Kapitel 5:Den oversete krise

(1)

RISK & OPPORTUNITY REPORT 2009

Kapitel 5:

Den oversete krise

EXECUTIVE SUMMARY. Kroniske sygdomme koster 96.000 liv hver dag – og tallet stiger. WHO forudser, at

livsstilssygdomme som diabetes, kræft og hjerte-kar-sygdomme allerede i 2015 vil kræve dobbelt så mange liv som alle andre dødsårsager – tilsammen. Modsat den almindelige opfattelse rammer “kronikerepidemien” ikke bare de rige industrisamfund, men også verdens fattigste lande. Dermed risikerer den at uddybe den globale ulighed på sundhedsområdet, I mange afrikanske lande truer den globale lægemangel med at skabe omfattende brain drain, der svækker de skrøbelige sundhedssystemer yderligere. I Vesten accelererer sundhedsudgifterne så stærkt, at det kan tvinge økonomien i knæ i flere lande, herunder USA. Den oversete sundhedskrise er så stor og kompleks, at den kræver global handling. Politikere, sundhedsorganisationer og erhvervsliv er nødt til at samarbejde om tværgående løsninger. Investeringer i forebyggelse skal øges dramatisk. Politiske ledere må gå langt mere håndfast til værks i forebyggelsesindsatsen. Der må investeres i ny arbejdskraftbesparende teknologi. Og der må etableres et mere fintmasket beredskab og kontrolapparat for at undgå spredning af livsfarlige bakterier.

(2)

M

ens krige, konflikter og kamp mod terror dag efter dag sætter sig på avisforsider og primetime-nyheder, må store dræbere som rygning, dårlig kost, alkohol og mangel på motion tage til takke med mere beskedne placerin- ger i mediebilledets randområder. Det er paradoksalt. For livs- stilsbetingede sygdomme som diabetes, kræft og hjerte-kar-sygdomme koster hver dag 96.000 menneskeliv verden over. Det svarer til 60 pct. af samtlige dødsfald – 35 millioner om året.

Verdenssundhedsorganisationen WHO anslår, at tallet vil stige til 41 millioner i år 2015, med mindre der sker en fundamental anderledes forebyggelsesindsats på globalt plan. Det vil sige, at de kroniske sygdomme vil kræve dobbelt så mange liv, som alle andre dødsårsager. Tilsammen.

De kroniske sygdomme er typisk noget, man forbinder med usund livsstil og overforbrug i de rige vestlige lande. Men også i udviklingslandene vokser de kroniske lidelser i ekspresfart. De er nu ved at overhale de smitsomme sygdomme som malaria og tuberkulose som den dominerende dødsårsag.

Sundhedsgabet mellem rige og fattige nationer har aldrig været større end i dag. Hvor de rigeste lande hvert år bruger mere end 6.000 dollar pr. indbygger på sundhed, bruger de fattigste blot 20 dollar. Den enorme forskel kan aflæses direkte på den gennemsnitlige forventede levealder. Mens nyfødte svenske piger i Sverige kan se frem til at blive gennemsnitligt 80 år, er den forventede levealder for kvinder i en række afrikanske udviklingslande under 45 år.

Den voldsomme vækst i sundhedsudgifterne tvinger offentlige sundhedsvæsner verden over til at vælte stadig flere omkostninger over på patienterne selv i form af egenbetaling. Ifølge WHO vil det hvert år skubbe 100 millioner mennesker yderligere ned under den officielle fattigdomsgrænse.

Parallelt med “kroniker-epidemien” har globaliseringen skabt et nyt risikomønster for epidemiske sygdomme, der nu kan sprede sig fra den ene ende af kloden til den anden på få timer. En syg høne på et marked i Kina kan sætte en hel klode verden i høje- ste alarmberedskab. Alene inden for de sidste fem år er der blevet registreret 1.100 epidemiske begivenheder verden over.

Den eksplosive vækst i antallet af kronikere og et ukontrolla- belt epidemisk trusselsbillede udgør tilsammen en alvorlig global sundhedskrise, der risikerer at forstærke og accelerere en række andre store globale udfordringer.

Den oversete sundhedskrise kan inden for de kommende år

være direkte årsag til en ny nedsmeltning af verdensøkonomien.

Over de næste ti år vil lande som Kina, Storbritannien og Indien hver især miste mellem 200 og 550 milliarder dollar i tabt produktivitet som følge af kroniske sygdomme, anslår WHO.

