Fagprofessionelle og akkreditering Krig eller kærlighed?

(1)

Fagprofessionelle og

akkreditering Krig eller kærlighed?

Helle Rabing hera09ab 21‐05‐2013

Governance Masteropgave

Vejleder: Gunnar Gjelstrup

(2)

Indhold

Indholdsfortegnelse ... 1

Abstract ... 3

Kapitel 1: Indledning ... 5

Problemformulering ... 7

Formål ... 8

Afgrænsning ... 8

Kapitel 2: Teori: ... 8

Kotter: De 8 trin i forandringsprocessen. ... 8

Peter Holdt Christensen: TURPAS‐modellen ... 13

Institution of healthcare improvement: Gennembrudsmetoden ... 15

Kapitel 3: Metode ... 16

Spørgeguide ... 17

Begrundelser for interviewspørgsmål til underspørgsmål 1: ... 18

Operationalisering ... 21

Kapitel 4: Analyse af interviews ... 21

Underspørgsmål 1: Hvad mener de fagprofessionelle er formålet med akkreditering? ... 21

Delkonklusion 1 ... 22

Diskussion af resultater med inddragelse af Kotter: De 8 trin i forandringsprocessen ... 23

Underspørgsmål 2: Hvordan oplever de fagprofessionelle akkrediteringsprocessen? ... 24

Diskussion af resultater incl. inddragelse af Kotter: De 8 trin i forandringsprocessen. ... 30

Underspørgsmål 3: Hvad motiverer de fagprofessionelle i Medicinsk Afdeling? ... 31

Diskussion af resultater med inddragelse af TURPAS‐teorien ... 34

Kapitel 5: Konklusion ... 36

Kapitel 6: Implementeringsplan Underspørgsmål 4: Hvad skal en implementeringsplan indeholde? ... 37

Tydeliggøre meningen med akkreditering ved at inddrage patienternes perspektiv ... 37

(3)

Udvikle og udbrede strategi og vision for kvalitetsarbejdet i Medicinsk Afdeling ... 38

Udbrede viden og kompetencer vedr. akkreditering og de tilhørende redskaber på en måde som udfordrer fagligheden ... 39

Inddrage og anerkende de fagprofessionelle og deres ideer, eliminere tidsspilde ... 39

Støtte afsnitsledelserne i at fastholde resultater og arbejde hen imod en feed‐back og forbedringskultur ... 40

Lederskab ... 40

Litteratur, kilder ... 42

Bilag ... 42

Abstract

This master thesis is an organization development project investigating:

(4)

How the accreditation process in the Department of Medicine can be governed in a way that motivates the professionals?

The project is motivated by the experience of a growing critical debate among professionals about the purpose and implications of accreditation. Doctors have initiated a petition against the load of

administrative work resulting from the accreditation process, and nurses discuss and question the effects of the many types of screenings carried out on hospitalized patients among other issues.

As the accreditation strategy has been decided by the Capital Region of Denmark, it is obligatory that the requirements for accreditation are met. In consequence, it is an objective in the Department of Medicine to meet the standards of the Danish Healthcare Quality Programme (DDKM).

In order to plan and direct the process towards the next accreditation in the spring 2015 in a way that ensures the professionals’ engagement and support, it is significant to learn how they have experienced this process and to gain insight into the factors that either increase or reduce their motivation both in regard to the accreditation process specifically and in relation to their work in general.

As a means of approaching this objective, three doctors and three nurses working in the department of Medicine have been interviewed. Through these interviews the following three questions are covered:

1. What do the professionals regard as the purpose of accreditation?

2. How do the professionals experience the accreditation process?

3. What motivates the professionals in the Department of Medicine?

Through an analysis of the six interviews, the following main conclusions are reached:

First of all, the professionals do not agree on the question whether accreditation is necessary or not.

However, they share a primary focus upon health quality. It is also concluded that knowledge about accreditation as well as skills required for the accreditation process are acquired accidentally, and that nobody knows the method which is the very foundation of the Danish Healthcare Quality Programme.

Furthermore, the professionals experience much time waste, and they express a strong wish for dialogue about the accreditation process.

With regard to the question of motivation, the professionals are driven by their wish to help their patients and their involvement in decision making, just as the acknowledgement and appreciation from their leaders work as motivating factors.

Based on the analysis of the interviews and Kotter’s governance methodology, an implementation plan for the motivational management of the accreditation process is constructed. It includes the following

elements:

 Clarify the meaning of accreditation by including the perspective of the patients

 Develop and spread the vision and strategy of the quality work in the Department of Medicine

 Spread the knowledge and purpose of existing tools as well as their employment in a way that challenges the professionals

 Involve and appreciate the professionals and their ideas and remove time waste

 Support the leaders of the wards in the process of maintaining results and moving forward towards a feedback and improvement culture

(5)

 Leadership

Kapitel 1: Indledning

Medicinsk Afdeling er ligesom mange andre afdelinger i Region Hovedstaden blevet akkrediteret 2 gange.

Mange fagprofessionelle er ikke enige i Region Hovedstadens akkrediteringsstrategi og utilfredsheden ulmer.

I en artikel i ”Dagens Medicin” skriver to respekterede københavnske sygeplejersker: ”Unødvendige screeninger bedøver sanserne”. (Poulsen, I;Darmer, M:Dagens Medicin 2013;2(18)

De to sygeplejersker mener, at de mange krav om kontrol gør det svært for fagfolk at få tid til det rigtige og vigtige arbejde. Sygeplejerskerne oplever, at Regionen mangler tiltro til de faglige lederes evne til selv at vurdere, hvilke dele af de regionale retningslinjer der er relevante for de forskellige patientkategorier.

Konsekvensen er, at en stor del af de systematiske screeninger af alle patienter er irrelevante og spild af tid.

I en artikel fra 2011 i ”Ugeskrift for Læger” refererer Professor Jes Søgaard til en protest mod

”registreringsvanvid”, som blev underskrevet af hver 5. hospitalslæge i Region Hovedstaden (Ugeskrift for læger 2011;173(47):2990). Han giver i artiklen et bud på, hvorfor så mange læger skrev under:

”I dag dokumenterer vi, hvor vi for 20 år siden havde tillid. Dem, der leverer data, føler sig på den konto set over skulderen, og det kan virke demotiverende, hvorfor mange måske skriver under.” I samme artikel gengiver Jes Søgaard en udtalelse af formanden for Kvalitetsudvalget i Region Hovedstaden, Kirsten Lee (R):

”Dokumentation af kvaliteten i behandlingen er ikke kontrol. Men er nødvendig. Den er til for patienternes skyld, for at sikre, at de får den bedst mulige behandling.”

Mange fagprofessionelle og regionspolitikerne synes således at være uenige om, hvad der tjener patienterne bedst, hvilket giver store udfordringer for de fagpersoner, som skal sikre, at netop deres hospital eller afdeling lever op til de politisk besluttede kvalitetskrav. Akkrediteringsstrategien er vedtaget af Region Hovedstaden og er med al sandsynlighed kommet for at blive. Det er således et grundvilkår i hospitalssektoren og dermed også for Medicinsk Afdeling, at strategien skal følges for at nå målet: at opfylde standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM).

I et interview i foråret 2012 med offentligt ansatte ledere, som studerer ledelsesfaget på CBS,

argumenterer departementschef i Undervisningsministeriet Jesper Fisker for, at der i det offentlige har været et spring fra ikke at dokumentere noget til pludselig at skulle dokumentere alt: ”Vi var overbeviste om, at det vi lavede, var det bedste i verden på sundhedsområdet, så derfor var der ingen grund til at dokumentere. Men efter mange internationale studier fandt vi ud af, jamen vi var måske ikke så gode. Det var en af grundene, men der var også andre grunde, og så rullede NPM bølgen ind over landet, så hoppede vi helt over i den anden grøft, og nu skulle vi dokumentere alt mellem himmel og jord” (Journalistisk referat CBS juni 2012).

