Vi har lige rundet to af
sundhedsudviklingens skarpe hjørner:
• Middellevetiden for danske kvinder har passeret 80 år
– det gjorde den for 20 år siden i Sverige
• Middellevetiden for danske mænd har passeret 75 år
– det gjorde den for 10 år siden i Sverige.
Translating wealth into
health
At forvandle rigdom til sundhed
Vækst i middellevetid (år) per 10.000 PPP $ i økonomisk vækst 1960-2000
• En nordisk
velfærdsstat er ikke en tilstrækkelig
forudsætning for en stærk
sundhedsudvikling 0
1 2 3 4 5 6 7
Italien UK Sverige Danmark
Hvorfor er Danmark 15 år efter?
• Svag politik mod tobak, alkohol og narkotika
• Stærkt fokus på livsstil og personligt ansvar
• Svagere tradition for tværsektoriel sundhedspolitik – ingen sammenhæng mellem sektorer og niveauer
• Mange innovative projekter, få evalueres til
evidensniveau og de som virker føres ikke over i drift. I stedet startes nye projekter.
• God forskning men i mange år svag sundhedspolitisk infrastruktur
Danmark har ligesom andre lande - 2 sundhedspolitiske mål:
• Forbedre folkesundheden totalt
– og at indhente vores efterslæb i forhold til andre lande
• Reducere den sociale ulighed i sundhed
– som - ligesom i andre lande – er i tiltagende
Social ulighed i sundhed handler om to ting:
• En social gradient i sygdomsbyrde -
- hvor sygdomsbyrden falder over hele
skalaen med stigende uddannelse og indkomst
• En tung sygdomsbyrde for socialt udsatte - hvor sygdom er både årsag til og resultat af
social udsathed (fattigdom, social eksklusion
mm)
Kontext
Policy
Social Social udsathed position
Specifik årsag
Sociale konsekvenser Sygdom
Ulighed i sundhed:
Gradient eller socialt udsatte
E
Samfund Individ
25,4 6,3
1,33 Danmark
24,6 6,1
1,33 Italien
24,0 7,5
1,45 England
20,9 5,2
1,33 Norge
19,7 5,6
1,40 Sverige
Døde per 1000 blandt arbejdere Absolut
ulighed (RD) Relativ
ulighed (RR)
Tre mål på ulighed – relativ, absolut og ”Rawlsk”
Arbejdere vs. funktionærer. Mænd 45-64 år.
En mindskende gruppe slæber efter.
Restlevetid for 30-årige. Kilde: SIF & AE-rådet 2007
2,6 51,8
Videregående
2,5 49,6
Faglært
1,9 47,0
Ufaglært
Stigning 2005-1995 2005
År
Faldende gennemsnit men stigende absolut ulighed i flere lande. Døde per 1000
.Place pics with blue border
C hange of abs . inequality
-2 -1 0 1 2
-2 0 2
C hange of average
Kunst et al: Int J Epid 2003:32:830-37
Indkomst og helbred afgør hvor vi bor – mere end omvendt
• Middellevetiden på Nørrebro i København er som i Vietnam (71 år)
• Middellevetiden i Nakskov er som i Mexico (74 år)
• Middellevetiden i Danmark er som i USA (77,5 år)
• Middellevetiden i Søllerød kommune er som i Sverige (81 år)
• Hvilke helbreds- problemer
skaber
gradienten ?