Skal sundhedskrisen bremses, er der brug for at trække på en bred palet af løsninger, der kræver globale partnerskaber på tværs af sektor- og landegrænser. Sundhedsudfordringerne er så store, komplekse og gensidigt forbundne, at de umuligt kan løses inden for rammerne af den klassiske sundhedssektor. Både nationalt og internationalt er politikere, sundhedsorganisationer, det private erhvervsliv og andre aktører nødt til at samarbejde om at udvikle tværgående bæredygtige løsninger:

• FOKUS PÅ FOREBYGGELSE. Investeringer til forebyggelse skal øges dramatisk og langt højere op på den politiske dagsor-

MM | Risk & Opportunity Report 2009

De traditionelle økonomiske modeller har haft svært ved at opfange de globale risici, der i de sidste år har ført til ekstreme svingninger og til tider kaotiske forløb. Modellerne bygger på simplificerede frem- skrivninger af fortidens empiriske data – på det, vi tror, vi ved.

Modellerne giver os en falsk tryghed. De hjælper os ikke med at håndtere uventede begivenheder, der pludselig ændrer markedsdelta- gernes psykologi og forventningsdannelse dramatisk. Den historiske erfaring viser, at risikoen for ekstreme kriser og fejlskøn forstærkes, når markedsdeltagere og eksperter tænker i snævre lokale og sektorielle siloer. Finanskrisen giver et fingerpeg om omkostningerne.

Mandag Morgens “Risk & Opportunity Report” giver ikke en nøjagtig forudsigelse af fremtiden. Den forsøger at kortlægge de indbyrdes samspil mellem forskellige risikosystemer for at give et forvarsel om kommende kriser. Et tidligt beredskab kan spare virksomheder og nationer for kolossale omkostninger.

I det 21. århundrede er der ingen store kriser, der kan forblive natio- nale eller inddæmmes til én sektor. Kriser er dynamiske, grænseover- skridende og tæt sammenvævede med andre globale krisesystemer.

I de kommende år kan finanskrisen f.eks. blive markant forstærket af klimaforandringerne, af fødevarekrisen og af ressourcekrisen – der på sin side øger risikoen for nye ekstreme kurssvingninger på finansmar- kedet, hvilket kan udløse nye sikkerheds- og fordelingskriser.

Der er brug for en ny opdateret risikotænkning og early warning om de globale krisers udvikling. Mandag Morgens Risk & Opportunity Report tilbyder en samlet analyse af de globale krisers indbyrdes sammenhænge og deres konsekvenser, men også af de nye muligheder for innovation og kreativ tænkning, der kan bringe os nærmere en løsning af kriserne.

Kilde: WHO, 2005.

Smitsom sygdom, sygdom forbundet til moderskab, fødsler og

ernæringsmæssige mangler Hjerte-

kar- sygdom

Kræft Kronisk luftvejssygdom Diabetes

Anden kronisk sygdom

Smitsom sygdom, sygdom forbundet til moderskab, fødsler og ernæringsmæssige mangler Kronisk

sygdom Ulykker

Ulykker

30

58 mio.

13

9

30 9 7

MM ^|Tal, der chokerer

Primære dødsårsager på globalt plan i 2005 Dødsfald på verdensplan

Lavindkomst Høj-

indkomst Mellemind-

komst (lavere)

Mellemind- komst (højere)

12.000 6.000 0

Pct.

KAPITEL 5: DEN OVERSETE KRISE

(3)

den. Forebyggelse er den suverænt mest effektive måde at dæmme op for de stigende globale sundhedsudgifter – især hvad angår kroniske sygdomme som diabetes, hjerte-kar- sygdomme og kræft. Alligevel bliver der i dag kun brugt 2 dollar på forebyggelse, hver gang der bliver brugt 98 dollar på behandling.

• HÅNDFAST REGULERING. Politiske ledere må overvinde deres berøringsangst, smide fløjlshandskerne og tage langt mere drastiske midler – forbud, påbud, kvoter og skatter – i anven- delse for at få folk til at ændre livsvaner. Regeringerne må også turde fastsætte konkrete mål, så både vælgerne og mediernes vagthunde har noget at holde dem fast på.

Samtidig skal kravene om evidens ændres radikalt, når det gælder forskning i forebyggelse.