Den problematik, som Jesper Fisker beskriver, kan også siges at gælde for Medicinsk Afdeling, hvor kravet om akkreditering indebærer krav om dokumentation. I den forbindelse kan man være bekymret for, om de fagprofessionelle synes, at akkrediteringen har medført for mange uønskede elementer og krav, og at de

(6)

som konsekvens, bevidst eller ubevidst, enten afkobler ledelsen og gør som de plejer, eller gør hvad de bliver pålagt blot for at få fred. Jesper Fisker anbefaler, at medarbejderne inddrages, så dokumentationen og relaterede arbejdsopgaver bliver vedkommende og relevante for dem: ”De, som dokumentationen går ud over, skal være med i processen og angive, hvad der er rimelige måleinstrumenter og koble det til de målsætninger, man har til sit arbejde. Man skal ikke nødvendigvis kunne genkende sig selv i al

dokumentation, men det skulle gerne være sådan, at langt den største del af den dokumentation, der efterspørges, giver mening.”

For hver akkreditering løftes overliggeren, så kravene til næste akkreditering er højere. Det er altså ikke nok at fastholde nuværende status.

Hospitalet vil lide et stort nederlag, hvis det ikke lykkes at blive akkrediteret, eller hvis akkrediteringen sker med bemærkninger, som er ”pinlige.”

Følgerne kan være hetz fra mediernes side, problemer med at rekruttere attraktive fagprofessionelle, mindre villighed i Regionsrådet til at bevilge resurser, samt et totalt demotiveret personale, der skal

”samles op” igen. Der kan opstå gensidige beskyldninger mellem afdelingerne på hospitalet om hvem, der bærer ”fejlen”, således at fællesskabsfølelsen og hjælpsomheden på hospitalet bliver mindre.

I Medicinsk Afdeling sætter akkrediteringen også ledelsens evne til at håndtere så stor en ledelsesopgave på spil. Samarbejdet med afsnitsledelserne og andre nøglepersoner kan blive udfordret, hvis der er

uenighed om vejen. DDKM placerer dog ikke ansvaret for en mindre god akkreditering hos medarbejderne.

Det vil altid falde tilbage på ledelsen.

Afdelingens organisering: (Se bilag H)

Medicinsk Afdeling består af Akutklinikken, 4 sengeafsnit med plads til 89 patienter (dog er der ofte

overbelægning) og 4 ambulatorier. 2 af sengeafsnittene har en daglig patientudskiftning på 50 % og dermed kort indlæggelsestid på 24‐36 timer. De 2 resterende sengeafsnit har mindre patientudskiftning og forløb, der kan strække sig over flere uger. 2 af de 4 ambulatorier er geografisk adskilt fra de øvrige enheder, og det samlede ugentlige antal ambulante patienter er 400.

Der er i alt 375 ansatte i Medicinsk Afdeling, heraf 95 læger og 160 sygeplejersker.

Læger i afsnitsledelse har 1 administrativ dag hver uge, men i praksis bliver den tit brugt til at lappe huller i vagtplanen eller til at indhente de opgaver, der allerede ligger og venter i afsnittet i form af epikriser, der skal skrives eller korrespondance, der skal ordnes, eller til at varetage uddannelsesforpligtelser.

Lægesituationen er præget af længerevarende mangel på en speciallæge til at varetage et stort speciale.

Der er ikke den store udskiftning i overlægegruppen, men de yngre læger i uddannelsesforløb skiftes ud hver 4. måned.

Alle overlæger mødes 1 time hver måned og drøfter fagspecifikke problemstillinger. Mødet ledes af den ledende overlæge. I det daglige mødes lægerne ½ time om morgenen og et kvarter over middag for at drøfte indlagte patienter.

Afdelingssygeplejerskerne er ikke planlagt til at indgå i patientplejen. De har ansvar for al drift og 20‐50 plejepersoner. Afdelingssygeplejerskerne har kontor på deres afsnit. Der er møder for

afdelingssygeplejersker ca. 2 gange månedligt.

(7)

Akkreditering i Medicinsk Afdeling:

Jeg har funktion som klinisk oversygeplejerske/kvalitetskoordinator (se evt. bilag L) Jeg leder 9 årlige kvalitetsudvalgsmøder a 1 time.

Jeg deltager på ledermøder eller på lederinternater, hvis Afdelingsledelsen syntes, at emnet er relevant i forhold til mine arbejdsopgaver.

Jeg planlægger Medicinsk Afdelings deltagelse i kvalitetsinternater, som afholdes ca. hvert 2.år. Internatet varer 2 dage, men Afdelingsledelsen deltager kun på den første dag.

Der er forskellige standarder for behandling i Akutklinik, sengeafsnit og ambulatorier. Men der er også en del fælles standarder.

Der er nogle områder, hvor afdelingen stort set ikke forbedrer sig. Dette gælder fx:

Medicinsk Afd. Smertescreening Ernæringsscreening Faldscreening

November 2011 85 33 50

Maj 2012 72 68 67

November 2012 80 37 62

Auditresultater i %, indlagte. Målet er 90 %.

Der er også nogle problemstillinger i patienttilfredshedsundersøgelsen LUP, som ikke forbedres væsentligt fx:

Patienter, som oplever fejl, oplever personalets fejlhåndtering positivt eller meget positivt

Patienterne oplever at få information om årsag til ventetid ved modtagelsen

LUP 2011 50 53

LUP 2012 77 49

Målet er 90 % (bilag J er trin 4 handleplaner for disse 2 problemstillinger)

Hospitalets styring af akkrediteringsprocessen:

Akkrediteringsprocessen på hospitalet ledes af Afdelingsledelsesforum, som består af Direktionen og Afdelingsledelserne. De bistås af HR‐ og Kvalitetsafdelingen, hvor Medicinsk Afdeling har en specifik kontaktperson.

Der er et netværk for kvalitetskoordinatorer på tværs af hospitalet. Dette netværk deltager jeg i. HR og Kvalitet leder møderne og videreformidler den viden, de har fra Afdelingsledelsesforum eller andre steder.

Dagsorden eller referater fra Afdelingsledelsesforum tilgår Afdelingsledelsen i Medicinsk Afdeling og de kan derefter vælge at videreformidle disse.

Jeg syntes, at jeg står med en kæmpe udfordring. Jeg spørger mig selv, hvordan jeg ruster Medicinsk Afdeling bedst muligt til næste akkreditering og ønsker derfor at arbejde med et organisatorisk udviklingsprojekt med nedenstående problemformulering:

Problemformulering

Hvordan ledes akkrediteringsprocessen i Medicinsk Afdeling på en måde, som

virker motiverende for de fagprofessionelle?

(8)

For at belyse problemformuleringen vil jeg undersøge disse underspørgsmål:

1. Hvad mener de fagprofessionelle er formålet med akkreditering?

2. Hvordan oplever de fagprofessionelle akkrediteringsprocessen?

3. Hvad motiverer de fagprofessionelle i Medicinsk Afdeling?

4. Hvilke elementer skal indgå i en implementeringsplan?

Formål

Videnskabelig målsætning:

 Jeg vil gerne undersøge, hvordan akkreditering opleves af de fagprofessionelle

 Jeg vil gerne undersøge, hvad der motiverer fagprofessionelle i Medicinsk Afdeling Udviklingsmæssig målsætning:

 At jeg benytter den viden, jeg har opnået på MPG til at reflektere over egen ledelse og ændringer i konteksten og dermed er i stand til at evaluere min plan løbende både ud fra teoretiske og

empiriske overvejelser

Succeskriterium:

 Jeg vil udvikle en plan for tiden før akkrediteringen i foråret 2015, som indeholder flere tiltag til at sikre motivationen blandt de fagprofessionelle. Jeg vil gerne involvere Kvalitetsudvalget i Medicinsk Afdeling og nøglepersoner i den løbende evaluering af planen og min rolle

Afgrænsning

Da dette organisatoriske udviklingsprojekt skal udmunde i en implementeringsplan, har jeg valgt at se fremadrettet på problemformuleringen i stedet for at lave en retrospektiv analyse.

Jeg er ikke faktuelt enig i enkelte af de fagprofessionelles udsagn, men det er ikke væsentligt, da det er de fagprofessionelles oplevelse, jeg vil undersøge og selvfølgelig respekterer jeg deres oplevelse.

Jeg har valgt at beskæftige mig med de fagprofessionelle grupper i Medicinsk Afdeling, selv om der er flere faggrupper, som er involveret. Dette har jeg gjort, fordi læger og sygeplejersker udgør størstedelen af personalet.

