Danish University Colleges
Den synlige og opsøgende sygeplejerske Afsluttende projektrapport
Sørensen, Brigitte; Cortnum, Jette
Publication date:
2019
Document Version Andet version Link to publication
Citation for pulished version (APA):
Sørensen, B., & Cortnum, J. (2019). Den synlige og opsøgende sygeplejerske: Afsluttende projektrapport.
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal
Download policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Download date: 04. Oct. 2022
1
Projektrapport 2019
Den synlige og opsøgende sygeplejerske
Januar 2019
Undervisere og lektorer ved sygeplejerskeuddannelsen på UCN, Jette Cortnum og Brigitte Sørensen
2
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning………3
2.0 Redegørelse………4
2.1 Hvad vil det sige at være socialt udsat? ………4
2.2 Mental sundhed………..4
2.3 Social ulighed i sundhed……….5
2.4 Hvorfor enlige mødre som socialt udsat gruppe og som målgruppe?...5
2.5 Socialt udsatte enlige mødre og deres erfaringer med sundhedsvæsenet………..6
3.0 Hvordan skal sygeplejersken være synlig og opsøgende i det sundhedsfremmende og forebyggende samarbejde med socialt udsatte enlige mødre?...7
4.0 Afgrænsning……….7
5.0 Forskningsspørgsmål………..8
6.0 Formål med projektet……….8
7.0 Design og metode……….8
7.1 Forforståelse……….9
7.2 Aktionsforskning som metode……….9
7.3 Kontakt med feltet………9
7.4 Etiske overvejelser………10
7.5 Sproget……….11
7.6 Vores indskærpede underretningspligt……….11
7.7 Hvordan fik vi informeret samtykke?...11
8.0 Dataindsamling………..12
8.1 Kort beskrivelse af informanterne……….12
8.0 Resultater………12
8.1 Analyse af vores semistrukturerede interview med Camilla Holck……….12
8.2 Beskrivelse og analyse af et uformelt møde med socialrådgiver Nomeda Ring……….13
8.3 Analyse af feltarbejdet ……….14
8.3.1 Det er relationen, der virker………..14
8.3.2 Oplevelsen af sammenhæng……….16
8.3.3 Manglende OAS hos nogle af kvinderne, men også i samfundets tilbud………18
9.0 Konklusion og perspektivering……….19
10.0 Formidling af projektets resultater……….20
11.0 Referencer………21
3
Forord
Projekt ”Den synlige og opsøgende sygeplejerske” startede officielt op i februar 2017 og afsluttes nu med projektrapport her start januar 2019. Men diskussioner, overvejelser og planlægning har været en del af projektdeltagernes samtaler og refleksioner siden sommer 2016. Projektet har således fyldt i mere end to år og resultaterne fra projektet vil forhåbentlig også fremover fylde i undervisningen såvel på sygeplejerskeuddannelsen som på UCNs andre professionsuddannelser.
Projektet er finansieret af FoU - Udsathed og chanceulighed samt Sygeplejerskeuddannelsen i Aalborg.
Projektdeltagere/ledere er Jette Cortnum og Brigitte Sørensen, begge i projektforløbet ansat på sygeplejerskeuddannelsen i Aalborg, Jette Cortnum dog kun indtil april 2018. Vejleder på projektet har indtil februar 2017 været Annegrethe Nielsen ansat på jordemoderuddannelsen, UCN og tilknyttet FoU. Derefter har Tanja Miller og Trine Lolk Haslam fra FoU – Udsathed og Chanceulighed været vejledere.
1.0 Indledning
Vores projekt har fokus på, hvordan sygeplejersken kan arbejde sundhedsfremmende og forebyggende i samarbejde med socialt udsatte enlige mødre i deres nærmiljø.
Sundhedsvæsenet står overfor et paradigmeskifte fra, hvor borgeren tidligere kom til
sundhedsvæsenet, blev indlagt og modtog behandling til i dag, hvor mange sengepladser er nedlagt, og kun de allermest syge bliver indlagt, men i væsentlig kortere tid end tidligere. Paradigmeskiftet smitter af på sygeplejersker og andre fagpersoner ansat i og udenfor sundhedsvæsenet, idet de i langt højere grad end tidligere må yde forebyggende og sundhedsfremmende arbejde udenfor hospitalet.
Spørgsmålet er, hvordan sygeplejersken selvstændigt og i samarbejde med andre faggrupper – og hvilke - kan arbejde forebyggende og sundhedsfremmende udenfor hospitalerne? Hvordan ser
”opsøgende arbejde og synlighed” ud fra sygeplejerskens side ud i den forbindelse?
Forskningen viser, at socialt udsatte borgere er interesserede i at gøre en indsats for at forbedre deres helbred, men at mange af dem er tilbageholdende med eller har opgivet at bruge det etablerede sundhedsvæsen, og at de ikke formår at gennemføre et tilbudt behandlingsforløb. Helt konkret betyder det, at socialt udsatte borgere dør tidligere og har flere kroniske sygdomme end de socialt bedre stillede borgere (Statens institut for Folkesundhed 2010,2013)
Sundhedsstyrelsen udgav i 2016 rapporten ”Betydning af dårlig mental sundhed for helbred og socialt liv – En analyse af registerdata fra ”Sundhedsprofilen2010”. Heraf fremgår det, at mennesker med dårlig mental sundhed har flere kontakter til praktiserende læger, og de er i overrisiko for at blive indlagt både på somatisk og psykiatrisk afdeling. Langvarig dårlig mental sundhed har konsekvenser;
både for den enkeltes muligheder for at leve et godt liv og for udvikling og forløb af sygdom (Sundhedsstyrelsen 2016). Den sociale ulighed viser sig også i forhold til dårlig mental sundhed, andelen er højest i gruppen uden erhvervsuddannelse, 16% i forhold til gruppen med
langvideregående uddannelse, hvor andelen er 7% (Sundhedsstyrelsen 2012)
Det sundhedsfremmende og forebyggende samarbejde skal derfor tage afsæt i sammenhængen mellem fysiske sygdomme, mentale sundhed, sociale relationer og fællesskaber (Sundhedsstyrelsen 2016)
Vores projekt har fokus på, hvordan sygeplejersken kan arbejde sundhedsfremmende og forebyggende i samarbejde med socialt udsatte enlige mødre. Et samarbejde, der i tråd med paradigmeskiftet i sundhedsvæsenet finder sted udenfor hospitalet i borgerens nærmiljø Sygeplejerskeuddannelsen anno 2016 skal også favne dette paradigmeskifte og uddanne
sygeplejersker, der kan og skal arbejde forebyggende og sundhedsfremmende udenfor hospitalerne.
Sygeplejestuderende tænkes derfor inkluderet i projektet, og dets resultater implementeret i uddannelsen.
4
2.0 Redegørelse
I dette afsnit vil vi indkredse og redegøre for, hvad det vil sige at være socialt udsat. Derefter følger en redegørelse for mental sundhed og social ulighed i sundhed, hvilken sammenhæng er der mellem at være socialt udsat, mental sundhed og social ulighed i sundhed? Hvilken betydning har denne sammenhæng, når vi skal arbejde sundhedsfremmende og forebyggende i borgerens nærmiljø?
Endelig vil vi beskrive og argumentere for vores valg af målgruppe, socialt udsatte enlige dansktalende mødre.
2.1 Hvad vil det sige at være socialt udsat?
Der findes ikke en entydig definition af at være socialt udsat. Forsknings- og udviklingsafdelingen på UCN skriver i deres forskningsprogram Udsathed og chanceulighed:” En af de centrale antagelser, der ligger til grund for programmet er, at der er en tæt sammenhæng mellem skabelsen af udsatte positioner i samfundet og den sociale ulighed i samfundet, hvad angår levekår og livschancer. Vi vælger derfor at betragte ’udsathed’ som en konsekvens af processer og relationer, med tæt
forbindelse til de specifikke former for ulighed, der er gældende i samfundet på et givent tidspunkt”.
Socialministeriet definerer socialt udsatte bredt som "personer, der lever i samfundets yderkanter, personer, der ofte har et dårligt helbred, der sjældent har en tilknytning til arbejdsmarkedet, og som ikke drager nytte af samfundets almindelige tilbud til borgerne
Sociolog Jørgen Elm Larsen sætter social udsathed i spil med at være socialt ekskluderet. Larsen beskriver socialt udsathed som et ikke særligt præcist begreb og som en slags ”officiel”
samlebetegnelse for sociale fænomener, der indebærer alvorlige sociale problemer. (Larsen 2009).
Han indkredser derfor indholdet i at være socialt udsat ved hjælp af begrebet social eksklusion, der betegnes som et videnskabeligt velafgrænset begreb, der anvendes i international forskning (Larsen 2009). Social eksklusion drejer sig overordnet set om mennesker, som på én og samme tid er meget dårligt stillede eller ekskluderede på en række centrale levekårsområder. Der er tale om en ophobning af dårlige levekår og mangel på deltagelse inden for en række centrale områder i samfundet: For eksempel lav indkomst, ringe boligforhold, social isolation eller få sociale relationer, lav eller
manglende faglig eller politisk deltagelse, få fritidsaktiviteter og dårligt helbred. Endvidere er der ofte tale om en proces, hvor der over tid kommer flere og flere dårlige forhold til.(Larsen 2009).
