Forløsningsmetode efter en sphincterruptur
– Et informeret valg
Studienr.: J10S129 Holdnummer J11v Vejleder: Kirsten Illum Anslag: 95.121
Dato: 02-06-2014 Projektet må udlånes
Titel: Forløsningsmetode efter en sphincterruptur – Et informeret valg Forfatter: Camilla Frosch Holmager Sloth
Institution: Jordemoderuddannelsen, University College Syddanmark, Esbjerg, 2014
Baggrund: I Danmark er frekvensen på kejsersnit på moders ønske stigende. Gravide kvinder som tidligere har fået en bristning af endetarmsmusklen, får valget mellem en vaginal fødsel eller et kejsersnit ved en kommende fødsel. Dette har affødt refleksioner omkring hvad der ligger til grund for kvindernes valg af forløsningsmetode og om de i den forbindelse er klædt på til, at træffe deres beslutning ud fra et fuldt oplyst grundlag?
Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen støtte den gravide flergangsfødende kvinde til, at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur?
Metode: Dette kvalitative litteraturstudie tager udgangspunkt i kvalitativ empiri som holdes op imod teoretikeren Aaron Antonovskys teori om ”Oplevelsen af
sammenhæng,” og teoretikerne Alrø & Kristiansens teori om ”Dialogiske perspektiver”.
Diskussion: Det diskuteres, at implementeringen af oplevelsen af sammenhæng samt svangerkonsultationens organisatoriske rammer kan have betydning for om det informerede samtykke kan finde sted. Det informerede samtykke afhænger tillige af lovpligtige vilkår og omstændigheder.
Konklusion: Projektet konkluderer, at jordemoderens interesse for kvindens tidligere fødselsoplevelse samt kvindens tillid til jordemoderen er af stor betydning for kvindens oplevelse af sammenhæng. Denne anses som fundamental for, at kvinden i dialogen med jordemoderen er modtagelig over for ny information. Når både jordemoderen og kvindens forforståelse synliggøres i dialogen, danner det grundlaget for, at kvinden kan træffe en beslutning om valg af forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur ud fra et informeret grundlag.
Titel: Methods for delivery after a perineal tear – An informed consent Author: Camilla Frosch Holmager Sloth
Educational institution: Midwifery, University College South Denmark, Esbjerg, 2014
Background: In Denmark the frequency of caesarean on maternal request is increasing. Women, who previously have had a perineal tear, can choose between vaginal delivery or a caesarean. This has caused reflections regarding the reasoning for women’s choice of birth method based on a fully informed foundation.
Problem statement: How can the midwife support the pregnant multipara woman in making an informed decision about the method of birth post a perineal tear?
Method: This qualitative study is based on qualitative empirical data, which is used in the theoretic Aaron Antonovskys theory regarding “Sense of Coherence” and the theoretics Alrø and Kristiansens theory about “Dialogical perspectives”.
Discussion: It is discussed whether the implementation of Sense of Coherence and the framework of the pregnancy consultations could have importance in relation to the informed consent. The informed consent is further depending on the statutory terms and events.
Conclusion The conclusion of the project argues that the midwife’s interest in the woman’s previous birth experiences as well as the woman’s confidence in the midwife is significant for the woman’s experience of context. This is fundamental in making the woman open up to new information. When the midwife and the woman both have a preconception, which is part of the dialogue, the woman is able to make an informed decision about choice of birth method post a perineal tear.
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning... 5
2.0 Problemformulering ... 8
3.0 Problemafgrænsning... 8
4.0 Begrebsafklaring ... 8
5.0 Disponering af projektet... 9
6.0 Metode...11
6.1 Søgestrategi... 11
6.2 Den kvalitative forskningstradition ... 13
6.3 Begrundelse for og præsentation af empiri ... 13
6.3.1 “Midwives’ perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening”...14
6.3.2 ”Women’s Experiences After a Third-‐ Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study”...14
6.4 Begrundelse for og præsentation af videnskabsteori ... 16
6.4.1 Fænomenologien ...16
6.4.2 Hermeneutikken ...17
6.5 Begrundelse for og præsentation af teori... 18
6.5.1 Aaron Antonovsky – Oplevelsen af sammenhæng...18
6.5.2 Alrø og Kristiansen – Det dialogiske perspektiv...20
6.5.3 Begrebet hjælpersamtale ...20
6.5.4 Dialogiske hjælpersamtaler ...21
6.5.5 Rådgivningssamtaler ...22
6.5.6 Perspektiver...22
7.0 Metodekritisk gennemgang af studiet ”Midwives’ perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening”...23
7.1 Baggrund og formål ... 23
7.2 Forforståelse... 23
7.3 Præsentation af metode... 24
7.4 Resultater... 26
7.7 Studiets eksterne validitet ... 27
7.8 Konklusion på studiets interne og eksterne validitet ... 27
8.0 Kort metodekritisk gennemgang af studiet: ”Women’s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study”. ...28
8.1 Intern validitet ... 28
8.2 Ekstern validitet ... 30
8.3 Konklusion på studiets interne og eksterne validitet ... 30
9.0 Analyse...31
9.1 Kvindens perspektiv på en tidligere sphincterruptur i relation til teorien om OAS ... 31
9.1.1 Apprehension...32
9.1.2 Support...34
9.1.3 Information and communication...35
9.1.4 Delkonklusion – OAS ...37
9.2 Jordemoderfaglig støtte mhp. at indhente et informeret samtykke fra kvinder som tidligere har pådraget sig en sphincterruptur... 38
9.2.1 Jordemoderens holdning til DIS...38
9.2.2 Dialogiske hjælpersamtaler ...39
9.2.3 Rådgivningssamtaler ...41
9.2.4 Delkonklusion – DIS ...42
10.0 Diskussion ...42
10.1 OAS begrebets implementering i praksis... 42
10.2 Tillid i organisatoriske rammer ... 44
10.3 Lovpligtige vilkår i forbindelse med DIS ... 45
11.0 Kritisk refleksion over eget projekt...46
12.0 Konklusion ...47
13.0 Perspektivering...48
14.0 Litteraturliste...50
15.0 Bilagsfortegnelse ...54
1.0 Indledning
Politiken bragte i 2010 en kontroversiel artikel hvor det forlød, at det årligt koster de danske skatteborgere et tocifret millionbeløb, at flere og flere kvinder vælger at få foretaget et kejsersnit (Politiken 2010). Ifølge Sundhedsstyrelsen (2005a) koster en vaginal fødsel på en fødeafdeling omkring 19.000 kr. hvorimod et sectio på maternal request, det vil sige uden medicinsk indikation, koster ca. 29.000 kr. Ifølge
Sundhedsstyrelsens (2005a) rapport om medicinsk teknologivurdering som omhandler sectio på maternal request, blev der i 2004 født 62.782 børn i Danmark. Heraf blev 20,7% børn født ved sectio, hvoraf 8,8% var på indikationen sectio på maternal request.
Sammenholder vi disse tal, kan vi således se, at der er en samfundsøkonomisk gevinst at hente ved, at kvinder føder vaginalt frem for sectio. Oveni indebærer det at få foretaget et sectio visse risici f.eks. en forøget risiko for infektion hos kvinden og
respirationsproblemer hos barnet (Cunningham et al. 2010:566). Der er således ikke blot tale om økonomiske konsekvenser for samfundet når gravide kvinder vælger et sectio frem for at føde vaginalt, valget kan også få andre og mere vidtrækkende konsekvenser for såvel mor som barn.
Skejby sygehus har, som et af de få fødesteder i landet, gennem en årrække valgt, at registrere antallet af sectio på maternal request. Tallene herfra viser, at 93% af kvinderne begrunder deres ønske omkring kejsersnit ud fra en tidligere traumatisk fødselsoplevelse (SST 2005a:25). Fænomenet ”En traumatisk fødsel” dækker over adskillige tilstande eksempelvis komplicerede bristninger i fødselsvejen (ibid:24).
Ifølge Statens serum institut (2013) er risikoen for, at pådrage sig en sphincterruptur som følge af en vaginal fødsel, 5 % for førstegangsfødende og 1,5 % for
flergangsfødende (Bilag 1). Kvinder med tidligere sphincterruptur som har sequele bør ikke gennemføre en vaginal fødsel. Modsat dette findes der ifølge DSOG1 (2011) ikke noget der taler imod, at kvinder med tidligere sphincterruptur uden sequele kan
gennemgå en vaginal fødsel. Dette dog under forudsætning af, at visse forhold er til stede, herunder kvindens ønske for vaginal fødsel, samt vurdering af risiko for anal
inkontines og re-ruptur, da dette kan resultere i forværring af eventuelle eksisterende symptomer.