Kapitel 2: Teori:

Kotter: De 8 trin i forandringsprocessen.

Kotter beskriver 8 fejl, som mange ledere begår. Han har udformet 8 anvisninger, som kan benyttes mhp. at forebygge disse ledelsesmæssige fejl.

Kotter har muligvis ladet sig inspirere af Lewins traditionelle forandringsmodel:

(9)

Optøningsfasen:

1. Etablere en oplevelse af nødvendighed 2. Oprettelse af den styrende koalition 3. Udvikling af en vision og en strategi 4. Formidling af forandringsvisionen Forandringsfasen:

5. Skabe grundlag for handling på bred basis 6. Generering af kortsigtede gevinster Stabiliseringsfasen:

7. Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring 8. Forankre de nye arbejdsmåder i kulturen

Etablere en oplevelse af nødvendighed:

”Hvis selvtilfredsheden er udtalt, vil forandringer sjældent komme ud af starthullerne, idet kun meget få vil være interesseret i at arbejde med forandringsproblemet.”(Kotter s.44)

Kotter nævner disse kilder til selvtilfredshed:

 Fravær af en større og synlig krise

 For meget ubekymret snak fra overordnede ledere

 Menneskets evne til at fornægte især i pressede eller stressede situationer

 En kultur der er præget af ”dræb budbringeren af dårlige nyheder”, mangel på åbenhed og undgåelse af konfrontationer

 En mangel på tilstrækkelig præstations feedback fra eksterne kilder

 Interne vurderingssystemer som fokuserer på forkerte præstationskriterier

 Organisationsstrukturer der får de ansatte til at fokusere på snævre funktionelle mål

 Lave præstationsnormer

 For mange synlige ressourcer (Kotter s.49)

(10)

Vi har i Medicinsk Afdeling en kultur, hvor anerkendende tilgang og tillid vægter højt. Hvis vi kun fokuserer på de positive elementer, kan der være problemer, der forties, og medarbejderne får i så fald ikke kendskab til disse.

Afsnitsledelserne vil helst fortælle om deres succeser. Når et afsnit klarer sig dårligt ved intern audit er der ingen konsekvenser, så afsnitsledelsen kan muligvis tro, at det er ok, at præstationen er lav. Arbejdet kan fortsættes ubekymret.

Kotter mener også, at det er vigtigt, at målinger opleves vedkommende og relevante for helheden. Det er spørgsmålet om de fagprofessionelle i Medicinsk Afdeling har denne oplevelse. Hvis ikke, mener Kotter at de fagprofessionelle ikke kan se nødvendigheden af forandring.

Kotter har nogle konkrete forslag til at højne oplevelsen af nødvendighed. En del af disse har jeg frasorteret. Tilbage står:

 Sæt målene for omsætning, indtjening, produktivitet, kundetilfredshed og udviklingstid så højt, at de ikke kan opfyldes, hvis man blot gør, hvad man plejer at gøre

 Hold op med at måle de mindre enheders resultater ud fra snævre funktionsmål. Insister på, at flere medarbejdere bliver gjort ansvarlige for en bredere vurdering af præstationer

 Send flere data vedrørende kundetilfredsheden og økonomiske resultater til flere medarbejdere, især informationer, som demonstrerer en svaghed i forhold til konkurrenter

 Insister på, at medarbejderne regelmæssigt taler med utilfredse kunder, misfornøjede leverandører og gnavne aktionærer (Kotter s.54)

Jeg vil skrive patient/pårørende i stedet for ”kunde”. Fagprofessionelle har generelt et ønske om at tilfredsstille patient/pårørendes behov. Jeg vil derfor være en forventning om, at de fagprofessionelle kan påvirkes af patienter/pårørendes udsagn.

Vi samler masser af data, men er det de rigtige data?

Hvor er belønningen? Er det akkrediteringsstemplet hvert 3.år eller er belønningen høj faglig standard eller tilfredse patienter og pårørende?

Oprettelse af en styrende koalition

Kotter mener, det er væsentligt at sammensætte effektive og styrende koalitioner.

I hverdagen kræves meget driftsledelse af afsnitsledelserne i Medicinsk Afdeling. Afsnitslederne er vant til at løse komplekse problemer hurtigt. Jeg kan forestille mig, at det kræver en anden reflekteret

ledelsesmæssig tænkning = lederskabsevner at se fremad, måske flere år og kunne tilpasse sig undervejs.

For en strategi vil jo skulle justeres løbende.

I Medicinsk Afdeling kan der også være en risiko for at nogle fagprofessionelle føler sig sat uden for

indflydelse på akkrediteringsprocessen, idet de ikke beklæder ledelses‐ eller udviklingsstillinger. Eller ikke er blevet inviteret med i diverse arbejdsgrupper.

Udvikling af en vision og en strategi

(11)

Visionen er et billede af den fremtidige ønskede tilstand. Denne bruges til at udforme en strategi. En effektiv vision ser iflg. Kotter ud til at have mindst 6 karakteristika:

1. Tænkelig: Formidler et billede af, hvordan fremtiden ser ud.

2. Ønskelig: Appellerer til de langsigtede interesser hos ansatte, kunder, aktionærer, og andre der har interesse i foretagendet.

3. Gennemførlig: Indeholder realistiske, opnåelige mål.

4. Fokuseret: Er klar nok til at give vejledning, når der skal træffes beslutninger.

5. Fleksibel: Er tilstrækkelig generel til at tillade individuelle initiativer og alternative reaktioner i lyset af vekslende vilkår.

6. Kan kommunikeres: Er nem at kommunikere; kan uden forståelsesproblemer forklares på fem minutter.(Kotter s.89)

”En effektiv vision er ikke en tommetyk håndbog, der beskriver ”kvalitetsprogrammet.”Efter at have læst 800 sider vil de fleste mennesker være tilbøjelige til at bliver deprimerede i stedet for motiverede.” (Kotter s.96)

Medicinsk Afdeling skal leve op til 1100 JCI‐standarder. I DDKM er der ”kun” ca.120 standarder. Ingen af disse programmer kan forklares på 5 minutter. Jeg kan forestille mig, at der er skabt meget forskellige billeder af afdelingens kvalitetsstrategi, fordi der ikke eksisterer en vision for kvalitetsarbejdet, ‐ andet end at vi skal akkrediteres af DDKM igen om 2 år.

Hospitalet har en vision om, at det fagligt vil være blandt de fremmeste. Derfor skal hospitalet dokumentere, at det lever op til standarderne. Så en vel ment vision medfører flere

dokumentationsopgaver for klinikerne. Jeg vil mene, at nogle klinikere kunne opfatte dette som manglende tillid.

Kommunikation af forandringsvisionen

Det gælder om at anvende ethvert middel til konstant at kommunikere denne nye vision og strategien. Lad den styrende koalition fremstå som et forbillede for den adfærd, der forventes af de andre

medarbejdere.(Kotter s.111)

Jeg har oplevet hospitalets vicedirektør sige: ”Patienterne skal føle sig ventede og velkomne.”

Det er ord, som de fleste kan relatere til. Selv om vi har mange akutte patienter, så ved vi jo godt, at de kommer, og hvem kender ikke følelsen af at være uvelkommen?

Så det er vigtigt, at der bliver grebet ind, hvis en patient ikke er ventet. Hvad gik galt? Denne adfærd er ikke ønskelig.

Mon alle har hørt vicedirektørens ord? Der bliver brug for gentagelser i mange fora.

Mon alle har hørt de ting, jeg har forsøgt at kommunikere vedr. akkreditering på møder, på intranettet, på huskesedler?

Skabe grundlag for handling på bred basis ved styrkelse af medarbejdernes kompetencer

Kotter siger: ”Sørg for den nødvendige uddannelse af medarbejderne: Uden de rigtige færdigheder og holdninger føler medarbejderne sig magtesløse.” (Kotter s.143)

(12)

”Vi gennemtænker ikke grundigt nok, hvilke nye adfærdsmønstre, færdigheder og holdninger, der vil være behov for, når større forandringer bliver igangsat.” (Kotter s.134)

Der er en basal viden om kvalitetsudvikling, som er påkrævet for at kunne arbejde hen imod en

akkreditering. Hvad er en standard? En indikator? Hvordan ved man, at en forandring er en forbedring?

