MasterofHealthManagement–Hold2009 CopenhagenBusinessSchool
Budgetoverskridelserpå HerlevHospital
erderenlogiskforklaring?
Masterafhandling December2010
LisaBang
AnyaBrandt Vejleder:KarstenVrangbæk
1
Indholdsfortegnelse
Englishsummary...5
1.Kapitel:Indledning...7
1.2Problemfelt...8
1.2.1Problemformulering...9
1.2.2Afgrænsningafproblemstillingen...9
1.3Afhandlingensvidenskabsteoretiskeståsted...10
1.3.1Ontologigenstandsfelt...10
1.3.2Epistemologierkendelsesteori...11
1.3.3Metodologianalysestrategi...11
1.3.4.Afhandlingensopbygningogteorivalg...12
1.4Definitionafinstitutioneroghvordanvibenytterdemiafhandlingen...13
1.5Iagttagelsesposition...14
1.6Empiri...15
1.6.1Empirivalg...15
1.6.2Kvalitativeinterviews...15
1.7Afhandlingensrelevans...17
2.Kapitel:Beskrivelseafhovedaktørerne...18
2.1RegionHovedstaden...18
2.2HerlevHospital...18
3.Kapitel:Udviklingafvoresanalysemodel...20
3.1DeinstitutionellerammerforøkonomistyringpåHerlevHospital...20
3.2Analyseafinstitutioner–ietnyinstitutioneltperspektiv...20
2
3.3Voresanalysemodel...21
3.4DenoverordnedestyringsrammeforbudgetlægningpåHerlevHospital–etteoretiskperspektiv...22
3.5Teoretiskeredskabertilatbeskriveaktørerneshandlingerindenfordeinstitutionellerammer...25
3.5.1Principalagentperspektivetpåtakststyring...26
3.5.2Budgetadfærdsteori...28
3.5.3Aktørernesbeslutningsprocesser...29
3.5.4.Professionsteorioghybridledere...33
3.6Afrundendeafsnitomvoresanalysemodel...34
4.Kapitel:RammernefordenoverordnedestyringpåHerlevHospital...36
4.1Ledelseskæden...36
4.2RammerforbudgettilblivelseogoverholdelsepåHerlevHospital...37
4.2.1DenfinansiellestyringsmodelforHerlevHospital...37
4.2.2Takststyringisygehusvæsenet...38
4.2.2.1RegionHovedstadenstakststyringsmodel...40
4.2.3Budgetlægningsprocessen...41
4.2.3.1ØkonomiaftalernemellemFinansministerietogDanskeRegioner...42
4.2.4Budgetopfølgningsprocessen...43
4.2.5FaktaombudgetlægningogkorrektionerforHerlevHospital...44
5.Kapitel:Analyse...46
5.1FørstedelanalysedeinstitutionellerammerforøkonomistyringpåHerlevHospital...46
5.1.1Styringsmodellenforbudgetlægning...46
5.1.2DelkonklusionRationaletidenoverordnedestyringsramme...49
5.2AndendelanalyseHvordanhandleraktørerneindenfordegivneinstitutionellerammer?...50
5.2.1Takststyringietkonsekvenslogiskperspektiv–PrincipalAgentteori...50
3
5.2.2Budgetadfærdsteori...56
5.2.3Aktørernesbeslutningsprocesser...62
5.2.4Hybridledernesfagprofessionellerationaleriforholdtilbudgetoverholdelse...66
5.2.5DelkonklusionRationaletbagvoresaktørershandlingerindenfordegivnerammer...72
6.Kapitel:Konklusionogdiskussion...74
6.1Konklusion...74
6.2Diskussion...75
7.Kapitel:Perspektivering...77
Litteraturliste...78
Empiriskekilder...79
Bilag1:Interviewguide...82
Bilag2:RegionHovedstaden:Årsregnskab2009,HerlevHospital(s.60)...83
4
5
Englishsummary
TheCapitalHealthRegionexperiencedahugebudgetarydeficitin2009thatresultedinlayoffsof hospitalemployeesbythehundreds.HerlevHospitalwasthefirsttodealwithbudgetrelated layoffs.WithHerlevHospitalasacasestudy,thismasterthesisfocusesonthemajorquestion:
WhatisthebestexplanationforthebudgetarydeficitsatHerlevHospital–focusingonthe incentivemanagementsystem?
Thefollowingsubsidiaryquestionswillalsobeaddressed:
1. Howisthemanagerialbudgetarysystemcomposed,andwhatincentivesaregivento complywiththehospitalbudget?
2. Howcanweexplainthebudgetaryactionsofseniorconsultants,thehospital,andregional CEO?
Thisthesisappliesabroadtheoreticalframeworkofinstitutionalism,substantiatedwithbudget managementtheories,principalagentandbehaviouraltheories,andtheoriesofprofessions.
Theepistemologicalmethodreliesonaqualitativeapproachwithempiricaldataconsistingof6 semistructuredinterviewsandagreatamountofwrittenmaterialcachedfromwebsitessuchas HerlevHospital,CapitalHealthRegion,MinistriesofHeathandFinance,DanishRegionsandThe DanishInstituteforHealthServiceResearch.
ThisMaster’sthesisdescribesthebudgetarymanagementstructure.Byapplyingabudgetary managementmodelitisexplainedthattheinstitutionalstructureofthebudgetprocessatHerlev Hospitalispassingonfromtheincrementalphaseovertothemanagerialphase.WhentheCapital HealthRegionsHospitalPlan2007isfullyimplementedandHerlevHospitalbecomesfullfledged in2017,theinstitutionwillprobablypassontoamorestablestrategicphase.
Theconclusionsuggeststhatinspiteofmanagementincentivestoconstrainbudgets,thesenior consultantsandhospitalCEOincreasedspendingactivity.Othercompetingmanagerialschemes mighthavehadaninfluence.
x ComprehensivemergersprimarilyresultinginincreasedactivityatHerlevHospitaltook placedisregardingthelackofbudgetaryagreements.
6
x Increaseddemandsoccurredfollowinglegislationgivingpatientstherightoffreechoice andreimbursingtheirprivatehospitalbillsiftreatmentcannotbeguaranteedwithina monthatapublichospital.
Budgetarydecisionsbydoctorsandadministratorswerebasedonboundedrationalityand
“muddlingthrough”.Decisionsoftenstemmedfrompastexperiencesandprofessionalnorms ratherthanacomprehensiveunderstandingofthecomplexityofthecurrentsituationandfully rationalchoices.Somedecisionsmayhavebeenorganizationallyrationalbyprotectingthecore missionofthehospital.
7
1.Kapitel:Indledning
Ijanuar2010måtteHerlevHospitalopsige136medarbejderesomfølgeafstore
budgetoverskridelseri20091.Hospitalsdirektørenmåttefratrædesinstilling,ogmedbudgettetfor 2010skullehospitaletspare195mio.kr.2HerlevHospitalvarikkealeneomathavestore
problemermedatoverholdehospitalsbudgettet.Andrehospitalerfulgteeftermedendnustørre overskridelser.Sidenhardetvistsig,atdeflesteregionerhavdestoreproblemermedatholde budgetternei2009.
Ethalvtårførhavdedagsordenenværetenganskeanden.Bekymringerneiafdelingsledelserog hospitalsdirektionergikdapå,hvordandeskullerekrutterepersonale,mensdemente,atde økonomiskeopgaverovervejendevarlykkedes(Krevi,2009,s.1516).
Dagensmedicinskrev15.januar2010medoverskriften”Detkankostefyringeratøge
produktiviteten”,hvordetbeskrivesat40%ekstrapatientervarstrømmettilHerlevHospital, mensbudgettetkunblevforhøjetmed11%.Dentidligerehospitalsdirektørudtryktei
artiklen:”Detersimpelthengåetforstærktforos,ogderforharviværetsårbare.Hillerødog Gentoftehospitalerlukkedeafdelinger,personaletflyttedehertil,ogpatienternekomførplanlagt.
Viharfåetenøkonomiskrammeogprøvetattilpasseosden,menvierblevetramtaf,atvihar haftforhøjaktivitet”.IsammeartikeludtrykkerkoncerndirektørenforRegionHovedstaden,at detgrundlæggendeproblemikkeerfusionerne,mendetårligeeffektiviseringskravpåtoprocent, somhospitalerneharsværtvedatlevere.
Hermederderihvertfaldmindsttoforskelligeforklaringerpå,hvorfordeøkonomiskeproblemer opstår,beggekanføreshenpåhospitalernesaktivitet.
IfølgeJesSøgaard,DanskSundhedsInstitutersundhedsudgifterneiDanmarkstegetdobbeltså megetsomvæksteniBNPsiden2000.Antalletafansattepådeoffentligesygehuseerstegetmed 11%fra2001til2009,heraferantalletaflægerstegetmed28%,ogdetgikrigtigtstærkti2009.
Menproduktivitetenerstegetendnumeremedenaktivitetsstigningpå46%pr.år.I2009steg aktivitetenmed78%,ogsamtidigtblevaktivitetspuljennedsattil1,5%modtidligere45%
(Søgaard,JindlægpåDSIdebatseminar15.september2010”Hvordanøkonomistyresen blæksprutte?”).
1Detsamledemerforbrugi2009endtepå124mio.kr.,somskalgældsafviklesmed41mio.kr.i2010og83mio.kr.i 2011somnegativegenbevillinger.Kilde:RegionHovedstadensårsregnskab2009,side6061
2Besparelseni2011bliver54mio.kr.”Forslagtilbesparelseribudget2011påHerlevHospital”2382010
8
PåHerlevHospitalvarværdienafdenaktuelleaktiviteti2009på2.621mio.kr.,ogsammenstillet medbudgettetpå2.466mio.kr.svarerdettilenoverskridelsepå6,3%(RegionHovedstadens årsregnskab2009,s.4142).
ViharvalgtatgøreHerlevHospitaltilvorescase,dadevarførstmedstorebudgetoverskridelser, somskabtestormedieomtale.HerlevHospitalerogsåinteressantpågrundafdemange
strukturelleændringer,idethospitaletharfåetfunktionsomnærogområdehospitali
planlægningsområdemidt.Detmedfører,athospitaletharmodtagetmangefunktionerfrabl.a.
GentofteogGlostrupHospitaliforbindelsemedencentraliseringafopgaverne.Hospitaleter desudenetafde6kræftcentrepålandsplan.