Gentagelsesrisikoen for igen at pådrage sig en sphincterruptur ved den næste fødsel ligger ifølge et svensk studie: ”Rupture of the sphincter ani: the reccurence rate in second delivery” (Elfaghi 2004) på mellem 4,4-7%. Årsagen for re-ruptur er i den forbindelse størst ved instrumentel forløsning (DSOG 2011:32).
Uafhængigt af årsagen til en sphincterruptur, må det formodes, at det ikke kun er den fysiske smerte der er forbundet med en sphincterruptur som gør ondt. Den fysiske smerte kan blive overskygget af den psykiske smerte, når drømmen om den perfekte og ukomplicerede fødsel ikke indfries. Den Svenske psykolog og forsker, Margareta Brodén skriver i den forbindelse, at det ikke kun er forløbet der gør ondt, men derimod kvindens oplevelse af forløbet (Broden 2007:282-284).
DSOGs guideline ”Sphincterruptur ved vaginal fødsel” (2011) indskærper netop vigtigheden af, at der tages hånd om kvindens psykiske reaktion som følge af en
sphincterruptur, da forskning viser, at netop denne gruppe af kvinder er tilbøjelige til, at vælge et sectio frem for en vaginal fødsel ved en kommende graviditet.
Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Svangreomsorgen (2009) imødekommer DSOGs forslag, hvorfor kvinderne bør tilbydes en efterfødselssamtale som tager udgangspunkt i fødslen. Broden (2007) skriver i den forbindelse, at kvinden har mulighed for, at sætte ord på, opklare uklarheder, finde mening og give forløbet sammenhæng med henblik på at skabe en god fødselsoplevelse.
Filosoffen Jacob Birkler (2007) understøtter netop vigtigheden i den gode
fødselsoplevelse i hans artikel ”At opleve og udleve en god fødsel”. Her problematiserer filosoffen, at en dårlig fødsel kan være udslagsgivende for de valg der træffes i
forbindelse med den næste graviditet. Antropologerne Camilla Gohr og Annemette Holme Berthelsen står bag en antropologisk undersøgelse ”Den gode fødsel” (2006) hvor vi igennem tanker, forventninger og ikke mindst fødselsberetninger, får et indblik i de forskellige begivenheder som kan ligge til grund for en god fødselsoplevelse. Her konkluderes det, at en meningsfuld fødselserfaring er af afgørende betydning for, om fødslen opleves som god eller dårlig. Kvinder som anser deres fødselsoplevelse for dårlig, har på denne baggrund større sandsynlighed for, at fravælge en vaginal fødsel ved en kommende graviditet (SST 2009:49).
I min kliniske uddannelse har jeg i svangerkonsultationen mødt adskillige kvinder som er angst for en kommende fødsel, da de tidligere har pådraget sig en sphincterruptur.
Kvinderne opfatter fødslen som traumatisk hvorfor deres behov for at få information omkring muligheder for forløsningsmetoder, samt risiko for re-ruptur er central af hensyn til, at finde ro og glæde i den nuværende graviditet. Der venter således
jordemoderen et betydningsfuldt arbejde i at støtte og give kvinderne information, som kan bidrage til at de træffer et valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur ud fra et fuldt oplyst grundlag (SST 2009:18).
Fødslen er forbundet med en stor mental udfordring, men da hver enkel graviditet har sit eget forløb og karakter, er der således stor variation i kvindernes behov for at tale om forventninger, angst og de risici der unægtelig er forbundet med en fødsel. For førstegangsfødende vil forventningen og angsten for fødslen gradvist dominere i takt med graviditetens udvikling, hvorimod flergangsfødende i højere grad vil været farvet af deres tidligere fødselsoplevelse (ibid:29). Det er i den forbindelse væsentligt, at jordemoderen har kendskab til hvilke tanker og forestillinger der rører sig i kvinden.
Igennem sådan en indsigt kan jordemoderen i højere grad informere og støtte den flergangsfødende kvinde mod at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en sphincterrupturur. Etiske retningslinjer for jordemødre (2010) skriver i den forbindelse:
Jordemoderen har en særlig forpligtelse til at sikre, at den enkelte kvinde får tilstrækkelige informationer på en for hende forståelig måde som en
forudsætning for medbestemmelse. Når kvinden har truffet et informeret valg, støtter jordemoderen hende i beslutningen (Etiske retningslinjer for jordemødre 2010:4).
Jordemoderen bør altså tilrettelægge informationen ud fra et fagligt skøn hvorigennem der tages hensyn til den enkelte kvindes behov (SST 2009:28).
Min motivation for udarbejdelsen af dette projekt udspringer i et ønske om, at skabe viden og forståelse for en tilbagevendende problemstilling i jordemoderfaget, omkring gravides angst for en kommende fødsel efter en tidligere sphincterruptur. Det er ikke min hensigt, at vurdere hvilken forløsningsmetode der er den rigtige for den enkelte kvinde, men derimod at undersøge, hvilke forudsætninger der ligger til grund for, at et
informeret samtykke omkring valg af forløsningsmetode kan finde sted. Ovenstående problemstilling har ledt mig frem til følgende problemformulering.
2.0 Problemformulering
Hvordan kan jordemoderen støtte den gravide flergangsfødende kvinde til, at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur?
3.0 Problemafgrænsning
I det følgende afsnit begrundes for de afgrænsninger der er taget i forbindelse med tilblivelsen af projektet.
Projektet afgrænser sig fra at inddrage kvinder med sequele efter en tidligere
sphincterruptur, da disse kvinder jf. DSOGs guidelines ”Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning” (2011) anbefales elektivt sectio, da tilstanden ved gentagelse kan forværres.
Nærværende projekt vil udelukkende være orienteret omkring kvinder som tidligere har fået en sphincterruptur uden sequele. Projektet afgrænser sig således fra, at se på andre fødselsoplevelser som kan opleves som traumatiske.
Jeg afgrænser mig fra, at inddrage kvindens partner i projektet da jeg udelukkende ønsker, at betragte emnet ud fra jordemoderens og kvindens perspektiver.
4.0 Begrebsafklaring
Jeg vil i det følgende afsnit præsentere centrale begreber af betydning for opgavens problemstilling.
Informeret samtykke: Betegnelsen det informerede samtykke (Herefter DIS).
anvendes som det er formuleret i sundhedsloven:
Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-
behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhentning af helbredsoplysninger m.v. Informationen skal være mere
omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige
komplikationer og bivirkninger” (Sundhedsloven. LOV nr. 913 af 13 /07 /2010, Kap 5 § 16 stk. 4.)
Hermed forstås det, at der før en behandling indledes eller fortsættes skal indhentes informeret samtykke.
Sundhedsfremme: Bygger på Sundhedsstyrelsens definition: ”Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence”(SST 2005b).
Begrebet sundhedsfremme kommer i den forbindelse til udtryk i projektet igennem den Israelsk - Amerikansk professor og teoretiker Aaron Antonovsky, som i en årrække underviste i medicinsk sociologi ved Israels sundhedsfaglige fakultet.
Antonovskys teori om oplevelsen af sammenhæng vil blive udfoldet i afsnit 6.5.1.
Sphincterruptur: Perinale bristninger klassificeres i graderne 1-4. En sphincter læsion omfatter grad 3 og 4 læsioner og defineres ud fra graden af inddragelse af den interne og eksterne sphincter samt rectal/anal slimhinden (Cunnigham et al. 2010:419). Jeg har i projektet valgt udelukkende, at koncentrere mig om grad 3 og 4 bristninger. Jeg er dog bevidst om, at andre typer bristninger ligeledes kan give sequele post partum og have betydning for fødselsoplevelsen.
Informeret valg: Begrebet anvendes synonymt for tilsvarende begreber: Informeret grundlag, informeret beslutning, oplyst grundlag og det informerede samtykke.
5.0 Disponering af projektet
I afsnit 6.1 foretages en søgestrategi som med baggrund i en aspektsøgning på relevante emneord, vil danne grundlag for projektets valg af kvalitativ empiri.