Hvis de fagprofessionelle i Medicinsk Afdeling ikke har denne viden og kan omsætte den til handlinger baseret på holdninger, så beror det på få enkeltpersoner, at kvalitetsudvikling finder sted. Er det derimod sådan, at alle fagprofessionelle kender til kvalitetsudviklingsmetoder og er i stand til at koble dem til deres daglige arbejde, så er afdelingen ikke så afhængig af enkeltpersoners indsats.

Generering af kortsigtede gevinster

Da store forandringer tager tid, mener Kotter, at det er en fordel at generere nogle kortsigtede gevinster for at kunne holde arbejdsmoralen og motivationen høj.

En god kortsigtet gevinst skal være synlig og opleves som reel af medarbejderne. Den skal være ret præcis og kunne kobles til forandringen.(Kotter s.150)

Jeg syntes bestemt, at der er høstet en del lavthængende frugter i forbindelse med akkrediteringen, men jeg kan blive i tvivl om de fagprofessionelle ser det samme, eller om de ser gevinsterne som en del af noget helt andet.

Måske kan der også ske det, at akkrediteringen får ros for gevinster, som den vitterligt ikke er ansvarlig for.

Konsolidering af resultater og produktion af mere forandring

Kotter siger, at man skal passe på med ikke at fejre sejren for tidligt. Det virker demotiverende.(Kotter s.164)

Medicinsk Afdeling er nu blevet akkrediteret to gange og dette rummer en fare for, at vi ikke tager næste akkreditering tilstrækkeligt alvorligt. At vi tror det hele nok skal gå, for det har det jo gjort før.

Kotter mener, at projektstyring og ledelse skal ske nedefra. Den øverste ledelse skal koncentrere sig om at bevare klarhed over formål, den samlede indsats og at opretholde fornemmelsen af nødvendighed. (Kotter s.178)

Jeg vil mene, at ovenstående kræver at kompetencerne er til stede hos afsnitsledelserne og blandt nøglepersoner.

Forankring af nye fremgangsmåder i kulturen

”Kultur refererer til adfærdsnormer og fælles værdier i en gruppe af mennesker.” (Kotter s.184)

I forbindelse med forankring af en forandring mener Kotter, at de fleste ændringer af normer og fælles værdier kommer i slutningen af forandringsprocessen. Det kræver, at medarbejderne selv oplever at forandringen virker bedre end den tidligere metode. Ledelsen skal italesætte forandringen konstant.

Det bliver spændende at høre, om de fagprofessionelle har oplevet forbedringer og i hvilket omfang. Hvis de ikke har oplevet forbedringer, er det så fordi kommunikationen har svigtet eller har forandringerne ikke karakter af reelle forbedringer set ud fra den fagprofessionelles synsvinkel.

(13)

Hvis de fagprofessionelle har oplevet forbedringer, er disse da relateret til akkreditering eller kunne forandringen være sket på hvilken som helst anden foranledning?

Kritik af Kotter:

Kotters model er skabt ud fra erfaringer med fejl i det private erhvervsliv. Der vil derfor være behov for at tolke, hvad Kotter mon ville have ment, hvis det drejede sig om en offentlig virksomhed.

Kotter vægter etableringen af følelse af nødvendighed meget højt. Han anbefaler brug af økonomiske incitamenter, som ikke ligger lige for i en offentlig virksomhed.

Selv om Kotter beskriver, hvordan medarbejderne kan motiveres, syntes jeg, at han går for let over dette tema. Når de økonomiske incitamenter eksisterer i behersket omfang, så står der kun motivationen tilbage, og der ville jeg gerne have haft nogle flere konkrete bud på handlinger.

Peter Holdt Christensen: TURPAS‐modellen

Peter Holdt Christensen har på baggrund af de klassiske motivationsteorier præsenteret TURPAS‐modellen, som indeholder de væsentligste motivationsfaktorer for fagprofessionelle, nemlig Tilhørsforhold,

Udfordrende opgaver, Rimelighed, Præstation, Autonomi og Selvrealisering.

Tilhørsforhold:

Videnarbejderens netværk befinder sig ikke udelukkende inden for organisatoriske rammer, men er langt mere flydende.(Christensen s.137).

De fagprofesionelle i Medicinsk Afdeling relaterer sig fagligt til netværk både nationalt og internationalt. De diskuterer akkrediteringsspørgsmål i faglige fora og i faglige tidsskrifter.

Udfordrende opgaver:

Udfordrende opgaver er i sig selv motiverende, fordi de netop er spændende og lærerige.(Christensen s.137).

De fagprofessionelle får mange udfordrende opgaver, når de mange standarder skal implementeres. Nogle af opgaverne vil de finde interessante. Andre opgaver kan have karakter af kontrol og dokumentation af handlinger, som de fagprofessionelle finder er implicitte, og derfor vil disse opgaver kunne blive betragtet som kedelige rutineopgaver.

Rimelighed:

Individet kan motiveres til en fortsat positiv adfærd, hvis han vurderer, at der eksisterer en rimelig balance mellem, hvad han yder, og hvad han modtager. (Christensen s.77).

Hvad vurderer de fagprofessionelle at de får ud af akkrediteringsprocessen fagligt og personligt?

Belønningen er ikke højere løn, men en offentlig blåstempling af hospitalets produkt.

Præstation:

Samarbejde giver synergieffekter, men opløser individet til fordel for gruppen.(Christensen s.141).

Hospitalet vurderes som én enhed ved akkrediteringen. Individuelle præstationer fremhæves ikke. De fagprofessionelle arbejder specialiseret fx i Akutklinikken eller i ambulatoriet og hører ikke altid, hvorledes

(14)

det gik patienten efterfølgende, og de får heller ikke direkte feed‐back fra patient eller pårørende. Faglig feed‐back fra egen faggruppe besværliggøres generelt af skiftende arbejdstider og stor udskiftning især for lægegruppens vedkommende pga. uddannelsesturnus.

Autonomi og medbestemmelse:

Videnarbejderen kan godt lide selv at bestemme hvordan og hvornår, arbejdet skal udføres.(Christensen s 143). Videnarbejderen oplever en ubalance mellem den kvalitet, han vil yde og de resurser, han får stillet til rådighed. (Christensen s.139).

Akkrediteringsstrategien i Region Hovedstaden og tidsfristerne er besluttet af politikerne i Hovedstadens Regionsråd og de fagprofessionelle har ikke haft indflydelse på beslutningen.

Selvrealisering:

Videnarbejderen gør krav på de spændende opgaver og på gode muligheder for selvrealisering, og selvom videnarbejderen således kan forekomme som en initiativrig, klog og målrettet person, så er udfordringen for virksomheden, at denne person i høj grad har privatiseret motivationen, således at han udelukkende engagerer sig i mennesker, opgaver og strukturer, der betyder noget for ham.(Christensen s.146).

I akkrediteringsprocessen kan de fagprofessionelles higen efter selvrealisering medføre, at de prioriterer de opgaver højest, der giver dem faglig udvikling og personlig tilfredsstillelse.

Videnarbejderne stræber efter at opleve følelsen af flow, som er en tilstand beskrevet primært af Mihaly Csikszentmihalyi.(Christensen s.107). Når videnarbejderen oplever flow, er han fuldstændigt opslugt af opgaven, og alt syntes at gå op i en højere enhed, således at aktiviteten bliver en belønning i sig selv.

I Medicinsk Afdeling er antallet af fagprofessionelle med særaftaler eller titler stigende. Der er læger, som er ansat 50 % i klinikken og 50 % i forskningsprojekter. Der er kliniske sygeplejespecialister, som er ansat til at varetage uddannelse eller specielle patientforløb. Det er vanskeligt at rekruttere specialistlæger og ‐ sygeplejersker, hvilket giver disse fagprofessionelle gode kort på hånden, når der skal forhandles ansættelsesvilkår mm. Det vil kunne give nogle udfordringer med at opfylde standarderne, hvis mange fagprofessionelle tænker, at lige netop de personligt er noget specielt og kan tillade sig at omgå standarderne, som det passer dem.