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Sverige DK 50%&L DK50% K Polen
Sverige Danmark Polen Alle 50% 50% Alle
Lang Kort Ulighedens
sygdomsbyrde
De vigtigste sygdomme - for gradienten - og for gennemsnittet
Danmark (DALY per 1000 indbyggere)
4,4 (8) 1,4
Hørenedsættelse
140,2 41,1
Alle diagnoser
2,9 (9) 1,5
Diabetes
4,7 (7) 1,6
Demens
6,6 (5) 1,9
Slagtilfælde
4,8 (6) 2,6
Lungekræft
8,6 (3) 4,0
Hjertesygdom
6,6 (4) 3,7
Alkoholmisbrug
11,4 (1) 7,6
Depression
10,7 (2) 9,5
Rygelunger (KOL)
Gennemsnit (Rangordning) Social ulighed
De 10 vigtigste sygdomme - for
kontanthjælpsmodtageres oversygelighed - og for gennemsnittet (DALY per 1000 indbyggere 0-64 år)
2,4 (8)
4,3 Leverskrumpning
107,0 159,7
Alle diagnoser
1,6 (21) 4,4
Diabetes
1,6 (20) 4,8
Angst
2,7 (7) 8,3
Selvmord
1,7 (17) 10,1
Stofmisbrug
1,8 (15) 11,5
Skizofreni
7,6 (3) 20,8
Rygerlunger (KOL)
8,2 (2) 31,5
Alkoholmisbrug
13,5 (1) 42,7
Depression
Gennemsnit (rangordning) Kontanthjælps-
modtagere
Flere psykiske symptomer
bland unge 16-24 år
Kilde: SIF SUSY
0 5 10 15 20 25 30
1987 1994 2000 2005
Træthed Søvnproblemer Nervøsitet Nedtrykthed
Årsag
Sygdom
Funktionsevne
Sociale
konsekvenser
Forebyggelse
Behandling
Genoptræning
Rehabilitering
Uligheden stiger ned efter årsagskæden – størst ved sociale konsekvenser af sygdom
Ulighed
Kontext
Policy
Social position
Specifik årsag
Sociale konsekvenser Sygdom /skade
5 interventionspunkter (A-E) mod ulighed i sundhed
A B
C
D E
Samfund
Individ
Fem interventionspunkter:
A: Social stratificering (e.g. socialt arv, uddannelse) B: Differentiel eksponering (arbejds- og boligmiljø,
fattigdom, kost, tobak etc)
C: Differentiel sårbarhed (vaccinationer, coping-evne, indflydelse etc)
D: Differentielle konsekvenser (behandling og rehabilitering, sygesikring, fleksibel arbejdsmarked etc)
E: Beskyttende social kontekst (universel velfærdspolitik, sammenhængskraft etc)
Nogle sygdomsårsager er særlig vigtige for social ulighed i sundhed
1. Opvækstvilkår 2. Uddannelse
3. Lokal social miljø
4. Psykosocial arbejdsmiljø 5. Ergonomisk arbejdsmiljø 6. Marginalisering
7. Indkomst 8. Fysisk miljø
9. Tobaksrygning 10. Alkoholmisbrug 11. Stofmisbrug
12. Kost
13. Fysisk inaktivitet 14. Trafikulykker 15. Faldulykker
16. Ulighed i sundhedsydelser
Risikofaktorernes andel af ulighed - og af gennemsnitlig sygdomsbyrde
2,9 19,1
Psykosocial arbejdsmiljø
2,3 10,3
Børnefattigdom mm.
3,4 15,4
Fysisk arbejdsmiljø
5,5 7,2
Kost (fedt og grønt)
2,6 8,1
Overvægt og fedme
6,6 13,0
Fysisk inaktivitet
10,4 16,5
Alkohol
14,6 42,5
Tobaksrygning
Gennemsnit
% Gradient
%
Ophobning af samvirkende årsager:
• De store folkesygdomme har ikke én, men mange samvirkende årsager i arv, miljø og adfærd
• Årsager i miljø og adfærd hober sig hos
mennesker med kort uddannelse og lav indkomst
• Helbredseffekten af en sygdomsårsag er større om individet også er udsat for andre årsager til samme sygdom.
• Dermed øges sårbarheden hos mennesker med kort uddannelse og lav indkomst .
9
3 6
18
Risikofaktorer forstærker hinandens effekt.
12
18 33
Conroy et al:
EHJ 2003;24:987
Højrisikostrategi mod ulighed
Om vi med udgangspunkt i
risikofaktorfordelingen i Inter99 (Glostrup) opnår behandlingsmålene i de nationale
kliniske retningslinjer reducerer det
* Gennemsnitlig CVD-død med 76%
* Uligheden i CVD-død med 65%
Det har tre vigtige konsekvenser:
• Indsatser tidligt i livet mindsker sårbarheden for helbredseffekter af det som sker senere i livet.
• Samme reduktion af en risikofaktor i to grupper får større effekt i gruppen med mange andre
risikofaktorer (f.eks de lavt uddannede).
• Forebyggende indsatser for borgere som er udsat for mange samvirkende årsager i livet, får særlig stor effekt – for den enkelte borger og for den sociale ulighed.
Program
Indsatser
Sygdomme Årsager
Sygdoms- konsekvenser Differentiel
Implementering
Differentiel effektivitet
(forebyggelse) Differentiel Sårbarhed
Differentiel Effektivitet (behandling)
Ulighedsdimensionen i
evidens
Hvorfor er strukturelle tiltag relevante ?