Den kvalitative tilgang til projektet findes anvendelig, da den ifølge medicinsk
professor ved universitetet i Bergen, Kirsti Malterud (2003) ønsker, at belyse hvordan mennesker opfatter verden, hvormed den understøtter projektets problemstilling. I afsnit 6.2 vil der på denne baggrund redegøres og begrundes for projektets kvalitative tilgang.
Med baggrund i litteratursøgningen vil projektets empiriske fundament blive begrundet og præsenteret i afsnit 6.3
I Afsnit 6.4 vil projektets videnskabsteoretiske referenceramme blive præsenteret og begrundet. I den forbindelse præsenteres de to tyske filosoffer Hans-Georg Gadamer (2007) og Edmund Husserl (1994), da de begge arbejdede med teorier som dannede udgangspunkt for den kvalitative forskning. Filosoffen Hans-Georg Gadamer udgav i 60’erne sin teori om hermeneutikken som kom til udtryk i hans mest anerkendte værk
”Sandhed og Metode” (2007). I forlængelse af den hermeneutiske forskningstradition videreudviklede filosoffen Edmund Husserl i 1900 tallet den fænomenologiske metode.
Denne resulterede i udgivelsen af bogen ”Subjektivitet og livsverden” (1994).
Ovenstående litteratur anvendes i den forbindelse som et videnskabsteoretisk fundament i projektet.
I afsnit 6.5 begrundes og præsenteres for projektets teoretiske overvejelser. På denne baggrund anvendes den Israelsk - Amerikanske professor Aaron Antonovskys
sundhedsfremmende teori om oplevelsen af sammenhæng (Herefter OAS). Antonovsky blev født i 1923 og underviste i en årrække i medicinsk sociologi ved Israels
sundhedsfaglige fakultet. Frem mod sin død i 1994 udgav han flere teoretiske værker, herunder bogen ”Helbredets mysterium” (2002) som tillige danner et teoretiske grundlag for nærværende projekt.
Mit valg af supplerende empiri faldt på teorien om dialogiske perspektiver. Teorien er udviklet af lektor i interpersonel kommunikation Helle Alrø og lektor i interpersonel organisationskommunikation Marianne Kristiansen. Jeg læner mig i den forbindelse op ad bogen ”Perspektiver på kommunikation i sundhedsfaglige professioner” (2006).
Der vil i Afsnit 7.0 og 8.0 blive foretaget en metodekritisk analyse af studiernes validitet med afsæt i artiklerne: ”Vurdering af kvalitative artikler” (2002) af fysioterapeuterne Bente Hovmand & Jeanette Præstegaard, samt ”Kvalitative
forskningsmetoder i fysioterapi–en introduktion” (2002) af fysioterapeuterne Marianne Lindahl & Carsten Juhl. Disse præsenterer hver især en række kvalitetskrav til
anvendelse i analysen af kvalitative artikler. Seniorforsker ved Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen Kirsti Malterud har i en årrække beskæftiget sig med kvalitative forskningsmetoder og anvendes derfor som inspiration (Tougaard 2012).
I afsnit 9.0 foretages en analyse på baggrund af empiriens resultater som derefter holdes op imod Antonovskys (2002) teori om OAS og Alrø og Kristiansens (2006) teori om Dialogiske perspektiver. Afsnit 10.0 vil diskutere relevante problemstillinger i forbindelse med projektet. Diskussionen følges op af en kritisk refleksion over
tilblivelsen af projektet i afsnit 11.0. Afslutningsvis vil afsnit 12.0 konkludere og afsnit 13.0 vil perspektivere på projektet.
Projektets disponering er nu skitseret med henblik på, at give læseren et overblik over hvad der kan forventes igennem projektet. De følgende afsnit har således til formål at udfolde de respektive afsnit yderligere.
6.0 Metode
I det følgende afsnit redegøres og begrundes for projektets søgestrategi som danner baggrund for projektets valg af empiri.
6.1 Søgestrategi
Nærværende projekt udarbejdes som et litteraturstudie og anvender på denne baggrund eksisterende empiri på området. Jeg startede indledningsvist ud med at lave en
aspektsøgning ud fra udvalgte søgeord som alle afspejlede forskellige aspekter i problemformuleringen. Søgeordene var: Informed choice, Antenatal screening,
det formål, at finde variationer af de udvalgte ord. OR repræsenterer i den forbindelse et ord med stor sammenlignelighed til et andet.
Formålet med aspektsøgningen er at kombinere forskellige søgeord med henblik på, at få alt tilgængelig og relevant litteratur inkluderet. Jeg begyndte indledningsvist min søgning i Bibliotek.dk da dette er en dansk database som indeholder litteratur der er udgivet i Danmark. Således må dette forventes at kunne overføres til dansk praksis. Da projektets problemstilling ligger op til en kvalitativ tilgang søges der på denne baggrund i databaserne Pubmed og Cinahl da de hver især indeholder kvalitativ forskning og tager desuden afsæt i sundhedsvidenskaben. Pubmed regnes i den forbindelse for, at være en vigtig informationskilde, når det drejer sig om litteratur omkring medicin og
sundhedsforhold. Cinahl indeholder fortrinsvis sygeplejerelaterede tidsskrifter og knytter sig dermed til jordemoderfaget.
Af samme årsag er databasen the Cochrane library fravalgt, da denne primært indeholder kvantitativ forskning hvilket ikke afspejler projektets metode.
Det endelige resultat på søgningen kom til udtryk i to kvalitative studier, der på hver deres måde formodes at kunne bidrage til at svare på projektets problemformulering.
Studiet “Midwives’ perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening” (Ahmed et al. 2012). Samt studiet ”Women’s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study (Williams et al.
2005).
En oversigt over ind – og eksklusionskriterier samt begrundelse for fravalg af de resterende studier uddybes i Bilag 2.
Aspekt 1 Aspekt 2 Aspekt 3 Aspekt 4 Aspekt 5 Aspekt 6 Informed
choice OR
Antenatal screening
Midwives* Cesarean* Sphincter tear OR
Autonomy
Informed dicision
Midwife Elective Cesarean birth
Sphincter rupture
Integrity
6.2 Den kvalitative forskningstradition
Da min problemformulering lægger op til en kvalitativ tilgang, vil jeg i det kommende afsnit præsentere og begrunde for valg af den kvalitative metode.
Den kvalitative forskningstradition tager udgangspunkt i humanvidenskaben og fænomenologien, her vil man traditionelt beskæftige sig med resultater som ikke kan måles og vejes (Hovmand & Præstegaard 2002:40). En kvalitativ tilgang til projektet findes på denne baggrund anvendelig, da denne har til formål at vise kompleksitet og kontekst for et fænomen og interesserer sig endvidere for individets livsverden (Reinecker & Jørgensen 2012:208).
Kvalitative metoder kan eksempelvis være feltarbejde, interviews og observationer af individer. Fordelen med den kvalitative metode er, at en interaktion mellem forsker og informant giver mulighed for uddybelse og begrundelse af svar og går således i dybden med et emne, som kan bidrage med en dybdegående analyse af et fænomen. Den kvalitative metode anvender ifølge Malterud (2003) individers erfaringer, oplevelser, tanker og forventninger til at opnå en forståelse af dét, der ønskes undersøgt. Den kvalitative metode formodes på denne baggrund, at kunne give et detaljeret indblik i kvindens syn på en sphincterruptur og jordemoderens syn på DIS.
Når jeg udelukkende vælger en kvalitativ tilgang til projektet, fravælger jeg også nogle andre perspektiver af emnet. Det er derfor ikke muligt, at få belyst en positivistisk tilgang til området, hvor man ved hjælp af målbare og kvantitative metoder får statistiske svar (Lindahl & Juhl 2002:18). Denne side af emnet skal findes i den kvantitative forskning, hvorfor den altså ikke er medtaget her.
Det er således blevet belyst, hvorfor den kvalitative metode findes anvendelig i at kunne besvare projektets problemstilling.
6.3 Begrundelse for og præsentation af empiri
6.3.1 “Midwives’ perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening”.
Studiet: “Midwives’ perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening” (Ahmed et al. 2012) blev udgivet fra Leeds Institute of Health Sciences i England. Studiet er kvalitativt og bygget op omkring et semistruktureret interview af 15 jordemødre. Studiet har til hensigt, at undersøge jordemødrenes rolle i at vejlede kvinder som skal træffe et informeret valg omkring antenatal screening (ibid).
