Copy from:
Hvad kommer spytbaseret diagnostik til at betyde i klinisk odontologi fremover?
This content has been stored according to an agreement between DBC and the publisher.
www.dbc.dk
e-mail:dbc@dbc.dk
FOR ELLER IMOD
Billeddiagnostik Salivamarkører Dental biofilm
TANDLÆGEFORENINGENS DANISH DENTAL
MEDLEMSBLAD JOURNAL NR. 1 // JANUAR 2018 ÅRGANG 122
FREMTIDEN ER
I FULD GANG
NR. 1 TANDLÆGEBLADET JANUAR 2018 . 122 . 1-88TEMA: FREMTIDEN ER I FULD GANG 1. DEL
Fremtiden er i fuld gang 1. del
Høst dine
kursuspoint hos Nordenta
Med vores nye kursusprogram vil vi gøre vores til, at dit 2018 bliver et år, hvor fagligheden er helt i top og behandlingerne sidder lige i øjet.
Open your mind!
OPEN YOUR EYES!
Alle timer tæller
Alle kurser hos Nordenta og al dente lever op til Tandlægeforeningens regler for efter
uddannelse, og du registrerer nemt dine kurser på Tandlægeforeningens hjemmeside.
Vil du vide mere?
På siderne nordenta.dk og aldente.dk finder du alt, der er værd at vide om vores kurser.
Onlinerabat
Bestiller du dine kurser online på nordenta.dk, giver vi 100 kr. rabat pr. deltager.
Lær fra de skarpeste hjerner
Vi har allieret os med de skarpeste kursus
givere bl.a. tandlæge Jacob Slavensky, der afholder kurset ”Behandling af det syre
skadede og slidte tandsæt” og tandlæge Sune Demant med kurset ”Moderne endodonti”.
Gør som 1.794 andre fra branchen Sidste år havde vi fornøjelsen af 1.794 kursus
deltagere. På flere kurser var der rift om pladserne, så har du fundet dine favoritter i programmet, er det en god idé at sikre dig en plads allerede nu.
Book din plads allerede nu!
Du kan tilmelde dig og dine medarbejdere på nordenta.dk eller ved
at ringe til vores kursusafdeling
på 87 68 16 11.
TANDLÆGEBLADET nr. 1/januar 2018
KORT & GODT
4 Leder
Obligatorisk forsikring skal til urafstemning 6 Det haster med at uddanne flere tandlæger 7 Kort nyt
VIDENSKAB & KLINIK
15 Faglig leder
16 Wenzel A, Møystad A
Aktuelle udviklinger inden for billeddiagnostik 28 Selvtest
30 Belstrøm D, Pedersen AML
Hvad kommer spytbaseret diagnostik til at betyde i klinisk odontologi fremover?
34 Valen H, Bruzell EM, Scheie AA Kontrol og bekæmpelse af dental biofilm 40 Ekstrand KR, Twetman S
Argininholdig fluoridtandpasta – et oralt præbiotika med cariesforebyggende potentiale
SAMFUND & ARBEJDSLIV
44 For eller imod?
Bliv klædt på til afstemningen om en obligatorisk EUF 54 Tvang på recept
Ny lov må ikke blive en glidebane
58 Verdens første osseointegrerede implantat Vi er nået til det femte og sidste gennembrud 61 Afgørelse fra Landstandlægenævnet
Patient går glip af 70.250 kr.
INDLÆG & DEBAT
62 Læserbrev: Et kraftcenter
SERVICESIDER
65 Nyt om navne 71 Kalender med kurser 72 Kollegiale henvisninger 78 Stillingsannoncer
Fremtiden
er i fuld gang
TEMA
Tag på tur med ind i fremtiden og se, hvordan odontologien udvikler sig.
Side 15
FOR IMOD eller
Bliv klædt på til afstemningen om Erhvervsudygtighedsforsikringens obligatorium.
Side 44
Udskydelse af pligtmæssig ordination via FMK til 1. januar 2019
Nyheden om, at det lykkes Tandlægeforeningen at få den pligtmæssige ordination via FMK udskudt, trak hele 2.660 læsere til og blev dermed månedens mest læste. Det er ikke første gang, at nyheder om pligtmæssig ordination via FMK havner i denne spalte som månedens mest læste. Siden den nye receptbekendtgørelse blev offentliggjort i efteråret, har det været en ”klik-magnet” på Tdlnet.dk. Men nu burde Tandlægeforeningen have sørget for, at emnet ikke havner i denne spalte det næste års tid.
”
mange penge her i livet på at forsikre sig, men jeg skal jo også leve, mens jeg er her
STINE LOMHOLT HANSEN OM DEN OBLIGATORISKE EUF
Læs mere fra side 45 >>>
MANUSKRIPTVEJLEDNING Når du skriver manuskripter til Tandlægebladet, skal du følge bladets vejledninger. Du finder disse samt de sproglige regler, som Tandlægebladet anvender, på Tandlaegebladet.dk. Klik på ”Om Tandlægebladet” i menuen på for- siden og derefter på ”Manuskript- vejledninger”. Manuskripter sendes elektronisk til Tandlægebladet til Nils-Erik Fiehn på nef@tdl.dk.
