra 83 kommuner og 117 behandlingsledere fra både offentlige og private behandlingstilbud gennemført vinteren 2008/2009. Spørgeskemaundersøgelserne suppleres med kvalitative interview med 14 kommunale myndighedspersoner, 12 visitatorer og 10 behandlingsledere – i alt 36 kvalitative interview.
STØRSTEDELEN AF STOFMISBRUGSBEHANDLINGEN UDFØRES AF KOMMUNERNE
Baseret på visitatorernes skøn er 74 pct. af brugerne i stofmisbrugsbe- handling i deres egen kommune, 12 pct. er i behandling ved en anden kommune, 8 pct. er i behandling ved en regional leverandør, og 7 pct. er i behandling ved en privat leverandør. Størstedelen af brugerne i behand- ling modtager således behandlingen fra deres egen kommune.
Blandt kommunerne er det 48 pct., som selv udfører stofmis- brugsbehandling og for de fleste af disse kommuners vedkommende kombineres egen behandling med køb af ydelser fx ved private leveran- dører. Især døgnbehandling købes ofte ved private leverandører.
MANGLENDE KOORDINATION OG UDEBLIVELSER ER EN BARRIERE FOR GOD STOFMISBRUGSBEHANDLING
De interviewede myndighedspersoner, visitatorer og behandlingsledere lægger vægt på, at god social stofmisbrugsbehandling er en faglig kvalifi- ceret og helhedsorienteret indsats, som både forholder sig til misbrugs- problemet og brugernes øvrige problemer fx med at få en bolig. Behand- lingen skal være let tilgængelig og skal opfattes af brugerne som trovær- dig, ved at krav og muligheder i behandlingen er tydelige.
De kommunale myndighedspersoner oplever, at de største barri- erer for at levere en sådan stofmisbrugsbehandling af god kvalitet er tidskrævende dokumentationskrav og manglende koordination af for- skellige indsatser over for brugerne. Det er særligt manglende eller dårligt samarbejde med psykiatrien, som opleves som en barriere, mens bruger- nes udeblivelser fra behandlingen også i forholdsvis stor grad opleves som en barriere for god social stofmisbrugsbehandling. Myndighedsper- sonerne mener desuden, at der mangler dagbehandlingstilbud, og en del kommuner vil derfor iværksætte dagbehandlingstilbud i 2009. Der er desuden 70 pct. af de kommunale myndighedspersoner, som mener, at der ‘i nogen’ eller ’i høj grad’ er behov for et kvalitetsløft af den sociale behandlingsindsats for brugere i længerevarende substitutionsbehandling.
Et sådan kvalitetsløft nævnes dog ikke som en del af den planlagte udvik- ling i 2009.
KOMMUNERNE KVALITESSIKRER VED GENEREL LEDELSESMÆSSIG SUPERVISION
Ifølge de kommunale myndighedspersoner kvalitetssikrer kommunerne stofmisbrugsbehandlingen primært ved generel ledelsesmæssig supervisi- on. Nogle kommuner anvender desuden journalsystemet til opfølgning på behandlingen, mens andre kommuner anvender brugerundersøgelser, fælleskommunale evalueringssystemer for behandling eller ekstern su- pervision.
Skriftlige succeskriterier kan være anvendelige redskaber til kvali- tetssikring af stofmisbrugsbehandlingen. Disse anvendes i 56 pct. af de kommuner, som selv udfører stofmisbrugsbehandling, og 27 pct. af de kommuner, som ikke udfører stofmisbrugsbehandling. Blandt de 34 kommuner, som har skriftlige succeskriterier for stofmisbrugsbehandlin- gen, er der flest kommuner, hvor succeskriterierne handler om persona- let, mens succeskriterierne i mindre grad handler om brugernes livssitua- tion og stofmisbrug. Succeskriterierne kan således primært anvendes i forhold til at kvalitetssikre personalets efteruddannelsesgrad og lignende og kun i mindre grad til at kvalitetssikre resultaterne af stofmisbrugsbe- handlingen på brugernes misbrug af stoffer.
Det er kun halvdelen af kommunerne med skriftlige succeskrite- rier, som regelmæssigt evaluerer succeskriterierne skriftligt. 76 pct. af kommunerne, som selv udfører stofmisbrugsbehandling, og 27 pct. af kommunerne, som ikke gør dette, har minimumskriterier for, hvor ofte brugere i substitutionsbehandling skal have behandlingssamtaler. For 31 pct. af kommunerne med minimumskriterier, er minimumskravet kun, at brugerne får en behandlingssamtale hver 8. uge eller sjældnere.
28 PCT. AF KOMMUNERNE HAR IKKE LOVPLIGTIG KVALITETSSTANDARD
I januar 2009 havde 72 pct. af kommunerne udarbejdet og godkendt den lovpligtige kvalitetsstandard for stofmisbrugsbehandlingen. Indholdet i kvalitetsstandarderne følger generelt vejledningerne for området, men indeholder i mange tilfælde kun i begrænset omfang konkrete oplysnin- ger. Kvalitetsstandarderne oplyser fx i de fleste tilfælde, at brugerne har ret til at klage, men kun ca. halvdelen oplyser, hvad brugerne har ret til at klage over.
23 pct. af kommunerne med en kvalitetsstandard har ikke gjort denne tilgængelig på internettet, og mindre end halvdelen af myndig-
hedspersonerne mener, at kvalitetsstandarden bruges til at informere brugere og pårørende om behandlingen. Kvalitetsstandarden bruges i højere grad som internt arbejdsredskab i kommunen, fx som beskrivelse af værdigrundlaget for området, vejledning til behandlere og som politisk styringsredskab.
KAPITEL 1
INDLEDNING
UNDERSØGELSENS FORMÅL
Denne undersøgelse har til formål at belyse, hvilke opfattelser af kvalitet der hersker hos henholdsvis kommune, behandlingssted, bruger og pårø- rende i forhold til social misbrugsbehandling. Rapporten beskriver, hvad der opfattes som god kvalitet, og hvordan denne kvalitet sikres og udvik- les. Rapporten beskriver endvidere brugen af kvalitetsstandarder og or- ganiseringen af stofmisbrugsområdet i kommunerne. Analyserne er base- ret på spørgeskemaundersøgelser til kommunale myndighedspersoner, visitatorer og behandlingsledere på stofmisbrugsbehandlingssteder. Myn- dighedspersoner fra 86 kommuner, 117 behandlingsledere og visitatorer fra 83 kommuner har besvaret spørgeskemaet. Dette materiale suppleres med kvalitative interview med 14 kommunale myndighedspersoner, 12 visitatorer og 10 behandlingsledere – i alt 36 kvalitative interview. Det er mere specifikt rapportens formål at belyse:
– Opfattelser af kvalitet og kvalitetsstandarder på alle niveauer i be- handlingssystemet.
– Hvilke initiativer der gennemføres for at sikre, at den sociale be- handling virker, herunder anvendelse af konkrete videns-, styrings- og evalueringsmodeller.
– Hvordan udvikling af nye behandlingstilbud og et sammenhængende behandlingsforløb sikres, og hvordan der opnås indsigt i den seneste udvikling på området.
– Kvalitetsstandarder på området, herunder hvad der konstituerer kvalitetsstandarderne samt deres eventuelle begrænsninger og mulig- heder for forbedringer.
– Kvalitetsstandardernes indhold.
– Om der er overensstemmelse mellem kvalitetsstandarderne og im- plementeringen.
– Hvordan kvalitetsstandarderne er implementeret.
– Om der er sammenhæng mellem kommunestørrelse og de behand- lingstilbud, som tilbydes.
– Om der er overensstemmelse mellem behandlingspersonalets faglige kompetencer og deres arbejdsfunktioner.
– Om personalet har mulighed for og bliver tilskyndet til relevant ef- teruddannelse.
Undersøgelsen omhandler den sociale stofmisbrugsbehandling efter § 101 i serviceloven, mens undersøgelsen i udgangspunktet ikke belyser den medicinske stofmisbrugsbehandling efter sundhedslovens § 142.