• BÆREDYGTIG REKRUTTERING. Den globale mangel på læger og sygeplejersker vil øge strømmen af kvalificeret arbejdskraft fra udviklingslandene til Vesten. Der er behov for mere kontrol med rekrutteringen, øgede investeringer i at udvikle arbejdskraftbesparende teknologi samt ikke mindst en for- stærket indsats for at uddanne, tiltrække og fastholde sundhedspersonale. Ellers risikerer det at smadre sundheds- væsnet i en række udviklingslande og øge forskellene mellem rige og fattige nationer yderligere.

• GLOBALT BEREDSKAB. Globaliseringen har øget risikoen for sygdomsepidemier betydeligt. SARS-epidemien i 2002/03 afslørede, at flere landes sundhedsvæsener ikke var gearet til at tackle epidemiske kriser. Det globale sundhedsvæsen står derfor over for en kolossal udfordring med at sikre et finmasket beredskab. Det voksende globale marked for industriproducerede fødevarer kræver også et omfattende analyse- og kontrolapparat for at undgå spredning af livsfarlige bakterier.

Udgifter på himmelflugt

Siden 1990 er sundhedsudgifterne vokset dobbelt så meget som resten af økonomien i OECD-landene – med Danmark som en af de mest markante undtagelser.

Det mest dramatiske eksempel på sundhedskrisens økono- miske dybde er USA. I 1960 udgjorde sundhedsudgifterne blot 5

pct. af det amerikanske BNP. Andelen er nu 16 pct. af BNP, hvilket gør USA til det land, der bruger suverænt flest penge på sundhed pr. indbygger – næsten dobbelt så meget som Frankrig, Tyskland, Canada m.fl. Men udviklingen har langtfra toppet.

Fortsætter den nuværende udvikling, vil sundhedsudgifterne iføl- ge Kongressens eget budgetkontor stige til 25 pct. i 2025 og 49 pct. – halvdelen af det amerikanske BNP – i 2082. Det kræver ikke en økonomisk doktorgrad at regne ud, at den alarmerende udgiftsudvikling ikke kan fortsætte.

En væsentlig årsag til de galopperende sundhedsudgifter er det stigende antal kroniske patienter. Alene i USA, hvor 34 pct.

af den voksne befolkning er overvægtige eller decideret fede, vil udgifterne til behandling af hjertesygdomme og hjerteanfald overstige 448,5 milliarder dollar i år. Til dette beløb skal lægges udgifter til fedmerelaterede sygdomme, herunder diabetes, der hvert år koster det amerikanske samfund op mod 300 milliarder dollar.

Det amerikanske eksempel er det mest ekstreme, men langtfra enestående. Over hele kloden lægger de eksploderende udgifter et enormt pres på både det offentlige og private sundheds- væsen, der truer med at tvinge hele økonomien i knæ:

• UDGIFTSEKSPLOSION. WHO forudser, at de globale udgifter til behandling af kroniske sygdomme beløber sig til enorme summer. Alene Kinas udgifter til behandling af kroniske sygdomme vil overstige 500 milliarder dollar i 2015. Den voldsomme stigning skyldes en blanding af flere behandlings- krævende patienter og stigende priser på bl.a. diabetesmedi- cin og blodtrykssænkende præparater.

• PRODUKTIVITETSFALD. Ud over de direkte behandlingsudgifter har WHO beregnet, at kroniske sygdomme vil koste lande som Indien og Kina op imod 550 milliarder dollar i løbet af de næste ti år på grund af sygefravær og for tidlig død. De kinesiske myndigheder har regnet ud, at en bekæmpelse af kroniske sygdomme kan forøge den gennemsnitlige levealder med 13,2 år.

• BUNDLINJEDRÆN. Også den private sektor mærker de stigende sundhedsudgifter. Ifølge en analyse fra McKinsey vil udgifterne til medarbejdernes sundhedsforsikringer inden for få år overstige den profit, som den gennemsnitlige

RISK & OPPORTUNITY REPORT 2009

Kilde: WHO.

MM ^|Den globale ulighed

Forventet levetid i forhold til sundhedsudgifter pr. indbygger

Tadsjikistan Moldavien Panama Finland Japan Sverige

Kenya

Filippinerne St. Vincent og Granada Sierra Leone

Haiti Gabon Iran Ungarn USA

20 Under 100 100-250 250-500 500-1.000 1.000-2.500 Over 2.500

Dollar År

40 60 80

Colombia

Tyskland Høj Lav Middel England

(4)

Fortune 500-virksomhed hiver hjem årligt. Allerede i dag lig- ger denne udgiftspost på en tredjeplads i virksomhedernes regnskaber – kun overgået af produktions- og lønomkost- ninger.