Per Schulz Jørgensen beskriver i rapporten: Udsatte enlige mødre – en rapport om vilkår og hverdag fra Center for alternativ samfundsanalyse i 2013, at udsatte familier ofte lever et liv med fattigdom tæt inde i hverdagen og i en virkelighed, der er omfattet af, hvad der ofte omtales som ”social eksklusion”.
Det betyder umiddelbart at være udenfor i en eller anden forstand, at være trængt og at have få ressourcer (Jørgensen 2013).
Sammenfattende tegner der sig et billede af at socialt udsatte borgere kan være udsatte
/ekskluderede på en række områder, og at det at være socialt udsat skal ses i en sammenhæng mellem fysiske, psykiske og sociale faktorer, og at fokus skal være på både individuelle og strukturelle faktorer.
2.2 Mental sundhed
Det bliver derfor også relevant at se på begrebet mental sundhed, der ifølge WHO defineres som: ”en tilstand af trivsel, hvor individet kan udfolde sine evner, kan håndtere dagligdagsudfordringer og stress, samt indgå i fællesskaber med andre mennesker’ (her gennem Sundhedsstyrelsen 2016). Definitionen rummer to hoveddimensioner – en oplevelsesdimension og en funktionsdimension.
Oplevelsesdimensionen handler om at opleve at have det godt med sig selv og sit liv, hvor væsentlige elementer er livsglæde og selvværd. Funktionsdimensionen handler om, hvordan man fungerer i hverdagen, når man udsættes for belastninger, og hvordan man fungerer i relation til sig selv og sine omgivelser.
5 Undersøgelser viser, at der er klare sammenhænge mellem dårlig mental sundhed og faktorer som dårligt selvvurderet helbred, kroniske smerter, søvnproblemer, sygefravær, dårligt psykisk
arbejdsmiljø, svage sociale relationer, rygning og fysisk inaktivitet (Sundhedsstyrelsen 2012).
I Sundhedsstyrelsens analyse af data fra Sundhedsprofilen 2010 fremsættes endvidere en række faktorer som oftere gør sig gældende hos mennesker med dårlig mental sundhed end hos mennesker med god mental sundhed. De har mindre chance for progression i uddannelsesniveau fra folkeskolen til kort uddannelse og fra kort uddannelse til mellemlang/ lang videregående uddannelse. De har større risiko for at blive skilt, og de har større risiko for at komme udenfor arbejdsmarkedet (Sundhedsstyrelsen 2016), og således starte eller fortsætte en negativ proces i forhold til egen sundhed.
Sammenfattende betyder dette i forhold til vores projekt, at vi i det sundhedsfremmende og
forebyggende samarbejde med socialt udsatte borgere skal have fokus på sammenhængene mellem den mentale sundhed, fysiske sundhed og sociale forhold.
2.3 Social ulighed i sundhed
Social ulighed i sundhed viser sig både i forhold til livsstilsrelaterede sygdomme og i forhold til den mentale sundhed.
Således viser adskillige undersøgelser, at der er stigende social ulighed i sundhed i forhold til
livsstilsrelaterede sygdomme (Statens Institut for Folkesundhed 1987,1994, 2000, 2005, 2010, 2013, Sundhedsstyrelsen 2011). Dette betyder, at socialt udsatte borgere har brug for en særlig indsats, hvis denne udvikling skal bremses.
Den seneste nationale sundhedsprofil fra 2013 viser stigende ulighed i sundhed i forhold til KRAM faktorerne. Eks.i forhold til overvægt, hvor 60,9 % af de, der har grundskolen som højest fuldførte uddannelsesniveau er moderat eller svært overvægtige mod 35,9 % af dem med lang videregående uddannelse (Statens Institut for Folkesundhed 2013)
Skolebørns undersøgelserne fra 2010 og 2014 viser betydelig social ulighed i børn og unges sundhed i forhold til helbred, trivsel og sundhedsadfærd (Holstein m.fl. 2010, Rasmussen m.fl. 2015). Ifølge Sundhedsstyrelsen er børn fra sårbare familier således særligt udsatte for sociale og mentale problemer på sigt (Sundhedsstyrelsen 2016). Faktorer, der påvirker den mentale sundhed beskrives her som centrale faktorer for social ulighed i sundhed. Det drejer sig bl.a. om: Usikker tilknytning til forældre eller omsorgspersoner, belastende begivenheder i nær familie, uafsluttet skolegang, arbejdsløshed, belastende arbejdsmiljø, lav social kapital i boligområder og social isolation (Diderichsen 2011, Sundhedsstyrelsen 2012).
Det sundhedsfremmende og forebyggende for at fremme mental sundhed kommer derfor også til at spille en rolle for at reducere social ulighed i sundhed.
2.4 Hvorfor enlige mødre som socialt udsat gruppe og som målgruppe?
Projektet har socialt udsatte enlige mødre som målgruppe. Vi definerer ikke per automatik enlige mødre som socialt udsatte, men enlige mødre er potentielt en socialt udsat gruppe i samfundet, fordi de kun har én indkomst og skal forsørge et eller flere børn. Det behøver ikke betyde, at de er dårligt stillede. Det afhænger af deres indkomst- og forsørgelsesmuligheder samt de støtteordninger, som samfundet har etableret.
Dog viser undersøgelser, at enlige mødre er en af de grupper i det danske samfund, som er allerringest stillede levekårsmæssigt. Det gælder ikke kun i forhold til økonomi og materielle forhold, men også i forhold til sociale relationer, faglig og politisk deltagelse og helbredsforhold” (Center for alternativ Samfundsanalyse 2013).
I følge registeranalyser er antallet af enlige mødre med hjemmeboende børn i perioden 2000 – 2013 steget med 25 % til 146.978 familier. (Hansen, 2013)
6 Undersøgelser viser endvidere at enlige med børn oplever deres økonomiske situation klart dårligere end parfamilier. Dette understøttes af statistik, der viser at familie indkomsten er betydelig lavere blandt de enlige end blandt parfamilier, dette skyldes primært, at der kun er en indkomst i husstanden. Desuden viser registeranalyser, at der er en overrepræsentation af enlige mødre på kontanthjælp. Således er enlige mødre den familietype, der oftest modtager kontanthjælp. 15 -20 % af alle enlige mødre har modtaget kontanthjælp i perioden 2001 – 2011, og ca. 10 % har modtaget kontanthjælp hele året i perioden. (Hansen, 2013). Enlige mødre med de laveste indkomster er karakteriserede ved bl.a.: ikke at have en erhvervsuddannelse, at være udenfor arbejdsstyrken, at være arbejdsløse, modtage kontanthjælp (Hansen 2013).
Registeranalyser viser, at det også er denne gruppe, der oplever foranstaltninger til deres børn – forebyggende hjælp og støtte til anbringelser. Deres oplevelser med det offentlige / systemet er ofte af negativ art eks. udtaler en af de interviewede kvinder i Rapporten fra Center for Alternativ
samfundsanalyse at: ”Man skal selv henvende sig til kommunen, gerne flere gange, hjælpen kommer ikke af sig selv” En anden udtaler:
”Man er bange for at vise sin svaghed, for man bliver så nemt stemplet som en dårlig mor og frygter, at kommunen finder på at fjerne børnene. Man kan ikke tillade sig at vise, at man har det svært”
(Jakobsen, 2013).
Kontantshjælpsloftet, der trådte i kraft med virkning fra oktober 2016 har medført en yderligere nedgang i indkomst for den udsatte gruppe af enlige mødre på kontanthjælp, en nedgang svarende til mellem 2500 – 3800 kr. pr måned afhængig af antallet af børn. Eksempelvis får en enlig mor over 30 år med to børn ca. 3.000kr mindre i samlet støtte pr måned (borger.dk, 2017).
Gode sociale relationer og netværk kræver ressourcer og økonomi. Sociale relationer og netværk har indflydelse på både den mentale og den fysiske sundhed (Lund & Nilsson 2013). Socialt udsatte enlige mødre er udfordret på både økonomi og ressourcer. Således viser undersøgelser fra Statens Institut for folkesundhed i forhold til sociale relationer, at andelen af borgere, der næsten aldrig har nogen at tale med, sjældent eller næsten aldrig har kontakt med venner og familie, er størst hos borgeren uden uddannelse og hos enlige (Statens institut for folkesundhed 2010).
Der er derfor belæg for at antage, at socialt udsatte enlige mødre ofte kan have et mangelfuldt socialt netværk, og dermed ikke kan profitere af sociale relationers betydning for den mentale og fysiske sundhed. Således udtaler en at de interviewede udsatte mødre: ”Man kan også se, at jeg er fattig, så derfor har jeg ikke lyst til at invitere gæster hjem” (Jakobsen 2013). Udtalelsen viser, at det kan være svært at finde overskud og selvtillid i dagligdagen til at deltage i sociale fællesskaber.