1.2Problemfelt
Viundrerosover,hvordanbudgetoverskridelseridenstørrelsesordenkanforekomme,når takststyringerintroduceretsometincitamenttilatøgeaktivitetpåhospitalernemedindbygget loftforudbetaling,såregionernestotaleøkonomiskerammeikkesprænges.Hvorforoplevervi alligevelbudgetoverskridelser?Harincitamentsstyringenvirketsågodt,atloftetblevusynligt?
Hvadvarårsagentil,detgiksågaltspecieltpåHerlevHospital?HvorforproduceredeHerlev Hospitalformegetudenathavebudgettildet?Mangeforskelligestyringstiltagernævntsom delårsager:takststyring,genindførelsenafudvidetfritsygehusvalgmedenmåneds
behandlingsgarantifrajuli2009,kræfthjertepakkerogaccelereredefusionersomfølgeaf
hospitalsplan20073.Hvadgøraktørerneforatsikreatbudgettetholdes?Hvilkestyringsredskaber hardetildet?
RegionHovedstadensudgangspunktforøkonomiskincitamentsstyringer,athospitalerneer aktivitetsstyretindenforengivenøkonomiskramme.Udfordringenliggeriatlavestyringstiltag, dergiverincitamenttiløgeteffektivproduktion4indenfordenneramme.
Budgetoverskridelserkanforekomme,nårhospitalsdirektionerogafdelingsledelserneikke overholderdebudgetaftaler,deharindgåetmedhenholdsvisregionsoghospitalsdirektion,med andreord,nårdebrugerfleremidlerendbevilligettildriftogaktivitet.
3RegionHovedstadenshospitalsplan2007vilfremtil2012samlefunktionerpåfærreenhederforatopnå driftsbesparelsermedenpå250300mio.kr.pr.år.
4Medeffektivproduktionforstårvienproduktionafsundhedsydelsertillavestmuligeomkostningerogataktiviteten ikkekanomallokeressåledes,atnogenvilopnåstørrenytteherved.
9
Vibeskæftigerosmeddetøkonomiskeincitament:takststyring.Medincitamentermenervii denneafhandlingtilskyndelser,somskalmotivereorganisationerogindividerisundhedsvæsenet tilenbestemtadfærd.DennebrededefinitionsvarertildefinitioneniPedersenetal(2006).
VivilmeddenneafhandlingbelyseHerlevsHospitalsbudgetoverskridelserudfraenvurderingaf takststyringensbetydningforøkonomistyringenpåhospitalsogafdelingsledelsesplan.
1.2.1Problemformulering
HvordankanmanbedstforklarebudgetoverskridelserpåHerlevHospitalmedfokuspåRegion Hovedstadensøkonomiskeincitamentsstyringdesenestetoår?
Foratkunnesvarepåproblemformuleringenharvifølgendeunderspørgsmål:
1. Hvordanserdenoverordnedestyringsrammeud,oghvilkeincitamentergiverdettefor budgetoverholdelsepåHerlevHospital?
2. Hvordankanviforklaredeledendeoverlæger,hospitalsdirektionenogRegion Hovedstadensdirektionshandlingerindenfordegivnerammer?
Underspørgsmålenevilfungeresomenopdelingafvoresanalyse.Såledesvilførstedelanalyse væredeskriptivogbesvareførsteunderspørgsmåludfraensammenstillingafbådeenteoretisk gennemgangafdenøkonomiskestyringsstrukturogenbeskrivelseafdefaktiskeøkonomiske rammerforøkonomistyringpåHerlevHospital.
Andendelanalysevilpåsammevisbesvareandetunderspørgsmål,idetviopstilleren
analysemodelogmedudgangspunktideteoretisketilgange,vilvinåfremtilfirearbejdshypoteser.
Arbejdshypoteserneskærpervoresproblemformuleringogdannerudgangspunktfordendel analyse,derbidragertilenforståelseaf,hvordanaktørernehandlerindenfordenoverordnede styringsramme,somerbeskrevetiførstedelanalyse.
1.2.2Afgrænsningafproblemstillingen
Deternødvendigtatgørenogletilogfravalgiudarbejdelsenafenmasterafhandling,ogvivilkort begrundenogleafdisse.
Voresprimæreinteresseer,ihvilketomfangbudgetoverskridelserkanforklaresudfraen
vurderingafdensamledeøkonomiskestyringsramme,somhospitalsogafdelingslederehandler indenfor.Foratforklarebudgetoverskridelse,vilvibeskriveaktørerneiledelseskæden,oggøre
10
redeforhvilkerolleroghvilketansvar,deharibudgetprocessen.Ianalysenvilvibegrænseostil athavefokuspådebudgetansvarligeledendeoverlægeroghospitalsdirektionenpåHerlev HospitalsamtkoncernogøkonomidirektøreniRegionHovedstaden,derallespillerenvæsentlig rolleibudgetprocessenforHerlevHospital.
Voresbetragtningerafadfærdenblandtaktørernestarteri1.januar2009ogslutterpr.1.oktober 2010,idetvikanse,ataktørerneerdynamiskeogændreradfærdovertid.Medhensyntil
økonomiskeincitamenterbeskæftigerviosmedtakststyring,somdenserudiperiodeniRegion Hovedstaden.Vivælgerikkeatgiveetlængerehistoriskgennemgangoguddyberafsammegrund ikkerenrammestyringogkontraktstyring.Økonomiskkoncentrererviosomoverholdelseaf præstationsbudgettet,hvorforviikkeinddragerinvesteringer,afviklingafgældetc.idenne afhandling.
Viskriverombudgetadfærdpåafdelingsoghospitalsniveau,oggennemførerderforikkeen analyseafpolicyprocessenbagdeøkonomiskestyringsmekanismerellerafbudgettilblivelse.
Medhensyntiløvrigestyringsmekanismerafgrænserviostilatundersøgeomudvidetfrit sygehusvalg,RegionHovedstadensHospitalsplan2007,pakkeforløb(kræftoghjerter)og specialeplanharbetydningforbudgetprocessenpåHerlevHospital.
Viharvalgtatfokuserepådebudgetansvarligeledere,davisøgerforklaringpå
budgetoverskridelser,ogviinddragerikkepatienternesellersundhedspersonaletsperspektiver.
1.3Afhandlingensvidenskabsteoretiskeståsted
Vierfunderetinaturvidenskaberne,hvormandirekteiagttagerdenfysiskematerielleverden, menviharsamtidigforståelseforatfortolkningerogudsagnomdensocialeverdenkanpåvirke fysiskeogmaterielledispositionerovertid.Davibeskæftigerosmedetproblemfelt,derskalløses vedhjælpafsamfundsvidenskabeligemetoder,vilvilæggetilgrund,atudsagn,fortolkningerog helediskurserkanformeinstitutionerogaktørersadfærd,dvs.væresocialkonstrueret(Andersen, 1999).
1.3.1Ontologigenstandsfelt
Genstandenforvoresanalyseerdeinstitutionellerammerforbudgetprocessenog incitamentstyringpåHerlevHospital.
11
1.3.2Epistemologierkendelsesteori
Måletmederkendelseidenneafhandlingeratforstå,hvordandeledendeoverlæger, hospitalsdirektionogkoncerndirektionkonstruerer,fortolkeroghandlerideinstitutionelle rammerforbudgetprocessen.Visøgermeddetteperspektivefterforståelseudenenforestilling om,atvikanudviklelovmæssigheder,daviindtageretvidensideal,hvorsandhedenerflertydig.
Voreserkendelsesmæssigeinteresseer,atforklaredeinstitutionellerammerforbudgetprocessen oghermedbudgetoverskridelsernepåHerlevHospital.Viserpåaktørernesfremstillingaf
budgetprocessenforatfindemeningerogforklaringerpåbudgetoverskridelserne.Som konstruktionharbudgettetdogennæstenobjektivvirkelighedskarakter.
Viindtageretandenordensperspektiv,idetvimedvoresanalyseiagttager,hvordanaktørerne fortolkerårsagernetilbudgetoverskridelserpåHerlevHospitalogderesoplevelseaf,hvordan økonomiskincitamentsstyringinfluererherpå.Dennevinkeltagervi,daviønskeratsepå,hvordan budgetoverskridelserogøkonomiskincitamentsstyringfremkommerogfortolkes.
1.3.3Metodologianalysestrategi
VivilbenytteetkvalitativtdesignmedsinglecasestudieafbudgetprocessenpåHerlevHospital.
Casestudietervalgt,daviundersøgerorganisationenHerlevHospitalogbudgetprocessens
institutionellerammer.Casestudieterempiriskogkanbrugestilatstudereetfænomensomivort tilfældebudgetbeslutningsprocessenpåHerlevHospital.Voresvidensmåleratbeskriveog
forklarebudgetprocessen,hvilketcasestudietnetopervelegnettil.Denkvalitativemetodeervalgt, fordiviønskeratfåendybereforståelseafvæsentligeaktørersinteresserogfortolkninger.Den induktivemetodeerligeledesvelegnet,dadenkanbidragetilatopnådennedybereforståelseaf aktørerneibudgetprocessen. Formåletmedatintervieweeratundersøgevoreaktørers
meningsproduktionomdeinstitutionellerammerforbudgetprocessenogincitamentsstyringpå HerlevHospital.
Viharvalgtatarbejdemedflertydig,åbenogmeningsbaseretempiri,hvilketvigørvedat gennemførekvalitativesemistruktureredeinterviewssamtsammenstilleforskelligeempiriske kilderforatfremskaffevidenomdeinstitutionellerammerforbudgetprocesog
incitamentsstyringpåHerlevHospital.
12
1.3.4.Afhandlingensopbygningogteorivalg
EfterdetteindledendekapitelpræsentererviRegionHovedstadenogHerlevHospitalbåde faktuelleoplysningerogvisionerikapitel2.
Voresproblemformuleringbesvaresmedenmerebeskrivendeførstedelogenandeldel,hvorvi søgerforklaringer.
Davivilbeskriveinstitutionellerammertagerviindledningsvistikapitel3afsætinyinstitutionel teoriinspireretafdenbredetilgangsomW.RichardScott(2008),harmedbåderegulativeog normativekognitivesøjler,sominstitutionerhvilerpå.ViladerosdesudeninspirereafJames Marchsskelnenmellemkonsekvensognormlogikker,nårviopstillerenmodel,derdanner grundlagforvoresanalysermedhenblikpåatforklaredeledendeoverlæger,hospitalsog regionsdirektionenhandlingerindenfordeinstitutionellerammeromkringbudgetprocesserne.