Yderligere definitioner findes i hovedrapporten om den sociale stofmis- brugsbehandling. Nærværende rapport beskriver opfattelser af kvalitet og brug af kvalitetsstandarder ud fra myndighedspersoner, behandlingslede- re og visitatorers besvarelser. Konklusionerne bygger således primært på deres opfattelser og indeholder ikke en objektiv vurdering af kvaliteten af behandlingen og brugen af kvalitetsstandarder i samtlige kommuner.
Rapporten udgør den fjerde delrapport ud af syv delrapporter.
De øvrige rapporter i serien omhandler følgende:
– Delrapport 1 belyser de frivillige organisationers syn på den sociale stofmisbrugsbehandling og opfattelse af deres rolle i den sammen- hæng.
– Delrapport 2 omhandler hhv. brugernes og de pårørendes erfaringer, ønsker og holdninger til den sociale stofmisbrugsbehandling.
– Delrapport 3 kortlægger behandlingstilbud og metoder i den sociale behandling.
– Delrapport 5 belyser sagsbehandlingsprocessen, herunder udredning og visitation samt brugerinddragelse.
– Delrapport 6 afdækker, hvilke resultater af den sociale stofmisbrugs- behandling der kan identificeres to til tre år efter behandlingen for brugere, der var indskrevet i behandlingssystemet i 2006.
– Undersøgelsens hovedrapport sammenfatter resultaterne af de seks delrapporter i en samlet analyse af den sociale stofmisbrugsbehand- ling i Danmark.
RAPPORTENS OPBYGNING
I kapitel 2 beskrives metoder og dataindsamlingen til undersøgelsen. I kapitel 3 beskrives myndighedspersoner, behandlingsledere og visitato- rers opfattelse af god kvalitet i den sociale stofmisbrugsbehandling, samt hvilke barrierer der er for at levere social stofmisbrugsbehandling af god kvalitet, og hvilke tilbud myndighedspersonerne mener, der mangler. I kapitel 4 beskrives, hvordan myndighedspersonerne kvalitetssikrer og kvalitetsudvikler den sociale stofmisbrugsbehandling, herunder hvilke nye tiltag de arbejder med, samt hvilke informationskilder og styringsred- skaber der anvendes. I kapitel 5 beskrives indholdet og brugen af de kommunale kvalitetsstandarder for social stofmisbrugsbehandling. I kapitel 6 beskrives kommunernes organisering af den sociale stofmis- brugsbehandling. I kapitel 7 beskrives samarbejdet mellem stofmisbrugs- behandlingen og andre myndigheder/forvaltninger, og i kapitel 8 beskri- ves personalets faglighed og mulighed for efteruddannelse. I kapitel 9 sammenfattes konklusionerne i rapporten.
KAPITEL 2
METODE OG DATA
I dette kapitel bliver undersøgelsens metode og empiriske grundlag be- skrevet.
Undersøgelsen bygger på en kombination af et kvantitativt og kvalitativt empirisk grundlag i form af spørgeskemaundersøgelser og kvalitative interview. De kvalitative interview har både haft til formål at kvalificere spørgeskemaerne og samtidigt give en uddybende forståelse af, hvad der opfattes som kvalitet i den sociale stofmisbrugsbehandling, og hvordan denne sikres og udvikles. Hovedgrundlaget for rapporten er en spørgeskemaundersøgelse til kommunale myndighedspersoner samt de kvalitative interview med denne gruppe. Der indgår desuden supple- rende materiale fra spørgeskemaundersøgelser og kvalitative interview med visitatorer og behandlingsledere.
SPØRGESKEMAUNDERSØGELSERNE
Spørgeskemaundersøgelsen til kommunale myndighedspersoner på stofmisbrugsområdet er som nævnt ovenfor hovedgrundlaget for under- søgelsen. Dataindsamlingen til denne undersøgelse vil blive beskrevet grundigt i nærværende rapport, mens dataindsamlingen til de to øvrige spørgeskemaundersøgelser vil blive beskrevet grundigere i delrapport 3
(Behandlingstilbud og metoder) og delrapport 5 (Visitation og sagsbe- handling).
Samtlige kommuner er blevet kontaktet med henblik på at frem- skaffe kontaktoplysninger på den relevante myndighedsperson på stof- misbrugsområdet til at besvare spørgeskemaet. Den relevante person blev defineret til at være den myndighedsperson, som var tættest på stofmisbrugsbehandlingen, uden at være en del af udførerafdelingen på stofmisbrugsområdet. Denne person har fået et link til et elektronisk spørgeskema tilsendt med en svarfrist på to uger. Efter en uge er der sendt en påmindelsesmail, og efter fristens udløb er der udsendt rykker- mail til de kommuner, som ikke havde besvaret spørgeskemaet. Spørge- skemaerne er indsamlet i januar/februar 2009.
86 kommuner har besvaret spørgeskemaet, hvilket giver en svarprocent på 87 pct. Disse kommuner har tilsammen skønnet at have 11.833 brugere i behandling. Blandt de kommuner, som ikke har besva- ret spørgeskemaet, udfører fem selv stofmisbrugsbehandling, mens syv har samarbejdsaftaler med kommunale eller regionale leverandører om levering af stofmisbrugsbehandling. En enkelt af de 86 kommuner har kun besvaret første del af spørgeskemaet, da kommunen har samarbejds- aftale med en anden kommune om både myndighedsopgaven og levering af ydelser på stofmisbrugsbehandlingsområdet. De øvrige kommuner har besvaret hele spørgeskemaet, men antallet af kommuner kan varierer i analyserne, alt efter hvor mange kommuner der har svaret ’ved ikke’ til de forskellige spørgsmål.
Spørgeskemaet blev som nævnt ovenfor oprindeligt sendt til myndighedspersoner, såsom ledere af afdelingen for udsatte eller fuld- mægtige i denne afdeling eller andre afdelinger, som stofmisbrugsbe- handlingen er organiseret under i kommunerne. I en del af kommunerne har disse dog fundet det mere relevant at lade en behandlingsleder, fx en misbrugscenterleder, besvare spørgeskemaet, da vedkommende har det umiddelbare ansvar for de opgaver spørgeskemaet omhandler. I de til- fælde, hvor kommunen har en samarbejdsaftale om stofmisbrugsbehand- lingen, er de oprindelige respondenter blevet instrueret i at besvare spør- geskemaet selv på vegne af kommunen frem for at sende spørgeskemaet videre til behandlingsstedet. De er blevet bedt om at svare ’ved ikke’ ved spørgsmål, som de ikke kan besvare, fordi opgaven løses af en anden kommune via en samarbejdsaftale. Alle svar bør således repræsentere holdningen i den specifikke kommune, men det kan være behandlingsle-
derens frem for forvaltningslederens holdning. I to tilfælde er spørge- skemaet dog delvist besvaret af et behandlingssted tilhørende en anden kommune, som respondentkommunen har samarbejdsaftale med, og som har et behandlingssted placeret i respondentkommunen.
Spørgeskemaet til myndighedspersonerne består af 79 spørgs- mål. Nogle af spørgsmålene er af deskriptiv karakter og er besvaret ikke- anonymt, idet disse spørgsmål samtidig indgår i Servicestyrelsens opbyg- ning af viden på stofmisbrugsområdet på kommuneniveau. De øvrige spørgsmål er anonyme, idet manglende anonymitet ville kunne forventes at påvirke validiteten af besvarelserne. Det drejer sig om en række føl- somme oplysninger, som fx vurderinger af om lovgivning overholdes, om kvaliteten af behandlingen og af samarbejdsrelationer mv. Hvis be- svarelsen på et spørgsmål er anonym, er dette angivet i spørgsmålet.