Udfordringen bliver ikke mindre af de enorme redningspakker, som en række lande har gennemført for at undgå en økonomisk nedsmeltning som følge af finanskrisen. Den regning skal beta- les af kommende generationer.

Forebyggelse er løsningen

Ifølge den gængse opfattelse er diabetes, hjertelidelser og andre kroniske sygdomme noget, der først og fremmest rammer æl- dre mennesker i vestlige lande. Men realiteten er, at kroniske sygdomme vokser eksplosivt i udviklingslandene og snart har over- halet malaria, hiv, tuberkulose og andre smitsomme sygdomme som den hyppigste dødsårsag.

Årsagen til den voldsomme vækst er en blanding af voksende velstand og en stigende urbanisering, der har ført fattige grupper

KAPITEL 5: DEN OVERSETE KRISE

MM ^|

Figur 1.

Kilde: Ugebrevet Mandag Morgen.

Krisedynamik

Klimakrisen

Fødevarekrisen

Sundhedskrisen

Finanskrisen

Fattigdomskrisen Ressourcekrisen

Sikkerhedskrisen Sådan påvirker sundhedskrisen de andre kriser

Sundhedskrisen øger den globale ulighed – og lægger dermed kimen til social uro og konflikter. Mangel på vand og andre livsvigtige ressourcer, og øget økono- misk fattigdom kan resultere i ukontrollable folkevandrin- ger over landegrænser og skabe konflikter i de berørte områder. Det vil forværre sundhedskrisen.

Sundhedskrisen har ingen direkte betydning for vand- eller energiforsyningen. Til gengæld har knapheden på disse ressourcer store konsekvenser for den globale sundhed. Specielt mangel på vand er et alarmerende problem. En tredjedel af klodens befolkning forventes at blive ramt af vandmangel inden 2025.

Stigende sundhedsudgifter kan betyde, at klimainvesteringer bliver nedprioriteret.

Det kan skabe en ond cirkel, hvor klimaskabte sundhedsproblemer forstærker udgiftspresset yderligere.

Klimaforandringer er i forvejen en alvorlig sundhedstrussel, bl.a. på grund af øget risiko for oversvømmelse og tørke, voldsomme ændringer i vand- og fødevareforsyningen, hurtig spredning af epidemiske sygdomme samt i

åndedrætslidelser som følge af højere ozonkoncentration .

Stigende sundhedsudgifter tvinger mange lande til at øge egenbetalingen for behandling og medicin. I Vesten betyder det, at mange må købe billigere, mere usunde fødevarer. I den fattige del af verden er 923 millioner mennesker allerede i dag underernærede og har svært ved at få råd til et dagligt måltid mad. Den globaliserede fødevareproduktion øger risikoen for spredning af epidemiske sygdomme.

De eksploderende sundhedsudgifter er en alvorlig trussel mod global og national økonomi. Udgifter til medicin og behandling beslaglægger en større og større andel af BNP. Samtidig medfører kroniske sygdomme produktivitetstab i den trecifrede milliardklasse. Sundhedskrisen lægger i dag stærke begrænsninger på det økonomiske råderum og kan på lidt længere sigt udløse en ny finanskrise, der kaster den globale økonomi ud i en negativ spiral. Samtidig kan den nuværende finanskrise og de store redningspakker betyde lavere investeringer i sundhedsvæsnet.

De nye sundhedsmæssige risici ved højere fødevarepriser og ændringer af klimaet vil især ramme udviklingslandene. 5,6 milliarder mennesker i lav- og mellemindkomstlandene finansierer selv over halvdelen af sundhedsomkostningerne. Stigende sundhedsudgifter i vestlige lande kan betyde fald i økonomisk bistand og hjælpeprogrammer til udviklingslandene. Den globale mangel på læger kan udsulte sundhedsvæsnet i fattige lande.

SØGES: GLOBAL FRONTFIGUR

En af årsagerne til, at forebyggelse af kroniske sygdomme har svært ved at finde vej til toppen af den politiske dagsorden, er, at ingen har påtaget sig rollen som global fortaler for kampen.