TANDLÆGEBLADETS VIDENSKABELIGE PANEL Lisa Bøge Christensen Lene Baad-Hansen Erik Dabelsteen Jon E. Dahl Ellen Frandsen Lau Dorte Haubek Palle Holmstrup Gunhild V. Strand Flemming Isidor Siri Beier Jensen Mats Jontell Lise-Lotte Kirkevang Björn Klinge
Anne Marie Lynge Pedersen Jesper Reibel
Søren Schou Svante Twetman Ann Wenzel
TANDLÆGEBLADETS REDAKTION Nils-Erik Fiehn Lektor, dr.odont.
(ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør) nef@tdl.dk
Trine Ganer
(administrerende redaktør) tg@tdl.dk
Gitte Almer Nielsen (redigerende journalist) gan@tdl.dk
Bjarne Klausen Tandlæge, dr.odont.
(faglig konsulent) FAGREDAKTION Flemming Isidor Professor, dr.odont.
Lise-Lotte Kirkevang Professor, ph.d.
Palle Holmstrup Professor, dr.odont.
PRODUKT- OG
LEVERANDØRANNONCER DG Media
Tlf. 70 27 11 55 epost@dgmedia.dk www.dgmedia.dk STILLINGSANNONCER OG KOLLEGIALE HENV.
Tina Andersen (marketingkoordinator) ta@tdl.dk
SEKRETARIAT Adresseændringer og forsendelse:
Kontakt medlems- registreringen på e-mail medlemsregistrering@tdl.dk eller tlf. 70 25 77 11 og vælg medlemsregistrering ADRESSER
Tandlægeforeningen Amaliegade 17 1256 København K Telefon 70 25 77 11 www.tandlaegeforeningen.dk info@tandlaegeforeningen.dk Telefonåbningstid:
Mandag-torsdag 9.00 – 16.00 Fredag 9.00 – 15.30
Tandlægebladet udkommer 12 gange årligt. Distribueret oplag pr. nummer: 6.138.
Medlem af Dansk Oplagskontrol.
Medlem af Danske Medier.
Hvis Tandlægebladet udebliver Giv os venligst besked med dit medlemsnummer til tblevering@tdl.dk, så retter vi fejlen.
Gengivelse af artikler fra Tand- lægebladet og www.tandlaege- bladet.dk er kun tilladt efter aftale med redaktionen.
UDGIVER
Tandlægeforeningen Design og grafisk produktion:
vahle+nikolaisen Julie Asmussen Forside: Benny Box ISSN: 0039-9353
om Tandlægebladet
På Tandlaegebladet.dk kan du læse mere. Læs bl.a. bladets formål og
mediainformation
FOTO: LIZETTE KABRÉ
OMTALE SKAL SKAFFE FLERE PATIENTER
Hos Tandlægeselskabet i Sorø har man lagt strik- kepinde og garn frem til patienterne. Initiativet er blot ét af en række tiltag, som klinikken har iværksat for at skabe omtale bl.a. i lokalavi- sen og dermed tiltrække flere patienter. Ifølge klinikejer Klaus Slavensky er initiati- vet blevet modtaget meget bedre, end han turde håbe på, og har skabt en god dia- log med patienterne. Planen er, at der skal produceres halstørklæder til hjemløse.
ØJEBLIK
OBLIGATORISK FORSIKRING SKAL TIL URAFSTEMNING
” Mange kolleger har desværre haft brug for forsikringen
Siden Tandlægeforeningens repræsentantskab i 1982 vedtog, at det skulle være obli- gatorisk at tegne en erhvervsudygtighedsforsikring (EUF), har det været nemmere for tandlæger i privat praksis at have en EUF end at stå uden for en sådan forsikring.
Nu skal en urafstemning blandt tandlæger i privat praksis afgøre, om det stadig skal være sådan, eller om tiden er løbet fra den obligatoriske og solidariske ordning. En række med- lemsmøder her i januar har forhåbentlig gjort deltagerne klogere på, hvad den eksisterende ordning rummer, og hvad alternativet kan være.
Mange tandlæger vil ikke opleve det som et problem, at den eksisterende EUF forsvinder. Hvis man er ung, rask og ikke har fejlet noget, kan man måske endda få en billigere EUF. Til gengæld vil mange, der har en skavank eller to, ikke kunne tegne en EUF på individuelle vilkår, eller de vil kun
kunne få forsikringen på skærpede vilkår eller til en meget dyrere pris.
Men også for unge kan fremtiden være usikker. I dag kommer de unge ind uden at skulle afgive helbredsoplysninger. Hvis man er i stand til at gå på arbejde, kan man blive optaget i ordningen, også selvom man fx har fået psykologhjælp pga.
eksamensstress eller har andre skavanker.
Også tandlæger med kroniske sygdomme vil komme til at stå uden forsikring.
For fire år siden fik vi sikret, at også tandlæger med kroniske sygdomme som fx diabetes kunne optages i ordningen. Fordi vores forsikring er obligatorisk og solidarisk, så kunne 50 medlemmer, som ellers ikke havde mulighed for at få en EUF, opnå den samme økonomiske tryghed som alle os andre.
I en frivillig og individuel ordning vil man højst sandsynligt ikke kunne få såkaldt faginvaliditetsdækning. Der er meget stor forskel på, om man er syg nok til at være generelt erhvervsudygtig, eller om man bare er for syg til at arbejde som tandlæge. Gennem årene har tre ud af fire fået deres dækning fra EUF, fordi de ikke kan arbejde som tandlæge, mens de – måske på nedsat kraft – godt kan passe et mindre psykisk og fysisk krævende job.