Kritik af TURPAS‐modellen

:

TURPAS‐modellen fokuserer meget på individet og placerer derfor ansvaret for opgaveløsningen primært hos de fagprofessionelle og i mindre grad hos ledelsen.

Det er de fagprofessionelles eget ansvar, hvis de bliver stressede eller ophober opgaver. Modellen lægger også op til, at den fagprofessionelle kan agere illoyalt eller uansvarligt, hvis opgaven ikke er spændende nok. TURPAS‐modellen nedtoner ledelsens ansvar for at skabe fælles værdier og meget tydelige rammer i samarbejdet med de fagprofessionelle.

Det virker som om forfatteren har været ivrig efter at finde et smart ord til sin model. Jeg syntes at punkterne overlapper hinanden en del, så modellen kunne også have heddet TURPA eller TRAS.

(15)

Institution of healthcare improvement: Gennembrudsmetoden

Gennembrudsmetoden er en metode, hvor der på en enkel måde og på relativt kort tid arbejdes med forandringer. Metodens enkelthed medfører at alle faggrupper, der har patientkontakt, kan arbejde ud fra dens principper. Kvalitetsforbedringen kan være implementering af best practice eller evidensbaseret praksis. Det kan også være, at man har flere forslag til en forbedring, som man ønsker at teste.

Man starter i det små med at afprøve forandringen ved hjælp af PDSA‐cirklen fx på 5 patienter og arbejder sig så frem i processen ved at gentage PDSA‐cirklen indtil ønsket resultat og omfang. I princippet kan man gentage PDSA‐cirklen i al uendelighed. På den måde sker der læring og refleksion undervejs, og man undgår at komme til at støde på stor modstand eller lave store fejl, fordi der testes undervejs.

Metoden har også den fordel, at de implicerede har stor indflydelse undervejs, og derfor vil føle ejerskab til den forandring, der er arbejdet hen imod og således medvirke til at fastholde forbedringen. Det er også implicit i metoden, at processen skal kommunikeres tydeligt ud til de øvrige medarbejdere undervejs, så de også kan følge med.

DDKMs standarder har de samme 4 trin som PDSA‐cirklen:

Trin1: Retningsgivende dokumenter (PLAN)

 Krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Fx vejledninger og patientforløbsbeskrivelser

Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter (DO)

 Bruges til vurdering af om medarbejderne har kendskab til og arbejder i overensstemmelse med fx vejledninger og patientforløbsbeskrivelser

(16)

Trin 3: Kvalitetsovervågning (STUDY)

 Indsamling af data, som kan belyse målopfyldningsgraden Trin 4: Kvalitetsforbedringer (ACT)

 Data fra trin 3 analyseres og der udvælges elementer, hvor man ikke er tilfreds med målopfyldningsgraden

For Medicinsk Afdeling er det vigtigt at vide hvilke datakilder på trin 3, vi allerede har i forvejen via vores deltagelse i forskellige databaser. (Se bilag K). Jeg kan forestille mig, at vi ikke udnytter de data i

tilstrækkeligt omfang.

Hvordan går det på de områder, hvor vi ikke har databaser? Har vi da et andet datagrundlag, som kan fortælle os om kvalitetsniveauet?

Gennembrudsmetoden danner basis for DDKM. I Medicinsk Afdeling kan der muligvis være brug for en fælles enkel tværfaglig metode, som kan gøre det lettere at arbejde med forandringer i praksis i hverdagen.

Kritik af gennembrudsmetoden:

Idet metoden er meget proces‐ og målorienteret, kan den kritiseres som uvidenskabelig, idet der ikke skabes ny evidens.

Det er en tidskrævende metode, idet mange personer involveres. De skal have uddannelse og afsat tid til at arbejde med metoden.

Det kan være svært at opretholde arbejdsdisciplinen i de forskellige teams, og fremdriften kan være usikker, hvis ledelsen ikke er repræsenteret.

Kapitel 3: Metode

For at belyse problemformuleringen ”Hvordan ledes akkrediteringsprocessen i Medicinsk Afdeling på en måde, som virker motiverende for de fagprofessionelle”? er der som nævnt udarbejdet disse 4

underspørgsmål:

1. Hvad mener de fagprofessionelle er formålet med akkreditering?

2. Hvordan oplever de fagprofessionelle akkrediteringsprocessen?

3. Hvad motiverer de fagprofessionelle i Medicinsk Afdeling?

4. Hvilke elementer skal indgå i en implementeringsplan?

Jeg har valgt en induktiv/abduktiv strategi, hvilket betyder at jeg ikke på forhånd havde taget stilling til hvilke konkrete teorier, jeg ønskede at benytte. Jeg havde nogle overordnede tanker om, at der skulle indgå forandrings‐ og motivationsteori. Jeg designede derfor min spørgeguide efter disse overordnede tanker.

Efter at have indsamlet empirien stod jeg med et meget stort analysemateriale og fik derfor et behov for at arbejde med nogle meget systematiske teorier, hvor jeg kunne sortere empirien i ”kasser”.

(17)

Underspørgsmål 1‐2 analyseres ved hjælp af Kotters teori om de 8 trin. Kotter kan bruges til at

systematisere elementerne i store og komplekse forandringer. Det syntes jeg passer godt til Medicinsk Afdeling og akkrediteringsprocessen.

Underspørgsmål 3 analyseres ved hjælp af Christensens TURPAS‐model. Denne model er målrettet videnarbejdere og matcher således de fagprofessionelle i Medicinsk Afdeling.

Underspørgsmål 4 besvares med inspiration fra både Kotter, Christensen, gennembrudsmetoden og andre kilder fra litteraturlisten.

Jeg har valgt at beskrive idegrundlaget bag Den Danske Kvalitetsmodel, PDSA‐cirklen

(gennembrudsmetoden) i teoriafsnittet for at kunne integrere denne metode i implementeringsplanen for den konkrete ledelse af akkrediteringsprocessen i Medicinsk Afdeling.

Underspørgsmål 1‐2‐3 belyses desuden ved hjælp af interviews af 6 fagprofessionelle.

Jeg mener, at jeg som leder af akkrediteringsprocessen, har en legitim årsag til at ønske at blive klogere på de fagprofessionelles oplevelse af akkrediteringsprocessen og på deres motivation. Jeg mener, at det er etisk forsvarligt overfor medarbejderne, at jeg interviewer dem enkeltvis, da jeg ikke har direkte

sanktionsmuligheder, og interviewpersonerne kan være ærlige, uden at ærligheden får negative konsekvenser for dem.

Jeg kan ikke tilbyde fuldstændig anonymitet internt, da der formodentlig siges noget i interviewet, der gør, at man kan genkende personen.

Jeg vil interviewe 2 læger og 2 sygeplejersker, som ikke er ledere eller medlemmer af Kvalitetsudvalget.

Derefter vil jeg interviewe 1 læge og 1 sygeplejerske, mellemledere og medlemmer af Kvalitetsudvalget.

Jeg har en antagelse om, at akkrediteringsprocessen kan opleves forskelligt af ledere/ikke ledere.

Motivationsfaktorerne, antager jeg, er de samme for alle fagprofessionelle leder eller ej.

Det er en fordel at lave enkeltpersoninterviews, da der så ikke bliver risiko for at en enkelt person eller faggruppe dominerer et helt interview. Rent praktisk er det også nemmere for mig at få aftaler igennem, når jeg ikke skal samle mange personer på en gang.

Interviewpersonerne skal have været ansat og deltaget i akkrediteringsprocessen 2010‐2012

Der skrives et referat med citater fra hvert interview. Interviewpersonerne får referatet til gennemlæsning og godkendelse.

Spørgeguide

Generelt. Der spørges hvordan? og på hvilken måde? til alle spørgsmål mhp. at interviewpersonen uddyber sit synspunkt. Der spørges til eksempler, når dette er relevant.

Der søges konstant afklaring af fælles forståelse.

(18)

Begrundelser for interviewspørgsmål til underspørgsmål 1:

Det er i motivationssammenhæng interessant at undersøge, om de fagprofessionelle kan identificere et formål, og om der i givet fald er enighed om formålet med akkreditering

Er der etableret ”den brændende platform”, erkendelsen af at forandring er nødvendig? Dette er en forudsætning for en vellykket forandringsproces. (Kotter m.fl)

Motivation og viden om formål hænger sammen. Baggrundsviden er nødvendig for, at medarbejderne kan forholde sig til en forandring. Det er derfor vigtigt, at afklare vidensniveauet inden akkrediteringsprocessen og høre, om der blev givet tilbud om at opnå viden undervejs i processen.