MedhenblikpåatbeskriveHerlevHospitalsøkonomiskestyringsstruktur,oghvilkeincitamenter dengiverforbudgetoverholdelse,anvenderviteoriomstyremodellenforbudgetlægningiformaf JørgensenogMouritzens”Udgiftspolitikogbudgetlægning”fra2005suppleretmeddenseneste udgaveopdateretafMunkChristianseni2009.Princippernefortakststyringenbeskrivesteoretisk medafsætiPedersen(2006).
Herefteropstillervienanalysemodelbaseretpånyinstitutionelogbeslutningsteoriinspireretaf March(2005)ogScott(2008).Modellenfungerersomrammeforvoresandendelanalyse,derskal giveosenforståelsefordebudgetbeslutningsprocesser,somdeledendeoverlæger,
hospitalsdirektionenogRegionHovedstadensdirektioneraktøreri.
Viviliselveanalysemodellenbenytteprincipalagentteori,budgetadfærdsogbeslutningsteori samtprofessionsteori.
Medafsætiteorierne,vilvigenererefirearbejdshypoteser,sombenyttestilatstrukturereanden delanalyse.
Deteoretiskebidragertænktsomudfyldendeogikkekonkurrerende,dadetikkeervoresformål atundersøgeomdenkonsekvenslogiskeellerdennormlogiskelogikharstørstforklaringskraft, menviforventermeddesupplerendeteorieratkunnefindebredereforklaringerpåHerlev Hospitalsbudgetoverskridelser.
Ikapitel4eretbeskrivendeafsnit,hvorviredegørforledelseskædenogdenfinansielle
styringsmodelforHerlevHospitalmedhenblikpåatbeskriveincitamentertilbudgetoverholdelse.
13
VifokusererspecieltpåtakststyringherunderRegionHovedstadenstakststyringsmodel.Vifølger herefterdenårligttilbagevendendebudgetlægningsprocesfrarammernebliverlagtfastved økonomiaftalerneijuni/julimellemstatenogDanskeRegionerviaRegionHovedstaden,der vedtagerbudgettetiseptembermedoplægfradirektionernepåregionshospitalerneherunder HerlevHospitalforatslutteafmedbudgetopfølgningsprocessernebådemellemafdelingsledelser ogdirektionpåHerlevogmellemhospitalsogregionsdirektion.
Foratvurderehvilkeincitamenter,dererforbudgetoverholdelse,kasterviikapitel5lysover styringsmodellenforbudgetlægningmedteoriomstyremodellen,dadenharregulativbetydning forvoreaktørershandlerum.Herefterbrugervivoresanalysemodeltildeforklarendeanalyser, somvireflektereroveridelkonklusioner,sombidragertilkonklusionen.
1.4Definitionafinstitutioneroghvordanvibenytterdemiafhandlingen
Deninstitutionellekontekstharbetydningfor,hvordanvoresaktørerhandleri
beslutningsprocessen,oghvordandepåvirkesafincitamentsstyring.Institutionelteoribliver derforstyrendeforvoresanalyse.Deninstitutionaliseredekontekstbestårafregler,normer,viden ogforestillinger,sombådemuliggørogbegrænserhandlinger(Nielsen,2005,s.45).
Institutionenskalherforståssomdenstyringsramme,somharindflydelsepåafdelingsledelsen, hospitalsdirektionensomembedsmændiRegionHovedstadenhandlemulighederforatoverholde HerlevHospitalsbudget.
Enorganisationharaltidengrænse(hospitalet,regeringen,sundhedsstyrelsen),mensen
institutiongårpåtværsaforganisationerognetværksomennorm,derikkekanlokaliserestilkun énorganisation.Manbrugerorganisationertilatsepåinstitutionerogdervedfåetoverblikover, hvoroghvordanrammernesættesforinstitutionen5.
Institutionsbegrebetermegetbredtogbetegner,afhængigtafteoretiskudgangspunkt,altfra lovgivningogstabilenormertilindgroedevaneforestillingerogrutiner(Scott,2008).
Enorganisation,somsøgeratoverleveihøjtorganiseredeomgivelser,somhospitalsvæsenet,må heletidensøgeatvindeomgivelsernesaccept,hvisdenskalfåadgangtillivsvigtigeressourcerfx kvalificeretarbejdskraft,kapitalellerinformationer.Organisationenmåfremstålegitimtoverfor omgivelserneforatoverleve.Omgivelserneerligeledesgennemorganiserede,ogsamtidigerde gennemsyretafbestemteforestillingerom,hvaddererrationelleformerforadfærd–de
5Fraundervisningsnoterominstitutioner,MortenKnudsenogPeterKjær15/9/09
14
forestillingerkalderMeyer&Rowan(1977)”rationaliseredemyter”,hvilketantyder,at
forestillingerneermegetgenerelleogabstrakte,menogsåatdeersværeatkritiserer,fordideer udbredteogaccepterede.
Nårorganisationerændreradfærdsomfølgeaflegitimitetspresfraforskellige
samfundsinstitutionerforatopnåensretningaforganisationersformellestrukturer,erdertaleom institutionelisomorfisme(PowellogDiMaggio,1983).Enorganisationindgåraltidiet
organisatoriskfællesskabmedandrekomplementæreorganisationeromkringvissefælles
aktiviteterogerunderlagtvissefællesreguleringsstrukturer.Derforerdetnødvendigtatsepådet organisatoriskefeltogdetsdynamikforatforstå,hvadderdriverenorganisationsomHerlev Hospitalienbestemtretning.Normativisomorfismeprægerhospitalsvæsenet,dadeteretfelt, derdomineresafgrupperogorganisationer,somharkobletdereseksistensoppåvaretagelsenaf bestemteforestillingeromrationelogrigtigadfærd.Specielterprofessionersfagligenormeraf storbetydning,ligesomderidenoffentligesektorlæggesstorvægtpålegitimitet.
Institutionelleforandringerafgrundlæggendeværdierpåhospitalersidestillesoftemedatvære ligesåbesværligeatgennemføresomatvendeensupertanker.Selvvedmålrettetstrategierdet vanskeligt,daforandringernestøderpåmodstandfradefagprofessionellefxlæger,somer påvirketaffundamentalenormer,somikkeligeændres.
1.5Iagttagelsesposition
Indenempirienfremlægges,skalderknyttesenkortkommentartilforfatternesbaggrundogde metodevalg,derertruffetforatminimereeventuellebiasidataindsamlingen.
Gruppensmedlemmerindtagerforskelligepositionersomiagttagereaføkonomistyringenidet offentligehospitalsvæsen.Deneneafgruppensmedlemmererøkonomietprivatmedicinalfirma oghartidligerebeskæftigetsigmedbl.a.strategiskplanlægningogbudgetopfølgning.Gruppens andetmedlemerlæge,ansatsommellemlederpåHerlevHospitalfra2007medtillidsposti
LægeforeningensEtiskeUdvalg.Forskningiegenorganisationgivernoglesærligeproblemstillinger, somdelvisterforsøgtløstvedatvælgeinformanterfraandreafdelingerendlægensegen,og delvistvedatværebevidste,omhvilkerollefordelinggruppensmedlemmerpåtagersigi interviewsituationerne.
Blindepletterhoslægenerblevetudfordretaføkonomenogviseversa.Deforskelligepositioner, dertagerafsætiøkonomensverdenprægetafkonsekvenslogikoglægensnormer,harudfordret forudindtagneholdningerogbidragetdynamiskimasterprocessen,idetvoresdifferentierede
15
tilgangtilhospitalsvæsenet,somhenholdsvisengageretmedlemogtiltiderkritisktilskuer,har givetmangegivtigeogafklarendesnakkeomvoresforskelligeforståelsesrammer.
1.6Empiri
1.6.1Empirivalg
VoresskriftligeempiriskematerialebestårafrapporterfraDanskSundhedsInstitut,DSIogKREVI, Finansministeriet,IndenrigsogSundhedsministeriet,samtpolitikpapirerfraDanskeRegioner, økonomiaftalermellemregeringenogDanskeRegioner,RegionHovedstadensHospitalsplan2007, budgetogregnskabsrapporterfraRegionHovedstadensamtvisionerforHerlevHospital,alt sammenoffentligttilgængeligedokumenterfundetpåinstitutionerneshjemmesider.Enkomplet fortegnelseoverdenanvendteskriftligeempirifindesumiddelbartefterlitteraturlisten.
Vihardesudendeltagetietdebatseminar”Hvordanøkonomistyresenblæksprutte?”den15.
september2010arrangeretafDSI,efteratdehavdeudgivetrapporten”Økonomiogstyringi sygehusvæsenet”ijuni2010.Undermødetskrevvireferatogsåafdenefterfølgendedebat,og inddragerpointerneietafsundhedsministerietsdebatindlægienafvoreanalyser.
1.6.2Kvalitativeinterviews
Viharfremstilletkvalitativeinterviewsafledereidetdanskehospitalsvæsen,somharindflydelse påellererinvolveretiderammer,sompåvirkerHerlevHospitalsøkonomiskesituation.
Informanterneindtagerforskelligepositioneriledelseskæden,ogkanderforhave interessekonflikter,hvorforenvurderingafderesværdisomsandhedsvidnermåtage udgangspunktideresrolleridetinstitutionellehierarkiogidenhistoriskesammenhæng,de indgåri.
PåHerlevHospitalharviinterviewettoledendeoverlægerfrahenholdsvisenkirurgiskog
medicinskafdeling.Deerbeggehybridledere,deriinterviewenegiverudtrykforloyalitetoverfor dentidligerehospitalsdirektør,derharenlægeligbaggrund,ogmåttefratrædeefter
budgetoverskridelsernei2009.Sandhedsværdienihybridledernesudsagnskalderforvurderesi forholdtildenneloyalitet.Viovervejedeendvidere,omviskulleintervieweoversygeplejerskerne, derindgåriafdelingsledelsenpådepågældendeafdelinger,menundlod,dadenledende
sygeplejerskepåmedicinskafdelingpåpegede,atdetvilleværeirrelevantpågrundaf
arbejdsdelingeniafdelingsledelsen.Tilsvarendeforholdgørsiggældendepåkirurgiskafdeling.
16
Dentidligeredirektørmåhaveensærligvidenomkringbudgetoverskridelsernei2009,menda hanikkelængereeraktør,harvienformodningom,athansrollesomsandhedsvidne,villevære problematisk.Viharderforikkeforsøgtatintervieweham.
Viharderimodinterviewetdennyehospitalsdirektør,dererDJØFer.IRegionHovedstaden
interviewervisåveløkonomidirektørensomkoncerndirektørenmedøkonomisomansvarsområde, dadennestårmegetforskudhosflereafdeøvrigeinformanter.