Til trods for at studiet retter fokus på antenatal sceening findes det anvendeligt i at besvare nærværende projektets problemstilling, da studiet behandler flere emner som anses som generelle og overførbare i enhver anden form for jordemoderpraksis hvor et informeret samtykke kan finde sted. Det formodes, at studiet kan give en indsigt i, jordemødrenes holdninger til det informerede samtykke og dermed præcisere hvad jordemoderen finder centralt i deres rådgivning af kvinderne. En sådan indsigt formodes, at kunne bidrage til at give en nuanceret forståelse af, hvilke
jordemoderfaglige redskaber der findes anvendelige, når jordemoderen skal indhente et informeret samtykke omkring forløsningsmetode hos kvinder som tidligere har pådraget sig en sphincerruptur.
6.3.2 ”Women’s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study”
Studiet: ”Women’s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study” (Williams et al. 2005) blev udgivet i England. Ti kvinder som
tidligere havde pådraget sig en sphincterruptur deltog i dataindsamlingen som fandt sted på et større Engelsk hospital. Studiet er kvalitativt og bygget op omkring et fokusgruppe interview som har til formål, at bidrage med information omkring kvindernes
holdninger til et bestemt emne. På denne baggrund anses studiets formål som relevant i at kunne besvare nærværende projekts problemstilling, da det er tæt forbundet med mit ønske om, at forstå kvindernes livsverden. Denne viden formodes at kunne overføres til anvendelse i jordemoderfaglig praksis med henblik på, at kunne tilrettelægge
information omkring fremtidig forløsningsmetode efter en sphincterruptur ud fra den enkelte kvindes behov.
Begge studier præsenterer deres resultater i hovedtemaer som repræsenterer forskningsspørgsmålet.
Fra studiet ”Women’s Experiences After a Third- Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study”, findes 3 hovedtemaer relevante i henhold til at besvare projektets problemstilling og anvendes derfor i det senere analyse afsnit 9.0.
Hovedtemaerne præsenteres under overskrifterne:
1. Apprehension: Kvinderne i undersøgelsen giver udtryk for de forbehold de har omkring fremtidige forløsningsmetoder.
2. Support: Nærvær, indlevelse og støtte fra den sundhedsprofessionelle er centralt for flere af kvinderne.
3. Information and communication: Måden den sundhedsprofessionelle kommunikerer med kvinderne på, er af betydning for kvindernes oplevelse af medinddragelse i forløbet.
Fra studiet “Midwives’ perceptions of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening” findes tre hovedtemaer relevante. Disse præsenteres under overskrifterne:
1. Facilitationg informed choice through discussion and checking the woman’s understandings: Jordemødrene udtrykker hvordan de ser på deres rolle som informationsgivere.
2. Perceptions of giving advice: Jordemødrene er bevidste om, at deres egne personlige holdninger til emnet kan spille ind.
3 The challenge of time and technology in facilitating informed choice: Tidshorisonten i forbindelse med indhentning af DIS udfordres.
Således er projektets empiriske fundament blevet præsenteret. Empirien vil i afsnit 7.0 og 8.0 gennemgå en metodekritisk analyse med henblik på, at vurdere studiernes validitet og anvendelighed i nærværende projektet.
6.4 Begrundelse for og præsentation af videnskabsteori
Følgende afsnit begrunder for og præsenterer projektets videnskabsteoretiske overvejelser. På denne baggrund præsenteres begreberne Hermeneutik og Fænomenologi. Begreberne anses som væsentlige til at besvare projektets
problemstilling, da det formodes, at disse filosofiske forskningstraditioner tilsammen kan give et indblik i hvordan fænomenerne forståelse og oplevethed former sig i praksis. Disse er ifølge Malterud (2003) kvalitativt orienteret mod individets forståelse og oplevelse af en situation og er således tæt forbundet med projektets problemstilling som har kvinden og jordemoderens livsverden i fokus.
6.4.1 Fænomenologien
Den fænomenologiske forskningstradition beskæftiger sig med, hvordan et subjekt oplever og sanser verden. Birkler (2005) beskriver dette som bevidsthedsfænomener som de kommer til udtryk igennem erfaring.
Siden 1900 tallet har denne teori forgrenet sig i mange retninger. Fænomenologien tager afstand fra den positivistiske tankegang hvor det objektive er i fokus og arbejder i stedet ud fra en subjektiv oplevelse og sansning af verden (Husserl 1994:53-55).
Edmund Husserl forklarer den fænomenologiske disciplin ved hjælp af begrebet
”Intentionalitet”. Med dette hovedbegreb forstås, at bevidstheden altid er rettet mod noget uafhængigt af dets eksistens og beskrives således, som en ydre påvirkning mellem den som oplever og selve det oplevede. Det er menneskets livsverden og oplevelsen af denne som er beskrivende for det enkelte individ, livsverdenen er således unik og personlig (ibid:54). Fænomenologiens kerne beskrives derfor som selve oplevetheden.
Husserl (1994) beskriver menneskets livsverden som værende det grundlag, hvor menneskelige overvejelser udspringer fra. Målet for det enkelte individ er en neutral beskrivelse af oplevelsen og en af betingelser for at opnå dette er- epoché, med det menes at fordomme sættes i baggrunden.
Fænomenologien synes på denne baggrund anvendelig i at besvare relevante problemstillinger i nærværende projektet. I praksisnær sammenhæng vil
fænomenologien, i kraft af oplevetheden, beskriver den gravide kvindens tidligere fødselsoplevelse som unik og anskueliggør således vigtigheden af, at jordemoderen bør
tilrettelægge information omkring forløsningsmetode efter en sphincterruptur ud fra den enkelte kvindes behov.
Hvor fænomenologiens grundsten er oplevetheden retter søstertraditionen –
hermeneutikken i højere grad fokus mod forståelsen. På denne baggrund vil der i det følgende afsnit blive begrundet og præsenteret for den hermeneutiske
forskningstradition.
6.4.2 Hermeneutikken
Hermeneutik stammer fra det græske ord hermeneuein som kan oversættes til
fortolkningskunst (Birkler 2005). Hermeneutikken tager ifølge Hans-Georg Gadamer (2007) udgangspunkt i en forståelsesorienteret tilgang som dækker over både
ontologiske og epistemologiske principper.
Når hermeneutikken anvendes som et videnskabsteoretisk grundlag, anses det som essentielt, at inddrage forståelsen som et centralt begreb. Ifølge hermeneutikken er fortolkning en menneskelig egenskab som via en fortolkningsramme anvendes til at betragte omverden. De erfaringer som skabes heraf betegner Hans-Georg Gadamer (2007) som menneskets forståelseshorisont, som kendetegner de forudindtagede holdninger individet besidder. For at opnå det fulde udbytte af forståelsen for et andet individ, bør modtagerens forståelseshorisont være i konstant udvikling. Erfaringer bør således ikke udelukkende skabes ud fra personlig viden, men med inddragelse af andre aspekter som kan bidrage til ny viden som sidenhen skal analyseres og fortolkes.
Individet er i kraft af denne forståelseshorisont ikke forudsætningsløst i mødet med et andet menneske. På denne baggrund præsenteres et andet af hermeneutikkens centrale begreber forforståelse. Forforståelse beskrives af Gadamer (2007) som den individuelle bagage af viden vi bærer med os. I praksisnær sammenhæng vil jordemoderens
information til den gravide blive analyseret og fortolket i kraft af tidligere erfaringer og viden, på hvilken måde forforståelsen bliver en aktiv medspiller. ”Det gælder om at være bevidst om sin forudindtagethed, således at teksten viser sig i sin anderledeshed og hermed får mulighed for at spille sin sagsmæssige sandhed ud imod ens egen
formening” (ibid:256).
Ifølge Gadamer (2007) bør man derfor ikke forkaste forforståelsen men derimod omfavne og lade den udfordre.