2.5 Socialt udsatte enlige mødre og deres erfaringer med sundhedsvæsenet
I Sundhedsstyrelsens publikation fra 2011: Ulighed i sundhed – årsager og indsatser beskrives, hvordan socialt udsatte har et overforbrug af sundhedsydelser, men at der er en social ulighed i det udbytte den enkelte borger får i mødet med sundhedsvæsenet. Kontakten med sundhedsvæsenet beskrives som et sammenspil eller en forhandling mellem bruger og sundhedstjeneste. En forhandling, hvor brugerens tidligere erfaringer, viden, sociale status og sociale netværk spiller en stor rolle. Uligheden er ikke mindst markant i brug af forebyggende tilbud eks børneundersøgelser, mammografi
undersøgelser og screening for cervix cancer. (Diderichsen m. fl 2011).
Dette kan argumentere for, at socialt udsatte enlige mødre trods hyppig kontakt med
sundhedsvæsenet i mindre grad opsøger de eksisterende forebyggende tilbud, som sundhedsvæsenet tilbyder.
Undersøgelser viser dog, at socialt udsatte borgere er interesserede i at gøre en indsats for at forbedre deres helbred – samme undersøgelser viser også, at socialt udsatte ikke har særlig stor tillid til
sundhedssystemet, men når sundhedspersoner knyttes til det sociale arbejde kan tilliden opbygges (Sundhedsstyrelsen, Socialstyrelsen 2012).
7 Ifølge Rapporten fra Center for Alternativ Samfundsanalyse har udsatte enlige mødre ofte følelsen af at være set ned på, være uden for – være stigmatiseret Det er ofte en følelse af stempling, som disse grupper af mødre kan opleve. De ser sig selv som nogen, der skiller sig ud. Men også som nogen, der skal slås for at få det til at hænge sammen. Det gør de – men for nogle bliver det svært, fordi de sidder fast i deres situation. Ikke alle, men for dem, der gør, kan situationen opleves håbløs. Som en af de interviewede enlige mødre siger i rapporten: ”Man er bare sådan sat helt uden for på et sidespor”
(Jørgensen, P. S. 2013). Denne oplevelse bringes med i mødet med sundhedsvæsenet og det kommunale system.
Spørgsmålet må derfor være, hvordan undgår vi, at de socialt udsatte enlige mødre føler sig stigmatiserede i mødet med sygeplejersken, og derfor fravælger det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, vi tilbyder? Og i samarbejde med hvem, skal sygeplejersken yde sundhedsfremmende og forebyggende sygepleje til socialt udsatte enlige mødre?
3.0 Hvordan skal sygeplejersken være synlig og opsøgende i det
sundhedsfremmende og forebyggende samarbejde med socialt udsatte enlige mødre?
Som beskrevet i redegørelsen står sundhedsvæsenet står overfor et paradigmeskifte fra, hvor borgeren tidligere kom til sundhedsvæsenet, blev indlagt og modtog behandling til i dag, hvor mange sengepladser er nedlagt, og kun de allermest syge bliver indlagt i væsentlig kortere tid end tidligere.
Det betyder, at vi som sygeplejersker i langt højere grad skal yde sundhedsfremmende og
forebyggende sygepleje i borgerens nærmiljø. Hvordan gør vi så det i samarbejde med socialt udsatte enlige mødre?
Vi ved, at socialt udsatte enlige mødre kan være udfordrede både i forhold til mental sundhed, somatisk sygdom og sociale områder. De har ikke særlig stor tillid til sundhedssystemet. De kan have dårlige oplevelser både med sundhedsvæsenet og det kommunale system. Men undersøgelser viser også at, når sundhedspersoner knyttes til det sociale arbejde kan tilliden opbygges
(Sundhedsstyrelsen, Socialstyrelsen 2012).
Sygeplejerske skal altså vinde tilliden til ”systemet” tilbage. Hvordan etableres en tillidsfuld relation?
Ifølge sygeplejeteoretiker Joyce Travelbee er tillid noget, man må optjene. Sygeplejersken må gennem sin adfærd vise, at hun er pålidelig og til at stole på. Nogle patienter/borgere har brug for mange beviser på sygeplejerskens pålidelighed, før de er parate til at stole på hende, mens andre kun har brug for få (Travelbee 2010). Med tillid mener Travelbee den sikre tro på, at andre er i stand til at hjælpe i vanskelige situationer og sikkert også vil gøre det. Travelbee er af den overbevisning, at det er vigtigere at fokusere på, hvad der sker med mennesker i sygeplejen end at fastholde professional afstand mellem sygeplejerske og patient (Travelbee 2010)
Vi skal således gøre os fortjent til tillid fra vores målgruppe ved at vise, at vi er til at stole på, og at vi vil lytte og hjælpe i et samarbejde. Vi må derfor fokusere på et menneske til menneske forhold fremfor en sygeplejerske – patient forhold. Vi må også være opmærksomme på at det tager tid, at skabe en tillidsfuld relation i samarbejdet med vores målgruppe
4.0 Afgrænsning
I dette afsnit vil vi på baggrund af vores redegørelse sammenfatte, udarbejde en begrundet afgrænsning, der leder til vores forskningsspørgsmål.
Sundhedsvæsenet står overfor et paradigmeskifte, hvor fremtidens sygeplejersker i væsentlig højere grad skal yde sundhedsfremmende og forebyggende sygepleje, der hvor borgerne lever deres liv, i deres nærmiljø modsat, hvad vi har gjort tidligere.
Undersøgelser viser en stigende social ulighed i sundhed både på den mentale og fysiske sundhed, Socialt udsatte grupper får ikke det fulde udbytte af deres møde med sundhedsvæsenet, de deltager
8 ikke i de forebyggende tilbud, de formår ikke at gennemføre et tilbudt behandlingsforløb, har flere kroniske sygdomme og dør tidligere end de socialt bedre stillede borgere.
Undersøgelser viser at socialt udsatte enlige mødre er en af de grupper i det danske samfund, som er allerringest stillede levekårsmæssigt.
Der tegner sig et billede af socialt udsatte enlige mødre, der er udfordret på både mental sundhed, somatisk sygdom og sociale faktorer.
De har få økonomiske ressourcer og kan være socialt isolerede. Den dårlige økonomi kan vi ikke gøre noget ved, den er et vilkår, hvor ændringer vil kræve politiske indsats. Vores fokus vil derfor være på, hvad kan vi gøre noget ved, når økonomien nu er, som den er?
En del har dårlige oplevelser med både sundhedsvæsenet og det kommunale system, de har følt sig stigmatiserede og har derfor mistillid til systemet. Vi kan ses som endnu en repræsentant for systemet, og skal derfor gøre os fortjent til at indgå i en tillidsfuld relation.
Vi vælger at afgrænse til dansktalende socialt udsatte enlige mødre, da næsten 90 % af de enlige mødre har dansk baggrund (Hansen 2013). Denne afgrænsning sker også af praktiske grunde, da vi vil forsøge at skabe en tillidsfuld relation og et menneske til menneske forhold. I den sammenhæng kan mangelfuld sproglig beherskelse af dansk være en barriere.
Vi ønsker derfor, at undersøge, hvordan vi kan yde sundhedsfremmende og forebyggende sygepleje i samarbejde med socialt udsatte enlige mødre i deres nærmiljø? Hvordan kan vi skabe en tillidsfuld relation, således vi af kvinderne bliver opfattet som et tilbud og ikke endnu en repræsentant for systemet?
Redegørelsen viser at der er en sammenhæng mellem social udsathed, somatisk sygdom, mental sundhed og sociale fællesskaber. Sygeplejersken må derfor komme som et tilbud om støtte i forhold til både somatiske symptomer, mental sundhed og sociale faktorer.
5.0 Forskningsspørgsmål
På baggrund af allerede eksisterende viden om socialt udsatte enlige mødre ønsker vi svar på forskningsspørgsmål:
Hvordan vil socialt udsatte enlige mødre bruge en sygeplejerske, hvis hun er synlig og opsøgende i deres nærmiljø?
Hvilke kompetencer skal den synlige og opsøgende sygeplejerske have?
Hvordan kan den synlige og opsøgende sygeplejerske samarbejde med andre faggrupper?
6.0 Formål med projektet
At skabe viden om, hvordan socialt udsatte enlige mødre vil bruge en sygeplejerske, hvis hun er synlig og kommer som et tilbud i deres nærmiljø
At skabe viden om hvilke kompetencer en synlig og opsøgende sygeplejerske skal have At afprøve en intervention, hvor den synlige og opsøgende sygeplejerske stiller sig til
rådighed/samarbejder med en anden faggruppe fra socialvæsnet, formentlig en socialrådgiver.
7.0 Design og metode
I dette afsnit præsenteres projektets design og metode. Sideløbende med udarbejdelse af projektrapporten skriver vi på en metodeartikel med fokus på, hvilke metodiske spørgsmål og
udfordringer, der rejser sig, når sygeplejersker skal samarbejde med nye patient/borgergrupper på nye måder og i en anderledes kontekst.