Der har været kritik af, at EUF er en dyr forsikring, men pris og kvalitet hænger sammen. EUF koster så meget, fordi mange kolleger desværre har haft brug for forsikringen og derved har haft et sikker- hedsnet, som gjorde, at sygdom ikke også førte til økonomisk nød.
Jeg håber, at Tandlægeforeningen også i fremtiden vil gøre livet nem- mere og sikrere for medlemmer ved at fastholde den obligatoriske ordning.
Niels Bruun
Formand for Tandlægernes Tryghedsordninger
FOTO: LIZETTE KABRÉ
Vi kender tandlægernes behov
Vi gør hverdagen lettere …
Den bedste dækning hvis du bliver syg
Læs om Erhvervsudygtighedsforsikringen med faginvaliditet på tryghedsordningerne.dk
Vi støtter Tandsundhed uden Grænser
Mangel på tandlæger i yderområderne kan om kort tid blive en realitet, vurderer Freddie Sloth-Lisbjerg, formand for Tandlægeforeningen. Der skal flere nye kandidater til at fylde pladserne efter de store årgange, der er på vej på pension.
Freelancejournalist Anders Klebak
Står det til Tandlægeforeningen, skal tandlægeskolerne udklække godt 25 flere kandidater om året, hvis ikke patienterne skal køre langt for at finde nærmeste klinik.
De ca. 115-120 kandidater, der årligt forlader skolerne i dag, kan nemlig ikke dække hullerne, som de store år- gange af snart pensionsmodne tandlæger efterlader.
– Vi kan meget vel om kort tid få problemer, som især vil ramme yderområder, hvor det bliver svært at finde tandlæger til ledige stillinger, siger formand Freddie Sloth-Lisbjerg fra Tandlægeforeningen og tilføjer, at der allerede i dag er klinikejere og kommunale tandklinik- ker, som beretter om problemer med at rekruttere til ledige tandlægestole.
Freddie Sloth-Lisbjerg afviser, at der er tale om mang- lende mobilitet fra nyuddannede tandlægers side. Der er nemlig under 2 % ledighed i branchen i dag.
– Det svarer til fuld beskæftigelse. Når så få tandlæger er ledige, tyder det på, at folk gerne vil flytte for at finde arbejde, siger han.
Flere tandplejere løser ikke problemet
I et indlæg på Altinget.dk foreslår formand for Danske Tandplejere, Elisabeth Gregersen, at man i stedet for at
uddanne flere tandlæger satser på flere tandplejere. Men den køber Freddie Sloth-Lisbjerg ikke. Selv om tandsund- heden på flere punkter er blevet bedre, vil fremtidens patienter kræve avanceret diagnostik og behandling, fordi demografien ændrer sig.
– Tandplejerne udfører et rigtig godt stykke profy- laktisk arbejde på klinikkerne. Men den type problemer, vi står overfor med flere patienter med komplekst medicinforbrug og en aldrende befolkning, skal løses af tandlæger. Her er det ikke holdbart blot at opkvalificere og uddanne flere tandplejere, siger han.
Sundhedsstyrelsen konstaterede i en prognose i 2013, at der ville være behov for at skrue moderat op for antal- let af nye kandidater, hvis efterspørgslen efter tandsund- hedsydelser forblev uændret. Men siden da er intet sket.
Sundhedsstyrelsen har for nylig meldt ud i DR Nyheder, at man vil afvente en ny prognose i løbet af i år. Og det ærgrer Freddie Sloth-Lisbjerg, for uret tikker.
– Vores opfordring er, at man handler allerede nu med udgangspunkt i den tidligere prognose. Det tager 5-6 år at uddanne en ny tandlæge, og vi har ikke meget tid, hvis vi vil sikre, at patienterne kan få den behandling, de har brug for, siger han.
DET HASTER MED AT
UDDANNE FLERE TANDLÆGER
Den 29. januar mødes Tandlægeforeningen og Regionernes
Lønnings- og Takstnævn igen om forhandlingsbordet efter en
selvvalgt tænkepause.
www
Følg med på Tdlnet.dk for nyt om forhandlingerne.
29 1
TF VINDER SAG
FOR ANSAT TANDLÆGE:
FORKERT AT OPSIGE FORKØBSRET
Tandlægeforeningen har vundet en principiel sag for et privatansat medlem. Retten i Lyngby har givet tand- lægen medhold i, at han har krav på en godtgørelse svarende til to måneders løn, fordi hans arbejdsgiver uberettiget har opsagt hans forkøbsret til klinikken. Her- udover bestemte retten, at den tidligere ansatte tand- læge havde krav på kompensation for en patientklausul.
www
Læs mere om afgørelsen på Tdlnet.dk under nyheder.
ALLE PRIVATE KLINIKKER FÅR BESØG AF STYRELSE
Sikkerhedsstyrelsen har iværksat en tilsynskampagne indenfor sundhedsområdet, hvor de vil tjekke elinstalla- tionerne i udvalgte brancher, heriblandt tandlægebranchen.
Alle private tandklinikker vil få et tilsynsbesøg, som vil vare 1-2 timer. Sikkerhedsstyrelsen har oplyst, at tilsyns- besøget ikke kommer til at omfatte behandlingsrum, hvor der er patienter.