Når det gælder klimaforandringer, aids og ulandenes

gældsbyrde, har Al Gore, Kofi Annan og rocksangeren Bono hver især sikret den globale awareness og medieprofilering, der kan presse politiske ledere til handling.

Posten som “global forebyggelsesambassadør” er stadig ubesat.

Men hvis én person aspirerer til jobbet, er det Microsofts grundlægger, Bill Gates. Hans store familiefond, Gates Foundation, har hidtil brugt milliarder af dollar til især

bekæmpelse af hiv og tuberkulose. Nu har fonden doneret 150 millioner dollar til et nyt program med fokus på sundhed og ernæring.

(5)

af landarbejdere til byerne og dermed til et liv med mindre fysisk aktivitet, dårligere kost mv.

En af de mest effektive måder at dæmpe de eksploderende globale sundhedsudgifter er forebyggelse. Der findes også mange andre små og store håndtag at dreje på. Men ingen kan tilnærmel- sesvis måle sig med forebyggelseseffekten.

I sin nyeste globale sundhedsanalyse har WHO regnet sig frem til, at øgede investeringer i at begrænse risikofaktorer som dårlig kost, rygning og manglende fysisk aktivitet kan reducere de globale sundhedsudgifter med helt op imod 70 pct.

Ud over denne astronomiske besparelse vil den øgede forebyggelsesindsats inden for de næste ti år kunne redde op mod 36 millioner liv, hvoraf knap halvdelen er personer under 70 år.

Det vil ifølge WHOs beregninger betyde, at lande som Indien, Rusland og Kina kan få en økonomisk mervækst på henholdsvis 15, 20 og 36 milliarder dollar som følge af dalende behandlingsudgifter, stigende levetid og dermed øget produktivitet.

Skal forebyggelsen højere op på den globale dagsorden, for- udsætter det et politisk paradigmeskifte af dimensioner. Det hidtil begrænsede fokus på forebyggelse skyldes bl.a., at politikere, erhvervsliv, velgørenhedsfonde og magtfulde interesseorganisa- tioner bruger deres kræfter og ikke mindst penge på konkrete problemstillinger, hvor det er muligt på kort sigt at redde liv og skabe målbare resultater. Mange regeringer vil hellere bruge penge på f.eks. at behandle kræftpatienter her og nu end bruge den samme pose penge på forebyggelse, hvor resultaterne måske først kan mærkes om 10 eller 20 år.

Bekæmpelse af kroniske sygdomme er også en svær problem- stilling at “sælge” til verdens befolkning. Hvis f.eks. Brad Pitt og Angelina Jolie lader sig fotografere sammen med et hiv-smittet barn på ti år fra Mogadishu, appellerer det langt mere til medier og sponsorer, end hvis de lod sig forevige med en 45-årig mand fra Manchester med for højt blodtryk. Det er måske en af årsagerne til, at bekæmpelse af kroniske sygdomme ikke kom med på li- sten over FNs Millenium Development Goals, der styrer organi- sationens arbejde frem mod år 2015.

Forsømt forskning

Hvis forebyggelse af de store dræbersygdomme skal øverst på den globale sundhedspolitiske dagsorden, forudsætter det en radikalt anderledes tilgang til hele området.

• PRIORITERING. Politiske ledere og globale aktører som WHO og Verdensbanken må tage forebyggelse langt mere seriøst og øge investeringerne betydeligt. Ifølge OECD bruger fore- ningens medlemslande i gennemsnit kun knap 2 pct. af deres sundhedsbudgetter på at forebygge.

• PRIVAT ENGAGEMENT: Den private sektor skal spille en langt større rolle i forebyggelsen af kroniske sygdomme.

Offentlige myndigheder bør i langt højere grad inddrage private virksomheder – fra føde- og dagligvarebrancherne og medicinalindustrien til byggeri og konsulentbranche og wellness-industrien – i udviklingen af nye forebyggelsesiniti- ativer. Det kan f.eks. være i form af sundere fødevarer, sund- hedsvenlig byplanlægning osv.

• PARADIGMESKIFTE. Alle ved, at motion er sundt og rygning skadeligt. Men der er stort set ingen evidensbaseret viden om, hvilke faktorer der rent faktisk får folk til at tage en løbe- tur eller kvitte smøgerne. Når forskning i forebyggelse har trange kår, skyldes det bl.a., at den især finder sted inden for et medicinsk forskningsregime med klassiske evidenskrav knyttet til kontrollerede, målbare og reproducerbare forsøg.