Underspørgsmål 1:

Hvad mener de fagprofessionelle er formålet med akkreditering?

Begreb Interviewspørgsmål Overvejelser

Formål

Hvad mener du er formålet med akkreditering?

 Er akkreditering en nødvendighed?

Viden Hvad vidste du om akkreditering før processen begyndte?

 Har du fået undervisning om akkreditering før processen og under processen fx kursus, temadag etc.?

Begrundelser for interviewspørgsmål til underspørgsmål 2:

2.1. Ønsker at få de gode fortællinger. Hvad lægger interviewpersonen vægt på? Kan jeg mon anvende de positive fortællinger fremadrettet?

2.2. Når nogen nævner noget negativt ved akkreditering, bliver det ofte betegnet som brokkeri. Her skal der være tid og plads til, at interviewpersonen kan berette om sine negative oplevelser med

akkrediteringsprocessen på en detaljeret måde, så jeg kan høre, hvad der betyder mest for interviewpersonen, og hvordan det har påvirket personen. Jeg vil gerne høre, om det er opgaven,

processen eller resultatet, der har trigget personen. Eller om det er andre ting som fx tidsramme eller IT?

2.3.Har interviewpersonerne overhovedet kendskab til redskaberne og i så fald, hvordan bruger de dem så?

2.4. Der er ikke mulighed for at se antal hits på intranettet, så derfor har jeg ikke konkret viden om omfanget af anvendelsen.

Det er mit indtryk, at der er brister i kommunikationsvejene, så jeg vil gerne høre, hvad interviewpersonen har oplevet som velfungerende kommunikation, og hvor personen har oplevet kommunikationen som værende mangelfuld.

Underspørgsmål 2: Hvordan oplever de fagprofessionelle akkrediteringsprocessen?

(19)

Positive oplevelser

2.1. Hvad har været godt ved akkrediteringsprocessen?

a. Har du kendskab til konkrete forbedringer?

Kan være svært at adskille akkreditering fra andre udviklingstiltag

Får

akkreditering skylden for alt ondt?

Ikke alle har prøvet at arbejde med alle redskaber Der kan være meget forskellige behov

Er deltagerne ærlige?

Negative oplevelser

2.2. Hvad har været mindre godt ved akkrediteringsprocessen?

a. Hvad har akkrediteringsprocessen ikke kunne forbedre?

Oplevelse af redskaber

2.3. Hvordan syntes du, at de forskellige redskaber fungerer?

a. Audit?

b. Trin 4 planer?

c. Patientforløbsbeskrivelser?

d. VIP?

e. LUP?

Oplevelse af kommunikation

2.4. Hvordan har du følt dig informeret undervejs i akkrediteringsprocessen?

a. Hvor har du fået dine informationer fra?

b. Har du set om der har været hængt resultater og planer op?

c. Har du brugt afdelingens intranet?

d. Hvad har du manglet information om?

(20)

Begrundelser for interviewspørgsmål til underspørgsmål 3:

3.1. Det er mit indtryk at måden, der gives feed‐back på, kan virke stærkt motiverende, og også det modsatte, men det er ikke noget, vi har drøftet specifikt i afdelingen. Mellemlederne afholder MUS med medarbejderne, men jeg ved ikke, om de taler om feed‐back ønsker.

3.2. Jeg ved ikke meget om, hvad der tabes på gulvet i afdelingen, fordi en medarbejder mister motivationen. Jeg forestiller mig, at tab af motivation kan være kontekstafhængig fx kan emnet eller samarbejdspartnere have betydning. Jeg tænker også, at tidsperioden kan være forskellig afhængig af årsag.

3.3. Jeg interviewer selvledende fagprofessionelle. Jeg vil gerne vide, om de ser ansvar for egen motivation som en del af deres selvledelse, eller om de syntes, at de deler ansvaret med ledelsen. Eller om de

fagprofessionelle placerer ansvaret hos ledelsen alene?

Underspørgsmål 3: Hvad motiverer de fagprofessionelle i Medicinsk Afdeling?

Motivations‐

fremmere

3.1. Hvad motiverer dig mest i dit arbejde?

a. Har feed‐back betydning for din motivation?

b. På hvilken måde vil du helst have feed‐back?

c. Hvad vil du helst have feed‐back på? (opgaven, processen, resultatet)

Måske er personen ikke bevidst om egen motivation?

Er deltagerne ærlige?

Italesættes både dækkede og udækkede behov? Ofte har man mest fokus på udækkede behov.

Motivations‐

dæmpere

3.2. Er der noget, der kan dæmpe din motivation?

a. Påvirker din grad af motivation dit arbejde?

b. Er motivationen konstant eller svinger den?

Ansvar for motivation/

Selvledelse

3.3. Hvem har ansvar for, at du er motiveret?

Ordet er frit

Har du yderligere kommentarer?

Afviklingen af interviews:

Jeg var på forhånd betænkelig ved, om interviewpersonerne ville åbne sig og svare ærligt. Jeg kunne frygte at de gav mig de svar, som de troede, jeg ville have. Denne betænkelighed viste sig dog ikke at holde stik, for jeg fik nogle meget personlige og troværdige interviews.

Jeg syntes, at interviewpersonerne var ret bevidste om egen motivation. Jeg kunne jo ikke gå ud fra at alle

(21)

havde reflekteret over dette.

Der er en udemærket fordeling mellem positive og negative oplevelser i de 6 interviews. Jeg kunne forvente, at det negative ville fylde mest, og det gør det, men på en konstruktiv måde. Der er også mange positive ytringer.

Alt i alt fik jeg meget materiale til min analyse. Interviewtiden blev lidt kortere end jeg havde forventet ca.

35 min., hvor jeg havde tænkt ca. 1 time.

Operationalisering

I spørgeguiden har jeg fundet frem til nogle overbegreber, som dækker interviewspørgsmålene. Til underspørgsmål 1 og 2 har jeg overbegreberne: Nødvendighed, viden, redskaber, oplevelser og

kommunikation. Disse begreber har jeg genfundet hos Kotter. Jeg har ikke brugt alle hans 8 trin lige meget i analysen, men har alligevel ladet dem indgå i teoriafsnittet, da jeg også har fået inspiration til

implementeringsafsnittet.

Til underspørgsmål 3 fandt jeg frem til overbegreberne: Motivationsfremmere, motivationsdæmpere, ansvar og selvledelse. Det faldt derfor naturligt at finde en motivationsteoretiker, der beskæftiger sig med selvledende medarbejdere, nemlig Christensen. Jeg har brugt de 6 punkter i TURPAS‐modellen nogenlunde ligeligt, men som sagt syntes jeg, at punkterne overlapper en del.

Kapitel 4: Analyse af interviews

Interviewede personer: (Opdigtede navne)

Bilag A. Overlæge uden ledelsesansvar, Peter Jørgensen Bilag B. Overlæge i afsnitsledelse, Klaus Nielsen

Bilag C. Yngre læge, Søren Søndergård Bilag D. Ung sygeplejerske, Susanne Poulsen Bilag E. Erfaren sygeplejerske, Gitte Madsen

Bilag F. Afdelingssygeplejerske i afsnitsledelse, Marianne Knudsen

Underspørgsmål 1: Hvad mener de fagprofessionelle er formålet med akkreditering?

Der er forskellige syn på formålet med akkreditering:

En leder, Klaus Nielsen og sygeplejerske Susanne Poulsen mener, at akkreditering skal sikre, at hospitalet kan måle sig internationalt og opnå anerkendelse (bilag B, s. 1 og bilag D, s. 1).