Dennyehospitalsdirektørogkoncerndirektørenharværetaktørerpåhenholdsvishospitalsog amtskommunaltniveauiover20årogharbeggehaftledendeposteridettidligereKøbenhavns KommunesogHovedstadensSygehusvæsen.Dennebaggrundvisersigiinterviewet,vedatdehar ethistoriskperspektivpå,hvilkenbetydningstoreomstillingsprocesser,somhospitalsplanens ændringer,kanhavepåbudgetprocesserne.
IDanskeRegionerinterviewervienøkonommedbredtkendskabtilprocessenfortilblivelseaf økonomiaftalenmellemDanskeRegionerogFinansministeriet.Detteinterviewoginterviewet medregionensøkonomidirektørhartjenttilbaggrundforvoresbeskrivelseafdenoverordnede styringsrammeogbudgetogopfølgningsprocessenpåHerlevHospital,somviinddragerikapitel4, hvorrammernebeskrives.Vibrugeretpargangeenhovedpointeomdeninterviewedesposition tilanalysen.
Viharvalgtatbenyttesemistruktureredekvalitativeinterviews.Enaffordeleneveddenne
interviewformerdenåbenhed,dergørdetmuligtatforfølgederelevantesvarimodsætningtilde merebundnespørgeskemaerogstruktureredeinterviewsmedledendespørgsmålogbegrænsede svarmuligheder.Dereringenstandardteknikkerellerreglerforetkvalitativtinterview,menderer metodiskevalg,derskaltræffes.
Viudarbejdedeeninterviewguide(bilag1),indenvikontaktededeudvalgteinformanter.Vi testedeguidenmedpilotinterviewsafmedstuderendepåMHMholdet6,dererafdelingsledere.Vi tilrettedeinterviewguidentildetkonkreteinterviewoggavogsåpladstilatinformanternekunne svaremegetfrit,intuitivtassocierende.Deltagerneblevkontaktetpr.mailmedenkort
introduktionafosogvoresformålmedmasterafhandlingen.Gruppemedlemmerneharpåskift interviewetogrefereret,såledesatøkonomeninterviewededeledendeoverlægerog
hospitalsdirektøren,menslægeninterviewededeøvrigeinformanter.Alleintervieweroptagetpå
6MasterofHealthManagementuddannelsenhold2009
17
lydfil,ogefterfølgendeudskrevvihovedpunkteridetobaggrundsinterview,mendeøvrigefire interviewertransskriberettilalmindeligttalesprogtilbrugforanalysernesomcitater.
Vihartilstræbtenetisktilgang,såledesatdeinterviewedebehandlesrespektfuldt,idetviønsker attilgodeseprincippetomatrisikoenforatskadedeninterviewedeersålillesommulig(Kvale, 2009,s.92).Foratsikreos,atdeinterviewedefølersigkorrektbehandlet,harvialleredeved introduktionentildetpågældendeinterview:
x informeretomvoresundersøgelsesoverordnedeformål x spurgtomtilladelsetilatoptageinterviewet
x givetdeltagerenmulighedforatgodkendedecitater,viharvalgtatbenytteidenne afhandling.
Informanterneervendttilbagemedrettelser,derikkemedførerbetydningsændringeriforholdtil anvendelsenafcitaterneivoresanalyse.
Viharvalgtikkeatindsættedeinterviewedesnavneiopgaven,menkunpersonens funktionsbetegnelseforatkunnegeneralisereudsagnene.
Intervieweneerindsamletiperioden16.septembertil1.november2010.
Iopgavenanvenderviintervieweneiformafcitaterogmeningsbeskrivelser.Detsamlede interviewmaterialeindgårikkeiopgaven,menerenvæsentligdelafvoresempiriskemateriale.
1.7Afhandlingensrelevans
Budgetoverskridelsermedkonsekvenseriformafmasseafskedigelserafhospitalsansatteer fortsataktuelle.Sundhedsøkonomerneundrersigover,atdetkanladesiggøre,når
takststyringssystemetblevdesignetmedindbyggetramme.Somfagprofessionelkandestigende produktionskravmedkravombudgetreduktionpådefusioneredeafdelingerforekommesværeat forstå.LogikkeniSundhedsministeriet,DanskeRegionerogRegionHovedstadener,atderikkeer flerepengeideoffentligekassertilatbetaleforstadigtfleresundhedsydelser,somdemere forbrugerorienteredepatienterkræver.Derersåledesetbrederebehovforatdeforskellige logikkerfårenforståelseforhinandenspositioner.
18
2.Kapitel:Beskrivelseafhovedaktørerne
2.1RegionHovedstaden
RegionHovedstadenhargodt40.000ansatteogetnettoudgiftsbudgeti2011på32,6mia.kr.
Regionsrådetbeståraf41folkevalgtemedlemmer.Regionenvaretageradministrationenaf regionens12hospitaler7.Nettoudgiftsbudgettilsundhedudgør31,8mia.kr.i2011(Region HovedstadensForslagtilbudget2011s.5).Foratoverholdeøkonomiaftalenmedregeringenskal RegionHovedstadensvirksomhederbidragemedbesparelserpå400mio.kr.påårsbasis(Region HovedstadensBudgetaftale2011dateret9.september2010).
SomenafdeførstegerningerefterstrukturreformenfremlagdeRegion
Hovedstaden”Hospitalsplan2007”,hvorefterregionenblevinddelti4planlægningsområdermed etområdehospitalogetellerflerenærhospitalerihvertområde.Planenindebærer,atenrække specialafdelingersamlespåfærreenheder,ogdenforventesimplementeretvedudgangenaf 2012,omendprocessenerblevetaccelereret,sidenplanenblevvedtageti2007.Nårplanener gennemførtforventerregionenatkunneopnåenrationaliseringsgevinstpå250300mio.kr.per år(Hospitalsplan2007,s.109).
Visionernemedplaneneratskabeetstærktoffentligthospitalsvæsen,derfremmersundhedog mindskersocialulighedisundhed,hvorborgereharrettilfri,ligeoggratisadgangtilforebyggelse, udredning,plejeogbehandlingpåethøjtfagligtkvalitetsogserviceniveau.Samtidigtskal
sundhedsvæsnetværeprægetafeffektivressourceudnyttelse.Derskaludviklesstærkefaglige miljøermedevidensbaseretforskning,udviklingoguddannelse(Hospitalsplan2007,Bilag1 Hensigtserklæringer).
2.2HerlevHospital
HerlevHospitaleretnærogområdehospitalmedakutfunktioniområdeMidt,ogvaretager sammenmednærhospitaletGentoftebetjeningenafca.425.000indbyggere–dererca.4.500 medarbejderesvarendetil3.342fuldtidsansatte.IndenforkirurgisamarbejderHerlevmed GentofteHospital,somhuserudefunktioner,derbetjenesaflægertilknyttetHerlevHospital.
Hospitaleteretaflandets6kræftcentre.IforbindelsemedhospitalsplanenvilHerlevHospital
7Oktober2010:Rigshospitalet,Herlev,Hvidovre,Bispebjerg,Hillerød,Amager,Bornholms,Frederiksberg, Frederikssund,Helsingør,GentofteogGlostrupHospitaler.
19
blivesamlingsstedformangefusioneredeafdelingerognyespecialer.Fusionerneblevaccelereret bådepågrundafpersonaleflugtfraafdelinger,derskullenedlægges,ogforatopnå
budgetbesparelser.
HerlevHospitalvilbliveudbyggetogplanlæggesatståfærdigt2017.Deterimellemtidenenstor udfordringathusedemangenyefunktioner,fordefysiskerammerervedatsprænges.Mange funktionererflyttetudimidlertidigepavilloner.Denambulanteogoperativekapaciteterudvidet vedatforlængeåbningstidernetilydertimerne.
DriftsbudgettetforHerlevHospitaløgesi2011med11,7%hovedsageligtpågrundaftilflytninger affunktioner(RegionHovedstaden,Forslagtilbudget201114,s.5051).
HerlevsHospitalsnuværendehospitalsdirektørerDJØFer.Hantiltrådtesomkonstitueret
hospitalsdirektør26.januar2010,dadentidligerehospitalsdirektør,somhavdelægeligbaggrund, måtteforladepostenefter2009sbudgetoverskridelser.Ihospitalsdirektionsidderendvidere2 vicedirektører,derhenholdsvisergrunduddannetsomlægeogsygeplejerske.Derer20
afdelingsledelserpåHerlevHospital.
HerlevHospitalsvisionerer”Højstoppe–tættestpå”.HerlevHospitalerDanmarkshøjeste bygningogvilgerneværehøjestoppe,nårdetgælderspecialefagligudvikling,kvaliteti patientforløb,prioriteringafforskningsforløboguddannelsesamtvisionærebyggeprojekter.
HerlevHospitalertættestpå,nårdetgælderdengodeoplevelseforbådepatienter,pårørendeog personale(HerlevHospitalUdviklingsplan2009).
20
3.Kapitel:Udviklingafvoresanalysemodel
Idetfølgendeafsnitbeskrivervideinstitutionellerammer,derharbetydningforHerlevHospitals budgetoverholdelse.Voresanalyserammeharetinstitutioneltperspektiv,ogvibenytterteorier sombelyservoresaktørersinstitutionellehandlingerispekteretmellematværerationel, begrænsetrationelellernormativaktør.
3.1DeinstitutionellerammerforøkonomistyringpåHerlevHospital
DeinstitutionellerammerforbudgetprocessenogincitamentsstyringpåHerlevHospitaler væsentligatinddrageforatforståvoresaktørersageren,darammerneikombinationmed organisationenskulturogadfærdpåvirkeraktørernesadfærdiforholdtilbudgetoverholdelseog incitamentsstyring.
Somdetfremgårafafsnit1.4beskrivervi,hvordanviforstårinstitutionsbegrebetbredtsomaltfra lovgivningogstabilenormertilindgroedevaneforestillingerogrutiner.Denneforståelsevilvi benyttetilatsepåinstitutionenomkringHerlevHospitalsbudgetoverskridelser.
Deformellerammerbeskriverviikapitel4udfraledelseskæden,offentligehospitalers
styringsmodellerforhenholdsvisfinansiering,takststyring,budgetlægningsamtøkonomiaftaler.
Dertilkommerataktørerneivoresanalyseogsåpåvirkesafderesomgivelsereksempelvis
lægeforening,videnskabeligeselskaber,medierogkollegaer,hvorfordetervigtigtogsåatsepåde kulturelleforhold.