De er meget lidt relevante, når man interesserer sig for livs- stils- og adfærdsændringer. Der er brug for at etablere forebyggelse som et selvstændigt forskningsområde med egne evidenskrav. Det må forankres i en stærk tværfaglighed, der også involverer bl.a. designere, arkitekter, økonomer, ernæringseksperter og klimaforskere.

Staten skal blande sig

Når en stor del af den hidtidige forebyggelsesindsats har slået fejl, hænger det bl.a. sammen med, at rygning, fedme, fysisk inaktivitet og alkoholforbrug i vidt omfang anses for en personligt valgt livsstil, som myndighederne ikke skal blande sig i. Derfor kaldes de kroniske lidelser også for “livsstilssygdomme”.

Denne laissez faire-tilgang har groft sagt spillet fallit. Den øgede velstand og lette adgang til fristelser som nikotin og alkohol, bjerge af usund mad og øget fysisk inaktivitet foran tv og computer betyder, at budskaberne om at leve sundere preller af på store dele af befolkningen.

Hvis forebyggelsesindsatsen virkelig skal batte, er der brug for, at regeringer verden over tager langt mere drastiske midler i

RISK & OPPORTUNITY REPORT 2009

Kilde: OECD, 2008, DSI og WHO.

MM ^|USA alene i spidsen

0 20.000 40.000 60.000

Sundhedsudgifter pr. indbygger, 1970 og 2006

Kr.

Pct.

1970

Sundhedsudgifter, pct. af BNP

Lavinkomst Mellemind- komst (lavere)

Mellemind- komst (højere)

Højindkomst uden USA

USA

USA Frankrig Tyskland Danmark

0 8 16

(6)

brug for at få folk til at ændre adfærd: fra kvoter, skatter og afgif- ter til forbud og påbud. Danmark kan opvise flere succeseksem- pler på en mere håndfast tilgang til forebyggelse:

• TRAFIKDØDE. Antallet af døde i trafikken er nedbragt voldsomt siden 70’erne, hvor 1.200 hvert år mistede livet i trafikken. Sidste år var antallet “blot” 406, selvom den samlede trafik er øget markant i mellemtiden. Årsagen er en bred palet af initiativer: Vejene er gjort mere sikre, fabrikanterne laver mere sikre biler, der er kommet flere cykelstier, næsten alle kører nu med sikkerhedssele, og antallet af spiritusbili- ster er raslet ned.

• BØRNETANDPLEJE. Børn og unge har langt færre huller i tæn- derne end for få årtier siden – trods øget slik- og sodavands- forbrug. Det skyldes bl.a store ekstra ressourcer til børne- tandplejen. Der er indført systematisk registrering og over- vågning af de kommunale resultater. Samtidig har private virksomheder fået øjnene op for dette store marked, så ethvert supermarked med respekt for sig selv nu har en hylde med tandpasta til børn og smart designede børnetand- børster.

Et tredje succesfuldt indsatsområde kan blive rygning, der er en af de absolut største dræbere. For blot få år siden ville det være utænkeligt, at store dele af Europa indførte rygeforbud i det offentlige rum og på arbejdspladsen. I dag opleves det som helt na- turligt, også blandt mange, der tidligere var inkarnerede modstandere.

Alt tyder på, at der i mange lande er stor folkelig accept af, at staten i højere grad blander sig i folks livsvaner. I Danmark tilba- geviser en stor undersøgelse, som er udarbejdet TrygFonden og Mandag Morgen, myten om, at folk er modstandere af indblan- ding i deres livsstil. Undersøgelsen viser, at hovedparten af danskerne er parate til over skatten at betale for tiltag som sund sko- lemad, transportfradrag til cyklister og differentieret moms på fødevarer.

Læger over grænser

Mange sundhedsvæsner i den industrialiserede verden står over for en stigende rekrutteringsudfordring de kommende år. Det bliver kort sagt et stort problem at skaffe nok læger, sygeplejer-

sker og andet personale, i takt med at den yngre del af befolkningen falder dramatisk, mens andelen af ældre vokser tilsva- rende. Lande som Japan og Sydkorea er rene demografiske bom- ber. Det kan betyde øget import af arbejdskraft til de rige landes sundhedsvæsner fra udviklingslande, som dermed bliver yderligere udsultet.