Spørgeskemaerne til visitatorer og behandlingsledere er blevet indsamlet på samme måde som spørgeskemaet til de kommunale myn- dighedspersoner. Spørgeskemaet til behandlingsledere blev sendt til samtlige behandlingsinstitutioner, som var registreret på Tilbudsportalen i januar 2009. 90 pct. af behandlingsstederne har besvaret dele af dette spørgeskema, mens 80 pct. har besvaret hele spørgeskemaet.
I spørgeskemaet til de kommunale myndighedspersoner er de blevet bedt om at oplyse kontaktoplysninger på en visitator eller person med visitationskompetencer i kommunen, og vedkommende har fået tilsendt spørgeskemaet om sagsbehandlingsprocessen. Kommuner, som ikke har besvaret det første spørgeskema, er blevet kontaktet telefonisk med henblik på at indhente disse oplysninger. Dette spørgeskema er således udsendt til visitatorer i samtlige kommuner med samme procedu- re som de ovenstående spørgeskemaundersøgelser i perioden febru- ar/marts 2009. 81 pct. af kommunerne har svaret på dette spørgeskema.
KVALITETSSTANDARDER
De kommunale myndighedspersoner er i spørgeskemaet blevet bedt om at indsende deres kvalitetsstandard til SFI, såfremt kommunen har en sådan. I de tilfælde, hvor kommunen har en kvalitetsstandard, men ikke har indsendt kvalitetsstandarden, er denne søgt fundet på internettet, eller også er kommunen blevet kontaktet med henblik på at indhente denne. I kapitel 4 undersøges indholdet af kvalitetsstandarderne ift. be-
kendtgørelsens(socialministeriet 2006) beskrivelse af indholdet i en kvali- tetsstandard.
KVALITATIVE INTERVIEW
De kvalitative interview tjener flere formål. For det første har disse inter- view bidraget til at kvalificere spørgeskemaundersøgelsen ved at give eksempler på, hvad der opfattes som god kvalitet i stofmisbrugsbehand- lingen i forskellige kommuner, og ved mere specifikt at give viden om relevante kategoriseringer til brug for spørgeskemaundersøgelsen. For det andet bruges den viden, der er indsamlet gennem de kvalitative inter- view, til at nuancere og give en dybere forståelse for de svar og resultater, der fremkommer i spørgeskemaundersøgelsen.
Hensigten med den kvalitative undersøgelse har således ikke først og fremmest været, at den skulle være repræsentativ. Der er dog alligevel tilstræbt en vis variation, således at både repræsentanter fra kommuner, som selv udfører stofmisbrugsbehandlingen, og kommuner, som har eksterne leverandører, interviewes. Interviewkommunerne er desuden geografisk spredt over hele landet, og både større og mindre kommuner er repræsenteret.
Kommunale myndighedspersoner fra 14 kommuner er inter- viewet i perioden 1.august til 1.oktober 2008. I denne periode er der desuden foretaget interview med 12 visitatorer eller personer med visita- tionskompetence. Af tabel 2.1 fremgår det, i hvilke kommuner der er foretaget interview med myndighedspersoner. I nogle kommuner har mere end én myndighedsperson deltaget i interviewet. Der er også fore- taget interview med visitatorer i disse kommuner, dog ikke i Vording- borg og Struer, hvor visitationen varetages af myndighedspersonen.
TABEL 2.1
Kommuner, hvor der er gennemført kvalitative interview med myndig- hedspersoner.
Kommune
Brøndby Samarbejdsaftale Gentofte Samarbejdsaftale
Herlev Udfører selv
Holstebro Udfører selv
København Udfører selv
Næstved Udfører selv
Odense Udfører selv
Struer Samarbejdsaftale
Svendborg Udfører selv
Sønderborg Udfører selv
Vejle Udfører selv
Vordingborg Udfører selv
Ålborg Udfører selv
Århus Udfører selv
Der er desuden i perioden sommer og efterår 2008 gennemført interview med 10 behandlingsledere af såvel offentlig, ambulant behandling og privat dag- og døgnbehandling. For en yderligere beskrivelse af disse interview se dataafsnittet i delrapport 3 (Behandlingstilbud og metoder).
Der er indsamlet i alt 36 kvalitative interview med kommunale myndighedspersoner, visitatorer og behandlingsledere på stofmisbrugs- området. Alle interviewene blev gennemført som semi-strukturerede interview, der blev optaget digitalt. Den spørgeguide til myndighedsper- soner, som er blevet udarbejdet til formålet, indeholder overordnet spørgsmål om:
– Hvordan kommunens stofmisbrugsbehandlingstilbud er organiseret, hvorfor denne organisering er valgt, fordele og ulemper ved denne organisering, hvordan samarbejdet med resten af den kommunale forvaltning foregår, og hvor godt det fungerer, samt hvordan samar- bejdet med offentlige myndigheder uden for den kommunale for- valtning fungerer?
– Om kommunen har en kvalitetsstandard, hvordan den i så fald er blevet udarbejdet og implementeret i organisationen, hvad opfattes
som god kvalitet i stofmisbrugsbehandlingen, og hvor godt det stemmer overens med kvalitetsstandarden?
– Hvordan stofmisbrugsbehandlingen kvalitetssikres i kommunen, om der anvendes specifikke videns-, styrings- og evalueringsmodeller, hvordan skaffes information om de tilbud der visiteres til, hvordan kvalitetsudvikles der, og hvilke barrierer er der for at levere stofmis- brugsbehandling af god kvalitet?
– Hvordan behandlingen monitoreres, om der er systematisk opfølg- ning på brugernes behandling, og om de centrale registre bruges som informationskilder i arbejdet?
– Omfanget og brugen af ’frit valg’ i kommunen, kommunens proce- dure ved udslusning, og om kommunen har særlige overvejelser i den forbindelse?
– Om uskiftning og mangel på kvalificeret personale er et problem i kommunen, og hvilke muligheder for efteruddannelse der er for an- satte på stofmisbrugsområdet i kommunen?
I opdraget til undersøgelsen var der et generelt krav om henførbarhed af data og interviewudsagn til kommuner og institutioner. De kvalitative interview med kommuner og behandlingssteder blev gennemført under disse vilkår om henførbarhed med efterfølgende godkendelse af inter- viewcitater. Efterfølgende har det vist sig, at der i de anvendte interview- udsagn er personfølsomme oplysninger fx i forhold til vurderinger af samarbejdsrelationer, herunder relationer til myndigheder. Der er derfor efterfølgende foretaget en fuld anonymisering af alle interviewudsagn i undersøgelsens afrapporteringer. Dvs. i rapporten er alle citater fra de kvalitative interviews anonymiserede.
KAPITEL 3
HVAD ER GOD KVALITET I DEN SOCIALE STOFMISBRUGS-
BEHANDLING?
I dette kapitel sætter vi fokus på, hvad kommuner og behandlingsledere lægger vægt på i deres beskrivelser af god kvalitet i forbindelse med stofmisbrugsbehandling. I kapitlet vil vi også se på, hvilke barrierer der er for at levere stofmisbrugsbehandling af god kvalitet, og hvilke tilbud der mangler. Beskrivelserne af god kvalitet og barrierer for at levere stofmis- brugsbehandling af god kvalitet danner desuden grundlag for analyserne i de følgende kapitler.
HVAD ER VIGTIGT FOR GOD KVALITET
I dette afsnit undersøges, hvad kommunale myndighedspersoner, be- handlingsledere og visitatorer synes der er vigtigt for god kvalitet i stof- misbrugsbehandlingen på baggrund af kvalitative interview med disse personalegrupper. Ud fra besvarelserne kan der identificeres fire hoved- områder, som er vigtige for god kvalitet i stofmisbrugsbehandlingen:
– personale og ledelse – helhedsorienteret indsats
– behandlingsarbejdets struktur og grundlag – mødet med brugeren.
Disse fire hovedområder bliver beskrevet i det følgende, og disse beskri- velser vil desuden danne baggrund for analyserne i de følgende kapitler.