Rammerneomkringvoresaktørershandlingerkanbådesessomregulativefxøkonomiaftalenog takstmodellen,ogsomnormative,nårfxfagprofessionelleshandlingeftermangeårskollektiv agerenblivertilnormerforfremtidighandling.
3.2Analyseafinstitutioner–ietnyinstitutioneltperspektiv
Foratvurderehvordanaktørernehandlerindenfordegivnerammer,vilvibenytteen institutioneltilgang.Vivælgerdennevinkelforatsepå,omdeterrammerne,somharskabt budgetoverskridelsen,elleromårsagenogsåkanfindesiaktørernesadfærdiforholdtil rammebetingelserne.
21
Indenfordenrationellenyinstitutionalisme8basererindividetsrationalitetsigpåen konsekvenslogik9,hvilketbetyder,atderforetagesnytteberegningerforudforhverenkelt handling.Institutionerregulereraktørerneshandlingervedregler.
Indenfordensociologiskenyinstitutionalismebasererindividersrationalitetsigpåentilpasnings ellernormlogik10,hviletbetyder,ataktørerneforsøger,attagehensyntil,hvilkehandlinger,der forventesisituationen,udfraaktørensrolleogunderhensyntagentilorganisationenskulturelle rammer.Institutionerneskabermening(Jacobsen,2002,s.305).
Viønskeratsepå,hvordanoghvornåraktørernepåafdelingsoghospitalsniveauhandler konsekvenslogisk,elleromaktørernehandlingererstyretmereafnormlogik.Vores
fagprofessionelleaktørersynesikkestyretafenmålrationalitet,mensnarereaflegitimitetog internaliseredenormer(MunkChristiansen,2009,s.34).
Institutionelteorihjælperosmedatforstårammerne,sompåvirkeraktørernesidentitetog handling.Nyinstitutionelteorifremhævernemlig,atderersærligekognitive,normativeog regulativeomgivelser,somkanforklarehandlinger,derikkenødvendigvisfølgerstrengt
økonomiskeincitamenter.Mangenyinstitutionellebidraglæggeroftevægtpåentenennormativ, enkognitivellerkultureltilgang.SociologogorganisationsteoretikerW.RichardScottinddrager alleaspekterinklusiv”rationalchoice”isintypologiogargumentererforatalleskalinddragesiet balanceretperspektiv(Scott,2008samtNielsen,2005,s.19).
VierblevetinspireretafScottstypologi,deropdelerinstitutionellepåvirkningeriregler,normer ogkognition,dersammenikombinationblivertilinstitutioner.Scottsmodelbeskriver,hvadder karakteriserer,bærerogunderstøtterinstitutioner.Hannævner,atalletreelementerervigtige.
Dekanfungereikombinationmedhinanden,mendeopererermedforskelligemekanismerog processer.Mangeprofessionelleholdersigtilnormativestandarder,idetdeagererudfraderes værdieroggrundlæggendeantagelser(ogsåkaldetubevidstadfærd),hvilketkanværeimodstrid tildemereregelbaseredekravfrastat,regionoghospitalsdirektion(Scott,2008,s.61).
3.3Voresanalysemodel
Vivælgeratopstilleenmodel,hvorinstitutionenanskuesietkontinuumgåendefraderegulative tildenormativepåvirkninger.
8RationalChoiseInstitutionalisme
9Logicofconsequentionality
10Logicofappropriateness
22
Viharvalgtsupplerendeteoriertilvoresanalyserammer(sefigur1),somkanbidragetildybere forståelseaf,hvordanaktørernehandlerindenfordegivnerammerforHerlevHospital.
Voresteoretisketilgangtilatundersøgeinstitutionerne:
Rationelaktør begrænsetrationalitet normativaktør
Konsekvenslogik BlandetLogik Normlogik
LogicofConsequentiality MixedLogic LogicofAppropriateness
Figur1
Vibenytterindledningsvisteoriomstyremodellenforbudgetlægning,foratforklare,hvorfor styringsrammenforøkonomistyringenpåHerlevHospitalerblevet,somdener.Dennedelaf analysenerbeskrivende,ogersamtidigbestemmendeforstyringsrammen,somvoresaktører agererindenfor.Medandreorddannerdengrundlagetfordenvidereanalyse,somindledesmed etsundhedsøkonomiskperspektiv,derbyggerpåenregulativtilgangmedprincipalagentteori.
Hervedanskuervi,hvordandeledendeoverlæger,hospitalsdirektionogregionpåvirkesaf økonomiskincitamentsstyring,nårdeantagesatværerationelle.Dernæstanskuerviaktørerne vedhjælpafbudgetadfærdsteoriogbeslutningsteoriforatforklarederesadfærd.Udgangspunktet ernuaktører,derhandlermedblandetrationalitet.Afslutningsvisvilviinddrageprofessionsteori foratforklare,hvordandefagprofessionelleskulturellenormerspillerind.
3.4DenoverordnedestyringsrammeforbudgetlægningpåHerlev Hospital–etteoretiskperspektiv
Viundersøgermeddenneførstedelafanalysemodellen,hvordandenoverordnede
styringsrammeforbudgetprocessenogbudgetoverholdelsepåHerlevHospitalserud,samthvilke specifikkeincitamenterdennerammegiverforbudgetoverholdelsepåHerlevHospital.
Principalagentteori Budgetadfærdsteori Beslutningsteori Professionsteori Styringsmodelforbudgetlægning
23
UdfraJørgensenogMouritzens”Udgiftspolitikogbudgetlægning”fra2005samtopdateret versionafsammeafMunkChristiansenfra2009beskrivesdenteoretiskeoverordnede styringsmodelforbudgetlægning,dadenudgørendelafdeinstitutionellerammerfor
økonomistyringpåHerlevHospital.Dennedelafanalysemodellenbenytteretkonsekvenslogisk perspektivpådenoverordnedestyringsramme,somergrundlæggendefor,hvordanvores aktørerskanlæggeogoverholdeHerlevHospitalsbudget.
Budgetlægningerentilbagevendendeårligbegivenhed,ogaktørerneved,atfejltagelseraltidkan korrigeresnæsteår.Mankangenkenderituelleelementeribudgetprocessen,somforegårmellem stat,regioneroghospitaler.Hospitaletsogregionensrolleindskrænkestilatskulleindsende bidragtilhenholdsvisregionenogfinansministerietindenforderammer,somudstikkesherfra (MunkChristiansen,2009,s.18).
Budgetlægningerkortsigtetogoftepådetoperationelleniveauimodsætningtiludgiftspolitik, somofteharlangsigtedeformålpåetoverordnetniveau.Deterrelevantatsepåudgiftspolitiki forbindelsemedbudgetlægningihospitalsvæsenet,idethospitalsejerne(regionerne)kanhave nogleudgiftspolitiskeholdninger,somskalformidlessamtidigmed,atbudgettetskalholdes.
Hospitalsledelsenogafdelingsledelserneblivervurderetpå,omdeoverholderbudgettet,ogskal samtidigoverholdedepolitiskeretningslinjerogregler,debliverpålagt,såsomhjertepakker, kræftpakkeogudvidetfritsygehusvalg.
Udfraincitamentsbaseretbudgetteorieraktørerneibudgetlægningenrationelle,samtidigmedde følgeregneinteresserikombinationmedderesorganisationersinteresser.Beslutningenomdet samledebudgetkanikketræffesétsted,dadetikkeermuligtatsamlealrelevantinformationpå bareetbord.Derforbliverdetsamledebudgetensumafmangeenkeltbeslutninger.
Incitamentsbaseretbudgetteorieretforsøgpåatopnåstørstmuligrationalitetietsystem,deri dengradbestårafinteressemodsætninger.
Iforbindelsemedbudgetlægningkanmanogsåsepåudgiftspolitik,dadetoområdersaktiviteter harenstorfællesmængde–dogerdermegenbudgetlægningsomudgiftspolitiskerirrelevant.
Omvendtharbudgetlægningidesenesteårtierihøjgradværetprægetafudgiftspolitiske målsætningeromatdæmpeellerstoppeudgiftsvækstenogeffektiviseredenoffentligesektor, hvilketerdetlangsigtedemål,sommanforsøgeratpasseindidenmerekortsigtede
budgetlægning(Jørgensen,2005,s.14).Depolitiskemålsætningerindskrivesblandtandetide årligeøkonomiaftalermellemFinansministerietogDanskeRegioner.
24
Inkrementalistiskbudgetadfærdoplevesofteihospitalsvæsnet,idetstørstedelenafbudgetteter etresultatafbeslutninger,derertruffettidligere.Løsningernesøgessommarginaleforandringer tildeneksisterendepolitik.Inkrementalistiskbudgetadfærderensimpelmetodetilatreducere usikkerhedogforenklevirkeligheden,karakteriseretvedenforestillingometbudgetsystem,der ertotaltisoleretfraomgivelserne.
Tiltiderkanmanogsåopleveatbudgetadfærdenersekventiel,nårsystemetrettersigperiodisk modudvalgteproblemer.
Ressourceknaphederdenmestbasalebetingelseforbudgetlægning(Jørgensen,2005,s.29), hvorformanpåinstitutionsniveaumåtagehøjdefor,hvadmanhavdesidsteår,oghvadman ønskeratfådetkommendeår,prisoglønstigninger,ændringeribehovogbudgettets sammensætning.
Konsekvenserafressourceknaphederbesparelseribudgetterne,derkanhåndteresitrefaser:
Ideninkrementalistiskefasebliverbeslutningsogallokeringsmetodenudfordret,når ressourceknaphedenstiger.Specieltnårinstitutionenstillesoverforbesparelserårefterår.
Metodengårudpå,atmanfjernerunødigtfedt,udskydervedligeholdelseoganlægsprojekterfor dernæstatfordelebesparelserneprocentueltpådeenkelteaktiviteter.Metodenkaldes
populært”grønthøstermetoden”,daallemåbærenogetafbesparelserne.Deterbilligtoghurtigt atgennemføreogminimererkonflikter,menforhvergangdenneprocesgentages,ophobesflere problemer.Gentagneudskydelserafvedligeholdelseoganlægskabernedslidningogforældelse.
Organisationersevnetilfornyelseogomprioriteringernedsættesligeledes.
Færreogfærrebesparelserkanhentespådenneinkrementalistiskemåde,samtidigmedat skadevirkningernebliverstørreogstørre.Alligevelerdetsnarerereglenendundtagelsen,at budgetlægningidenoffentligesektortagerudgangspunktisidsteårsbudget,bådefordideter nemt,menogsåfordistoreafvigelserfrasidsteårsbudgetgiverkonflikter(MunkChristiansen, 2009,s.53).