Hvis du har spørgsmål hertil, kan du kontakte Sikkerheds- styrelsen på tlf. 33 73 20 00 eller via mail sik@sik.dk.
Sikkerhedsstyrelsen er en del af Erhvervsministeriet og har ansvaret for teknisk sikkerhed indenfor bl.a. el og vvs.
www
Sikkerhedsstyrelsen har samlet reglerne for elinstallationer på www.sik.dk og www.elsikkerhedsregler.dk
Sikkerhedsstyrelsens tilsyn fremgår af elsikkerhedsloven kap. 4.
Fritvalgsordningen:
Hvis en patient ønsker at skifte til privat tandlægepraksis, skal kommunen have besked om skiftet, inden behandlingen i privat tandlægepraksis påbegyndes.
På Tdlnet.dk finder du en ny honorartabel for børne- og ungdomstandpleje i privat tand- lægepraksis samt overenskomsten mellem Tandlægeforeningen og KL om tandpleje for børn og unge under 18 år hos privatpraktiserende tandlæger (”BUT-overens- komsten”).
DET SKAL DU VIDE
” Man må kigge på, om der sker en ophobning af tandlæger i visse områder, og
om man kan lave forhold, som vil tiltrække tandlæger til andre områder
PROFESSOR PÅ INSTITUT FOR FOLKESUNDHED, PETER VEDSTED, PÅ DR.DK.
HAN MENER, AT AFSTANDEN I YDEROMRÅDERNE ER DEN STØRSTE BARRIERE FOR, OM PATIENTERNE KOMMER TIL TANDLÆGE.
DANSK FORSKNINGSNYT
ARV ELLER MILJØ:
HVAD BETYDER MEST FOR TAB AF TÆNDER?
En af de seneste publikationer fra Det Danske Tvillingre- gister (DTR) handler om tab af tænder. Undersøgelsen omfattede 2.315 monozygote og 2.967 dizygote tvillingpar i alderen 40-100 år. Der indgik kun dizygote tvillingpar, som var af samme køn. Alle personer blev ved strukturerede in- terviews udspurgt om, hvor mange egne tænder de havde i munden.
23 % af deltagerne var tandløse, mens 53 % havde mindst 20 egne tænder. Korrelationskoefficienten for antal tænder var 0,56 hos dizygote og 0,38 hos monozygote.
Den efterfølgende statistiske analyse afslørede, at genetiske faktorer kunne forklare 36 % af variationen i antallet af tænder, mens fælles miljøfaktorer for de to tvillinger kunne forklare 20 % og individuelle miljøfaktorer 44 %. Med andre ord stod arv og opvækstmiljø for mere end halvdelen af variationen, og forfatterne konkluderer derfor, at den familiære anamnese er et væsentligt led i udredningen af tandsygdomme.
Kurushima Y, Silventoinen K, Dokkedal U, Skytthe A, Mucci LA, Christensen K, Hjelmborg JvB. Heritability of the number of teeth in middle-aged and older Danish twins. J Dent Res 2017;96:1513-7.
HVAD ER DTR?
DTR hører under Det Sundheds- videnskabelige Fakultet ved Syddansk Universitet i Odense, er et af verdens største og ældste tvillingregistre.
DTR blev grundlagt i 1953 og rummer oplysninger om ca. 86.000 tvillingpar, som er født i Danmark siden 1870. DTR benyttes af forskere fra hele verden, og inden for de seneste to år er der bl.a. publiceret undersøgelser om så forskellige forhold som brystcancer, lungecancer, hjernetumorer, skizofreni, psoriasis, epilepsi, postoperativ kognitiv dysfunktion og religiøsitet.
www
https://www.sdu.dk/da/Om_SDU/
Institutter_centre/Ist_sundheds- tjenesteforsk/Centre/DTR.aspx
Foto: Shutterstock
INTERNATIONALT FORSKNINGSNYT
MINDRE KNOGLEMINERAL
– MERE MARGINAL PARODONTITIS?
SVARET BLÆSER I VINDEN …
Osteoporose er karakteriseret ved nedsat mineralindhold i knoglerne (BMD), og det er derfor nærliggende at forestille sig, at knogledestruktion ved marginal parodontitis forløber hurtigere hos patienter, der samtidig lider af osteoporose. En ny kroatisk tværsnits- undersøgelse tyder på, at det faktisk kan forholde sig sådan.
I undersøgelsen indgik 112 kvinder i alderen 45-80 år (gennemsnit 58,3 år). 75 % af kvinderne var postmenopausale, de øvrige var perimenopausale. Kvinderne fik målt BMD i hofteregionen og lumbalhvirvlerne og blev desuden underkastet en klinisk og radiologisk odontologisk undersøgelse.
Der blev fundet signifikant negativ korrelation mellem BMD og antallet af mistede tænder, og kvinder, der havde mistet incisiver eller hjørnetænder, havde signifikant lavere BMD end kvinder uden tab af disse tænder. Pochedybden var ligeledes signifikant nega- tivt korreleret med BMD. Korrelationerne var stærkere hos kvinder med kort uddannelse, hvorimod det ikke havde nogen betydning, hvor lang tid der var gået siden menopausens indtræden.