Begge afsnitsledere mener, at der er en sammenhæng mellem udvikling og akkreditering: Klaus Nielsen ser akkreditering som en vigtig forudsætning for udvikling (bilag B, s. 1). På samme måde mener

afdelingssygeplejerske Marianne Knudsen, at den er et nødvendigt middel til sikring af en fortsat evaluering af aktiviteterne i afdelingen. I den sammenhæng refererer hun både til akkreditører, der kommer udefra og stiller spørgsmål, og til medarbejdere internt i afdelingen, som forholder sig kritisk til deres eget arbejde:

”Jeg synes, det er sådan gør, at vi får tjekket os selv (…) hele tiden (…) Så jeg synes, det er nødvendigt, at vi

(22)

bliver akkrediteret. At der kommer nogen og spørger ind til tingene.” (bilag F, s. 1).

Sygeplejerske Gitte Madsen ser akkreditering som nødvendig for at kunne holde standarden og undgå fejl (bilag E, s. 1). Susanne Poulsen siger om målet for akkreditering: ”..vi skal have en fælles standard til gode for patienterne” (bilag D, s.1).

Peter Jørgensen er direkte imod akkreditering i hospitalssektoren. Han mener, at medarbejdernes uddannelse, faglige stolthed og ønske om at kvaliteten er i orden, gør akkreditering overflødig. Sammen med evidensbaseret viden og guidelines inden for det område de agerer, er de fagprofessionelles evne til at vurdere egne præstationer en sikkerhed for, at kvaliteten er i orden. Han medgiver dog, at der skal være en form for evaluering af arbejdet. (bilag A, s. 1).

Læge Søren Søndergaard erkender, at akkreditering er en uundgåelig faktor i fremtidens sundhedsvæsen:

”Det er vel bare, som det er” (bilag D, s. 1 og bilag C, s. 1).

Der er forskel på den rolle de fagprofessionelle tilskriver patienterne, når de taler om formålet med akkreditering. Kun en af de interviewede, læge Peter Jørgensen, taler om akkreditering som en metode til at øge den patientoplevede kvalitet: ”Det er vel et forsøg på at højne kvaliteten bredt (…) i håb om at øge patienttilfredshed, nedsætte dødelighed og komplikationer” (bilag A, s. 1).

De øvrige nævner patienten i forbindelse med den sundhedsfaglige kvalitet: Klaus Nielsen: ”Det er ikke kun patientbehandlingen, det er alt det tekniske, alting” (bilag E, s. 1 og bilag B, s.1). Marianne Knudsen: ”Og for at sikre, at vores patienter får den korrekte pleje og behandling..” (bilag F, s.1).

Svarene på spørgsmålet om, hvad de interviewede personer vidste om akkreditering forud for processen, synes at udvise en mere entydig tendens. Både afdelingslæge Klaus Nielsen og læge Peter Jørgensen kendte noget til akkreditering, før processen startede på hospitalet. De havde enten hørt om det eller selv oplevet det i forbindelse med akkreditering af andre hospitaler (bilag A, s. 1 og bilag B, s. 1). Læge Søren

Søndergaard havde også havde hørt noget om akkreditering, om end han ikke er blevet introduceret til emnet på lægeuddannelsen; her er fokus på noget andet: ”..[akkreditering] er jo en helt ny verden. Der er mange ting, man ikke hører om på lægeuddannelsen. Det er jo meget lægefagligt” (bilag C, s. 1).

Sygeplejerske Gitte Madsen havde hørt om fænomenet i forbindelse med Hvidovre Hospitals akkreditering men vidste ikke rigtig hvad det var: ”Men jeg havde egentlig ikke sådan lige sat mig ind i, hvad det var. Det må jeg erkende” (bilag E, s. 1). Afdelingssygeplejerske Marianne Knudsen havde hørt om

akkrediteringsprocessen via en amerikanskfødt afdelingssygeplejerske på en anden afdeling på hospitalet.

(bilag F, s. 1). Sygeplejerske Susanne Poulsen havde både hørt og læst om akkreditering, men havde kun haft en smule om emnet på sin uddannelse (bilag D, s. 1).

Delkonklusion 1

Blandt de interviewede personer synes der at være en fælles forståelse af, at formålet med akkreditering er at leve op til en standard og at opnå god kvalitet, men kun 4 personer tilslutter sig direkte, at standarder kun kan overholdes og fejl undgås vha. akkreditering. En læge mener, at professionerne selv kan styre kvalitetssikringen og en anden læge har resigneret og indordner sig, da han muligvis ikke mener, at det kan betale sig at protestere.

De 2 ledere er de eneste, der på en tydelig positiv måde kobler akkreditering med udvikling og evaluering.

(23)

Den patientoplevede kvalitet synes med en enkelt undtagelse at indtage en sekundær rolle mht.

akkrediteringsformålet. Patienterne spiller generelt en central rolle for alle fagprofessionelle, og der er derfor stor sandsynlighed for, at patienterne er et implicit, uudtalt fokus i samtalerne, men den

sundhedsfaglige kvalitet har klart det primære fokus, når de fagprofessionelle taler om formålet med akkreditering.

Hvad angår viden om akkreditering, er der forskel på, hvor meget de fagprofessionelle kendte til

akkreditering før processen startede på hospitalet. Som den eneste giver sygeplejerske Susanne Poulsen udtryk for at have fået information om emnet på sin uddannelse. Dermed er akkreditering tilsyneladende noget, som de fagprofessionelle er blevet bekendt med mere eller mindre tilfældigt, typisk i forbindelse med andre hospitalers akkreditering. Ingen af de adspurgte refererer til kurser, temadage eller andre formelt tilrettelagte kanaler/fora for oplysning og undervisning.

Diskussion af resultater med inddragelse af Kotter: De 8 trin i forandringsprocessen

To af interviewpersonerne kobler akkreditering til krav om sammenlignelighed eller konkurrence mellem hospitaler. Det overrasker mig, at der ikke er flere, der ser sammenhængen med den NPM‐bølge, der er skyllet hen over sundhedsvæsenet i de sidste 15 år.

Bortset fra en ytring vedr. patienttilfredshed, blev direkte krav fra patienter og frit valg ikke nævnt. Det er mit indtryk, at patientforeninger kan være meget magtfulde og at både de og privatpersoner billiger akkreditering, som giver grundlag for at kunne sammenligne ydelser på hospitaler.

En person finder, at akkreditering er overflødig, mens de andre er overvejende positive, fordi de mener at akkreditering er en god metode til at fastholde kvalitet og undgå fejl. Der er en stille accept af at

fænomenet akkreditering er kommet for at blive.

Jeg havde forventet, at det allerede ved første spørgsmål ville blive nævnt, at akkreditering handler om kontrol og manglende tillid, men det skete ikke. Dette er et positivt tegn, idet de fagprofessionelle giver udtryk for, at det er ok at skulle dokumentere, hvis meningsfuld kvalitetssikring er formålet.

Der er i Kottersk forstand ikke etableret en fælles oplevelse af nødvendighed. Der er flest svar, der peger på nødvendighed eller accept af akkreditering, men der tales ikke entydigt om, hvad der er årsag til at

igangsætte forandringen. De fagprofessionelle taler om at opfylde standarder for kvalitet, men ikke om hvorfor det nu pludseligt er vigtigt. Der er således ikke en fælles forståelse af, hvorfor forandringen skal iværksættes. Hvori består den fælles udfordring?

Det ser ud som om, at der mangler en vision og en strategi for akkrediteringsprocessen, som kan forklares enkelt og kort, og som indeholder mere end selve kvalitetsprogrammet. Det er ikke lykkedes at italesætte akkrediteringens formål på en tydelig og tilgængelig måde, som alle de interviewede fagprofessionelle kan tilslutte sig. ”Savner viden om, hvor de er på vej hen, eller hvad det er, de skal gøre.”(bilag D, s. 5).

Kotter siger: ”Sørg for den nødvendige uddannelse af medarbejderne: Uden de rigtige færdigheder og holdninger føler medarbejderne sig magtesløse.” Et eksempel på dette er Peter Jørgensens udtalelse: ”Jeg tror nu altid, jeg var væk for ikke at ødelægge akkrediteringen.”(Bilag A, s. 2).

Ingen af de fagprofessionelle havde fået undervisning via deres uddannelse eller under deres ansættelse i Medicinsk Afdeling. De fleste havde ”hørt om.” Det var vidensniveauet. De fagprofessionelle har ikke oplevet en overordnet strategi på hospitalet for uddannelse vedr. akkreditering. Medicinsk Afdeling har

(24)

heller ikke haft en plan for kompetenceudvikling på dette område. Det er tilfældigt, hvor de

fagprofessionelle har deres viden fra, og man kan ikke regne med, at de har en basisviden med fra deres grunduddannelse.