• Direkte helbredseffekter
• Indirekte effekter – via sundhedsadfærd
• De når ofte alle – effekt også på ulighed
• Øger legitimitet – og dermed effektivitet
Strategier og mål – 4 typer med kommunal og regional relevans
IV:
Rehabilitering II: Universel
social politik Mål for udsatte
grupper
III: Høj-risiko forebyggelse I: Universel
reduktion af eksponering Mål for
gradienten
Høj-risiko strategi
Befolknings- strategi
Type I: universelle forebyggende interventioner - eksempler
I: - Alkohol, kost og tobak: Prispolitik, restriktioner og tilgængelighed
- Fysisk aktivitet på skemaet og adgang til fysisk aktivitet på arbejdsplads
- Arbejdsorganisation for bedre indflydelse og udviklingsmuligheder
- Sundhedsplejersker (screening og støtte) til alle familier med spædbørn
Forebygge alkohol og
tobaksafhængighed - hvad virker ?
• Korte råd af sundhedspersonale
• Længere individuel rådgivning og støtte
• Subventioner til ruge afvænning
• håndhævelse af promillegrænser i trafikken
• Ansvarlig udskænkning
• Lokale mediekampagner i kombination med de andre indsatser
• Rygeforbud på skoler, arbejdspladser mm.
• Prispolitik og tilgængelighed
• Aldersgrænser (som håndhæves) for slag og servering
Fysisk aktivitet – mere usikker evidens – men…
• Fysisk planlægning – cykelstier, adgang til grønne områder og idrætsfaciliteter mm
• Fysisk aktivitet på skoleskemaet
• Gruppebaseret social og fysisk aktivitet – stavgang
• Individuel rådgivning måske effektivt
Type II: universelle ”socialpolitiske”
interventioner - eksempler
- Arbejdsmarked også for de med kort uddannelse og nedsat funktionsevne
- Adgang for alle til daginstitutioner af god kvalitet - skoler med tydelige, meningsfulde krav
- Integration af ejerskabsformer og
befolkningsgrupper. Modvirke ghettorisering.
- Sundhedsplejersker (screening og støtte) til alle familier med spædbørn
1.Stark solidaritet och samhällsgemenskap
2.Stödjande sociala miljöer för individen
3.Trygga och jämlika uppväxtvillkor
4.Hög sysselsättning 5.God arbetsmiljö
6.Tillgängliga grönområden för rekreation
7.Sunda inne-och utemiljöer 8.Skadesäkra miljöer och
produkter
9. Ökad fysisk rörelse
10.Goda matvanor
11.Trygg och säker sexualitet 12.Minskat tobaksbruk
13.Minskat skadligt alkoholbruk 14.Ett narkotikafritt samhälle 15.En mer hälsoinriktad hälso-
och sjukvård 16.Ett samordnat
folkhälsoarbete
17.Långsiktig satsning på
forskning, metodutveckling och utbildning
18.Saklig hälsoinformation
Svenske Sundhedsmål 2003-2010.
Type III og IV – individuelle høj- risiko interventioner – eksempler
III: - Sundhedsplejerskernes screening og forældrestøtte.
- Praktiserende lægers screening og intervention mod multiple risiko faktorer for CVD, diabetes og alkoholmisbrug. Rådgivning for rygeophør.
IV: Rehabilitering for at forbedre levevilkår for
kronisk psykisk handikappede, marginaliserede og misbrugere
Beskæftigelse (%) bland personer med langvarig begrænsende sygdom 2002
Mænd og kvinder 25-54 år i EU. EU/SILK 2007
55.5 24.7
42.4 43.9
51.5 Forskel
C-A
86.5 82.0
90.1 85.6
90.4 C. Ingen
sygdom
75.3 78.6
86.9 78.5
71.9 B. Moderat
begrænsning
31.0 57.3
52.3 41.7
38.9 A. Alvorlig
begræsning
UK SE
NO FI
DK
Legitimitet og effektivitet
• Dansk sundhedspolitik har været ineffektiv
sammenlignet med andre Vesteuropæiske lande.
• En stærk fokusering på livsstil – som det er de
udsattes eget ansvar at ændre på - har undermineret sundhedspolitikkens legitimitet og dermed dens
effektivitet.
• En sammenhængende sundhedspolitik, som
integrerer adfærdsændringer (KRAM) med alle de andre politikker som har effekt på folkesundheden, skaber legitimitet og effektivitet.
Mere et spørgsmål om solidaritet med de sårbare end om valg af
livsstil
• Vi accepterer visse restriktioner – vi er f.eks.
solidariske med børnene som er sårbare i trafikken og kører gerne langsomt forbi skoler og
børnehaver
• Rygeforbud i det offentlige rum, skat på alkohol, reklameforbud for usund mad er udtryk for
solidaritet med de som af arvelige, psykologiske eller sociale grunde er mere sårbare for
afhængighed og helbredseffekter.