Forfatterne konkluderer, at selv om osteoporose ikke er hovedårsagen til marginal parodontitis, kan sygdommen være en faktor, der bidrager til forøget pochedybde og tab af tænder hos ældre kvinder.
Kommentar ved professor Gunhild V. Strand, Institut for Klinisk Odontologi, Universitetet i Bergen:
– Da det drejer sig om et tværsnitsstudie, kan man ikke sige noget sikkert om årsags- sammenhænge. I undersøgelsen beregnes enkle, ujusterede bivariate sammenhænge – bl.a. korrelationer. Forudsætningen for korrelationsanalyse er imidlertid, at de variable, som sammenlignes, er normalfordelte. Hvis man anser tandtab for at være en kontinuert variabel, kunne en sådan metode være adækvat; men de fleste vil nok mene, at dette ikke er tilfældet. Forfatterne skriver, at osteoporose og marginal parodontitis har en række fæl- les risikofaktorer. Det er på den baggrund mærkeligt, at de ikke har spurgt ind til rygevaner, ernæring etc. Information om årsagerne til tandtab er heller ikke indhentet.
Enkle multiple regressionsanalyser kunne have justeret for de variable, som er tilgængelige i datasættet. En sådan justeret analyse vil kunne sige noget om, hvilke af de tilgængelige variable (fx BMD og uddannelse) der betyder mest for tandtabet. Som artiklen præsenteres, giver den desværre ikke meget valid information, og konklusionerne kommer til at blæse i vinden.
Savić Pavićin I, Dumanćić J, Jukić T, Badel T.
The relationship between periodontal disease, tooth loss and decreased skeletal bone mineral density in ageing women.
Gerodontology 2017;34:441-5.
Foto: Shutterstock
NY VIDEN
VANDPIBERYGNING ER POPULÆRT – OG FARLIGT
Rygning på vandpibe har i mange år været meget udbredt i Mellemøsten og er på det seneste blevet meget populært også i Vesteuropa og USA, især blandt teenagere og unge voksne. De skadelige virkninger af vandpiberygning er endnu ikke fuldt belyst; men det, vi ved, er til gengæld alarmerende.
Det er tobak, der ryges i vandpiberne, selv om der ofte er tilsat smagsstoffer som fx jordbær eller æble, og på en enkelt rygeseance af en halv til en hel times varighed kan man nå at inhalere mere end 10 gange så meget røg, tjære og kulilte som ved rygning af en enkelt cigaret. Kuliltekoncentrationerne er faktisk så høje, at de også er til fare for passive rygere, der opholder sig i samme lokale som rygerne.
Vandpiberygning har i kliniske undersøgelser været associeret med bl.a.
fødselskomplikationer, hjerte-kar-sygdomme, lungecancer, oral cancer, marginal parodontitis, alveolitis sicca dolorosa og candida-infektion.
I in vitro-undersøgelser har man bl.a. fundet flere genotoksiske skader på lymfocytter og kindslimhindeceller hos vandpiberygere end hos cigaretrygere.
Der er således al mulig grund til at advare sine patienter – og sine børn – mod at hengive sig til vandpiberygning.
Ramôa CP, Eissenberg T, Sahingur SE.
Increasing popularity of waterpipe tobacco smoking and electronic cigarette use: Implications for oral healthcare.
J Periodont Res 2017;52:813-23.
Foto: Shutterstock
TILFØJELSE
Forfatterne til den danske forskningsnyhed i Tandlægebladet nr. 11, 2017: ”Skinnebehandling kan gavne patienter med søvnapnø”
ønsker konklusionen udbygget til:
"Forfatterne konkluderer, at en del patienter med søvnapnø har gavn af skinnebehandling, og at bivirkningerne ved behandlingen er relativt beskedne, såfremt der foretages nøje tilpasning, regelmæssig kontrol samt opfølgning af skinnebehandlingen."
NY VIDEN
PARODONTALBEHANDLING
BETALER SIG – FOR SAMFUNDET
Det er efterhånden velkendt, at parodontitis og diabetes indbyrdes påvirker hinanden, og at parodontalbehandling kan forbedre blodsukkerreguleringen hos diabetikere, og nu tyder en ny amerikansk registerundersøgelse på, at der ligefrem er sundhedsøkonomiske gevinster ved at foretage parodontalbehandling på diabetikere.
I undersøgelsen indsamlede man data vedrørende sundhedsudgifterne for 15.002 type 2-diabetikere i de fire første år efter, at diagnosen var stillet. 2.310 af patienterne havde fået parodontalbehandling inden for de første to år, og det viste sig, at de samlede sundhedsudgifter for disse patienter de følgende to år var 1.799 USD mindre end for de øvrige patienter. Parodontalbehandlingen kostede i gennemsnit 471 USD, så nettobesparelsen over to år var 1.328 USD. Det var dog kun hos patienter, der ikke havde behov for receptpligtig diabetesmedicin, at der var penge at hente.
Hos de alvorligere tilfælde havde parodontalbehandlingen ingen indflydelse på de samlede sundhedsudgifter.
Nasseh K, Vujicic M, Glick M. The relationship between periodontal interventions and healthcare costs and utilization.
Evidence from an integrated dental, medical, and pharmacy commercial claims database. Health Econ 2017;26:519-27.
Bliv klogere på brugen af fluorid
Hvad er evidensen for den cariesreducerende effekt ved pensling med fluorid?