Oplevelsen af, hvad der er vigtigt for stofmisbrugsbehandling af god kvalitet, varierer typisk alt efter, hvor i organisationen interviewper- sonen er placeret. Der er således en tendens til, at jo tættere interview- personen er på brugeren, jo mere er relationen til denne i fokus, når stofmisbrugsbehandling af god kvalitet skal defineres. Interviewpersoner, som er tættere på det politiske system og har ledelsesansvar for området, har derimod mere fokus på personale, dokumentation og den brede ind- sats for brugeren. Dette beskrives nærmere senere i afsnittet.
PERSONALE OG LEDELSE
Det aspekt ved kvaliteten af den sociale stofmisbrugsbehandling, som flest myndighedspersoner nævner i de kvalitative interview,, er vigtighe- den af at have kompetent personale. Som en interviewperson beskriver det:
Vi lægger vægt på, at det er nogle fagligt kompetente mennesker, der dels sidder her og har med sagsbehandlingen at gøre, og at det er nogle fagligt dygtige leverandører, vi har. De skal have en dyb indsigt i det her område, og de skal have en erfaring med det. Og de skal have noget interesse for det. De skal vide, hvad de har med at gøre. Så tror jeg, der er et godt grundlag for at sik- re noget godt. Og så skal de være villige til hele tiden at stille spørgsmålstegn ved, om det vi gør, det er det rigtige.
Kompetencen består således både i personalets uddannelse, interesse og erfaring på stofmisbrugsområdet samt deres kritiske tilgang til deres egne fremgangsmåder. Vigtigheden af uddannelse nævnes også af en anden interviewperson:
Uddannelsesniveauet er en vigtig parameter. Det er vigtigt, at behandlerne har en model, de arbejder efter. Det er ikke så vig- tigt, om det er den ene eller den anden model, men at man har en model, som man bruger, og man er hjemme i … og der skal være tilstrækkelige ressourcer til, at folk kan opretholde den fag- lige kvalitet.
Som det fremgår ovenfor, lægger myndighedspersonerne ikke så meget vægt på, hvilken specifik metode der anvendes. Det handler primært om, at man har en professionel tilgang til behandlingen og nogle rammer for behandlingen, som behandlerne kan bruge i deres arbejde. At have en metode og uddannelse betyder dog ikke nødvendigvis, at alle behandlere skal have den samme uddannelse.
For mig er det vigtigt, at medarbejdergruppen har en fælles faglig platform, som vi så har valgt at sige, er løsningsfokuseret terapi hos os, fordi det gør, at vi kan kommunikere. Vi ved, at når vi bruger nogle forskellige begreber, så ved vi, hvad vi taler om.
Samtidig synes jeg, det er vigtigt, at man har en rimelig bredt fa- cetteret medarbejdergruppe, så man både har nogle, der er opta- get af at være rigtig gode til den omsorgsprægede del … og nog- le folk, der kan arbejde terapeutisk, både individuelt og i grup- per.
Kvalifikationer rummer dog mere end bare uddannelse, idet behandle- rens personlighed, erfaring og interesse har stor betydning for kvaliteten af den behandling, som behandleren udfører, som det illustreres i de følgende citater:
Når vi ansætter medarbejdere, så går vi selvfølgelig efter uddan- nelse, men vi går altså også efter nogle personlige kvalifikationer, hvor man har en vis udholdenhed i forhold til at kunne rumme den her gruppe. Og det siger næsten sig selv, at man også må have en vis psykisk robusthed, for at kunne klare det. Der er in- gen, der har fordel af, at en medarbejder bliver ansat i et halvt år, og så er ude af klappen igen. Det skaber kun problemer. Så jeg vil næsten sige, at den faglige erfaring mht. medicin fx, det kan vi sagtens give dem her, fordi det har de andre medarbejdere med sidemandsoplæring. Men de personlige kvalifikationer: Kan jeg indgå i en dialog med stofmisbrugeren? Kan jeg inspirere stof- misbrugerne? Kan jeg have så meget entusiasme, så jeg tror på stofmisbrugeren og møder dem ligeværdigt? Stofmisbrugerne er jo ikke dumme. De kan jo godt mærke, hvis man ikke tror på dem … så det er altså mennesker, som skal have et lidt større overskud og ikke for store problemer selv, og selvfølgelig heller
ikke have nogen misbrugsproblemer selv. De skal være afklare- de. Og det er jo også fint, hvis de har et godt bagland med en familie, fordi det er en voldsom gruppe at rumme psykisk.
Jeg vil gerne have en blanding af socialt fagligt uddannede med- arbejdere, og så har vi jo også nogle eks’er, som selv har prøvet det. Og det er så ikke nok i sig selv, synes jeg, at have prøvet det.
Men det giver nogle kvaliteter, hvis man er på afstand af det, og hvis man har uddannet sig efterfølgende.
Jeg har det sådan med mine medarbejdere, at man er ikke bare i den her afdeling, fordi man skal bare have et arbejde. Man er her, fordi man har en holdning til det, man laver, og det betyder noget. Jeg tror ikke, du kan finde nogle medarbejdere i vores misbrugs-psykiatriteam, der ikke har en særlig interesse for det, de laver her. Det er ikke ligegyldigt for dem, om de sad og ind- stillede til førtidspension, eller de arbejdede med misbrugsbe- handling. Så de har en holdning til det, og de har nogle kvali- tetsmæssige krav til det, der skal komme ud af det. Og det tror jeg, er rigtig vigtigt for kvalitetsdelen af det, at det danner grund- lag for en faglig drøftelse også af, hvad det er, vi gør på det her område.
De interviewede fokuserer i deres egenskab af myndighedspersoner også på, at det er vigtigt med ledelsesmæssig opbakning til personalet, så de kan fastholde interessen og gejsten i arbejdet.
Hvis de ikke bliver anerkendt, motiveret og holdt til ilden og understøttet, så kan der hurtigt skabes nogle rigtig rigtig dårlige, negative spiraler ude lokalt, som selvfølgelig også påvirker kvali- teten af arbejdet. Så ledelsen er helt utrolig vigtig.
Behandlingslederne lægger, ligesom de kommunale myndighedspersoner, stor vægt på personalets faglighed og professionalisme. Men ligesom de kommunale myndighedspersoner mener behandlingslederne, at det ikke kun er uddannelse, men også behandlernes mere generelle tilgang til brugerne, som er vigtig. Dette illustreres af følgende citat:
Kvaliteten i den behandling, vi laver her, beror jo i høj grad på det personale, der er her og deres faglighed og evne til at skabe relationer til klienterne og gøre det til et godt sted at være som bruger. Og det tror jeg simpelthen er alfa og omega, at de føler sig trygge, og at det er et godt sted at være.
I forhold til behandlingslederne lægger visitatorerne i de kvalitative inter- view kun i mere begrænset omfang vægt på dette aspekt ved god stof- misbrugsbehandling.
HELHEDSORIENTERET INDSATS
En del af myndighedspersonerne fokuserer i de kvalitative interview meget på den helhedsorienterede indsats i stofmisbrugsbehandlingen.
Som en interviewperson beskriver, da han bliver spurgt, hvad han mener, er god social stofmisbrugsbehandling:
Det er frem for alt den indsats, som tager helheden med. Som både går ind og siger, hvad er kernen i afhængighedsproblemet, baggrunden for det, men så også virkelig får bundet alle snører- ne rundt omkring, sådan at vi ikke kommer ud i en situation, hvor borgeren oplever, jamen, det kan godt være, at på selve det behandlingsmæssige, at jeg bliver flyttet der, men hvis bolig, ud- dannelse og erhvervssituationen halter, så bliver energien jo lyn- hurtigt kanaliseret derover i og måske betyde et udfald i forhold til den behandlingsindsats. Så det handler meget om, at vi skal være bedre til at få helhed i det.