Metodeafsnittet vil derfor blive mere udførligt beskrevet i ovennævnte artikel, specielt vil artiklen uddybe overvejelser omkring adgang til feltet, etiske overvejelser og udfordringer.
9
7.1 Forforståelse
Vi har en forforståelse, der tager afsæt i vores redegørelse samt i vores undervisning og interesse for områder som; social ulighed i sundhed, socialt udsatte, folkesundhed, sociologi og pædagogik.
Vores forforståelse er at flertallet af de socialt udsatte enlige mødre formentlig har dårlige oplevelser med ”systemet” f.eks. på jobcenteret og kontanthjælpskontoret – evt. kan de føle sig stigmatiseret.
Der kan have været trusler om tvangsfjernelse af børn, skole og sundhedsplejerske har måske haft et ekstra øje på dem. Deres oplevelser med sundhedssystemet kan være præget af dårlige erfaringer, de har måske mødt sundhedsprofessionelle, som ville definere deres problemer, og bestemme hvordan de skulle løses. Til vores forforståelse hører også, at der er asymmetri i magtforholdet mellem os som hjælpere og målgruppen som hjælp-modtagende. Det er et faktum, der ikke kan ændres, men vi kan være bevidste om dette.
Vi har også en forforståelse, der siger at socialt udsatte mødre kan føle sig stigmatiseret i deres møde med det kommunale system og sundhedsvæsenet.
7.2 Aktionsforskning som metode
Formålet med dette projekt er at afdække, hvordan socialt udsatte enlige dansktalende mødre vil bruge en sygeplejerske, hvis hun er synlig i deres nærmiljø. For at komme dette spørgsmål nærmere vi valgt aktionsforskning som metode. Husted skriver, at der ikke er nogen gylden regel for, hvornår aktionsforskning er egnet, men det kan især Synliggøre og inddrage udsatte og marginaliserede aktører, som ellers har vanskeligt ved at sætte deres viden og situation igennem i udformningen af praksis (Husted, s. 280).
Aktionsforskning er forskning for forandring, hvor lægmandsviden undersøges og inddrages i udvikling og forandring af praksis. Aktionsforskning er særlig egnet til at undersøge og understøtte udvikling af modsætningsfyldte og komplekse forhold i praksis. Denne form for forskning kan bruges til at
undersøge hvorfor en sundhedsindsats ikke virker tilfredsstillende og hvordan det pågældende område kan udvikles mere tilfredsstillende (Husted, s. 278). Af vores forforståelse fremgår det at målgruppen kan have negative erfaringer med ”systemet og de sundhedsprofessionelle”, altså har vi at gøre med modsætningsfyldte og komplekse forhold. Hensigten med dette projekt er at finde ud af, hvordan praksis kan udvikles, således at indsatsen er mere tilfredsstillende for målgruppen.
Husted beskriver, at aktionsforskning handler om at lade lægmandsviden udfordre de
sundhedsprofessionelles svar på hvorfor og hvordan og at udvikle en ny sundhedspraksis sammen.
Aktionsforskerens særlige opgave er at beskrive, analysere og drøfte, hvad han/hun, professionen og verden kan lære i samarbejde med lægmand (Husted, s. 278). Ideen i dette projekt er, at samarbejde med informanterne om at udvikle en praksis, der virker sundhedsfremmende og forebyggende for målgruppen. Vi skal som aktører i feltet være ydmyge, lytte og lade os overraske og samtidig bringe vores forforståelse i spil med informanterne.
Andersen og Bilfelt skriver, at For aktionsforskningen drejer det sig om at bidrage til positiv forandring af samfundet ved at skabe viden om strategier, metoder og handlinger for at bekæmpe eksklusion og afmagt (disempowerment) i forskellige former (Andersen & Bilfelt, 2014). Dette falder godt i tråd med projektet, idet vores hypotese er at målgruppen kan føle sig ekskluderet og afmægtige.
7.3 Kontakt med feltet
Vi har i en periode på ca. 20 uger kørt kasser med gratis frugt og grøntsager ud til 7 af målgruppens kvinder, som har kontaktet ”Fem brød og to fisk”. Samtidig har vi gennem et solidarisk fællesskab med dem stille os til rådighed for at hjælpe og støtte dem mental og praktisk med det, som de selv
definerer og ønsker hjælp til. Det er altså ikke os, som bestemmer, hvor fokus og indsats skal være.
Samtidig har vi positioneret os selv som ”sygeplejersker i lære” i forhold til kvinderne, hvilket betyder, at vi gerne vil undersøge, hvordan konstruktionen af en sygeplejerske skal være i forhold til
målgruppen og konteksten.
10 Tjørnhøj-Thomsen og Hansen skriver, at man som antropolog bestræber sig på at finde en plads i den lokale verden, der skal undersøges. Her er det et grundvilkår, at man midlertidig involverer sig med og forsøger at skabe tillid til de mennesker, der er del af genstandsfeltet og dermed også studieobjekter.
Informant og antropolog er nødt til at indgå en form for aftale om at være deltagere i samme moralske fællesskab. Ofte bliver antropologen venner med sine informanter, og der er et etisk dilemma i at involveringen, engagementet, tillidsskabelsen og venskabet har et andet formål end venskab - nemlig at samle data (Tjørnhøj-Thomsen & Hansen, s. 224-225).
Bag tiltaget ”Fem brød og to fisk” i Ålborg står ægteparret Mette og Søren Sternkopf, de bruger al deres tid på at dele supermarkeders overskudsmad ud til sårbare familier
(http://www.fembrodogtofisk.dk/da/forside/ ). Gennem dem har vi fået en aftale om at køre en rute hver tirsdag fra uge 33 til uge 5, hvor vi deler kasser med frugt og grønt ud på vegne af ”Fem brød og to fisk”. Vi vil forsøge at skabe tillid til kvinderne på ruten ved at hilse på dem første gang og sige hvem vi er, - at vi er sygeplejersker og frivillige, der kører madkasser ud for ”Fem fisk og to brød”.
Vores forforståelse er, at kvinderne med udgangspunkt i deres erfaringer med ”systemet og
sundhedsprofessionelle” kan være lidt forbeholdne, derfor vil vi prøve at finde en balance mellem på den ene side at være åbne og imødekommende og på den anden side ikke at være anmassende. Vi forventer at skulle gøre os fortjent til deres tillid – noget mere hos nogen end hos andre. Vores hypotese er, at tilliden på et tidspunkt vil medføre, at kvinderne vil begynde at fortælle om og involvere os i forhold, som lægger dem på sinde. Når der fremkommer ting, som de ønsker støtte og/eller praktisk hjælp til, vil vi tilbyde dette med begrundelse i, at vi er sygeplejersker og gerne vil hjælpe dem. Vores antagelse er, at dette vil virke positivt ind på tilliden og vise, at vi er deltagere i et moralsk fællesskab.
7.4 Etiske overvejelser
Informeret samtykkeDet er ikke helt enkelt med informeret samtykke i et antropologisk studie. Tjørnhøj-Thomsen &
Hansen beskriver, at det at få adgang til feltet, ikke er det samme som at informanterne har givet samtykke til, at man må indsamle og bruge data, men at det også vil forstyrre relationen, hvis man hele tiden skal have underskrevet en samtykkeerklæring. Da man i et forskningsprojekt som dette ikke helt kan beskrive, hvad man ser efter, er det at få informeret samtykke ikke er en én-gang-for-alle- hændelse, men det er en kontinuerlig proces, der er kendetegnet ved forhandling, udvekslinger og gensidig læring. Dette bevirker, at der ikke kan foreligge en skriftlig samtykkeerklæring. Det er en etisk fordring, hvor forskeren må lytte til informantens tanker og betænkeligheder undervejs. (Tjørnhøj- Thomsen & Hansen, s. 228).
Forskningsformålet hverken kan eller bør skjules, men skal alligevel træde i baggrunden, så de udforskede opfører sig naturligt (Tjørnhøj-Thomsen & Hansen, s. 224). Hensigten med projektet er at afdække, hvordan socialt udsatte enlige dansktalende mødre vil bruge en sygeplejerske, hvis hun er synlig og opsøgende i deres nærmiljø. Med udgangspunkt i vores forforståelse vil vi ikke starte med at fortælle om projektet. Vi får en rute med et antal kvinder fra målgruppen, som vi kører madkasser ud til og støtter/hjælper som tidligere beskrevet. Når vi har skabt en relation og evt. har støttet/hjulpet, vil vi spørge, om vi må notere, hvad vi har foretaget os sammen. Vi skal i den forbindelse sige, at vi er i gang med at lære at være sygeplejersker på en ny måde. På denne måde træder forskningsformålet i baggrunden – og bliver alligevel italesat på en håndgribelig og konkret måde. Ved at gøre tingene i denne rækkefølge forventer vi at bevare tilliden, idet vi holder fast i, at vi vil hjælpe dem. Hjælpen fortsætter uanset, om den enkelte giver sit samtykke til, at vi må samle data eller ej. Dette betyder, at alle informanter ikke nødvendigvis giver deres samtykke samtidig, men at informanterne inkluderes løbende. Vi har også en formodning om, at deltagerne skal have forskellig betænkningstid, før de evt.
giver deres samtykke. Vi må måske også indstille os på, at informanter kan give samtykke til, at noget
11 bliver noteret og andet ikke, idet det informerede samtykke ikke gives én gang for alle. På denne måde vil vi forsøge at optræde etisk sensitivt, uden at blive etisk handlingslammede (Brinkmann 2012).