Det vil altså sige, at forforståelsen præger forståelsen af et objekt og for at opnå denne forståelse bør man fortolke, denne fortolkning skaber så grobund for en ny forståelse som giver udslag i en ny fortolkning. Med denne form for cirkelslutning introducerer filosoffen Martin Heidegger (2007) en af kernebegreberne i hermeneutikken, nemlig den hermeneutiske cirkel. Med den hermeneutiske cirkel forstås det, at enkeltdele er afhængig af helheden, lige såvel som helheden er afhængig af de enkelte dele på hvilken måde ny forståelse skabes. Heidegger hævdede, at denne cirkularitet er en forudsætning i selve den menneskelige forståelse og at den ikke kan undgås (ibid:91). Anvendelse af den hermeneutiske cirkel som et jordemoderfagligt redskab vil blive yderligere
eksemplificeret i analyseafsnittet 9.2.1
Således er de grundlæggende videnskabelige teorier indenfor kvalitativ forskning blevet skitseret. Det findes dernæst relevant, at inddrage teorier som kan anvendes i forståelsen af konkrete fænomener og livssituationer som ifølge Hans-Georg Gadamer (2007) er omdrejningspunktet for hermeneutikken og dermed den kvalitative forskning. Det følgende afsnit afspejler således projektets teoretiske referenceramme.
6.5 Begrundelse for og præsentation af teori
Med et afsæt i Aaron Antonovskys teori om Oplevelsen af sammenhæng samt Alrø og Kristiansen Dialogiske hjælpesamtaler vil det kommende afsnit præsentere og begrunde for anvendelsen af disse teorier med det formål, at analysere de udledte resultater fra empirien op imod teorierne i det senere analyseafsnit.
6.5.1 Aaron Antonovsky – Oplevelsen af sammenhæng
Følgende afsnit omhandler teoretikeren Aaron Antonovskys sundhedsfremmende teori om oplevelsen af sammenhæng. Teorien inddrages, da den findes anvendelig i at kunne begribe, håndtere og skabe mening i en tidligere fødselsoplevelse som har resulteret i en sphincterruptur.
Aaron Antonovsky blev inspireret til sin teori om oplevelsen af sammenhæng da han i 70’erne undersøgte kvinders fysiske og psykiske velvære, efter deres møde med koncentrationslejre under 2. Verdenskrig. Her erfarede han, at 3 begreber som han kaldte begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed kunne danne grundlag for om kvinderne havde en stærk oplevelse af sammenhæng til trods for tidligere traumatiske oplevelser. Antonovsky (2002) arbejdede ud fra en fundamental anskuelse om, at rette opmærksomheden væk fra det patologisk risikofyldte og i stedet vende blikket mod det ressourcestærke og sunde, den salutogenetiske orientering står således i skarp kontrast til den patogenetiske orientering, hvor stressorer er en potentiel væsentlig faktor på vejen mod en patologisk tilstand. En stressor kommer i dette sammenhæng til udtryk i konflikter, udfordringer eller kriser som individet ikke formår at bearbejde og vende til noget positivt, hvormed individets modstandskraft sænkes. Antonovsky (2002)
definerede begrebet om OAS således:
[…] en global indstilling til tingene, der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men dynamisk tillid til, at ens indre og ydre miljø er forudsigelige, og at der er en stor sandsynlighed for, at alting vil gå så godt, som man med rimelighed kan forvente (Antonovsky 2002:13).
OAS beskrives altså som en modstandsressource som gør det muligt, at sætte de stressorer vi dagligt bombarderes med ind i et meningsfyldt sammenhæng. Denne modstandsressource er noget mennesket opbygger gennem forskellige aspekter i livet og altså ikke noget der ved et tilfælde, tilfalder det enkelte individ (ibid:17). Af betydning for udviklingen af OAS er de tre begreber, begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed centrale. Begreberne kræver i den forbindelse forudgående
læreprocesser, der involverer forudsigelighed, belastningsbalance og delagtiggørelse.
Antonovsky (2002) antog således, at oplevelsen af de individuelle lærerprocesser synes at afspejle graden af OAS.
I formel forstand henviser komponenten meningsfuldhed i OAS til den
udstrækning, i hvilken man føler, at livet er forståeligt rent følelsesmæssigt, at i hvert fald visse af de problemer og krav, tilværelsen fører med sig, er værd at investere energi og engagement i, at de er udfordringer, man glæder sig over i stedet for byrder, man hellere ville være foruden (Antonovsky 2002:36).
Et individ som besidder de tre begreber, begribelighed, håndterbarhed og
meningsfuldhed synes således at komme tættere på OAS. Det enkelte begreb er hver især af betydning, dog vurderes begrebet meningsfuldhed at have størst betydning for OAS (ibid:36).
Det formodes på denne baggrund, at en kvinde som har opnået OAS, i højere grad er modtagelig og åben over for information omkring forløsningsmetoder efter en tidligere sphincterruptur. Det findes herefter relevant, at rette fokus på jordemoderens
muligheder for at formidle denne information til kvinden med henblik på at indhente et informeret samtykke.
Det følgende afsnit omhandler således en præsentation og begrundelse for Alrø og Kristiansens teori om dialogiske perspektiver (2006).
6.5.2 Alrø og Kristiansen – Det dialogiske perspektiv
Alrø og Kristiansen (2006) beskriver det dialogiske perspektiv ud fra følgende: ”Det dialogiske perspektiv har fokus på opbygningen af kontakt og gensidig forståelse og på udvikling og læring” (ibid:209).
Teorien findes relevant, da den repræsenterer et udvalg af dialogiske fremgangsmåder som formodes, at være anvendelige når jordemoderen skal navigere i informationen til kvinden, med det formål at indhente et informeret samtykke.
Endvidere beskriver Alrø og Kristiansen (2006) perspektivbegrebet som har fokus på relationen mellem parterne. Denne formodes at være relevant, når jordemoderen skal være sin faglige viden bevidst og støtte kvinden i at træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur.
6.5.3 Begrebet hjælpersamtale
En hjælpesamtale er en kommunikationsmodel hvor princippet er, at en hjælper eller fagperson hjælper en patient, kollega eller pårørende med, at få afklaret en situation eller løst et problem (Alrø & Kristiansen 2006:201). I nærværende sammenhæng anses jordemoderen som et synonym på fagpersonen, tilsvarende repræsenterer patienten den gravide.
Alrø og Kristiansen (2006) præsenterer to typer af hjælpesamtaler:
Rådgivningssamtaler og Dialogiske hjælpersamtaler, anvendelsen og
kombinationsmulighederne afhænger af den enkelte situation hvorfor en indsigt i begrebet perspektiver, ligeledes anses som værende centralt for den samlede forståelse af teoriens anvendelighed i praksis.
På denne baggrund præsenteres begreberne hjælpesamtale, rådgivningssamtale og perspektiver i de følgende afsnit.
6.5.4 Dialogiske hjælpersamtaler
Begrebet dialogisk hjælpersamtale tager udgangspunkt i, at en hjælper sidestilles med patienten, hvormed den gensidige forståelse anses som essentiel, hermed åbnes
muligheden op for, at også patienten kan blive klogere. Patienten besidder altså en viden der anses som en vigtig ressource (ibid:212). ”Ontologisk er parterne således
ligeværdige, men fagligt er rollefordelingen ikke jævnbyrdig” (ibid:247). I kraft af sundhedspersonens faglige viden findes der dog stadig en asymmetri i relationen.
Den dialogiske hjælpersamtale indebærer at klienten har ejerskab og kontrol over egen situation og hjælperen anvendes i den forbindelse som en sparringspartner. Alrø og Kristiansen (2006) kendetegner dialogen som værende undersøgende, uforudsigelig og risikofuld da svar og resultater ikke er givet på forhånd (ibid:207). Ved at spørge ind til en anden persons perspektiv, er man villig til at udfordre og problematisere sit eget perspektiv som kan resultere i ny erkendelse eller handlemuligheder (ibid:232).
Alrø og Kristiansen (2006) fremsætter tre dialogiske kompetencer der anses som centrale i den dialogiske hjælpersamtale. Disse knytter sig særligt til hjælperen og opstilles under: Færdigheder, forholdemåder og værensmåder. Færdigheder afspejler hjælperens kommunikative færdigheder. Forholdemåder knytter sig til måden hvorpå hjælperen er tilstede i situationen. Værensmåder relaterer sig til et onkologisk plan som indbefatter at dialogiske kompetencer tager udgangspunkt i en oprigtig hensigt.
Grundlæggende accept er omdrejningspunktet i den dialogiske hjælpersamtale og skaber menneskeligt ligeværd i hjælperrelationen (ibid:215).