Og hvilke mundskyllevæsker kan ikke anbefales pga. manglende evidens for effekt?
Få svarene i to kliniske vejledninger, som en arbejdsgruppe fra Institut for Odontologi og Oral Sundhed ved Aarhus Universitet har udarbejdet.
www
Læs mere om vejledningerne, og find linket til dem på Tandlægebladet.dk
3
SDR
®flow+
Selvudjævnende bulkfyldningsmateriale
SDR U2017-12
1109181
4
ceram.x
®universal
Universal nanokeramisk komposit
2
Prime&Bond active™
Universalbonding
1
Palodent
®V3
Sektionsmatricesystem
www.dentsply.eu
Optimale kontaktpunkter Pålidelig binding Perfekt adaption i kaviteten Udmærket æstetik
HAR I STYR PÅ UDDELEGERING?
Der bliver holdt særligt øje med, om der er procedurer for uddelegering, når Styrelsen for Patientsikkerhed i løbet af det kommende år kommer på besøg.
Har I lavet instrukser for uddelegering?
– Vi er midt i processen med at få de- legationsbeskrivelser og instrukser im- plementeret. Vi er ikke i mål, men det kommer vi. Det er et stort arbejde, og vi tager det alvorligt og prioriterer det højt, men det er også en opgave i kø med alle andre opgaver.
Tager det lang tid?
– Tandplejen blev akkrediteret af IKAS for nogle år siden, så det med instruk- ser og kvalitetsovervågning er ikke nyt og bestemt ikke meningsløst. Men formaliteterne omkring delegations- beskrivelserne, implementering og opfølgninger oplever jeg som meget omfattende. Og det er vigtigt, at in- strukserne ikke blot bliver et formelt stykke papir, men et udtryk for at den delegerede opgave den enkelte med- arbejder har fået, er en opgave og en instruks, man også har ejerskab til.
Har I lavet instrukser for uddelegering til tandplejere og klinikassistenter?
– I og med at vi er ISO-certificerede, har vi procedurer for, hvordan vi gør tingene. Så vi er godt hjulpet.
Er det et relevant punkt, som styrelsen har valgt at måle på?
– Ja, det synes jeg faktisk. Det er vigtigt for patientsikkerheden, at der er fokus på, hvad man uddelegerer til klinikassistenter og tandplejere, og hvordan man gør det.
Påvirker det jer, når STPS melder målepunkter ud?
– Helt klart! Vi vil jo gerne have styr på det, hvis de kommer på tilsynsbesøg.
På den måde er det et politisk styrings- værktøj, og det kan være godt nok.
Men det er vigtigt, at styrelsen er sig sit ansvar bevidst og stiller krav, der faktisk er relevante. Det er det i dette tilfælde, men fx kravene til journalerne er for omfattende. Det relevante i en journal risikerer at drukne i negative fund. Det skaber ikke værdi for nogen.
Har I styr på procedurerne for uddelegering?
– Vi har ikke skrevet samtlige procedu- rer ned, men vi arbejder på det.
Kan du forstå, hvorfor Styrelsen for Patientsikkerhed har valgt netop det fokusområde?
– Det giver god mening i forhold til at sikre en høj ensartet kvalitet på en kli- nik. Især hvis man har et stort persona- leflow. Hos os er vi en sammentømret flok, der har arbejdet sammen i mange år, så for os virker det lidt som tids- spilde. Alle ved godt, hvordan vi gør tingene.
Er det svært at vurdere, hvad der er uddelegering?
– Det sværeste er at finde et niveau for, hvor meget man skal gå i detaljer. Om man starter fra Adam og Eva, eller det er o.k. at undlade det mest indlysende.
ANNE-MARIE DE FØNNS
Overtandlæge, Kolding CONNIE NIELSEN
Klinikejer, Slangerup SVEN RIBER
Klinikejer, Greve
An epic event packed with great deals on exclusive new products,
exciting hands-on demonstrations and seminars.
| 15 |
TANDLÆGEBLADET 2018 | 122 | NR. 1
Der sker hele tiden noget nyt i vores fag. Der udvikles nye mate- rialer, teknologier og metoder, som giver ændrede muligheder for diagnostik, forebyggelse, behandling og risikovurdering til gavn for vore patienter. Tandlægebladets fagredaktion har be- sluttet at tage temperaturen på de seneste kliniske udviklinger og på udviklinger, som nærmer sig klinisk anvendelse.
I dette og næste nummer af Tandlægebladet bringes derfor en serie videnskabelige artikler, som sætter fokus på aktuelle og nye landvindinger inden for odontologien. Den første artikel handler om billeddiagnostik, hvor CBCT i nogen udstrækning har vundet indpas på tandklinkker. To andre mulige undersø- gelsesmetoder, magnetisk resonans- og ultralydsundersøgelser, omtales også, idet disse teknikker, hvor ikke-ioniserende strå- ling anvendes, kan fremme udviklingen på det odontologiske område.
Næste artikel drejer sig om muligheden for spytbaseret diag- nostik med anvendelse af biomarkører til prædiktion/påvisning af oral sygdom.