Samme holdning går igen i en anden kommune:
Det er noget med at skabe en kontakt, og det er noget med at sikre, at alle de andre aktører, der er inde omkring, er med på banen. En stofbehandling kan jo ikke stå alene – måske i den pe- riode, hvor der skal ske en afgiftning, men efterfølgende, så er det vigtigt, at man som myndighedsdel sikrer, at det der med ar- bejdet, aktiveringen, boligen og økonomien, det hænger sam- men. Ellers så kommer man ikke ret langt med en stofbehand- lingsindsats, hvis man ikke er opmærksom på de andre ting. Og det er der, hvor der virkeligt skal være et samarbejde … det er
os, der har ansvaret for, at det kan lade sig gøre. Så det skal være sådan en helhedsorienteret indsats, hvor man er i stand til at kunne dosere det rigtige på det rigtige tidspunkt.
En del behandlingsledere fokuserer i de kvalitative interview også på, at den sociale stofmisbrugsbehandling skal have en helhedsorienteret til- gang, og at det er vigtigt med systematiske udredninger og dokumentati- on i arbejdet. Her er der således ikke væsentlige forskelle i fokus i for- hold til de kommunale myndighedspersoner, omend behandlingslederne ikke har helt så stort et fokus på den helhedsorienterede indsats som de kommunale myndighedspersoner.
BEHANDLINGSARBEJDETS STRUKTUR OG GRUNDLAG
Et vigtigt parameter for god social stofmisbrugsbehandling er ifølge de kommunale myndighedspersoner, at behandlingsarbejdet bygger på evi- dens, dokumentation og hurtig visitation. Der er således nogle strukturer i arbejdet, som er afgørende for, at der kan leveres behandling af god kvalitet. Flere interviewpersoner understreger vigtigheden af at arbejde med anerkendte metoder, hvor der en eller anden form for evidens for, hvad der virker:
Der er en del forskning, der peger på, at der er noget, der måske kan virke, og der er meget forskning, der peger på, at der her virker i hvert fald ikke. Og vi prøver selvfølgelig at lægge os ovre i det felt med det, man antager, virker, og prøver også at arbejde med at sikre, hvordan vi kan dokumentere en effekt af det, vi la- ver.
Kommunerne prøver således at læne sig op af dokumenterede metoder og samtidigt selv dokumentere, hvilken behandling der gives, og hvad resultaterne er af denne behandling. Dette er både vigtigt for, at instituti- onen kan retfærdiggøre brug af ressourcer over for den politiske ledelse, og vigtigt for, at medarbejderne får en oplevelse af, at deres arbejde nyt- ter noget.
En eller anden form for dokumentation af indsatsen er også vig- tig, så man holder en eller anden form for virkelighed ud fra ob- jektive forhold. Også fordi det er et smadder svært område, og
det er meget sådan anekdotisk overlevering af, hvad der sker, der styrer området. Det er meget sådan det verbalt formidlede, når man skal fortælle om behandlingserfaringer. Man vil smadder gerne have et positivt resultat, og det har man jo også i en vis udstrækning, men der er altså nogle grænser, og det er et områ- de, hvor der er rigtig mange, der forlader behandlingen. Det er rigtig mange, der går i utide. Der er rigtig mange, der har tilbage- fald og alt det der. Det er ligesom en del af det her.
Så derfor er det faktisk vigtigt at prøve at få lavet noget dokumentation, der også kan vise nogle forandringer i det lang- varige løb, altså hos kronikere osv. Så et eller andet sted, så hører dokumentationen også med, når man skal snakke kvalitet.
Dokumentationen bruges således til at vurdere resultaterne af behandlin- gen, men er også vigtigt i det daglige arbejde, hvor fx journaler fungerer som organisationens ’samlede hukommelse’.
Jeg lægger også vægt på, at journalerne er ajour, for er der en medarbejder, der er syg, jamen, så er der kun ét sted at gå hen, og det er journalen for at se, hvad der var aftalt sidste gang. Så vi bruger journalerne som arbejdsredskab.
En interviewperson nævner desuden vigtigheden af handleplaner som et andet vigtigt arbejdsredskab i stofmisbrugsbehandlingen, hvor man bl.a.
bruger dem som arbejdsgrundlag i forbindelse med visitationer.
Ligesom de interviewede myndighedspersoner lægger en del af visitatorerne vægt på, at der skal være en god udredning af brugernes behandlingsbehov, og at dette gerne må ske på et systematisk grundlag som fx ASI-skemaer1.
1. ASI er en forkortelse for Addiction Severity Index og et ASI-skema er et redskab til kortlægning af en brugers sociale, psykiske og fysiske forhold. Inklusive tillæg består skemaet af knap 100 spørgsmål. På hvert område, fx kriminalitet, familie osv., undersøges det, om der er problemer og hvis der er, skal alvorligheden vurderes. ASI-skemaet med tillæg kan ses på denne adresse:
www.danris.dk/Download/Tools/EuropASI2008.pdf
RELATION TIL BRUGEREN
En stor del af de kommunale myndighedspersoner mener, at mødet mellem brugerne og behandlerne er afgørende for kvaliteten af mis- brugsbehandlingen.
For en række kommuner er brugerinddragelse et vigtigt aspekt af god social stofmisbrugsbehandling. Som en interviewperson svarer, da han bliver spurgt, hvad god social stofmisbrugsbehandling er:
Det er, hvis den behandling, der bliver lavet, foregår i meget tæt samarbejde med den bruger. Mit filosofiske udgangspunkt er, at man ikke kan tvinge nogen til at blive stoffri. Vi kan hjælpe dem, men hvis ikke de selv synes, at det, vi sætter op for dem, er rele- vant i deres liv, så sker der ikke noget overhovedet. Så det er en kvalitet, at lige fra dag et oplever de, at de er i centrum hos os, og det er dem, der bliver hørt. Den plan, der bliver lagt, bliver lagt i tæt samarbejde med dem. Det er deres mål, der er i den.
Det er i hvert fald en kvalitet.
Andre kommuner lægger derimod mere vægt på, at der skal stilles krav til brugerne, og at behandlerne, på baggrund af deres professionelle viden, gerne må tage en stor del af styringen med behandlingen. Som eksempel beskriver en interviewperson en situation, hvor en borger har været ind- skrevet på det samme døgnbehandlingssted tre gange, og nu ønsker at komme det samme sted hen igen.
Det er der, hvor det specielt har været rigtig svært nogle gange i samarbejde med misbrugscentret, fordi de har været, tror jeg, fø- lelsesmæssigt engagerede i den enkelte borger og så gerne vil følge borgerens ønske. Men hvor vores indstilling er, at hvis borgeren har prøvet noget tre gange, og det ikke er lykkedes, så skal vi prøve noget andet. Så at alle, der er omkring den borger, tør stille krav om, at ”nu skal du prøve noget andet”.
En anden interviewperson beskriver:
Jeg kan huske, vi snakkede om på et tidspunkt, at en visitator brugte det eksempel: Hvis man kommer ind på et hospital, og man skal have fjernet sin blindtarm, og så lægen kommer ind og
siger, at nu må vi jo finde ud af, hvordan vi synes, det her bliver bedst. Hvad synes du selv? Hvad er dit udgangspunkt for det her? Så ville man jo løbe skrigende væk. Og hvis man fører det billede over til os, der er det os, der er eksperter. Mange ville si- ge, at borgeren er ekspert i eget liv, og det er også rigtigt, men ikke nødvendigvis i, hvilken behandling der er den bedste. Der er vi de professionelle, og der skal vi turde trække i den førertrø- je, der hedder: Det her beslutter vi os for, det har vi erfaring med. Derfor gør vi sådan her.
Der er således nogle kommuner, som ser det som en kvalitet, at brugerne er styrende i deres egen behandling, mens andre kommuner mener, at det er udtryk for god social stofmisbrugsbehandling, når behandlerne primært tager ansvar for brugernes behandling.
Visitatorerne stiller sig i deres beskrivelser af god social stofmis- brugsbehandling anderledes end de myndighedspersoner, der mener, at det er vigtigt at stille krav til brugerne. Visitatorerne understreger der- imod behovet for at støtte brugerne og være initiativtager i dennes be- handling, i hvert fald i de indledende faser. Behandlingen skal således være meget tilgængelig for brugerne, og behandlerne skal selv gøre en aktiv indsats for at fastholde brugerne i behandlingen. Visitatorerne taler i modsætning til myndighedspersonerne ikke om styring af behandlings- indholdet, men om at skabe nogle rammer, som motiverer brugerne til at søge og gennemføre behandling.