Vores arbejde i feltet forløb over 6. måneder. Vi har involveret os og indgået i en tillidsfuld relation, som Tjørnhøj-Thomsen og Hansen beskriver, så har vi indgået i et moralsk fællesskab og er på en måde blevet venner med vores informanter (Tjørnhøj-Thomsen & Hansen, 2009). Vi har haft mange
overvejelser omkring afslutning af forløbet og har haft individuelle forløb i forhold til at stoppe med at bringe frugt og grønt ud i løbet af de første tre måneder af 2018. F.eks. afslutning på cafe med to af kvinderne, der derved fik kontakt og aftalte et nyt møde.
7.5 Sproget
Vi vil ikke italesætte tiltaget som et projekt, idet det nemt kan lede tankerne hen på det system, som målgruppen måske har dårlige erfaringer med. Når vi har skabt en relation til den enkelte, vil det også være nemmere at tale ind i samme sprog, som den enkelte i målgruppen har, og forklare projektet ud fra et, for dem, forståeligt sprogbrug. Hvis vi har et sprogbrug, der ikke er tilpasset målgruppen, kan vi hurtig komme til at fremstå som dem, der har magten på en negativ måde. Sætninger som vi vil gerne konkret hjælpe dig med det, som du gerne vil have hjælp til, - vi vil gerne lytte til det som du gerne vil fortælle, - du kan hjælpe os med at blive sygeplejersker på en ny og bedre måde kan være nyttige sætninger at huske.
7.6 Vores indskærpede underretningspligt
Ifølge Sundhedsloven har vi som sundhedsprofessionelle en skærpet underretningspligt. Tjørnhøj- Thomsen & Hansen nævner overgreb på børn, men siger at der ikke er konkrete anvisninger på hvordan det skal håndteres (Tjørnhøj-Thomsen & Hansen, s. 229). Det er et meget stort dilemma i dette projekt, fordi hvordan bibeholder man tilliden, samtidig med at man laver en underretning?
Gennem interview med socialsygeplejerske Camilla Holk ved vi, at samarbejde, anerkendelse og empati er nøgleord. Vi har aftalt, at Camilla Holk vil være vores faglige vejleder under
dataindsamlingen, således at vi trækker på hende, hvis vi skulle komme i den situation, at vi tænker, at underretning er nødvendig.
7.7 Hvordan fik vi informeret samtykke?
Vi har fået samtykke fra de 7 kvinder, vi har kørt ud til med frugt og grønt. Samtykket er givet til at beskrive og anvende erfaringer fra samarbejdet mellem sygeplejerske og den socialt udsatte enlige mor. Vi har løbende haft refleksioner om, hvordan og hvornår dette samtykke skal komme på tale. Vi kunne mærke, det blev mere og mere presserende for os, at få sagt, hvad vi egentlig laver i dette projekt, et citat fra vores logbogsrefleksioner beskriver dette som: ” Jeg tænker, at kvinderne må tænke, at det er da lidt mærkeligt, hvorfor – ikke så meget at jeg kommer med frugt og grønt – men hvorfor jeg spørger om ting, og hvorfor jeg virker, som om jeg har tiden. Samtidig har vi også den deadline, at inden jul skal vi på en eller anden måde have sagt noget.” Det viste sig, at alle 6 kvinder uden betænkningstid gav samtykke, men at vores indgangsvinkel til dette samtykke måtte tage afsæt i den enkelte. F.eks. ”Vil det være i orden for dig, at jeg skriver ned – selvfølgelig på en anonymiseret måde – det som vi taler om, og det som jeg kan hjælpe dig med, og det vi evt laver sammen, sådan at det også kan komme andre til gode”? Og hun sagde ja. Det var bare så meget YES!!! (fra logbogen). Et andet eksempel på indgangsvinkel er hos en af de mere ressourcestærke kvinder, hvor et kursus i patientinddragelse blev afsættet: ”Jeg tænker, at en vinkel på at få inkluderet A.M. kan være at jeg fortæller om mit kursus, hvor samarbejde og inddragelse af borgeren er et kerneområde. Om jeg så må skrive om vores samarbejde selvfølgelig anonymiseret. Vores udsatte kvinder er forskellige og vi skal inkludere på forskellig måde – det bliver mere og mere klart.” (fra logbogen)
Sammenfattende har vi, når vi har indhentet samtykke, taget afsæt i at vi er sygeplejersker, der er i gang med at lære at være sygeplejersker på en ny måde. Vi ved også, at det er et samarbejde, der er
12 kendetegnet ved forhandling, udvekslinger og gensidig læring. Vi har ikke indhentet skriftelig samtykke, men vil lytte til kvindernes tanker og eventuelle betænkeligheder undervejs. (Tjørnhøj- Thomsen & Hansen, s. 228).
8.0 Dataindsamling
I dette afsnit vil vi redegøre for vores anvendte dataindsamlingsmetoder.
Andersen og Bilfelt skriver at metodisk er aktionsforskningen præget af stor mangfoldighed. Såvel kvantitativ dokumentation, indsamlet med hjælp af spørgeskemaer, som kvalitative interviews, feltarbejde m.v. kan indgå i et aktionsforskningsprojekt (Andersen & Bilfelt, 2014). Vi har her i projektets første år gjort brug af kvalitative interviews og feltarbejde.
Vi har udført kvalitativt interview med freelance socialsygeplejerske Camilla Holck. Dernæst har vi gennemført ustrukturerede interviews i form af to uformelle møder med socialrådgiver Nomeda Ring, der er ansat som beboerrådgiver af Alabu boligforening i Aalborg Øst. I det andet møde deltog også centerleder for Trekanten Michael Mansdotter
I samarbejde med vores leder har vi haft mulighed for at afsætte hver tirsdag i efterårssemestret til projektarbejde, hvilket har betydet, at vi har været i feltet regelmæssigt en gang om ugen.
Vi har således udført feltarbejde hos vores målgruppe en gang om ugen, hvor vi efterfølgende har skrevet logbog med observationer og refleksioner. Disse observationer og refleksioner har vi løbende gjort til genstand for fælles diskussion og inddragelse af relevant teori.
Logbogen er tilgængelig på UCNemDoc i en fortrolig fil sammen med vores data på vores målgruppe (de 7 kvinder)
8.1 Kort beskrivelse af informanterne
Som tidligere beskrevet har vi inkluderet 7 kvinder i projektet. Fælles for de 7 kvinder er, at de er enlige mødre med et eller flere børn. De har kontaktet Fem brød og To fisk for at få frugt og grønsager bragt ud. De er alle på offentlig ydelse i form af kontanthjælp eller i et ressourceforløb. Foruden økonomiske problemer har kvinderne både fysiske og psykiske udfordringer. Det er diagnoser som kroniske smerter på grund af slidgigt i ryg, migræne, ADHD og endelig social angst. Fælles for de 7 kvinder er ensomhed, de har et sparsomt netværk og kommer ikke meget ud i fællesskaber ud over den nærmeste familie.
8.0 Resultater
I dette afsnit analyseres de indsamlede data. Først analyseres de to interview med henholdsvis Camilla Holck og Nomeda Ring. Efterfølgende analyseres relevante dele af vores logbog med hovedvægt på vores samarbejde med de 7 inkluderede kvinder.
8.1 Analyse af vores semistrukturerede interview med Camilla Holck
Vi har interviewet socialsygeplejerske Camilla Holck med det formål at indhente ”ekspert” viden i forhold til samarbejdet med vores målgruppe. Vi havde under interviewet specielt fokus på etablering af en tillidsfuld relation som betingelse for dette samarbejde. Jeg vil i det følgende kort beskrive de væsentlige resultater, gode råd fra vores interview med fokus på at etablere og bevare en tillidsfuld relation.
Fremtoning
Camilla beskriver sin påklædning som væsentlig, det er dagligdags påklædning – lidt sjusket. ”De skal ikke få fornemmelsen af, at jeg tjener penge på dem. Vær opmærksom på din bil, min er snavset og lidt bulet. Det er vigtigt at huske på dagligdags påklædning! Jeg er nogle gange klumret, det gør jeg
bevidst, for er jeg perfekt, så tænker folk, du er for perfekt”. Socialrådgiveren er eksempelvis klædt anderledes, hun er myndighed og har ikke ret meget kontakt med borgeren
13 Sprog
Camilla understreger vigtigheden af at tale samme sprog, hun smalltalker efter eget udsagn ekstremt meget, roser og går målrettet efter at finde ud af, hvad er borgerens interesse, ”så jeg kan tale om det”. Camilla bruger meget SMS med ”sødt” indhold: ”Du må have en super god dag. Søde dig, masser af smileys osv. Anvend ikke fremmedord som de (borgerne) er vant til fra det offentlige. Endelig opmuntrer Camilla borgeren til at ringe, hvis der er brug for det – det er der efter Camillas erfaring sjældent, men det skaber tillid.