Underspørgsmål 2: Hvordan oplever de fagprofessionelle akkrediteringsprocessen?

Hvad har været godt/hvad har været mindre godt ved akkrediteringsprocessen?

Læge Peter Jørgensen svarer ikke direkte på spørgsmålet om, hvorvidt der har været positive aspekter ved processen, da han har en overvejende negativ opfattelse af akkreditering. Han kan dog se fornuften i, at der er kommet fokus på håndhygiejne, og at hjertestoptræning bliver en del af akkrediteringen. Imidlertid tror han, at disse tiltag ville være kommet uden akkreditering gennem sund fornuft og god ledelse: ”..hvis der havde været erfarne ledere, var det vel kommet uden akkreditering” (bilag A, s. 1).

Overordnet set mener Peter Jørgensen ikke, at akkreditering nytter noget, og han ærgrer sig over de mange tjeklister, den har resulteret i (bilag A, s. 1). Han synes desuden, at kravene om dokumentation og dermed lange notater medfører uoverskuelighed. Han oplever nogle af de parametre, som kvaliteten måles ud fra, og som akkreditering hviler på, som mistænkeliggørende og et udtryk for mistillid til fagpersonerne (ibid. s.

2). I øvrigt argumenterer han for, at akkreditering tager tid fra noget andet, og at man bliver fagligt blind af at bruge for meget tid på at opfylde akkrediteringskrav: ”Man skal bruge sin intuition. Man skal selvfølgelig også være kritisk over for sin intuition. Hvis du skal bruge for meget af din tid på [at opfylde

akkrediteringskrav], det trætter dig, og så bliver du blind” (ibid. s. 3). Peter Jørgensen ærgrer sig over, at der ikke bliver lavet undersøgelser, der viser, om akkreditering hjælper noget. Med reference til sin tidligere arbejdsplads, Vestre Hospital, mener han i øvrigt, at akkreditering kan opfattes som en stat i staten, en profession i sig selv. Som en måde, hvorpå nogle sætter sig på magten og suger ressourcer fra andre til sig selv (ibid. s. 3).

Afdelingslæge Klaus Nielsen, som er positivt indstillet over for akkreditering, mener, at processen resulterer i en systematisering, som kan afsløre mangler, hvilket nødvendiggør handling og dermed medfører

forbedringer: ”.. Og man bliver ligesom tvunget til at gøre noget ved det” (bilag B, s.1). Han har desuden oplevet konkrete forbedringer knyttet til hygiejne, teknik og sundhed, og han udtrykker tilfredshed med, at medarbejderne nu går reglementeret klædt: ”Det er en af de synlige forbedringer, som også får stedet til at se mere professionelt ud” (bilag B, s. 2).

Konfronteret med spørgsmålet om, hvad der har været mindre godt ved akkrediteringsprocessen,

udtrykker Klaus Nielsen frustration over, at der ikke har været tid nok (bilag B, s. 1,2). Hvis der havde været mere tid, ville han have kunnet gå mere ind i arbejdet med fx arbejdsgange og VIP‐dokumenter. Desuden synes han, at det er svært at leve op til nogle af de formelle krav vedrørende CAVE (dokumentation af allergi), kontaktperson, EWS (Early Warning Score) og smertescreening. Han har dog fokus på de forskellige områder og mener, der er fremgang (ibid. s. 2). Han synes i øvrigt, at der bliver brugt for meget tid og energi på at håndtere papir. Han har et ønske om helt at fjerne papirjournalen og erstatte den med en elektronisk journal (ibid. s. 2‐3).

(25)

I modsætning til Klaus Nielsen svarer læge Søren Søndergaard først afvisende på spørgsmålet om, hvorvidt han kan nævne konkrete forbedringer som resultat af akkrediteringsprocessen. Han kommer dog i tanke om dokumentstyringssystemet VIP, som han synes er blevet lidt mere brugervenligt, og han har bemærket, at der er blevet ryddet op, så der generelt ser mere ryddeligt ud. Med hensyn til VIP er han imidlertid lidt usikker på, om denne forbedring er et resultat af akkrediteringen.

Ligesom Peter Jørgensen har Søren Søndergaard oplevet, at akkrediteringen har medført meningsløse krav om dokumentation og i nogle tilfælde dobbeltarbejde (bilag C, s. 3,4). I den forbindelse refererer han til MRSA‐screening(stafylokok) og situationer, hvor patienten får stillet de samme mange spørgsmål 3 gange af forskellige medarbejdere (ibid. s. 3). På samme måde oplever han, at arbejdsgange, som før blev

understøttet af lister og huskeregler i medicinrummet, nu er blevet besværliggjort og langsommelige, fordi listerne er taget ned og erstattet af dokumenter på VIP‐portalen: ”Jeg savner alle de der huskeregler. Alle de der nice to know‐ og need to know‐ting. Hvordan blander man lige hurtigt det og hvordan det? Hvor meget skal der gives? (…) hvis de bliver svære at finde, og hvis de udsætter tid til behandling, så er det jo ikke altid en god ting” (ibid. s. 1). Søren Søndergaard oplever således, at VIP‐portalen i nogle akutte

situationer ikke fungerer tilfredsstillende, fordi den tager for lang tid at bruge (ibid. s. 2). Generelt betragtet ser han tegn på, at krav relateret til akkreditering ofte er økonomisk og politisk funderet snarere end bundet i faglighed og virkelighed (ibid. s. 4‐5).

Sygeplejerske Susanne Poulsen mener ligesom afdelingslæge Klaus Nielsen, at det er sundt at reflektere over og sætte spørgsmålstegn ved de ting, man gør. Det er også godt, at nogen udefra giver feedback:

”..man får tilbagemelding fra folk udefra, så man ikke bare er i sin egen lille osteklokke hele tiden” (bilag D, s.1). Hun kan dog først ikke komme på specifikke forbedringer og udtrykker ærgrelse over, at gode

intentioner ofte ”løber ud i sandet”. Efter et stykke tid peger hun alligevel på en række forbedringer, herunder bedre dokumentation. Således oplever hun, at sygeplejerskerne generelt er blevet mere opmærksomme på at dokumentere korrekt og dermed ensartet, fx i den nye sygeplejejournal. Desuden vurderer hun, at ISBAR‐retningslinjerne (sikker kommunikation) bliver fulgt i højere grad end før, og at patienterne kommer hurtigere igennem systemet. Susanne Poulsen er dog i tvivl om, hvorvidt denne sidstnævnte ændring kan tilskrives akkrediteringen (bilag D, s. 1‐2).

Sygeplejerske Susanne Poulsen giver, ligesom både Peter Jørgensen og Søren Søndergaard, udtryk for, at akkrediteringen har betydet, at der bruges meget tid på papirarbejde og opfyldelsen af

dokumentationskrav (bilag D, s. 2). Selv om hun kan se meningen med mange af kravene og forsøger at efterleve dem, synes hun ikke, der er tid nok til det, når der også skal være tid til at ”gøre det godt for patienterne”. Som eksempler på dokumentationsopgaver nævner hun samtykkeerklæring,

plejeforløbsplaner, smertescoring og dokumentation af kontaktperson (ibid. s. 2, 4). Nogle af kravene finder hun overflødige: ”nogle gange så har man jo nærmest ikke tid til at sidde og skrive det, man gerne vil skrive (…)man skal kunne dokumentere et eller andet, som man godt ved, man har gjort, og hvor det burde være logisk, selvfølgelig har vi gjort det. Så det er sådan en lidt svær balance” (ibid. s. 2‐3). Selve

akkrediteringsprocessen har hun oplevet som en kunstig situation, der ikke ligner hendes hverdag i

afdelingen: ”Og så fik man en liste over, hvad man kunne blive spurgt om, og hvad der var vigtigt at vide (…) jeg tænker bare, hvis jeg kan svare ud fra min hverdag, så må det da være godt nok” (ibid. s. 4). Ligesom Søren Søndergaard ser hun aspekter af processen som komiske: ”Der skulle gøres rent over det hele, også