Jeg synes, det er vigtigt, at man netop respekterer den enkelte brugers egen målsætning, at man ikke stiller sig moralsk til dommer, i forhold til hvad de vil opnå med deres behandling.
Jeg synes også, at det er vigtigt, at de møder anerkendelse i for- hold til det besvær, de står i, at det faktisk også tager tid at finde ud af, hvad behandling er for noget. Og at det med at udeblive og have et ustabilt forløb, det hører faktisk med for mange, fordi meningen med at gå i behandling, det er der altså nogen, der skal bruge noget tid på at finde ud af, hvad det egentligt er for dem.
Jeg synes, at god stofmisbrugsbehandling også er, at den be- handler, som har klienten, er ansvarlig for, at folk er i et aktivt forløb. Dvs. at man bliver kontaktet, hvis man udebliver – helst
med det samme egentligt, pr. sms eller pr. telefon eller hvad der nu passer den enkelte klient – så man bliver kontaktet, og man bliver kontaktet venligt, og man bliver kontaktet med tilbud om en ny behandling. Jeg synes da selvfølgelig, at det er fint, hvis man kan lære sine klienter, at det er rigtigt dejligt, hvis de kan melde afbud, og at det kan være fair nok at melde afbud. Men det er behandleren, der har ansvaret for at være imødekommen- de og sikre et aktivt behandlingsforløb.
Det er desuden vigtigt for at kunne levere stofmisbrugsbehandling af god kvalitet, at behandlingen er lettilgængelig for brugerne.
… det er i forhold til at gøre tilbuddet åbent og tilgængeligt. Det kunne fx også have noget med åbningstider at gøre, og hvornår behandlingen ligger. Om den kun ligger om dagen, eller den og- så ligger om aftenen. Man skal prøve at afsøge, at der er en god stemning, og at det er et rart og pænt miljø, folk møder. Det må ikke være et stigmatiserende miljø. Netop for denne målgruppe er det rigtig vigtigt.
Dette er særligt vigtigt i forhold til de yngre og mere ressourcestærke brugere, da stigmatiseringen kan afholde dem fra at søge behandling.
Tilgængelighed kan også handle om at have smidige visitationsprocedu- rer, så brugeren hurtigt kan få behandling og særligt døgnbehandling, hvis vedkommende ønsker dette.
Det er vigtigt, at fra det øjeblik, hvor pågældende er motiveret til et døgnophold, altså til afrusning eller afgiftning, at vi da er væl- dig hurtige til at få truffet beslutningen om det.
Ud over tilgængelighed lægger nogle myndighedspersoner vægt på, at der skal være troværdighed og tydelighed i behandlingen, forstået på den måde, at brugerne skal vide, hvilken behandling de kan få, hvad kravene er, og hvad der er planlagt for dem.
Noget af det allervigtigste i forhold til at kunne holde sig stoffri på længere sigt er, at man er tydelig omkring, hvad det er man tilbyder af behandling. Hvad behandlingen indeholder. Hvad der
forventes, mens man er i behandlingen, og hvad du kan regne med at få fra os. Og det er uanset, om det er ambulant eller døgn, eller hvad det er. Der er tydelighed vigtigt, da noget af det sværeste for misbrugeren at forholde sig til, er det miskmask af usagtheder, eller hvis der er noget, der bliver lidt for bredt at væ- re i, så kan det være svært at vide, hvor det er, man skal bevæge sig hen til. Så vi kan se, at de prioriterer, uanset hvilken metode, at der er nogle bestemte rammer og et bestemt regelsæt og nogle bestemte folk at forholde sig til. Og så kan man egentlig flekse lidt rundt med metodikken og med indholdet i hverdagen. Så længe der er noget helt sikkert at forholde sig til.
Denne holdning findes også hos behandlingsledere:
Det jeg tror, vi er gode til her, det er, at vi gør det, vi siger, vi gør. At vi ikke har store armbevægelser og gør noget andet, at vi ikke slår for store brød op. Jeg tror rent faktisk, at vi er meget realistiske.
Visitatorerne lægger også vægt på dette og vægter desuden, at brugerne kender deres rettigheder, herunder klagerettigheder:
At man ved, hvad man går ind til, får en fornuftig og uddybet indsigt i behandlingskonceptet … Det kan ligge skriftligt eller meget tydeligt mundtligt. Jeg tror, det er med til at skabe relatio- nen: Jeg føler mig godt tilpas her, fordi jeg bliver godt modtaget, og så får jeg en grundig information om, hvad jeg kan forvente – selvfølgelig tilpasset efter, hvordan det menneske har det, fordi hvis man sidder og er rigtig meget abstineret og har det dårligt, så hører man jo kun en ottendedel, så det må heller ikke være for teoretisk. Men det at blive mødt – og det gør vi her – vi lægger meget, meget vægt på, at man føler sig rigtig velkommen, fordi så er meget af arbejdet gjort, og så bliver det nemt at skabe og fastholde relationen. Så en rigtig god velkomst og så en informa- tion tilpasset efter, hvad det menneske kan rumme … Og så meget service. Rigtig meget service … Kaffe, mad, hente og bringe. Inden for den første uge laver vi aftaler om: ”Skal vi hen- te dig? Står du der, så kommer vi og henter dig og bringer dig
herned til samtalerne.” Sådan rigtig intensiv service, fordi du er et vingeskudt menneske, og der er mange ting, du ikke kan for- holde dig til. Så det gør vi meget for, at man skal føle sig tilpas.
Generelt lægger behandlingslederne vægt på, at behandleren skal være nærværende, åben og imødekommende over for brugeren. Behandlings- lederne beskriver således, hvad der er vigtigt for god social stofmis- brugsbehandling:
Det er nærvær, troværdighed, åbenhed, faglighed. Jeg synes ikke, det er nok at være fagligt uddannet, hvis man ikke også kan bru- ge det … Professionalisme, som også handler om at være nær- værende i relationen med brugeren, det er for mig at se indly- sende det, der giver resultater.
Relationen er altid meget, meget vigtig. Og så tror jeg, at det er vigtigt, at klienterne oplever, at de bliver mødt; mødt med re- spekt og mødt som de mennesker, de nu er, og som selvstændigt tænkende individer, som bare har været meget uheldige og er havnet i stofmisbrug.
Visitatorer lægger også i de kvalitative interview vægt på relationen til brugerne som et meget vigtigt aspekt ved god social stofmisbrugsbe- handling. Ud over at inddrage brugeren i beslutninger om sin behandling og troværdighed, handler dette om at være nærværende, åben og imøde- kommende over for brugeren.
SAMMENLIGNING AF KVALITETSOPFATTELSE
Alle interviewpersonerne er enige om, at personalets kvalifikationer, en helhedsorienteret indsats, strukturen i behandlingsarbejdet og relationen mellem bruger og behandler er af afgørende betydning for stofmisbrugs- behandling af god kvalitet. Der er dog forskel på, hvordan disse elemen- ter vægtes. Blandt visitatorerne, som er dem, der er tættest på brugerne, er der fokus på at skabe en god relation til brugerne, hvor man dels er åben, imødekommende og fordomsfri, og dels giver brugerne klar be- sked om indholdet og vilkårene for behandlingen. Dette fokus er mindre udtalt blandt behandlingsledere og myndighedspersoner.
Personalets faglighed og uddannelse er derimod en meget vigtig del af god social stofmisbrugsbehandling for alle interviewpersonerne.
Det er således vigtigt, at personalet er uddannet, men også at der er en interesse, forståelse og respekt for de mennesker, stofmisbrugsbehand- lingen beskæftiger sig med.