Relationen
Det er vigtigt at holde det man lover: ”Jeg siger altid til dem, at hvis der er det mindste så kan du altid spørge – det er ikke sikkert, jeg kan svare, men så kender jeg garanteret en der kan. Jeg gør et stort nummer ud af, at jeg gør noget. – at jeg holder det, jeg siger jeg vil”.
Camilla understreger vigtigheden af at være afslappet, Lad være med at sidde formelt overfor hinanden – hvis de har en have, så lad os gå ud i haven – hvis de har en sofa, så sæt jer i den. Så snart tingene bliver formelle, så bliver folk påpasselige.
Vi har løbende i vores samarbejde med målgruppen inddraget Camillas erfaringer i vores relations dannelse, specielt har anvendelsen af smileys været anvendelig og gode til at skabe en uformel og varm kontakt. Vi har også undervejs været bevidste om vores påklædning og bilens udseende.
8.2 Beskrivelse og analyse af et uformelt møde med socialrådgiver Nomeda Ring
Fra vores redegørelse ved vi at socialt udsatte enlige mødre kan være udfordrede både i forhold til mental sundhed, somatisk sygdom og sociale områder. De kan have dårlige oplevelser både med sundhedsvæsenet og det kommunale system. Men undersøgelser viser også at, når sundhedspersoner knyttes til det sociale arbejde kan tilliden opbygges (Sundhedsstyrelsen, Socialstyrelsen 2012). I vores feltarbejde tegner der sig ret hurtigt et billede af, at af social- og sundhedsvæsenet ikke samarbejder i særlig stor grad. Vi er derfor interesserede i at undersøge, hvordan et sådant samarbejde kunne se ud.Mødet med Nomeda Ring kom i stand ved at en af de kvinder, vi kommer med grøntsager til anbefalede os at tale med beboerrådgiver Nomeda Ring. Vi havde hos hende (vores kvinde) givet udtryk for vores interesse i at samarbejde med socialrådgivere, hvilket vi planlægger i næste projekt år.
Efterhånden som samtalen skrider frem, fortæller Nomeda om flere og flere situationer, hvor beboerne fejler noget somatisk. Situationer, hvor Nomeda sidder og googler for at finde ud af, hvad der kan være på spil. Der er ligeledes psykisk syge, der ikke rigtig får hjælp. Faktisk kan hun
efterhånden se en hel del situationer, hvor hun godt kunne tænke sig at have mulighed for at trække på en sygeplejerske. Hun fortæller også, at når beboerne har været til den praktiserende læge, så har de tit ikke forstået, hvad de skulle og hvad det betød. Hun har oplevet mennesker som havde
”overdrevet ondt”, og så viser det sig at lægen kun har givet dem panodiler – og hun er af og til i tvivl om, hvor syge de egentlig er. Det synes hun kunne være rart, at have mulighed for at vende med en sygeplejerske.
Nomeda giver udtryk for, at det handler rigtig meget om relationsarbejde og at være til rådighed, og der skal gøres noget benarbejde, før man kan forvente at blive brugt med den faglighed, som man kan stille til rådighed.
Sammenfattende bekræfter samtalen med Nomeda vores refleksioner og overvejelser i forhold til behov for samarbejde mellem sygeplejersker og socialrådgivere. Det samme gælder vores oplevelse af, at det er relationen, der tæller.
Nomeda foreslår afsluttende, at vi mødes med centerleder Michael Mansdotter, der har et samarbejde både med Nomeda og med socialarbejdere/ sociale viceværter i området
Mødet på Trekanten blev en fortsættelse at mødet med Nomeda, hvor vi alle er enige om at afprøve et samarbejde næste år. Nomeda kom til mødet med et frisk eksempel på en situation med en borger og
14 et lægebesøg, hvor hun ” godt kunne have brugt en sygeplejerske”. Vi blev igen bekræftet i behovet for samarbejde mellem socialrådgivere/socialarbejdere og sygeplejersker.
8.3 Analyse af feltarbejdet
I projektperioden er der løbende ført logbog med feltnoter og refleksioner samt udtalelser fra informanterne. I dette afsnit analyseres de indsamlede data med udgangspunkt i de 3
forskningsspørgsmål. Resultaterne er analyseret med inspiration fra Kvale og Brinkmans meningskondensering og kategorisering (Kvale og Brinkman 2015).
Herved fremkom der to hovedtemaer, som yderligere blev delt op i flere undertemaer.
Hovedtemaerne er: Det er relationen, der virker og Oplevelse af sammenhæng
8.3.1 Det er relationen, der virker
Relationen har hele tiden været et omdrejningspunkt for os. Hvordan får vi etableret relationen? ”Vi arbejder ud fra at relationen er helt afgørende for arbejdet med kvinderne og for at finde ud af, hvordan den nye sygeplejerskerolle skal være”. (fra logbogen) Vi startede med at komme hos kvinderne i august og allerede i september viser en logbogsrefleksion vores begyndende
utålmodighed: ”Jeg kan mærke lidt utålmodighed, allerede efter 2 gange. Det går ikke, en del af vores design er jo at arbejde på relation og tillid. Tillid skal vi gøre os fortjent til. Ifølge sygeplejeteoretiker Joyce Travelbee er tillid noget man må optjene. Sygeplejersken må gennem sin adfærd vise, at hun er pålidelig og til at stole på. Nogle patienter/borgere har brug for mange beviser på sygeplejerskens pålidelighed, før de er parate til at stole på hende, mens andre kun har brug for få (Travelbee 2010).
Måske skal der flere madkasse afleveringer til? (fra logbogen).
Hvordan har vi etableret en tillidsfuld relation?
De første tirsdage kørte vi sammen ud med frugt og grønt, det betød, at vi begge forsøgte med
samtale. Det blev hurtigt klart for os, at det ville være en fordel, at være alene i forhold til etableringen af en tillidsfuld relation til kvinderne. En logbogsrefleksion viser vores overvejelser: ”Vi har oplevet, at vi kommer i samtale i dag. Men vi vil prøve at komme alene, vi virker ret bastante, når vi står der begge to”.
Vi delte os op efter vores observationer: ”Vi har kigget efter om kvinderne på en eller anden måde har valgt mest den ene af os, hvem de har haft mest øjenkontakt med os ”(fra logbogen).
Et redskab til etablering af den første kontakt med kvinderne har været og er stadig kommunikation via sms med brug af smileys. Inden vores start på feltarbejde interviewede vi som beskrevet
socialsygeplejerske Camilla Holck, der beskrev sin anvendelse af sms og smileys i kontakten med borgerne.
Vi har inden besøg hos kvinderne ved brug af sms adviseret om, at vi er på vej, disse sms´er har hver gang indeholdt smileys. Anvendelsen af smileys har været positiv og givende i relations dannelsen, vi har typisk fået svar sms som: ”det er bare så fint” (fra logbogen). Anvendelse af smileys har dog givet anledning til refleksion, da vi (Jette og Brigitte) har forskellige referencer og erfaringer i forhold til at anvende smileys. Eksempelvis reflekterer Jette: ”Jeg undskylder ,at jeg kom til at sende et hjerte med i smsen og fortæller at det gør jeg altid til mine børn. Det morer vi os lidt over, hun (en af kvinderne) siger straks, at hun syntes det varmede rigtig meget, og det var dejligt med sådan et rødt hjerte. Det samme gjorde sig ikke gældende for Brigitte i opstartsfasen: ” Jeg (Brigitte)skriver meget om sms og smileys, det fylder meget i relationsdannelsen, oplever jeg. Kongsgaard taler om rollesikkerhed (Kongsgaard 2017), jeg oplever helt klart her, at jeg er på usikker grund. Dels er det ukendte opgaver, dels oplever jeg en usikkerhed omkring ”tonen” i smserne. Jeg føler mig i det hele taget usikker på, hvornår jeg skal svare tilbage, og hvornår vi har afsluttet vores sms Jeg er ikke vant til at bruge smileys og læner mig opad socialsygeplejerske Camilla Holk, der anvender mange smileys i sin relation med sine borgere”.
15 Etableringen af den tillidsfulde relation tog fart, da vi begyndte at køre alene. Vi har fra start sluttet alle sms med at hilse fra sygeplejersken. Vi har således ikke i vores etablering af kontakten lagt skjul på at vi er sygeplejersker, men har ikke italesat det ved de første besøg. Vi begyndte at italesætte dette ved eks at sige: ”Jeg er jo også sygeplejerske, så hvis du tænker, der er noget, du kan bruge mig til?”
Hvornår kan man sige, at der er etableret en tillidsfuld relation?