6.5.5 Rådgivningssamtaler
I rådgivningssamtalen fungerer sundhedspersonen som formidler og har en
informerende karakter, her er formålet at formidle en faglig viden der kan forudsætte at den anden person kan træffe et valg. Samtalen indbefatter således ikke dialogiske kvaliteter, her er sundhedspersonen i højere grad den faglige ekspert som rådgiver, hvorimod klienten er den lyttende og forholder sig blot til, om denne vil tage imod sundhedspersonens råd og vejledning (ibid:213). Afhængigt af udgangspunktet for samtalen, kan hjælper- og rådgivningssamtalen kombineres.
6.5.6 Perspektiver
Perspektivbegrebet defineres ud fra måden hvorpå en person bevidst eller ubevidst sanser, oplever og fortolker verden. Perspektivet kommer herefter til udtryk igennem verbale eller nonverbale interaktioner med andre mennesker (ibid:219).
Perspektivbevidstheden indebærer en bevidsthed om, at ens eget perspektiv med stor sandsynlighed er forskellig fra en andens. Alrø og Kristiansen (2006) beskriver i den forbindelse begrebet selvreferentiallitet, som er inspireret af Gadamers hermeneutik.
Selvreferentielle samtaler henviser til, at mennesket besidder både fordomme og forforståelse, hjælperen vil i den forbindelse oversætte det fremmede til noget rart og velkendt, og således ubevidst oversætte patientens perspektiv til sit eget. Dette giver risiko for at perspektivsammenstød kan finde sted, da den asymmetriske relation, oftest fører til opgivelse fra den hjulpnes side (ibid:227).
Med ovenstående præsentation af teorien formodes det, at teorien kan anvendes, når jordemoderen skal navigere og formidle information så kvindens integritet og sevlvbestemmelsesret respekteres.
Med henblik på at kunne anvende teorierne som et analytisk redskab til at fortolke empiriens resultater med, vil det kommende afsnit vurdere validiteten og dermed anvendeligheden af empirien.
7.0 Metodekritisk gennemgang af studiet
”Midwives’
perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening”.
I det følgende afsnit vil studiet: ”Midwives’ perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening” (Ahmed et al. 2012) blive gennemgået metodekritisk med henblik på, at vurdere studiets validitet.
Den metodekritiske analyse har til formål, at tydeliggøre eventuelle metodiske
problemstillinger. Den interne validitet i studiet fortæller noget om hvorvidt forskeren har været grundig og systematisk i sin databearbejdning. Den eksterne validitet fortæller noget om, studiets generaliserbarhed og hvorvidt det kan overføres til andre lignende sammenhænge (Lindahl & Juhl 2002:21).
7.1 Baggrund og formål
Baggrunden for studiet var, at opnå en forståelse af hvad jordemødre finder centralt i at indhente et informeret samtykke. Forskerne henviser til tidligere undersøgelser og gør opmærksom på, at der findes en begrænset mængde viden på området, hvilket højner den interne validitet (ibid:17). Formålet med studiet var, at få et indblik i jordemødrenes perspektiver og holdninger til at indhente et informeret samtykke. Lindahl og Juhl (2002) skriver i den forbindelse, at et forskningsspørgsmål i en kvalitativ undersøgelse søger en dybere forståelse af menneskers livsverden, dette bekræfter studiets kvalitative metode og højner den interne validitet.
7.2 Forforståelse
Forskernes personlige og faglige baggrund fremgår ikke implicit i studiet, hvilket sænker den interne validitet, da den kvalitative forskningstradition indebærer et krav om, at forskerens forforståelse indgår i processen (ibid:18). Hovmann og Præstegaard (2002) skriver i den forbindelse, at forskerens egne erfaringer for det felt han vil
beskæftige sig med, kan anses som en hindring for at se andre perspektiver på området.
Årsagen til at forskerne har undladt at redegøre for deres forforståelse kan ifølge
Jeg har igennem en søgning på sociale medier erfaret, at forsker Louise D. Bryant, er ansat som medicinsk professor ved Leeds universitetet med særlig fokus på antenatal screening i relation til Downs syndrom. Hun har derfor over en årrække skabt sig en indsigt i problemstillingen og har således en forudgående opfattelse omkring emnet.
Ifølge Lindahl & Juhl (2002) er der herved risiko for, at resultaterne tilpasses forskerens egen overbevisning. En manglende eksplicitering af forskerens profession svækker således den interne validitet.
7.3 Præsentation af metode
Det følgende afsnit indeholder udvælgelse, dataindsamlings- og
databearbejdningsmetoder da det ifølge Lindahl og Juhl (2002) er et krav til kvalitative artikler, at metoden er beskrevet fyldestgørende.
Udvælgelse og Dataindsamling
Forskerne startede indledningsvis ud med, at redegøre for deres anvendelse af en formålsbestemt strategi, hvor hensigten var at udvælge en målgruppe af informanter som alle repræsenterede en fælles karakteristika. Ved udvælgelsen af en homogen gruppe mennesker er hensigten, at afdække variationer af et bestemt fænomen og dermed beskrive et mere snævert syn på en problemstilling (Hovmand & Præstegaard 2002:46). Udvælgelsen er således strategisk og ikke overladt til tilfældigheder, hvilket højner den interne validitet (Malterud 2003:55). Dataindsamlingen foregik fra Juli til November 2011. Jordemødre blev via mail inviteret til at deltage i studiet. Det fremgår ikke af studiet hvordan den endelige udvælgelse og selektering af jordemødrene fandt sted. Dette sænker den interne validitet, da forskernes overvejelser omkring
udvælgelsesstrategien ikke fremgår tydeligt (Hovmand & Præstegaard 2002:46).
Udvalget af informanter bestod af 15 jordemødre. Antallet af informanter synes
repræsentativ til en besvarelse af studiets genstandsfelt, da omdrejningspunktet for den kvalitative forskning ikke omhandler den rene generaliserbarhed, men i stedet skal ses i lyset af fænomeners muligheder og begrænsninger (Hovmand & Præstegaard 2002:46).
Som metode til dataindsamlingen benytter forskerne sig af en kvalitativ forskningsmetode i form af semi-strukturerede interviews hvor de søger, at få detaljerede informationer som tager udgangspunkt i den enkelte person, hvorfor
resultaterne ikke kan generaliseres (ibid:42). Den interne validitet anses som nedsat da man ikke præsenteres for forskernes interviewguide i forbindelse med de semi-
strukturerede interviews (Lindahl & Juhl 2002:19).
Interviewene fandt sted i informanternes eget hjem eller i konsultationen, hvilket højner den interne validitet, da trygge rammer fordrer til troværdighed (ibid). Interviewene blev optaget på bånd og foretaget af undersøgelsens tre forskere uafhængigt af hinanden. Det højner på denne baggrund studiets interne validitet, at der anvendes forskertriangulering (ibid). Interviewformen udføres på baggrund af en tematisk
analyse, der forekommer således en eksisterende basisskabelon for interviewet der ikke må være for detaljeret, med henblik på at åbne op for nytilkomne emner som kan bidrage med en ny viden (Hovmand & Præstegaard 2002:47).
Databearbejdning
Datamaterialet blev efterfølgende transskriberet og analyseret af én af studiets forskere.
Det højner studiets interne validitet, at forskeren som forestod transskriberingen og analysen diskuterede fortolkningen af data med den resterende forskergruppe med henblik på at skabe overensstemmelse af resultaterne. Begrebet ”Peer examination” er i den forbindelse anvendt som en strategi til at sikre intern validitet.Lindahl og Juhl (2002) skriver i den forbindelse at validiteten af databearbejdningen øges når den har involveret flere personer, som uafhængigt af hinanden har foretaget kodning, analyse og sammenfatning af data.
Data blev analyseret ved hjælp af et software program N-Vivo 9. Det højner således studiets interne validitet, at metoden til kodning af data er beskrevet (ibid:19).
Det sænker den interne validitet at det ikke fremgår af databearbejdningen, om der er opnået datamætning, hvilket ofte er anvendt i kvalitativ forskning. Datamætning vil sige at processen stopper, når man ikke længere kan udlede ny materiale af det allerede bearbejdede (Hovmand & Præstegaard 2002:46).