Myndighedspersonerne fokuserer i højere grad end de øvrige in- terviewpersoner på, at behandlingsindsatsen skal være helhedsorienteret, så brugeren også får hjælp til øvrige problemer med fx bolig, uddannelse eller forsørgelse. Denne gruppe af interviewpersoner er også mere foku- seret end de øvrige på vigtigheden af dokumentation af behandlingsind- satsen og dens effekter.
Der er således en tendens til, at jo tættere interviewpersonen er på brugeren, jo mere er relationen til denne i fokus, når stofmisbrugsbe- handling af god kvalitet skal defineres. Interviewpersoner, som er tættere på det politiske system og har ledelsesansvar for området, har derimod mere fokus på personale, dokumentation og den brede indsats for bru- gerne.
BARRIERER FOR GOD SOCIAL STOFMISBRUGSBEHANDLING I dette afsnit undersøges det, hvilke barrierer, de kommunale myndig- hedspersoner oplever, der er for at levere stofmisbrugsbehandling af god kvalitet. På baggrund af beskrivelserne i de kvalitative interview er re- spondenterne i spørgeskemaet blevet bedt om at vurdere, i hvor høj grad en række faktorer er en barriere for at levere stofmisbrugsbehandling af god kvalitet. Besvarelserne på disse spørgsmål er anonyme.
Som det fremgår af tabel 3.1, er det særligt manglende koordina- tion og tidskrævende dokumentation, der opleves som en barriere for at levere stofmisbrugsbehandling af god kvalitet, hvor hhv. 64 og 61 pct. af respondenterne mener, at disse ‘i nogen’ eller ‘høj grad’ er en barriere.
Derudover vurderes manglende tid til brugerkontakt, udeblivelser fra behandling og manglende eller dårligt samarbejde med psykiatrien også som forholdsvis store barrierer, hvor 54 pct. mener, at disse ‘i nogen’
eller ‘høj grad’ er en barriere.
TABEL 3.1
I hvor høj grad kommunerne oplever følgende parametre som barrierer i forhold til at levere stofmisbrugsbehandling af god kvalitet. Procent.
Barrierer I høj grad
I nogen grad
I mindre grad
Slet ikke
Ved ikke
Total pct.
Manglende tid til bruger-
kontakt 11 43 30 5 11 100 Manglende økonomiske
ressourcer 11 37 35 8 8 100 Usikkerhed om fremtidige
budgetter 11 27 34 19 10 100 Tidskrævende dokumenta-
tionskrav 30 31 23 5 11 100 Utilstrækkelig uddannelse
af personale 6 28 47 11 8 100 Vanskeligheder ved at
finde og fastholde kvalifi-
ceret personale 11 24 31 21 13 100 Manglende koordination af
forskellige indsatser over
for brugerne 22 42 23 5 8 100 Manglende evaluering af
faglig kvalitet 15 29 40 6 11 100 Udeblivelser (at brugeren
ikke møder op til deres
aftaler) 13 41 27 5 15 100 Manglende/dårligt samar-
bejde med psykiatrien 17 37 28 6 12 100 Manglende/dårligt samar-
bejde med Kriminalfor-
sorgen 5 10 43 28 15 100
Manglende/dårligt samar- bejde med (andre) kom-
munale myndigheder 0 35 36 17 12 100 Manglende/dårligt samar-
bejde med øvrige myn-
digheder 1 23 45 15 17 100 Manglende evidens/viden
om, hvad der virker 15 29 30 13 13 100 Anm.: Tabellen er baseret på besvarelser fra 83 for samtlige barrierer.
DOKUMENTATION, SAMTALETID OG ØKONOMISKE RESSOURSER Velfærdsministeriet og Sundhedsstyrelsen har en målsætning om at ko- ordinere kommunernes indberetning af oplysninger til hhv. Servicestyrel- sens stofmisbrugsdatabase (den tidligere VBGS-database) og Sundheds- styrelsens Register over stofmisbrugere i behandling, således at indberet- ning til de to systemer kan ske samtidigt.
Dette arbejde er dog ikke færdigt, og kommunerne oplever der- for stadigt dokumentationskravene, som en forholdsvis stor belastning i stofmisbrugsbehandlingen. Samtidig rapporterer 44 pct. dog, at mang- lende evaluering af faglig kvalitet er en barriere i forhold til at levere stofmisbrugsbehandling af god kvalitet. En sådan evaluering af faglig kvalitet kan vanskeligt gennemføres uden dokumentation, og umiddel- bart kan dette derfor virke modstridende. Ud fra de kvalitative interview og kommentarer i spørgeskemaundersøgelsen er det dog tydeligt, at de kommunale myndighedspersoner er meget positivt indstillet over for dokumentation og evidensbaseret behandling, som det også fremgik af forudgående afsnit. Den interne registrering i journalsystemer og lignen- de i kommunen anses for værende vigtig for at kunne skabe kontinuitet og kvalitetssikring af det daglige behandlingsarbejde.
De nationale registre bliver derimod i meget mindre omfang an- vendt i det daglige arbejde, bl.a. fordi nogle oplever, at kvaliteten og validiteten af disse registre ikke er tilstrækkelig god. Ingen af de inter- viewede myndighedspersoner fortæller, at de bruger de centrale registre som Sundhedsstyrelsens Register over stofmisbrugere i behandling (SIB), Stofmisbrugsdatabasen under Servicestyrelsen (den tidligere VBGS- database) og DanRIS, hvor alle døgnbehandlinger registreres, til kvali- tetssikring eller kvalitetsudvikling. Indberetningen til disse registre fore- kommer således omkostningsfuld, da registrene ikke umiddelbart anven- des af kommunerne. Det største problem er dog, at informationer ikke kan overføres direkte fra kommunernes journalsystemer til registrene, og behandlerne er derfor nødsaget til at registrere de samme oplysninger både i lokale systemer og de nationale registre. Stofmisbrugsdatabasen har dog fra marts 2009 kunnet modtage automatiske indberetninger fra journalsystemer, hvilket kan mindske kommunernes omkostninger til indberetning. De fleste kommunale journalsystemer er dog ikke i stand til direkte at overføre data til dette register på interviewtidspunktet. Der- udover kan der være forskellige journalsystemer i den enkelte kommune og endda inden for stofmisbrugsbehandlingen i den samme kommune.
To interviewpersoner beskriver situationen således:
Sundhedsstyrelsen vil vide alt muligt om alting, og Servicestyrel- sen vil også gerne vide en hel masse om alting – men man kan ikke finde ud af at koordinere sine it-indberetningsprogrammer, og man tænker for lidt på den helt simple ting, at hvis man vil
have folk til at gøre det her, og man vil have, at vi skal tage det alvorligt, så skal man sørge for, at vi får noget igen, som vi kan bruge til noget. Det glemmer man.
Der er alt for mange systemer i en kommune, som ikke spiller sammen. Det er et enormt ressourcespild, og det er et kæmpe problem, synes jeg. Det er noget skrammel for at sige det på godt jysk. Men jeg er meget enig i, at det er meget vigtigt, at der er en form for dokumentation på, hvad det er for et flow, vi taler om her. Så indberetningen skal selvfølgelig være til stede, men redskaberne vi har til rådighed er mangeartede, synes jeg.
Derudover oplever myndighedspersonerne, at der er nogle tekniske og opbygningsmæssige problemer ved særligt Stofmisbrugsdatabasen, hvor mange oplysninger skal indberettes. En del myndighedspersoner ønsker dog at få den information, som på sigt kan trækkes ud af disse registre.
Vi er jo heller ikke kommet til at se, hvad vi kan bruge det til, når det fungerer. Det øjeblik, hvor man har overblikket med det og synes, det fungerer, så vil det klart være noget, der kan bru- ges, fordi det jo er landsdækkende – mere end bare regionen el- ler noget i den stil. Så det ville jo være et genialt redskab til at forme kvalitetssikringen, hvis det fungerede.