Nårmulighederneideninkrementaliskefaseerudtømte,indtrædermanagementfasen,hvorder sespåsammenhængemellemdeforskelligeaktiviteter,somudgørproduktionssystemet.Jagten efterbesparelserorienteresmodatsikredeninterneproduktivitetbl.a.vedhjælpaf
rationalisering,effektiviseringogstrukturændringerforatopretholdesammeproduktionmed færreomkostninger.
25
Påettidspunktvilorganisationenhellerikkeveddennemetodekunnehentetilstrækkelige besparelser,hvilketførerosoveridenstrategiskefase,hvordermåvælges/prioriteresmellem forskelligeaktiviteter.Denneproceserbesværligtogkræverrationalitetsværktøjer,menpådette tidspunktforsvinderforudsætningerneforatbrugedem,dasituationenpågrundafnødvendige ogsynligevalgml.aktiviteterpolitiseres.Den”forhandlede”ordentrues,uoverensstemmelserom målsætningerkommerpåbordet.Herkanrationaletblive:
”..vivilkunkunneoverlevehvisvismidernogetvæk...selvomdeterværdifuldt,..dervedundgås atallegårned”(Jørgensen,2005,s.144).Mantalerheromasymmetriskudgiftstilpasning,fordi udgifternetilpassesforskelligtafhængigtafomaktivitetengåropellerned(MunkChristiansen, 2009,s.51).
Effektsynlighediforbindelsemedbesparelserercentraltforhospitalsvæsenet,somproducerer serviceydelser,ogkonsekvenserafbesparelserkanblivelængereventetiderellerenkeltsageri pressentilfordelforpatientermedspecielleoglivstruendesygdomme.Idissetilfældehar politikkernesværtvedatsigenej(Jørgensen,2005,s.107),hvilketkanforklarevanskelighederne vedatdæmpeudgifteroverformangekonkretebegrundedeønskeromflerebevillinger.
Aktivitetsafhængigebevillingersessomenbestræbelsepåatundgå,atderopbygges(formeget) slack11ideoffentligeorganisationer.Takststyringsikrer,atderføresflere(færre)pengetilde områderoginstitutioner,derharvækst(fald)iaktiviteten(MunkChristiansen,2009,s.51).
3.5Teoretiskeredskabertilatbeskriveaktørerneshandlingerindenfor deinstitutionellerammer
Indledningsvistbenyttesetsundhedsøkonomiskrationaleforatbeskrivedenrationelleaktør.
Dernæstsøgervihjælpibudgetadfærdsogbeslutningsteorimedhenblikpåatsynliggørede institutionellebegrænsningerforatdetrationelleperspektivikkekanståalene.Dererandetpå spil,hvorforvitilsidstbenytterprofessionsteoritilatinddragekulturognormerfraden
fagprofessionelleverden.
11Slackeretmålforforskellenmellemsygehusenesfaktiskeressourcerogdetressourceforbrug,derernødvendigt, hvissygehusetproducerermesteffektivt.Egentligbetydning:Deløseenderpåettov,deropstår,nårmanknytterto tovsammenmedetknob.
26
3.5.1Principalagentperspektivetpåtakststyring
StatenhararbejdetmedatstyreudbuddetgennemdetsåkaldteNewPublicManagement,somi Danmarkforståssomkontrakt,målogresultatstyring,derudmøntesikonkreteteknikkerog systemerinspireretafdenprivatesektor(Bendix,2008,s.254),eksempelvisårsregnskaberog takststyringssystemer.
Principalensudformningafafregningssystemeterenvigtigbrikibestræbelsernepåatfåagenten tilatageresomprincipalenønsker.Deteridenneforstand,atafregningssystemetbliverendelaf incitamentsstrukturen(Pedersen,2006,s.67).Statentilskynderindirektetilreguleretadfærdi hospitalsvæsenetvedatgiveincitamentertilatøgeproduktionogeffektivitet.
Vifokusererpåtakststyringogbenytterprincipalagentteoriforatundersøge,hvordande ledendeoverlægeroghospitalsdirektionenpåvirkesaføkonomiskincitamentsstyring.Dette sundhedsøkonomiskeperspektivtagerudgangspunktiennytteetik12.
Principalagentteorienbyggerpådenantagelse,atprincipalen(denoverordnede)ogagenten(den udførende)beggeeroptagetafatvælgedenløsning,somdevurderer,erbedstfordemselviden givnesituation,dvs.egennyttemaksimering.Netopdenneantagelsekanhaveeninteressekonflikt, idetsåvelprincipalsomagentkuntilgodesermodpartenspræferencer,hvisdeeri
overensstemmelsemedegneinteresser.
Principalagentteorien,somerbeskrevetafFama,EF&Jensen,M(1983),omhandlerrelationer, hvorenprincipaluddelegererudførelsenafengivenopgavetilenagent.Selvomprincipalen indgårenkontraktlignendeaftalemedagentenmeddenforventning,atagentenshandlinger afspejlerprincipalenshensigter,erdetikkesikkert,atagentenrentfaktiskleveroptilprincipalens ønsker.
Principalenkanskjuleinformationerforagenten,menharsamtidigikkedenfuldeviden,om hvordanagentenhandler.Agenteneropportunistisk,handlerkundelvistrationeltogerikke risikovillig.Derkanværeenkonfliktmellemparterneommålet,ogdeterikkemuligtfor principalenatovervågeagentensadfærdfuldtud.Derertaleomasymmetriskinformationen mellemprincipalenogagenten.
Principalagentteorienerblevetnæstenidentiskmedincitamentsteori,daforholdetmellem regionoghospitalerenklassiskprincipalagentrelation(Pedersen,2006,s.67).Denneanskuelse
12etiskretning,hvormåleterstørstmulignytteforflestmulige.
27
kanidenneafhandlingoverførestil,attakststyring,somregionensafregningoverforHerlev Hospital,giverhospitaletincitamenttilatoverholderegionenspræferenceom,atøgetaktivitet indenforbudgetrammen.
Regionensudfordringeratudformetakstafregningssystemet,såledesathospitaletoplever incitamenttilihøjeregradatageresomregionenønskerdet.Deteridenneforstand,at afregningssystemetbliverendelafincitamentsstrukturen(Pedersen,2006,s.67).
Hospitaletsadfærdafhængerafselvetakstmodellen,afdelingsbudgetterneogegnepræferencer, somikkealtidvilværekendtafregionen.
Ivorescasesesfølgendeprincipalagentrelationer:
Relation: Kontraktlignendeaftale:
Principal: Agent:
Stat RegionHovedstaden Økonomiaftalemedtakststyring
RegionHovedstaden HerlevHospitalsdirektion Hospitaletsbudgetog
dialogbaseretaftale
HerlevHospitalsdirektion Afdelingsledelsen Afdelingsbudgettetog
dialogbaseretaftale Figur2
Ianalysenundersøgervi,omtakststyringgiverincitamenttilatagenternedeledendeoverlæger ogdirektionenpåHerlevHospitaløgeraktivitetenmedmålombudgetoverholdelsemedspecielt fokuspåfølgendeprincipalagentrelationer:
x RegionHovedstaden–Hospitalsdirektion x Hospitalsdirektionafdelingsledelsen
Vibenytterdenkonsekvenslogisketilgangtilatundersøge,hvorvidttakststyringenfungerer indenforsinegenlogikogopstillerfølgendearbejdshypotese:
H1Deledendeoverlægeroghospitalsdirektionentilskyndesaftakststyringtiløgetaktivitet.
Dendansketakststyringsmodelblevdesignet,såbudgetoverskridelserikkeburdekunnefindested udfradensundhedsøkonomiskerationalchoiselogik.Regionensomprincipalgiverkunbegrænset
28
økonomiskbelønningforproduktionudoverbudgetrammen,oghospitalsdirektionogledende overlægersomkonsekvenslogiskeagenterforventesatophøremedatproducere,nårdetikke længerekanbetalesigfordem.Agentteoriensupplerermedforklaringeromusikkerhed,uklarhed, risikoogkonflikt.Imidlertidharvibrugforatsupplerevoresanalysemedteorierom
budgetadfærdogbeslutningsteoriforatfindeenforklaringpå,klaredevalgogbeslutninger,der blivertruffetafregions,hospitalsogafdelingsledelsernesmedbudgetkonsekvenser.
3.5.2Budgetadfærdsteori
Teoriombudgetadfærdbidragertilforståelsenafaktørersincitamentogmotivationtilat overholdebudgetter.
Budgetterkanhaveforskelligeanvendelserudfrahvilketformåldeskaltjene,foreksempelkan budgettetbrugessomperiodekalkulemodel,koordinationsmodel,somdelegeringsog
kontrolprocesellersommotivationsmetode.Budgettetkanogsåtjenepolitiskeformål,dabliver budgetsystemetetdecentraltinstrument,derkanfungeresomoplægforvirksomhedens
styringsmæssigediskussion(Birnberg,1983,s.111129).Foratlederenkangørebrugafbudgettet somstyringsredskab,erderbehovforenkontrolfunktion(Birnberg,1983,s.112).
Deterrelevantatlavebudgetopfølgningforat x kontrolleremålopfyldelse
x fokusereopmærksomhedsamt
x løseproblemerifølgeSimon(Birnberg,1983,s.112)
Virksomhederbefindersigiforskelligestyringssituationerafhængigtafenighedenommålog midlerivirksomheden(Birnberg,1983).Etbudgetkanhaveeffektpådeunderordnedes motivationtilatefterlevebudgetter(Hofstede,1968iBirnberg,1983,s.116).Hvisbudgetter oplevesunfair,medførerdet,atsåvelmotivationsompræstationfalder.Deternødvendigtat inddragedeunderordnedeibudgetlægningsprocessen,daaktørernebedrekanlevesigindi budgettetogfølgendeforsøgeatefterlevedet.
Aktørervilforsøgeatmanipulereinformationen,sådenpassertilegneformål(Birnberg,1983,s.
120).Forvrængningsmetoderafinformationssystemeriorganisationerkanklassificeres(Birnberg, 1983).IforbindelsemedbudgetoverskridelserogincitamentsstyringpåHerlevHospital
undersøgervitoafdemnemlig:
29
1. Påvirkning13,nårmanvælgermellemflerebudskaberogkunvideresenderdem,mananser forfavorable.Dettebrugesbedsttilatestimerefremtidigescenarier
2. Spil14ellermoralhasard,foregårvedatunderordnedetilpasseraktivitetentilatmaksimere givnemåleparametre,uansetatdesåivirkelighedenfravælgernogleaktiviteter,deri størregradvilleværeivirksomhedensinteresse.Spilopstår,nårmankunhar
surrogatparametreatmålepåistedetforatmålepådetvirkeligeønskedeoutcome.