Læger og sygeplejersker har i årevis haft tradition for at kryd- se både grænser mellem lande og kontinenter for at arbejde eller uddanne sig. Denne trafik er øget betydeligt i de sidste 30 år. I Storbritannien og Irland kommer godt hver tredje læge fra andre lande.

Det behøver ikke nødvendigvis at være et problem for det enkelte land, at mange sundhedsansatte rejser til andre lande for at arbejde. Når for eksempel over 20.000 indiske sygeplejersker skønnes at arbejde i et OECD-land i dag, lyder det voldsomt. Men de udgør blot 2,6 pct. af det samlede antal sygeplejersker i Indien.

Det er langt mere problematisk, når udvandringen sker fra lande, hvor sundhedsvæsnet i forvejen er presset – f.eks.

Bangladesh eller Congo. Når 539 læger fra det konfliktramte Congo i dag arbejder i OECD-lande, svarer det således til 41 pct.

af det samlede antal. Ud af de 57 lande, der ifølge WHO forven-

KAPITEL 5: DEN OVERSETE KRISE

Figur 1: 3 ud af 4 afrikanske lande kan forvente kritisk lægemangel.

Kilde: OECD.

MM ^|Hjerneflugt

Emigration af læger fra afrikanske oprindelseslande, pct.

0,5-5 pct.

5-9 pct.

9-17,5 pct.

17,5-33 pct.

Over 33 pct.

KAMPEN MOD BRAIN DRAIN

Brain drain er en alvorlig trussel mod sundheds- væsnet i en række ulande, der i forvejen slås med arbejdskraftmangel. Men der er flere muligheder for at begrænse problemet:

• Kodeks. Storbritannien har indført et særligt etisk kodeks, som skal forhindre import af arbejdskraft fra ulande med mangel på sundhedspersonale.

• Finansiering. Vestlige lande kan skyde penge ind i udenlanskde skoler, der uddanner læger og sygeplejersker. Indien, Kina og Brasilien er oplagte lande at satse på i kraft af store befolkningstal og økonomisk vækst.

• Kompensation. Man kan indføre en global kompensationsordning, hvor de lande, der rekrutterer udenlandsk sundhedspersonale, betaler et gebyr til det land, hvor de er

uddannet, og dermed være med til at finansiere det lokale sundhedsvæsen og uddannelsessystem.

• Kontrol. Den globale jagt på sundhedspersonale har skabt et stort marked for internationale rekrutteringsfirmaer. I flere tilfælde er de rekrutterede læger og sygeplejersker blevet underbetalt, mens mellemmanden har strøget avancen. Der er et udtalt behov for kontrol og regulering.

(7)

RISK & OPPORTUNITY REPORT 2009

tes at få en kritisk mangel på læger i de kommende år, er 36 af dem afrikanske lande – svarende til tre ud af fire lande i Afrika. Se figur 1.

At bekæmpe den globale mangel på læger og sygeplejersker og forhindre yderligere udsultning af sundhedsvæsnet i verdens fattigste lande kræver en stor palet af både internationale og natio- nale initiativer. Først og fremmest er der brug for, at det enkelte land uddanner flere læger og sygeplejersker, fastholder dem i jobbet og udskyder deres tilbagetrækning fra arbejdsmarkedet.

Selvom der er uddannet væsentligt mere sundhedspersonale gennem de senere år, er behovet dog langt større. Der er også brug for at øge produktiviteten blandt de nuværende ansatte. Det kan ske ved at få bringe sygefraværet ned, sikre bedre arbejdsforhold og skabe mere effektive patientforløb.

Produktiviteten kan også øges ved at øge forskningen og investeringerne i nye arbejdskraftbesparende teknologier. De firma- er, som er i stand til at udvikle ny intelligent teknologi og it-sy- stemer, der kan spare dyr arbejdskraft, har enestående chancer for at erobre store globale markedsandele.

Samarbejde på tværs

De stigende priser på fødevarer og klimaforandringerne forstær- ker den globale sundhedskløft.

Allerede i dag er 923 millioner mennesker underernærede.

Det antal vil stige betydeligt i de kommende år, da mange af verdens fattigste ikke længere har råd til et tilstrækkeligt sundt og næringsrigt måltid mad. De stigende fødevarepriser betyder og- så, at deres købekraft er drastisk forringet, så de ikke længere har råd til at købe den nødvendige medicin eller behandling.