En håndtering afstudiets samlede data blev analyseret ud fra teorien om ”Grounded Theory analysis”, som er en kvalitativ analysestrategisk tilgang, som søger at generere ny teori med afsæt i datamaterialet. Udgangspunktet er her, at forskeren er så åben som
kvalificeret til at besvare formålet for undersøgelsen, da netop ”Grounded theory”
tillader, at forskeren stiller sig åbent over for sine data og lader sig inspirere af både deltagere og processer (Ibid:54).
7.4 Resultater
Studiets resultater kategoriseres i 6 hovedtemaer som på hver deres måde repræsenterer forskningsspørgsmålet.
Resultaterne fremstilles klart og tydeligt og underbygges undervejs af relevante citater som har til formål, at belyse centrale temaer for undersøgelsens genstandsfelt. Den interne validitet anses for høj, da hver enkelt jordemoder er repræsenteret med egne citater hvilket ifølge Hovmand og Præstegaard (2002) giver læseren et indtryk af, at hele datamaterialet er anvendt.
7.5 Diskussion
Forskerne starter indledningsvis diskussionsafsnittet ud med at sammenfatte studiets resultater med henblik på, at skabe overblik og struktur i opbygningen af studiet, dette højner ifølge Lindahl og Juhl (2002) studiets interne validitet. Forskerne peger på, at der ønskes yderligere undersøgelser på området og inddrager i den forbindelse lignede empiri som skaber grundlag for yderligere diskussion. Dette giver læseren et indtryk af, at forskerne er kritiske over for egne resultater og dermed åbne over for erkendelse af nye sammenhænge hvilket højner den interne validitet (ibid:20).
7.6 Konklusion
Forskerne konkluderer afslutningsvis på studiets resultater som ifølge Lindahl og Juhl (2002) skal forholde sig til praktisk anvendelse. Forskerne peger i den forbindelse på, at der mangler kliniske retningslinjer omkring hvordan jordemoderen kan indhente et informeret samtykke. Ifølge Lindahl & Juhl (2002) overholder studiet således
kriterierne for konklusionsafsnittet hvilket afslutningsvis højner den samlede validitet af studiet.
7.7 Studiets eksterne validitet
Udvælgelsen af informanter repræsenterede et bredt område af socio - demografiske forskelligheder. En spredning af demografiske data styrker på denne baggrund den kvalitative repræsentativitet. Ifølge Lindahl & Juhl (2002) højner det studiets eksterne validitet, at der tages højde for diversitet blandt informanterne.
7.8 Konklusion på studiets interne og eksterne validitet
I studiets metodekritiske gennemgang er der fremkommet eksempler på, hvad der henholdsvis højner og svækker den interne og eksterne validitet. Med henblik på at kunne vurdere studiets anvendelighed vil det følgende afsnit indeholde en kort
opsummering af hvad der svækker den interne og eksterne validitet med henblik på, at vurdere om studiet findes validt.
Det svækker studiets interne validitet at forskernes forforståelse ikke indgår eksplicit i studiet. Forskerne er i den forbindelse aldrig forudsætningsløse hvilket kan have en påvirkning på den indsamlede mængde data (Hovmand & Præstegaard 2002:51). Det svækker endvidere den interne validitet, at det ikke fremgår af studiet, om der er opnået datamætning hvilket vil sige, at indsamling af data slutter når data gentager sig selv.
Dette påvirker betingelserne for, at nye aspekter og temaer viser sig (ibid:44).
Det fremgår ikke af studiet hvordan den endelige udvælgelse af informanter fandt sted, hvilket svækker den interne validitet. For studiets troværdighed er det et krav til
dataindsamlingen at forskeren nøje beskriver udvalget og overvejelserne omkring dette (ibid:46).
Den interne validitet anses som nedsat da man ikke præsenteres for forskernes interviewguide i forbindelse med det semi-strukturerede interview. En beskrivelse af forskerens fremgangsmåde for interviewet har i den forbindelse betydning for at forstå forskerens udgangspunkt og vurdering af studiets resultater (ibid:48).
Studiets eksterne validitet fremstår ikke som svækket idet resultaterne synes generaliserbare for den almene befolkning.
På trods af, at der er fremkommet eksempler på at studiets interne validitet på udvalgte områder er svækket, finder jeg studiet validt idet metodeafsnittet overordnet set
fremkommer velbegrundet og uden væsentlige mangler.
Studiet er nu blevet grundig metodekritisk analyseret og vurderes på denne baggrund validt og anvendelig i nærværende projekt. I det følgende foretages en kort
metodekritisk gennemgang af projektets andet studiet: ”Women’s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study.
8.0 Kort metodekritisk gennemgang af studiet: ”Women’s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study”.
Følgende metodekritiske gennemgang af studiet er på forhånd gennemgået lige så systematisk som studiet: ”Midwives’ perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening” (Williams et al. 2005).
8.1 Intern validitet
Forskerne starter indledningsvis ud med, at beskrive deres baggrund og formål for undersøgelsen, hvilket højner den interne validitet.
Det sænker den interne validitet, at forskerne ikke har ladet deres forforståelse komme til udtryk, hvorfor der opstår forsker bias (Lindahl & Juhl 2002:18). Kvinder som under en tidligere fødsel havde pådraget sig en sphincterruptur blev via mail inviteret til at deltage i studiet. 10 kaukasiske kvinder indvilligede i at deltage. Det højner studiets interne validitet, at forskerne beskriver udvælgelsen samt antallet af informanter.
Antallet af informanter er ifølge Hovmand og Præstegaard (2002) ikke afgørende for studiets kvalitet men afhænger derimod af forskningsspørgsmålet.
Forskerne valgte, at undersøgelsen stoppes når data gentager sig selv, det højner således studiets interne validitet at der var datamætning. Forskerne valgte endvidere, at
observere den nonverbale kommunikation som fandt sted under interviewet. Det højner
den interne validitet at der redegøres for forskernes observation som en del af dataindsamlingsmetoden (ibid:49).
Det højner den interne validitet, at det redegøres for, at dataindsamlingen foregik ved hjælp af et fokusgruppe interview. En af styrkerne bag denne metode er, at interaktionen blandt deltagerne ligeledes kan have en form for udbytte og give uforudset information i forhold til det traditionelle 1-1 interview og er desuden en velegnet metode hvis man vil undersøge fælles erfaringer inden for et givet område (Malterud 2003:69). Svagheden i et fokusgruppe interview er, at intervieweren har mulighed for, at styre eller stoppe interaktionen og et eventuelt udfald (Hovmand & Præstegaard 2002:48). Det højner på denne baggrund studiets interne validitet at der anvendes et fokusgruppe interview.
Forskerne benytter sig af ”Deltager check”, med henblik på at minimere eventuelle misforståelser, dette styrker den interne validitet (Hovmand & Præstegaard 2002:55).
Forskerne beskriver endvidere både location og varighed ved hvert interview, hvilket styrker den interne validitet. Alle interviewene varetages af den hovedansvarlige forsker. Det sænker den interne validitet at der ikke anvendes forskertriangulering hvor flere forskellige forskere bidrager til dataindsamlingsmetoden (ibid: 55). Dette havde bidraget til at se på problemstillingen ud fra et bredere perspektiv og give
forskningsspørgsmålet en grad af nuancering (Lindahl & Juhl 2002:19). I kontrast til dette anvender forskerne ”Peer examination”, hvor datamaterialet deles ud mellem flere forskere for at opnå konsensus, hvilket højner den interne validitet (Hovmand &
Præstegaard:55).
Undersøgelsens databearbejdningsproces opdeles i 4 trin. Transskribering af data, håndtering af data, selve dataanalysen og verifikationen af resultaterne. Det højner studiets interne validitet, at forskerne samler og grupperer data med henblik på at kunne identificere ligheder og forskelligheder (ibid:52). Data analyseres efterfølgende ved hjælp af undersøgelsesmetoden Grounded theory idet data er systematisk indsamlet og analyseret, dette højner den interne validitet (ibid.54).
Forskerne kategoriserer undersøgelsens resultater i 7 hovedtemaer som præsenteres under overskrifter. Den interne validitet anses som høj, idet præsentationen af resultaterne fremgår klar og uden værdiladede ord (Lindahl & Juhl 2002:20).
afslutningsvis på studiet og henviser til anden empiri fra tilsvarende studier med henblik på at underbygge studiets resultater, dette højner den interne validitet. Overordnet set findes diskussion og konklusions afsnittet intern validt.