Ledelsensanvendelseafbudgetinformationkanopdelesi3ledelsesstile(Hopwood,1976i Birnberg,1983):
1. Budgetconstrained:Lederenvurdererdeunderordnedespræstationer,isærmedfokuspå negativeafvigelserudfrakortsigtedebudgetmål,derbliveretmålisigselv.Reaktionenvil væretilpasningersomBirnbergsforvrængningsmetoder.
2. Nonaccounting:Lederenstyrermereeftermålogværdierendefterkonkretebudgetmål,og harrespektforandresideer–ofteiprofessionelleorganisationer.Regnskabsinformation spillerenuvæsentligrollevedevalueringafdeunderordnedespræstationer.
3. Profitconsious:Budgettetanvendessometkreativtinstrument,udenatbudgetmålbliver altafgørende.Budgettetermereetmiddeltilatfastholdekreativeprocesseromkring resultaterendetmålisigselv.Regnskabsinformationbrugestilevalueringafde underordnedespræstationerpåenforsigtigogfleksibelmåde.
Budgetadfærdsteorierbidragertilatforstå,hvordanledendeoverlægeroghospitalsdirektionen kanmanipulerebudgetinformationafhængigtafderesdeltagelseibudgetprocessen.Vivil undersøge,hvordanvoresaktørerhandleriforholdtilbudgetoverholdelsevedhjælpaffølgende arbejdshypotese:
H2Deledendeoverlægeroghospitalsdirektionenbrugerforvrængningsmetoder,nårdeoplever budgettersomunfair.
3.5.3Aktørernesbeslutningsprocesser
Nårdeledendeoverlæger,ellerhospitalsdirektionentræfferbeslutninger,omudvidelseafden akutteellerplanlagtepatientbehandling,hardetkonsekvenserforbudgettet.Deskalforetageen beslutningsproces,vedatindsamleinformationogvælgemellemalternativemulighederpå
13Biasing
14Gaming
30
baggrundafenrækkevurderingeroghandlinger,derførerfremtilenafgørelse,dersåkan gennemføres(Jacobsen,2002,s.296).Beslutningsteorien,dererrundetafadfærdsteorienkan hjælpeosmedatforstådisseprocesser.Etvigtigtbegreberrationalitet.
Rationalchoiseforudsætter,atbeslutningstagereharfuldstændiginformationomensagog samtidigheltklaremålogpræferencerideresnyttemaksimerendebeslutningstagning.
Beslutningestagereneretindividogtypologien15kaldeseconomicman.Enafkritikerneaf rationalchoicemodellen,HerbertSimon,giverudtrykforatforudsætningerneernaive,da beslutningstagernesomregelhverkenharfuldinformationellerubegrænsetkapacitettilat opstillealternativerneogkalkulerefordeleogulemper.Dereristedettaleombegrænset rationalitet,idetbeslutningstagerneistedetforatsøgedenrationeltsetoptimaleløsningmå nøjesmedatfindeentilfredsstillendeløsning(Nielsen,2005,s.51).Vurderingenaf,hvaddereren tilfredsstillendeløsning,erikkerentsubjektiv,menafhængerafdensocialekontekstogafspejler socialinteraktionudfra,hvadaktørenopfattersomtilfredsstillende(Nielsen,2005,s.116).
Beslutningstagerenvælgerdenførstetilfredsstillendeløsningistedetforatvælgedenbedsteaf fleremuligeløsninger.Forskellenefremgåraffigur3nedenfor.Typologienherbetegnes
administrativeman.
Economicman Administrativeman
1. harklaremål
2. harfuldstændiginformationomalle alternativeløsningerogkanvurderealle konsekvenserne
3. kanrangerealternativerne
4. vælgerdetalternativ,derermestegnet tilatnåmålet
1. harofteuklareogforanderligemål 2. vurdererenkeltemuligeløsningerog
enkelteafdisseskonsekvenser 3. vurdererløsningerneenefteren
efterhåndensomhanfårkapacitettilat behandledem
4. vælgerdenførstetilfredsstillende Figur3(Jacobsen,2002,s.298og303)
OrganisationsteoretikerenJamesMarchskelnermellemindividuelogorganisationsmæssig rationalitet.Nåretindividtræfferbeslutningeraleneudfra,hvordanvedkommendekanopnåde mestfordelagtigekonsekvenserbetegnesbeslutningsrationalitetensomkonsekvenslogikeller Logicofconsequenciality.Beslutningstagereiorganisationermåtagehensyn,tilhvadderer passendeiforholdtilorganisationensstrukturelleogkulturellenormer.Adfærdiorganisationerer oftefastlagtvedstandardiseredeprocedurer,professionellestandarder,kulturellenormerog
15Typeinddelingpågrundlagafsystematiskeforskelleogligheder
31
institutionellestrukturer,hvorforaktørermåfindeudaf,hvaddereretpassendevalgattræffeud frapligter,forskrifterogrollersnarereendrennyttemaksimerendekonsekvens(March,2005,s.
44).DennebeslutningsrationalitetbetegnesnormlogikellerLogicofappropriateness.Begge formerforrationalitetoptræderparalleltideflesteorganisationer,dabeslutningstagernebåde handlerindividueltogsomorganisationsmedlemmer(Jacobsen,2002,s.305).
Konsekvenslogik Logicofconsequentiality
Individuelrationalitet
Normlogik
Logicofappropriateness Organisationsmæssigrationalitet 1. Hvaderminealternativer?
2. Hvadermineværdier?
3. Hvilkekonsekvenserhardisse alternativerformineværdier?
4. Vælgdetalternativ,derhardebedste konsekvenser.
1. Hvilkenslagssituationstårjegi?
2. Hvemerjeg?
3. Hvorpassendeerforskelligehandlinger formigidennesituation?
4. Vælgdetmestpassendealternativ.
Figur4(tillempetmodelfraMarch&Olsen,1989,s.23)
Voresbeslutningstagere,deledendeoverlæger,hospitalsogkoncerndirektionen,befindersigiet institutioneltfelt,sombeskrevetiafsnit3.2.DetinstitutionellefeltomkringHerlevHospitals økonomiskestyringsstrukturgivernoglebetingelserfordebeslutninger,somdeledende
overlæger,hospitalsogkoncerndirektionentager.Detinstitutionellefelttræfferikkebeslutninger, menaftegnernoglemønstre,somerstyrendeogformendefordebeslutninger,afdelingslederne kantræffe.
Figur5(fraforelæsning15/509”Institutioneroginstitutionelleperspektiver”vedPeterKjær) Nårinformationen,somvoresafdelingslederehartilrådighedforbeslutningstagning,nårfremtil dem,vildenværeudvalgtogsorteretpåenbestemtmådeafhængigaforganisationensstruktur,
Institutionellebetingelser
beslutningstagere
32
kultur,magtforholdogomgivelser.Disseforholdermedtilatbestemmebeslutningsgrundlaget (Jacobsen,2002,s.32829).
Beslutningerne,somvoresafdelingsledereskaltage,haretformål,menmåletisigselvkanvære nogetuklartogforandresigovertid.CharlesLindblomopstilledeensåkaldt”Muddlingthrough”
model,derkanforklarevoreaktørersbeslutningsprocesser.Ifølgedennemodelerrækkefølgen ikkenødvendigvis,atmålkommerførmiddel(Jacobsen,2002,s.31012).
Ianalysenafalternativeløsningerogdereskonsekvenseropdagermannyemål(Jacobsen,2002,s.
311).Afdennegrunderdetikkemuligtatforetageenmålmiddelanalyse.Istedetreflekterer manovererfaringerfratidligerehandlingerogvirkningerneafdisse.Endviderevælgermanden fremgangsmåde,sommankanfåstørsttilslutningtil,hvilketikkebehøveratværedenbedste.
Analysenafalternativerogkonsekvensererufuldstændig,ogmantræfferinkrementelle beslutninger(Jacobsen,2002,s.311).
Detteeretbrudmedrationalitetsantagelsen,eftersombeslutningstagerenikkeharklaremål.
Mulighedenforatopdagenyeogandremålervæsentligogbidragerderfortilbilledetafuklare mål.
Marchvælgeratsepåbeslutningsteoriudfravalg,vanerogvisioner.Maksimalnytteerikkeden enestemening,derdrivermenneskerogorganisationer.Identitet,symbolismeogambitioner spillerofteenstørrerolleforfolksadfærd(March,2005,s.15).
Valgertillærtgennemvoresegneerfaringerogikkemindstviaandreserfaringer.Vanerbenyttes, nårdererfokuspåandrelogikkerendkonsekvensogkalkulerendefornuft.Visionerhjælperostil ateksperimenteremedting,somikkegivermeningumiddelbart,mensomkankommetilatgøre detpåetseneretidspunkt.Vivilmeddetteudgangspunkttolkedeledendeoverlægers,hospitals ogkoncerndirektionsvalg,vanerogvisioner,forhervedatfindeforklaringerpådevalg,somandre aktøreropleversomirrationelle.
Beslutningsteorikanhjælpemedatbelysededilemmaermellemkonsekvensognormlogik,som deledendeoverlægeroghospitalsdirektionenmåhåndtere.Følgendearbejdshypotesehjælperos medatfåsvarherpå:
H3Budgetoverskridelsererorganisationsmæssigtrationelle
33
3.5.4.Professionsteorioghybridledere
AnsvaretforbudgetstyringpåafdelingsniveauliggerhosafdelingsledelsernepåHerlevHospital.Vi fokusereridenneafhandlingpådeledendeoverlægersrolleiforholdtilbudgetoverholdelse.De erhybridledere,derstårietkrydspresmellemdereslægeligefagprofessionellenormerogetkrav omøgetproduktionogbudgetoverholdelse.Foratkunneforstå,hvordanbudgetoverskridelser kanværerationelleudfradefagprofessionellenormer,harvisøgthjælpiprofessionsteorierne.
Fagkulturenblandtlægeligeledereoglægeridetheletagetkanforståsudfraprofessionsteorier, dalægestandenerenideelprofession.