Vi oplevede at en af kvinderne ikke kunne være hjemme, da vi skulle komme. Men hun smsede: ”vil du stille det ind. Jeg spørger om jeg skal stille kølevarerne i køleskabet – igen ja og smileys. Da jeg stiller kasserne ind, tænker jeg at dette er en tillidserklæring ” (fra logbogen).
Tilsvarende blev en af kvinderne akut kaldt til skolen angående problemer med sønnen. Denne kvinde lider af angst og har derfor svært ved at komme ud af lejligheden. Vi (Jette) ringede og tilbød hjælp, men da var der fundet en løsning. Dette tilbud vendte kvinden gentagne gange tilbage til: ”at hun var SÅ glad for at jeg havde ringet og spurgt om jeg skulle køre hende til skolen, da der skulle være møde om hendes søn. Videre sagde hun at det var helt fantastisk, at Brigitte og jeg er begyndt at køre nu”.
(fra logbogen)
Hvordan bevarer vi den tillidsfulde relation?
Det er fristende at skrive, at det gør vi på samme måde, som vi har etableret den. Det er til dels rigtigt, vi fortsatte med at sms, overholde aftaler og være fleksible ved afbud. Men løbende reflekterede vi mere og mere over, hvad er egentlig vores opgaver som synlige og opsøgende sygeplejersker? Vi vil i dette afsnit beskrive vores refleksioner i forhold til at bevare den tillidsfulde relation, og give
eksempler på hvilke sygeplejeopgaver, vi varetog i forløbet, der kunne bidrage til at bevare relationen.
Vores faglige erfaringer er forskellige, Jette er forankret i psykiatrien og Brigittes kliniske erfaring stammer hovedsagelig fra hjemmesygeplejen. Dette giver sig udslag i refleksioner som: ”Jeg føler mig på usikker grund, hvor er sygeplejen i det vi foretager os? Jeg er vant til at jeg som
hjemmesygeplejerske har noget konkret at komme med til borgeren, en opgave og et mål, nu er jeg sygeplejerske i lære Det virker på mig som Jettes lange virke i psykiatrien har givet hende erfaringer i bare at være til rådighed for patienterne og opleve det som sygepleje” (fra logbogen). Denne
forskellighed betød at vi kunne supplere og derved støtte hinanden i samarbejdet med kvinderne.
Kongsgaard skriver i bogen ” Multiteoretisk praksis i socialt arbejde” at relationen mellem den professionelle og borgeren er mere afgørende og måske vigtigere end valget af metoder eller
indsatser. Succesen af en behandling afhænger først og fremmest af den relation, der skabes og af, at terapeuten er i stand til løbende at vælge den rette metode eller kombinationen af metoder og tilgange. (Kongsgaard 2017).
Vi erfarede, og det ses i vores logbogsrefleksioner, at vores samarbejde med kvinderne forløb/forløber meget forskelligt fra kvinde til kvinde. Vi måtte anvende forskellige metoder og tilgange i vores
samarbejde.
Hvad/hvilke sygeplejeopgaver viste sig i vores projekt? Vi ser her tydeligt den i vores redegørelse beskrevne sammenhæng mellem social udsathed, somatisk sygdom, mental sundhed og sociale fællesskaber. Sygeplejersken må derfor komme som et tilbud om støtte i forhold til både somatiske symptomer, mental sundhed og sociale faktorer. Denne sammenhæng skitseres i de følgende to eksempler på ”sygeplejeopgaver” i projektforløbet.
Når man har angst og derved har svært ved at komme ud af lejligheden bliver indkøb og besøg hos offentlige myndigheder en stor forhindring for at kunne fungere i en dagligdag, en hjælp fra os til at komme ud giver hos denne kvinde give anledning til refleksioner som: ”det (at komme med ud) giver mig mulighed for at kigge lidt mere på den angst. Jeg er fyldt med ubesvarede spørgsmål. Altså hvorfor er det egen læge, som styrer hendes medicin – ADHD-medicin, som hun ikke har råd til? Hvorfor
kommer hun ikke i en ADHD-klinik? (fra logbogen).
En anden af kvinderne fortæller, at det er ca 6. mdr. siden hun startede op med Gabaratio, og hun har haft hudgener siden – kan det være medicinen? Hun har en indlæggelsesseddel, hvor hun egentlig selv
16 kunne læse om bivirkningerne, men spørger alligevel, hvilket giver anledning til følgende refleksion:
”På den indlægsseddel, jeg fik med kunne A.M. selv læse om bivirkningerne. Er det fordi hun slet ikke orker? Vil hun gerne dele med nogen – her mig? Er det et led i relationsdannelsen? Jeg overvejer hvad jeg skal sige på tirsdag angående medicinen – anbefale kontakt til læge, hvor jeg kan være med? ”. (fra logbogen).
I vores samarbejde med kvinderne læner vi os op af Kongsgaard, der beskriver den gode-nok praktiker, der tør tilkendegive, når han er i tvivl og tør invitere borgeren ind i denne tvivl, for sammen med borgeren at finde ud af, hvad der så skal ske. Den gode-nok praktiker slipper så at sige kontrollen, det bevirker at borgeren får en ny position og bliver medansvarlig og en del af processen, ikke bare en der venter hjælpeløst på at den perfekte praktiker leverer svarene. (Kongsgaard 2017). Dette betyder, at vi i vores samarbejde med kvinderne skal være tvivlende og nysgerrige i forhold til processen, hvad kan du bruge mig til? Hvad kan jeg hjælpe med? Vi skal som aktører i feltet være ydmyge, lytte og lade os overraske og samtidig bringe vores forforståelse i spil med informanterne. (Husted, 2015)
Vores rute er nu planlagt med forholdsvis faste tidspunkter hos kvinderne. Vi har beregnet tid til uforudsete behov og observationer. Vi er fleksible og samtidig holder, hvad vi lover jf. Camilla Holck.
Alt sammen en del af at bevare den tillidsfulde relation og gøre os fortjent til denne (Travelbee 2010)
8.3.2 Oplevelsen af sammenhæng
De enlige mødre, som er inkluderet i projektet, har alle det til fælles, at de modtager en kasse med frugt og grønt og evt. nogle kølervarer fra en frivillig forening. Ud over dette har det eneste
selektionskriterie været, at de skulle tale et forståeligt dansk, så vi havde mulighed for at kommunikere verbalt med dem. Vi arbejder ud fra den hypotese, at når man beder om kasseret frugt og grønt, er man i en situation, der kan sammenlignes med den definition af socialt udsat, som vi tidligere i rapporten har redegjort for. Det har vist sig, at alle kvinderne er på kontanthjælp eller i et ressourceforløb, hvor de får en ydelse, der ca. svarer til kontanthjælp.
Det er tydeligt, at kvinderne er forskellige, men også at de har en meget forskellige måder at håndtere deres liv og udfordringer på. Når der skal gives et svar på ovenstående forskningsspørgsmål, er det nødvendigt medtænke kvindernes forskelligheder i mødet med udfordringerne. Hertil er Aron Antonovskys teori om oplevelsen af sammenhæng – OAS (Jensen & Johnsen 2004) brugt i analysearbejdet.
De socialt udsatte kvinder har forskellig OAS
En af de kvinderne er ofte ikke hjemme, når hun får leveret en kasse frugt og grønt. Hun sms´er næsten konsekvent i sidste øjeblik, og forklaringerne er mange: Til møde med kommunen, ude hele dagen, til læge med et af børnene osv. I logbogen står der:
”X er ikke hjemme og svarer på mine beskeder, at jeg bare kan sætte grøntsagerne ind, for døren er ikke låst. Det ser ud som om, hun lige er kommet i tanker om, at hun skal noget – og er løbet hjemmefra. Støvsugeren står det samme sted midt i stuen som de sidste 3 uger, lejligheden er ret kaotisk, og morgenmaden står stadig på bordet” (fra logbogen)
Antonovsky skriver om begrebet begribelighed, som handler om, om man oplever indre og ydre stimuli som fornuftsmæssige begribelige og forudsigelige – ordnet, sammenhængende og struktureret
(Jensen & Johnsen 2004). Hos denne kvinde er det næsten modsat, der mangler struktur i den måde lejligheden ser ud på, og den måde som kvinden handler på – hendes begribelighed mangler. Det virker, som om tilværelsen ikke er forudsigelig, tingene kommer bag på hende, og hun må styrte ud af døren uden at have tid til at låse efter sig.
Antonovsky kæder begribeligheden sammen med de læreprocesser, som individet har gennemgået i sit liv og fortsat gør. En forudsætning for at have begribelighed er at verden til en vis grad er
forudsigelig, at den fysiske og sociale verden ikke ændrer sig hele tiden, men at der er mønstre og rutiner samt årsager og konsekvenser, som individet kan forlade sig på (Jensen & Johnsen 2004). Den
17 omtalte kvinde har derfor brug for hjælp til at verden bliver mere forudsigelig, så hun ikke skal løbe bagefter. Hun har brug for mønstre og rutiner, som hun kan holde sig til. Sygeplejersken skal derfor også være forudsigelig i sin relation, i aftaler og den konkrete støtte, som hun giver kvinden. På den måde kan kvinden med tiden selv tilegne sig forudsigelighed og begribelighed. Samtidig er det også nødvendigt, at sygeplejersken har tid og er fleksibel. Sygeplejersken vil ofte komme, hvor der ikke er nogen hjemme, fordi kvinden løber efter noget, på trods af at der var et aftalt tidspunkt – eller kvinden aflyser i sidste øjeblik. Situationen kræver forståelse af kvinden situation og fleksibilitet i forhold til dette.