Aktuelle og nye muligheder for kontrol og forebyggelse af dental biofilm, caries og erosioner præsenteres i tre artikler. I forbindelse med antimikrobiel biofilmbekæmpelse lægges der bl.a. vægt på faren for resistensudvikling. I en artikel om ar- gininholdig fluoridtandpasta omtales det cariesforebyggende potentiale samtidig med, at behovet for yderligere kliniske studier, som kan dokumentere arginins supplerende effekt, understreges. I en artikel om metalfluorider omtales bl.a. sølv- diaminfluorids forebyggende effekt på emalje- og rodcaries og tinfluorids potentiale til at forsinke progression af erosioner.
Inden for endodontien sættes fokus på forstørrelse ved an- vendelse af lupbriller eller mikroskop til gavn for tandlægens arbejdsstilling og for forøget succesrate af behandlingerne.
Tandlæger kan medvirke til at forebygge spredning af resi- stente bakterier, og der er rapporter om spredning af MRSA på tandklinikker. Dette sættes der også fokus på i dette tema.
Den næstsidste artikel i serien drejer sig om landvindinger i forståelsen af oro-faciale smerter, hvor den stigende erkendelse af kompleksiteten af kroniske smerter viser behovet for en tvær- faglig tilgang til håndteringen af området med inddragelse af basal smertefysiologi, endodonti, kirurgi og oral medicin. Den fremtidige forskning er fokuseret på identifikation af risikofak- torers betydning med henblik på at skræddersy behandlingen til den enkelte patient.
Temaet afsluttes med en artikel om mulige behandlinger af vækstafvigelser i maksillen. Tidlig diagnostik af vækstforstyr- relser er afgørende for iværksættelse af effektiv interceptiv be- handling med henblik på at eliminere behovet for senere orto- dontisk kirurgi.
Temaet kommer således rundt i en del af den kliniske odon- tologis discipliner, som påvirker den kliniske hverdag nu og fremover. Andre områder indgår ikke i temaet, da de allerede er dækket i flere tidligere artikler i Tandlægebladet.
Uden velvillighed fra 20 forfattere fra syv forskellige forsk- ningsinstitutioner i Danmark, Norge og Sverige havde det ikke været muligt at præsentere dette tema for Tandlægebladets læ- sere. Alle forfattere takkes for deres bidrag.
God læselyst.
Bjarne Klausen Nils-Erik Fiehn
Faglig konsulent Ansvarshavende og faglig-videnskabelig redaktør
Tema: Fremtiden er i fuld gang
Fremtiden er i fuld gang 1. del
Faglig leder GET BACKSTAGE WITH OUR NEW DIGITAL LINE-UP
Our crew are on tour to amplify your potential with a synchronised digital workflow from Straumann CARES® Digital Solutions. Be at the 2018 Digital Performance Roadshow!
An epic event packed with great deals on exclusive new products,
exciting hands-on demonstrations and seminars.
Aktuelle
udviklinger inden for billeddiagnostik
I
denne korte oversigt gennemgås tre væsentligt forskellige billeddannende undersøgelsesmetoder, der i større eller mindre udstrækning har vundet indpas i odontologisk diagnostik: Cone Beam Computer Tomografi, magnetisk resonans- og ultralydsundersøgelse. Kun den førstnævnte af disse teknikker har i øjeblikket nogen udbredelse i almen tand- lægepraksis, men det spås, at den vigtigste fordel ved de to an- dre teknikker, nemlig anvendelsen af ikke-ioniserende stråling, vil fremme udviklingen af disse undersøgelsesmetoder også på det odontologiske område.Cone Beam Computer Tomografi (CBCT)
CBCT er en volumetrisk (3-d) røntgenmetode, som i stigende grad anvendes i behandlingsplanlægning og kontrol af forskel- lige odontologiske diagnostiske problemstillinger. Undersøgel- sen er forbundet med højere stråledosis (1) til patienten og større ressourceforbrug (2,3) end konventionelle 2-d-røntgen- metoder. CBCT-teknikken opererer med én røntgendetektor, som roterer en gang rundt om patienten under en eksponering.
Disse forhold betyder, at spatialopløsningen i CBCT-billeder ge- nerelt er højere og stråledosis lavere end ved en medicinsk CT- undersøgelse (4); dog varierer dosis betydeligt mellem appara- ter og afhænger desuden af størrelsen af billedfeltet (FOV) og opløsningen (5). Når CBCT-undersøgelsen er udført, har man et datavolumen (voxels) til rådighed. Data består af aksiale snit, der kan rekonstrueres i en software til at gengive forskellige planer med udgangspunkt i det aksiale, koronale og sagittale plan. Der kan også fremstilles en virtuel 3-d-model. De tekniske aspekter af CBCT er gennemgået i en nylig rapport (5).