Det,somgørprofessionertilnogetsærligt,erderesrelativtudbredtemagtovervidensområder, menogsåderessuccesmedatkontrolleredeinstitutionellerammerforderesarbejde.Desøgerat kontrolleredefinitionenafselvearbejdetvedatskabeeninstitutionelramme,derstøtterderes aktiviteteribredestmuligforstand.Deprofessionellekontrollererikkeblotderesegetarbejde, mendeopnårogsåmegenkollektivkontroloverdeadministrativebeslutninger,sompåvirkerdem, sålovgivning,autorisationer,uddannelse,forskningogværdierbegunstigerdefagprofessionelle.
Dereringenmådeatkontrollereprofessionensarbejdepåudenforprofessionenselv.
Defagprofessionelleermodstandereafbureaukratiskeregler,afviserbureaukratiskestandarder ogovervågningogkankunforventesathaveenbegrænsetloyalitetoverfororganisationen.De henholdersigtilderesegnestandardertilegnetgennemlanguddannelsessocialisering,ogvilvære tilbøjeligetilatdekobleogignorerebureaukratiskekrav,hvisdeikkefinderdemrelevante(Scotti Jacobsen,2002,s.96).
Lægeprofessionenharenkulturbaseretpå,atdelevererhospitaletskerneydelseiformaf diagnostikogbehandlingafsyge.Professionensætterenæreiatleveresundhedsydelserafhøj fagligkvalitet,derbaserersigpåevidensbaseretforskningoginnovation.Lægernedefinerersig selvsomdenledendeprofessionpåhospitalerne,ogserdetsomennaturligdelafderesopgave, atskulleprioriteremellempatientermedforskelligebehandlingsbehov.Lægestandensøgerat allieresigmedpatienterogoffentlighedvedtavshedspligt,interneetiskereglerogvedatbidrage tilpolitikdannelsepåsundhedsområdetgennemoffentligeråd.Lægeetikkenerenpligtetik,hvor patienternesbehovforbehandlingkommerførandrehensyn(Jespersen,2001,s.24).
Lægevidenskabenbyggerpånaturvidenskabelige,evidensbaseredeprincipperoghylder
specialiseringenligesomdenindividuellelægefagligevurderingbetragtessomenkunst(Jespersen, 2005,s.7172).
34
Jespersen(2005)serdeledendeoverlægersomhybridlederepåvirketaftogrundlæggende forskelligesfærer.Hybridlederedækkeretledelsesfelt,derstrækkersigoversundhedsfaglig ledelseafdetkliniskepersonalesdagligeindsatstilledelsesopgaveriformaføkonomistyring, personaleledelse,udviklingogstrategi(Jespersen,2005,s.159).Opgavenerpåen
ressourceeffektivmådeatsikre,atindsatsenpåafdelingenudmøntersigisundhedsydelser, patienternekanværetilfredsemedogsåitidenfremover(Bendix,2008,s.109).
Deprofessionelleprojekterståroverfororganisatoriskekrav,somformuleresaflokaleledelserpå baggrundafinstitutionellekravfradetorganisatoriskefelt.Deledendeoverlægerkansåledes opleveatværeietkonfliktfyldtfelt,nårderesfagligeidentitetogprioriteringenmellem
behandlingafkonkretepatienterbliverudfordretafkravombudgetoverholdelse(Jespersen,2005, s.7576).
Professionsteorienviser,athybridlederenstårietprioriteringsdilemmamellemdereslægelige normlogikogdenadministrativekonsekvenslogik.Pådenbaggrundopstillervifølgende
arbejdshypotese:
H4Deledendeoverlægeroghospitalsdirektionenpåvirkesafnormlogiktiløgetaktivitet.
3.6Afrundendeafsnitomvoresanalysemodel
HvordankanmanbedstforklarebudgetoverskridelserpåHerlevHospitalmedfokuspåRegion Hovedstadensøkonomiskeincitamentsstyringdesidstetoår?
Vivilmeddenførstedelanalyseundersøge,hvordandenoverordnedestyringsrammefor budgetprocessenogbudgetoverholdelsepåHerlevHospitalserud,samthvilkespecifikke incitamenterdennerammegiverforbudgetoverholdelsepåHerlevHospital.
Dadenandendelanalysevilundersøge,hvordanaktørernehandlerindenfordegivnerammer, tagerviudgangspunktirammerneikapitel4.Introducerendeindtagervietprincipalagentfokus, mendetkanikkealenebesvarevoresproblemstilling,idetaktørernepåvirkesafinstitutionelle faktorer,somumuliggøretrentrationeltbeslutningsgrundlag.Viinddragerderforførst
budgetadfærdsogbeslutningsteori,somantagerataktørerneagererunderbegrænset rationalitet,dadeerplaceretietinstitutioneltfelt,somhospitalsvæsenet,derpåvirkesaf fagprofessionellesnormerogandresforventningerhertil.Afslutningsvisindførervi
professionsteori,sombidragertilatforståafdelingsledernesdilemma,dadesomhybridledere
35
bådeskalværelederemedøkonomiskansvarsamtlæger.Følgendearbejdshypoteserudviklet ovenforbliverstyrendeforvoresanalyser:
H1Deledendeoverlægeroghospitalsdirektionentilskyndesaftakststyringtiløgetaktivitet.
H2Deledendeoverlægeroghospitalsdirektionenbrugerforvrængningsmetoder,nårdeoplever budgettersomunfair.
H3Budgetoverskridelsererorganisationsmæssigtrationelle.
H4Deledendeoverlægeroghospitalsdirektionenpåvirkesafnormlogiktiløgetaktivitet.
36
4.Kapitel:Rammernefordenoverordnedestyringpå HerlevHospital
BudgetoverskridelsernepåHerlevHospitalerafhængigeafdenoverordnedestyringsramme,som herbeskrivesvedrammerneforhospitalsafdelingersbudgetter,herunderdenfinansielle
styringsmodelforoffentligesygehuse,tankernebagincitamentsstyringogRegionHovedstadens takststyringsmodel.
Indledningsvisbeskrivesledelseskædenforatsepåaktørernesrolleriprocessen.Efterfølgende bliverrammerneforbudgettilblivelsesogopfølgningsprocessenbeskrevet.
HereftergennemgårvimeredetaljeretbudgetlægningsogopfølgningsprocessenudfraHerlev Hospitalsperspektiv,daafdelingsledelsersoghospitalsdirektionenshandlingsmulighederi forbindelsemedbudgetoverholdelseafhængerheraf.
4.1Ledelseskæden
LedelseskædenfraministerierneoverDanskeRegionertilRegionHovedstaden,direktionenpå HerlevHospitalogafdelingsledelsernegiveretmerefuldstændigtbilledeafdenoverordnede styringsramme,oghvemderharhvilketansvarsområde.
FinansministerietforhandlerpåregeringensvegneøkonomiaftalernemedDanskeRegioner.Ved aftalenfor2009blevdersat25mia.kraftilnytsygehusbyggeri.Finansministerietharsammen medIndenrigsogSundhedsministeriettagetinitiativtilatindføretakststyringisygehusvæsnet foralvori2003.Lovgivningomfritudvidetsygehusvalg,kræftoghjertepakkererforberedti IndenrigsogSundhedsministeriet,indendevedtagesiFolketinget.DRGsekretariatet,
takststyringsenheden,husesiIndenrigsogSundhedsministeriet.Statensrolleisundhedsvæsenet erlovgivning,planlægning,informationogfinansiering.
DanskeRegionervaretagerregionernesfællesinteresser,ogskalsikredeøkonomiskerammerved årligtatindgåøkonomiaftalemedstaten.Samtidigtaftalessærligeindsatområderfordet
pågældendeår.
RegionHovedstadensøkonomiskestyringeradministrativtlagtiKoncernØkonomi,derrefererer tilenafkoncerndirektørerne.Herudarbejdesbudgetterneefteratregionsrådetog
forretningsudvalgetharfastsatdegenerellemålogudstukketdeoverordnedeprincipper.
37
Derindgåsdialogaftalermeddeenkeltehospitaleromfattendeaftaleomindsatsendet
pågældendeår(RegionHovedstaden,Forslagtilbudget201114,s.116).Detenkeltehospitaler aktivitetsmæssigttakststyret,menmedenrammeindenforpræstationsbudgettet16.Deter hospitalernesansvarattilrettelæggeaktiviteterne,sådefastsattemålrealiseresindenfor rammen,såkompetenceogansvarerdelvistdecentraliseret.
DirektionenpåHerlevHospitalbestårafenhospitalsdirektørog2vicedirektører,derhar selvstændigtledelsesansvarforspecifikkeafdelinger.Hospitalsdirektørenhardetoverordnede administrativeansvarforhospitaletsdriftogudvikling,herunderdesamledeopgaver,den økonomiskestyringogpersonaleledelsen.
Afdelingsledelsenbestårtypiskafenledendeoverlægeogenoversygeplejerske.
Afdelingsledelsensansvarsområderomfatterstrategiskledelse,fagligledelseafspecialet,
udviklingogdrift,økonomiledelsesamtledelseafuddannelse,undervisning,forskningogkvalitet.
Specieltvedrørendeøkonomiledelsenharafdelingsledelsenansvaretforindgåelseogoverholdelse afdendialogbaseredeaftale17medsygehusdirektionen,foroverholdelseafbudget,aktivitetsog servicemålsamtformånedligopfølgning(StandardforledelseafafdelingerpåAmtssygehuseti Herlev18).
4.2RammerforbudgettilblivelseogoverholdelsepåHerlevHospital 4.2.1DenfinansiellestyringsmodelforHerlevHospital
HerlevHospitalejesafRegionHovedstaden,sompolitiskstyresafregionsrådet.
Regionenkanikkeudskriveskatogkanderforkunibeskedentomfangselvpåvirkeindtægterne.
Regionensbudgeterdermedetudgiftsbudgetpåbasisafstortseteksterneindtægterfra henholdsvisstatogkommune(MunkChristiansen,2009,s.17).
Regionernefungerersombevillingsgivereiforholdtilhospitalerne.Siden2004harmanseten stigendegradaftakststyringpåhospitalsområdet,såledesathospitalernesbevillingerer afhængigeafderespræsteredeaktivitetimodsætningtiltidligeregennemkontraktstyringog rammebudgetter.Denøkonomiskestyringafhospitalerneforegårnuefterbaseline19,takststyring
16pånærregionseksternepatienter
17årligekontraktaftalermellemafdelingsledelserneoghospitalsdirektionpåHerlevHospital
18FindespåHerlevHospitalshjemmesideogsesikkeatværerevideretsidenstrukturreformen.
19Baselinesvarertilpræstationsbudgettet