En anden af kvinderne bor meget pænt forstået på den måde, at lejligheden er meget ryddeligt, og der er rent og velordnet. Hun fortæller om en struktureret hverdag med faste sengetider, og hun sætter tydelige grænser for sin 10-årige søn. Men hun har mange ting, som hun må forholde sig til, som her er beskrevet i logbogen:
”Hun taler om angsten, som gør, at hun ikke kan komme hjemmefra, sønnen som måske også har ADHD og problemer i skolen, et ressourceforløb som hun håber at komme i, at hun er ordblind, at lægen har udskrevet nogle piller som hun ikke har råd til osv. Jeg mister helt overblikket og spekulerer over, hvordan jeg mon bedst kan hjælpe hende, samtidig med at jeg ikke forstår, hvorfor hun kun har én times bostøtte om ugen”. (fra logbogen)
I OAS indgår også begrebet håndterbarhed, hvilket vedrører, i hvilken udstrækning der er ressourcer til rådighed til at møde de krav, der møder én (Jensen & Johnsen 2004). Denne kvinde er i en situation, hvor der er mange ting og vilkår, som skal håndteres. Her er et ulige forhold mellem de krav, der stilles hende og de ressourcer, som hun har til sin rådighed. Antonovsky taler om, at forudsætningen for at have håndterbarhed er, at belastningsbalancen er i orden. Hvis de krav der bliver stillet, overstiger de ressourcer, individet har, vil det miste oplevelsen af håndterbarhed. Ressourcerne kan også komme fra andre (Jensen & Johnsen 2004) f.eks. sygeplejersken. Hos denne kvinde, hvor der er flere krav, end hun har ressourcer til, er det derfor nødvendigt at sygeplejersken byder ind med konkrete handlinger, hvilket det næste eksempel også viser:
”Hun takkede mange gange, fordi jeg kørte hende først til kommunen, hvor hun fik udskrifter af kontanthjælpsydelsen og dernæst hen til Kirkens Korshær, hvor hun fik et ansøgningsskema til julehjælp. Pludselig bliver det helt tydeligt, hvor handicappet X er. Computer, e-boks og ordblindhed – det er en dårlig cocktail! Her bliver det meget tydeligt, hvor svært det er at være socialt udsat borger i en meget digitaliseret verden” (fra logbogen).
Med en konkret handling, at være chauffør, fik kvinden gjort en masse ting. Hun ønskede at arrangere en jul med gaver og mad til sine børn, men den situation stillede flere krav, end hun med sine
ressourcer kunne magte.
Det sidste begreb, som indgår i OAS er meningsfuldhed. Om det skriver Antonovsky, at det handler om, i hvilken udstrækning det giver mening at investere energi i de problemer og krav, man stilles overfor. Det er her motivationskomponenten er (Jensen & Johnsen 2004). En af kvinderne har fortalt om den hjælp, som hun får fra samfundets side:
”Ved du hvad? Jeg synes, at jeg er arbejdsgiver for alt for mange rådgivere. ... Den ene rådgiver forlanger, at jeg søger fuldtidsjob for, at jeg er berettiget til min ydelse, mens den anden, som er ansvarlig for min arbejdsafprøvning, siger, at nu må vi se, hvad jeg kan. Nu har jeg sagt, at vi bliver nødt til at holde et fælles møde, for jeg synes ikke, at jeg vil være bekendt at søge fuldtidsjob, når jeg ved, at det kan jeg ikke”. (fra logbogen)
Her bliver det tydeligt, at kvinden vurderer, hvad der giver mening for hende, og hvad der ikke gør. Det giver ikke mening at gøre 2 modsatrettede handlinger: At søge fuldtidsjob samtidig med at hun er i arbejdsprøvning. Hun håndterer situationen ved at bede om et møde, hvor tingene kan diskuteres.
Hun søger efter, at aktiviteterne skal genovervejes og rettes ind, således at det kommer til at give mening. En forudsætning for at individet kan komme til at opleve meningsfuldhed er
18 delagtighed/deltagelse (Jensen & Johnsen 2004). Denne kvinde delagtiggør sig selv ved at tage initiativ til at holde et fælles møde, med andre ord investerer hun energi i de krav der stilles hende.
De 3 ovenstående eksempler er eksemplariske for andre situationer hos de samme kvinder.
Sammenholdt viser det, at de to første har problemer med 2 af de komponenter, begribelighed og håndterbarhed, der indgår i OAS, hvilket giver et svagt OAS, mens den tredje kvinde handler og investerer energi i det, som giver mening for hende, og dermed har hun en stræk OAS.
Eksemplerne viser samtidig, at kvinderne har brug for forskellig støtte fra sygeplejersken. Det kan handle om være forudsigelig og give støtte til større forudsigelighed, og det kan også være at handle på den konkrete situation.
8.3.3 Manglende OAS hos nogle af kvinderne, men også i samfundets tilbud
Det er ikke nok med, at nogle af kvinderne mangler OAS, det er også tydeligt, at ofte mangler sammenhæng i mellem samfundets tilbud. Den føromtalte kvinde, som tog initiativ til at 2 af hendes rådgivere skulle mødes for at finde mening i tingene, omtaler sin situation med en metafor, hvor hun sammenligner sig med en arbejdsgiver. En arbejdsgiver forventes at have overblikket, tagebeslutninger og vide, hvilken retning der arbejdes i. Det ses, at denne kvinde kan tage denne rolle på sig og bede forskellige rådgivere om at mødes, idet hun har en stærk OAS. Uheldigvis har vi set flere eksempler på, at dette ikke er tilfældet med de kvinder, som mangler OAS. F.eks.:
”Der er kaos i X´s liv ... Hun er ikke startet på sit ressourceforløb, … hun er ikke startet med at dyrke motion, … hun venter på endnu en ny sagsbehandler. … Hun har 3 sagsbehandlere og en mentor – og hun er stadig ikke kommet rigtig i gang. Det er slet ikke til at finde ud af, hvad der foregår, og det er tankevækkende så mange personer, der er omkring X, og ikke nogen med sundhedsuddannelse, når vi ser bort fra egen læge, hun har trods alt ADHD” (fra logbogen).
Hvis man som socialt udsat enlig mor mangler begribelighed og/eller håndterbarhed, så kan vi som samfund ikke forvente, at den enkelte har overblikket, forståelsen eller handlekraften til at få det hele til at hænge sammen. Med diagnosen som ADHD kan denne kvinde ikke magte at have overblikket over, hvad hun skal tale med hver enkelt professionel om. Hun bliver ladt lidt i stikken, og økonomisk går der mange penge til spilde, fordi der mangler sammenhæng og koordination. Med en form for tovholder kunne tingene måske se anderledes ud. Ligesom man også kunne tænke sig at et større samarbejde mellem social- og sundhedsvæsen kunne føre noget godt med sig.
Overordnet ser vi, at informanterne har forskellige behov, men også at de har en meget forskellige måder at håndtere deres liv og udfordringer på. Der er mødre, som primært er fattige og kæmper med at få hverdagen til at hænge sammen med en meget trængt økonomi. Udover økonomien har de almindelige bekymringer, som de forholder sig til og reflekterer over, men i det store hele har de
”hånd om deres liv” – de har stærk OAS. Andre har mere eller mindre mistet overblikket over deres egen situation, de har mistet begribeligheden. De lever et liv med meget kaos omkring sig, og de har ikke styring på deres tilværelse, i stedet for styrer tilværelsen rundt med dem. Og for andre igen er der flere krav til der skal håndteres end de har ressourcer til, de mangler håndterbarhed. De mangler OAS.
Udover at sygeplejersken skal kunne aflæse kvindernes OAS og matche den, er det også blevet tydeligt, at kvinderne er ensomme.
Ensomhed og et lyttende øre
Fra forskningen ved vi, at socialt udsatte kvinder kan føle sig ensomme, da det koster penge at have et aktivt socialt liv, og det kan være forbundet med flovhed at invitere nogen hjem i en mindre bemidlet bolig. Flere af kvinderne giver udtryk for, at det er rart, at der er nogen, der lytter:
”Selvom der ikke er noget helt specielt, er det godt at have en at tale med. Det er nu rart, når der er en, der lytter. Jeg ser jo ikke så mange mennesker, idet jeg bare prøver at få tingene til at fungere omkring mine børn. Og så har jeg ikke så mange andre at tale med, og der er nogen ting, som man ikke hverken kan eller skal tale med sine børn om”. (fra logbogen)