Myndighedspersonerne ønsker bl.a. at kunne sammenligne tilbud i for- hold til behandlingsintensiteten, så man bliver i stand til at vurdere effek- ten af den ene behandlingsform i forhold til den anden. Som én myndig- hedsperson svarer, da vedkommende bliver spurgt om, hvad hun gerne vil have ud af registreringssystemerne:
Det er vel vigtigt, at der er nogle nøgletal for forbedringer på de forskellige funktioner, selvfølgelig optimalt set stoffrihed og til- bagefald i forhold til det, men også – hvad skal man sig – hvor- dan situationens status er på de her centrale sociale indikatorer.
Det er klart. Det kunne være væsentligt, at se om stedet har en god score generelt på den, eller en indikator [ … ] Så både i en afvejning kommuner imellem, eller behandlingsstederne imellem og også døgn kontra den ambulante del vil være interessant.
Nogle myndighedspersoner nævner dog, at det ikke er tilstrækkeligt med et ASI-skema ved behandlingens begyndelse, hvis man ønsker at måle behandlingens effekt. For at måle konkrete fremskridt for den enkelte bruger, er det vigtigt også at måle dennes funktionsniveau i løbet af eller efter behandlingens afslutning. En af myndighedspersonerne beskriver ressourceomkostningerne ved dokumentationskravene således, da hun blev spurgt om barriererne for god social stofmisbrugsbehandling:
De stigende dokumentationskrav, der kommer ind mange for- skellige steder fra, og som overbebyrder medarbejderne. Det er faktisk rigtig meget tid, det kræver, plus at det også kræver, at de bruger tid på at sætte sig ind i det. Det sluger også en del af det med kompetenceudvikling, når vi fx skal lave temadage, fordi
”nu skal vi introducere dét system, nu skal vi introducere dét sy- stem, og nu skal I lære det.” Så reducerer det jo på åbningstiden over for brugerne.
Hovedproblemet med dokumentation er således, at det kræver mange ressourcer og i sidste ende tager tid fra brugerne. Samtidig oplever myn- dighedspersonerne, at de faktisk ikke kan bruge den indsamlede informa- tion i deres arbejde. En interviewperson bemærker, at dokumentationen ikke alene koster økonomiske ressourcer, men også personalemæssige:
Det kan også være de personalemæssige ressourcer i forhold til at kunne overkomme det, fordi dokumentation kræver flere ar- bejdstimer. En effektiv dokumentation er selvfølgelig også en måde at tilrettelæge arbejdet på, det er jeg med på, men der lig- ger noget i de personalemæssige ressourcer, og de antal sager man har, og den måde man bliver nødt til at dokumentere i dag.
Det er en barriere, det er der ingen tvivl om. På misbrugsområ- det er der jo en høj grad af dokumentation til de forskellige sy- stemer i Sundhedsstyrelsen. Også der ligger meget på de indre linjer, som den enkelte borger i og for sig ikke får glæde af.
At myndighedspersonerne oplever tidskrævende dokumentation som en barriere, skal således ses i sammenhæng med, at 54 pct. ‘i nogen’ eller
‘høj grad’ mener, at manglende tid til brugerkontakt er en barriere for at levere god stofmisbrugsbehandling. Mange myndighedspersoner ønsker
således mere samtaletid mellem brugere og behandlere, hvilket kan være baggrunden for, at 48 pct. ’i nogen’ eller ‘i høj grad’ mener, at manglende økonomiske ressourcer er en barriere for at levere stofmisbrugsbehand- ling af god kvalitet.
I forlængelse af dette opleves det også som en forholdsvis stor barriere i stofmisbrugsbehandlingen, at brugere ikke møder op til aftalte samtaler. Sådanne udeblivelser kan føre til, at ressourcerne ikke bliver brugt hensigtsmæssigt, da behandleren potentielt kunne have haft en samtale med en anden bruger i det tidsrum.
Af ovenstående gennemgang tyder det på, at der er potentiale for at øge behandlingstiden for brugerne, hvis samspillet mellem kom- munale it-systemer internt i kommunerne og samspillet med nationale registre blev forbedret.
Kommunernes brug af dokumentation er yderligere beskrevet i kapitel 4.
SAMARBEJDE MELLEM MYNDIGHEDER
64 pct. af de kommunale myndighedspersoner mener, at manglende koordination af de forskellige indsatser over for brugerne ’i nogen’ eller
‘høj grad’ er en barriere for at levere god social stofmisbrugsbehandling.
Manglende koordination er således en af de største barrierer for at levere stofmisbrugsbehandling af god kvalitet. Som en myndighedsperson udta- ler:
Det, der måske er sværest, er snitfladerne mellem socialcentret og jobcentret, fordi vi måske har fokus på sådan, at det ikke gør noget, at tingene de tager tid, og hvor man i jobcentret selvfølge- ligt er fokuseret på, at man skal i job, og man skal i aktivering.
Der tænker jeg, at der er det altså vigtigt, at man forsøger at fin- de ud af, hvad det er for en indsats det her, og at man ikke kan give en standardindsats i forhold til aktivering, men at det måske er noget særligt, der skal til. Og det er da sådan noget, vi prøver at få snakket os til rette om. At det kan være, at det kun hedder fem timers aktivering, og så hedder det altså noget andet, eller måske skal det hedde 15 timers aktivering, og så putter vi noget andet på omkring noget social behandling eller hjælp til at få struktureret en hverdag derhjemme og sådan noget.
Samarbejdet med andre myndigheder og sociale tilbud opleves derimod i meget varierende grad som en barriere for at levere stofmisbrugsbehand- ling af god kvalitet. Således mener 54 pct., at manglende eller dårligt samarbejde med psykiatrien ‘i nogen’ eller ‘høj grad’ er en barriere for at levere stofmisbrugsbehandling af god kvalitet. Dette tyder på, at der særligt er behov for at forbedre samarbejdet mellem stofmisbrugsbe- handlingen og psykiatrien. I modsætning hertil er der kun 15 pct. af de kommunale myndighedspersoner, som mener, at manglende eller dårligt samarbejde med Kriminalforsorgen er en hindring for at levere stofmis- brugsbehandling af god kvalitet. Der er 24 pct., som mener, at manglen- de eller dårligt samarbejde med øvrige myndigheder i nogen eller ‘i høj grad’ er en barriere, mens 35 pct. mener, at manglende eller dårligt sam- arbejde med øvrige kommunale myndigheder ’’i høj’ eller ‘nogen grad’’ er en barriere.
En forklaring på det forholdsvis gode samarbejde, men mang- lende koordinering, kunne være, at afdelingerne overordnet set har et velfungerende samarbejde, men at systemet ikke er tilstrækkeligt fokuse- ret på, at alle sociale indsatser omkring brugeren skal koordineres, og at der nogle gange skal tages nogle særlige hensyn over for stofmisbrugere i behandling i resten af det offentlige system.
Noget tyder på, at en forståelse for stofmisbrugeres specielle si- tuation ikke er særlig udbredt, da en fjerdedel af brugerne slet ikke ople- ver at få den hjælp til hhv. psykiske og fysiske problemer, som de har brug for. Ca. 20 pct. oplever slet ikke at få den hjælp til boligproblemer, de har brug for, og ca. 40 pct. får ikke hjælp til deres øvrige sociale pro- blemer (jf. Delrapport 2, Brugernes og de pårørendes perspektiv).
Der er således forholdsvis stor overensstemmelse mellem bru- gernes oplevelser og de kommunale myndighedspersoners opfattelser af barrierer i systemet. I kapitel 6 ser vi nærmere på, hvordan man i stof- misbrugsbehandlingen samarbejder med øvrige kommunale myndighe- der, og hvordan dette samarbejde kunne forbedres.
PERSONALE
Det aspekt ved god social stofmisbrugsbehandling, som flest kommunale myndighedspersoner nævnte i de kvalitative interview, var kvalificeret personale. Dette er således et område, man i kommunerne lægger stor vægt på. Blandt respondenterne i spørgeskemaundersøgelsen oplever 34 pct., at manglende uddannelse ‘i nogen’ eller ‘høj grad’ er en barriere for