Også i de vestlige lande lider store dele af befolkningen under de stigende priser, fordi de tvinges til at købe billigere føde- varer af ringere kvalitet. Det kan føre til flere fede og fejlernære- de mennesker, der har større risiko for at udvikle kroniske sygdomme som diabetes, hjerte-kar-sygdomme og kræft.

Klimakrisen forventes især at ramme udsatte områder i de fattigste lande. Oversvømmelser, tørke og andre naturkatastrofer er selvfølgelig livstruende i sig selv. Dertil kommer en lang ræk- ke lige så alvorlige afledte konsekvenser for vand- og fødevarefor- syningen, ændring af skrøbelige økosystemer og ødelæggelse af infrastruktur. Den højere ozonkoncentration i byområder forår- sager åndedrætsbesvær hos især småbørn, ældre, syge og fattige.

Dertil kommer risikoen for sygdomsepidemier. Nye vira og

resistente bakterier kan i den globaliserede verden sprede sig med lynets hast over landegrænser. Dengue-feberen i 1998, der ramte 1,2 millioner mennesker i 56 forskellige lande, kan være en forsmag på nye globale epidemier.

SARS-epidemien er et andet eksempel. Den livsfarlige luftvejs- infektion blev først konstateret i den kinesiske Guangdong-pro- vins i november 2002. Men der skulle gå flere måneder, før de kinesiske myndigheder indrapporterede de alarmerende tilfælde til WHO, som i marts udsendte en global pandemi-varsel. Kun tak- ket været en rekordhurtig kortlægning af SARS-virussens gene- tiske sammensætning blev den globale sundhedstrussel afværget.

Men sagen fik sat et pinligt spotlight på et yderst tilbagestående kinesisk sundhedsvæsen i specielt landdistrikterne, hvor hovedparten af befolkningen bor.

I dag er der registreret 40 nye infektionssygdomme, som var ukendte for bare en generation siden. Det voksende globale marked for industriproducerede fødevarer øger også risikoen for spredning af farlige bakterier, der kræver et massivt analyse- og kontrolapparat.

Den seneste mælkepulverskandale, hvor titusinder af kinesiske børn blev forgiftet med melamin, viser behovet for en til- strækkelig finmasket kontrol med fødevarer. Ingen kan vide sig sikre, og der kan hele tiden foregå hemmelig import og ulovlig handel med produkter uden for myndighedernes søgelys.

En række ukontrollable faktorer kan få sundhedskrisen til at accelerere. Det stiller det globale sundhedsvæsen over for en kolossal udfordring. For med få undtagelser – som for eksempel SARS-epidemien i 2003 – har det globale sundhedsvæsen været sen til at tackle store udfordringer, selvom alarmklokkerne har blin- ket i årevis.

Det globale sundhedsvæsen kan ikke løse alle sine udfordringer selv, men bliver nødt til både nationalt og internationalt at samarbejde på tværs af sektorer om at udvikle innovative løsninger.

Det vil kræve omfattende investeringer. Men disse udgifter vil tjene sig hjem igen mange gange i form af sparede sundhedsudgifter. På den måde kan sundhedsvæsnet også spille en ny inno- vativ rolle for at skærme den globale sundhed mod klimaforandringer, dyrere fødevarer og finanskrise. MM

HOVEDKILDER TIL DETTE KAPITEL

•WHO: How Can the Migration of Health Service Professionals be Managed so as to Reduce Any Negative Effects on Supply?, 2008.

•OECD: The Looming Crisis in the Health Workforce, 2008.

•Gongressional Budget Office: Growth in Health Care Costs, 2008.

•TrygFonden og Mandag Morgen: Fremtidens forebyggelse – ifølge danskerne, 2008.

•WHO: Protecting Health in Europe From Climate Changes, 2008.

•FAO, Climate Change: Implications for Food Safety, 2008.

•WHO: Prevention Chronic Diseases – A Vital Investment, 2005.

•McKinsey Quarterly: How to Control Health Benefit Costs, 2004.

•U.S. Department of Health and Human Services: Preventing Chronic Diseases, 2008.

•Mandag Morgen: The Nordic Region as a Global Health Lab, 2007.

•Oxford Health Alliance: Diverse factsheets, 2008.