8.2 Ekstern validitet
Studiets udvælgelse af informanter begrænser sig til kaukasiske kvinder, det sænker derfor studiets eksterne validitet, at resultaterne ikke kan generaliseres til almene befolkningsgrupper (ibid:21). Ifølge Hovmand og Præstegaard (2002) anses det dog som tilstrækkeligt, at resultaterne kan generaliseres til betingelser. Da studiet finder sted i England anses resultaterne på denne baggrund for generaliserbare til klinisk praksis i Danmark. Ifølge Lindahl og Juhl (2002) beskrives dette som pragmatisk validitet, på hvilken baggrund studiets eksterne validitet styrkes.
8.3 Konklusion på studiets interne og eksterne validitet
Med henblik på at kunne vurdere om studiet findes validt, præsenteres i det følgende afsnit eksempler på svækket validitet.
Der redegøres ikke for forskernes forforståelse, hvilket svækker den interne validitet. I dataindsamlingen benytter forskerne sig ikke af forskertriangulering, hvilket ligeledes sænker den interne validitet.
Studiets eksterne validitet findes svækket, da udvælgelsen af informanter begrænser sig til kaukasiske kvinder. Grunden hertil kan formodes at være, at nogle etniske
minoriteter ikke har tradition for at tale om emner som indeholder tabubelagte
problemstillinger og at seksualitet i mange familier ikke er noget der bliver snakket højt om (SST 2010:22-26).
Til trods for at den interne og eksterne validitet i få tilfælde findes svækket synes størstedelen af studiets validitet at være højnet. Det kan på denne baggrund konkluderes, at studiet findes validt og brugbar til at give et indblik i kvindernes livsverden efter en sphincterruptur som vil blive udfoldet i det følgende analyse afsnit.
9.0 Analyse
Følgende analyse vil blive inddelt i to overordnede afsnit.
I første afsnit vil studiet: ”Women’s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear: A Qualitative Study” (Williams et al. 2005) blive analyseret med henblik på, at finde frem til kvindernes holdninger og erfaringer i at pådrage sig en sphincterruptur. Resultaterne vil blive analyseret op imod Aaron Antonovskys (2002) sundhedsfremmende teori da det antages, at opnåelsen af OAS er fundamental for, at DIS kan finde sted.
Teorien om OAS sættes efterfølgende ind i en jordemoderfaglig kontekst, da det formodes, at jordemoderfaglige kompetencer kan bidrage til at styrke OAS.
I andet afsnit vil studiet: ”Midwives’ perception of their role as facilitators of informed choice in antenatal screening” (Ahmed et al. 2012) blive analyseret med henblik på, at belyse jordemødrenes oplevelser og erfaringer i situationer som er relateret til DIS.
Resultaterne analyseres op imod Alrø og Kristiansens (2006) teori om dialogiske perspektiver da det antages, at anvendelsen af de dialogiske perspektiver sammenholdt med tilstedeværelsen af OAS hos kvinden danner rammerne for, at jordemoderen kan indhente DIS.
Formålet med afsnittet er således, at give et bud på hvordan jordemoderen kan støtte kvinden i at opnå OAS og ud fra dialogiske principper informere samt respektere kvindens integritet og selvbestemmelsesret når hun skal træffe et informeret valg omkring forløsningsmetode efter en tidligere sphincterruptur.
9.1 Kvindens perspektiv på en tidligere sphincterruptur i relation til teorien om OAS
Fra studiet ”Women’s Experiences After a Third-Degree Obstetric Anal Sphincter Tear:
A Qualitative Study (Williams et al. 2005) har jeg jf. afsnit 6.3.2 valg at udtrække 3 hovedtemaer som i den kommende analyse holdes op imod OAS begreber
begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Hovedtemaerne præsenteres i studiet under overskrifterne:
2. Support
3. Information and communication 9.1.1 Apprehension
Kvinderne i studiet beskriver, at deres forbehold omkring en kommende fødsel er påvirket af deres tidligere fødselsoplevelse. Angsten forstærkes i visse tilfælde af kommentarer fra jordemoderen. Participant 3:”[…] One midwife actually said to me you are having an elephant! […]” (Williams et al. 2005:131).
Det antages, at en kvinde hvis tidligere fødsel resulterede i en sphincterruptur på grund af barnets størrelse, kan opfatte budskabet som skræmmende. Derimod vil en kvinde som ikke har en tidligere traumatisk fødsel bag sig, formodes at have tilstrækkelige ressourcer til, at opfatte jordemoderens budskab med ironi. Ifølge §15 i Sundhedsloven (2010) har jordemoderen pligt til, at informere kvinden om de undersøgelser og
behandlinger der foretages. Jordemoderen bør derfor balancere mellem sin pligt til at informere kvinden om undersøgelsens fund og hensyntagen til kvindens behov for information. Individet kan ifølge Antonovsky (2002) påvirkes af måden stimuli opfattes på, dette kaldte han begribelighed:
”Begribelighed er den veldefinerede og udtrykkelige kerne i den oprindelige definition. Det henviser til den udstrækning, i hvilken man opfatter de stimuli, man konfronteres med enten i det indre eller ydre miljø, som kognitivt
forståelige, som ordnet, sammenhængende, strukturerede og tydelig information i stedet for – kaotisk, uordnet, tilfældig, uforklarlig” (ibid:34).
Kvindens evne til at se på den kommende fødsel som en positiv begivenhed, påvirkes altså af jordemoderens udsagn, som formodes at skabe associationer til den forrige fødsel. Dette indebærer en risiko for, at den nuværende graviditet og fødsel opfattes som potentielt udfordrende (ibid:35). Begribelighed udfordres således i tråd med de stimuli kvinden møder i hverdagen, herunder hendes møde med jordemoderen. Såfremt kvinden formår at tage udfordringen på sig og dermed finde mening med jordemoderens udsagn, formodes det at styrke OAS. Modsat vil en kvinde med en svag oplevelse af begribelighed, overraskes og overvældes af jordemoderens udsagn og dermed de stimuli hun møder (ibid:20).
Således er kvindernes forbehold omkring en kommende fødsel sat op imod Antonovskys begreb begribelighed. Jeg ønsker dernæst at sætte begrebet ind i en jordemoderfaglig kontekst, med henblik på, at synliggøre dennes anvendelighed i praksis.
Jordemoderens rolle i relation til begrebet begribelighed
Følgende afsnit vil komme med eksempler på, hvordan jordemoderen ud fra praktiske færdigheder kan styrke kvindens begribelighed.
Ifølge Antonovsky (2002) er formålet med at styrke individets begribelighed at skabe orden i potentiel kaos, hvormed en given stimuli opfattes som noget positivt.
Jordemoderens rolle er således, at formidle budskabet til kvinden under hensyntagen til kvindens behov og tidligere fødselsoplevelse. Set i lyset af citatet: ”[…] One midwife actually said to me you are having an elephant! […]” (Williams et al. 2005:131) formodes det, at jordemoderens måde at udtrykke sig på, kan opfattes som kaotisk og udfordrende for en kvinde som har en tidligere traumatisk fødsel bag sig.
Jordemoderens udsagn bør på denne baggrund ikke stå alene, men bør suppleres med yderligere information om, hvad et stort fosterskøn kan have af betydning for en fødsel.
Ved at tillægge udsagnet mening vil kvindens opfattelse af situation ændre karakter fra kaotisk til forståeligt hvilket formodes, at styrke kvindens begribelighed (ibid:34).
Jordemoderen befinder sig altså i en position, hvor hun med fokus på kvindens tidligere fødsel kan styrke OAS. Dette forudsætter dog, at hun er bevidst om i hvilket omfang kvindens begribelighed er tilstede. Vurderes det af jordemoderen at kvinden på
baggrund af en tidligere traumatisk fødsel besidder en svag oplevelse af begribelighed bør jordemoderen søge at styrke denne. I praksisnær sammenhæng kan jordemoderen styrke kvindens begribelighed ved, at hun ud fra en viden om kvindens tidligere fødsel vurderer, hvordan informationen skal tilrettelægges. Jordemoderen kan eksempelvis sørge for, at have øjenkontakt med kvinden dette formodes, at bidrage med interesse og opmærksomhed som vil fremme budskabet og kvindens forståelse. På en sådan måde støtter jordemoderen kvinden i, at tage potentielle udfordringer på sig hvorved situationen ændrer karakter fra ubegribelig til begribelig. Dette vil resultere i en øget