Stråledosis til patienten og ressourcer
Inden en CBCT-undersøgelse skal brugeren vælge størrelsen af FOV og spatialopløsning, foreneligt med de diagnostiske krav til billeder- ne. I reglen hænger højere billedopløsning sam- men med mindre FOV, men sammenhængen er
EMNEORD Cone-beam com- puted tomography;
magnetic resonance imaging; ultrasound imaging
Cone Beam Computer Tomografi (CBCT) er en avan- ceret 3-d-røntgenundersøglse, der i nogen udstræk- ning har vundet indpas på danske tandklinikker. Ud- viklingen sker i øjeblikket på flere punkter: 1) mindre billedfelt og lavere stråledosis til samme billedkvalitet og 2) korrektion for både metalartefakter og patient- bevægelse i billedvolumenet. Kan der opnås billedsnit uden bevægelsesartefakter, undgås formentlig nogle omtagninger og en øgning i den diagnostiske rigtig- hed. SIS (Strålebeskyttelse i Sundhedsstyrelsen) fø- rer tilsyn med tandlæger, der arbejder med CBCT, og ønsker skærpede krav til rapportering af billedfeltets størrelse og dosisafsætning. Evidensen for, hvornår CBCT er indikeret, vokser hvert år, og Styrelsen for Patientsikkerhed overvejer at udgive retningslinjer for brugen af CBCT. Billeddannelse med magnetisk resonans (MR) anvendes inden for flere odontologi- ske diagnostiske områder, og med øget opløsning i billederne spås metoden yderligere udbredelse. MR er røntgenmetoderne langt overlegen, hvad angår blødtvævsdiagnostik, men også hårdtvæv kan for nogle diagnostiske områder tolkes med en rigtighed svarende til CBCT’s. En ultralydsundersøgelse (US) er en ”real-time”, smertefri, ikke-invasiv diagnostisk metode, som benytter lydbølger frem for ioniserende stråling. US spiller en vigtig rolle i diagnostik af mange sygdomme i hoved- og halsområdet, som fx i lymfe- knuder, spytkirtler, tyggemuskler, kæbeled og tunge.
Ny forskning viser, at intraorale ultralydsundersøgel- ser kan have et fremtidigt potentiale som supplerende diagnostisk metode inden for odontologien med for- bedret billedkvalitet og specialtilpasset lydhoved for vanskeligt tilgængelige områder i mundhulen. Alle tre billeddannende undersøgelsesmetoder, beskrevet i denne artikel, kræver specielle kompetencer for at kunne anvende udstyret korrekt og tolke de resulte- rende billeder.
Avancerede metoder til billeddiagnostik inden for tandlægens arbejdsfelt
ABSTRACT
Henvendelse til førsteforfatter:
Ann Wenzel, email: awenzel@dent.au.dk
Ann Wenzel, professor, dr.odont., ph.d., Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Health, Aarhus Universitet Anne Møystad, professor, dr.odont., spesialist i kjeve- og ansiktsra- diologi, Institutt for klinisk odontologi, Universitetet i Oslo
Accepteret til publikation den 22. maj 2017
Vedvarende symptomer efter endodontisk behandlet 7,6+
Fig. 1. A: Periapikal optagelse af 7,6+. B-D: CBCT-undersøgelse af 7,6+ foretaget med Cranex 3D-udstyr med metalarte- fakt-reduktionsfilter og 0,085 mm voxel-opløsning. B: CBCT-snit af 7+; sagittale snit af de to faciale rødder samt den pala- tinale rod og koronale snit af disto-faciale og palatinale rod samt mesio-faciale rod. C: CBCT-snit af 6+; sagittale snit af de to faciale rødder samt den palatinale rod og koronale snit af disto-faciale og palatinale rod samt mesio-faciale rod. D: Aksialt snit af 7,6+.
Blå pile: periapikal læsion. Røde pile: apikal resorption. Gul pil: 7+ mesio-faciale rod fyldt bukkalt i roden (indikerer, at der muligvis er en ekstra ikke-fyldt rodkanal). Grøn pil: 5+ har tre rødder (tilfældigt fund).
Fig. 1. A: Periapical image of 17,16,15. B-D: CBCT examination of 17,16,15 with Cranex 3D unit including metal artefact- reduction filter in 0.085 mm voxel resolution. B: CBCT section of 17; sagittal sections of the two buccal roots as well as the palatal root and coronal sections of the disto-buccal and palatal root as well as the mesio-buccal root. C: CBCT sections of 16; sagittal sections of the two buccal roots as well as the palatal root and coronal sections of the disto-buccal and palatal root as well as the mesio-buccal root. D: Axial section of 17,16,15.
Blue arrows: periapical lesion. Red arrows: apical resorption. Yellow arrow: 17 mesio-buccal root filled buccally in the root (indicates the possibility of an additional non-filled root canal). Green arrow: 15 has three roots (coincidental finding).
A
B
C
D
ikke lineær, og for et givet FOV kan der ofte vælges forskellige voxel-opløsninger. Det er ukendt, om der hos danske tandkli- nikker, der arbejder med CBCT, findes protokoller (guidelines) for, hvilken CBCT-indstilling der skal vælges til en given diag- nostisk opgave. Interessen for stråledosis til populationen fra en CBCT-undersøgelse er relevant, da der gennem de senere år er sket en væsentlig øgning i antallet af CBCT-enheder. Den til- synsførende myndighed (6) er ikke i besiddelse af oplysninger om stråledosis ved en given CBCT-undersøgelse. I en rapport udgivet af SIS (6) kan læses, at der var anmeldt 81 CBCT-anlæg pr. 1. jan. 2015, mens en liste fra SIS fra primo juni 2016 inde- holder 98 enheder fordelt over hele landet. SIS har oplysninger
om adressen, hvor CBCT-apparatet er placeret, samt fabrikat og systemnavn og naturligvis den ansvarlige tandlæge, men ingen oplysninger om hyppigheden af CBCT-undersøgelse eller størrelse og opløsning af billedfeltet og dermed heller ikke om den afsatte stråledosis. Udviklingen i CBCT-udstyr går mod en reduktion i stråledosis og mod mindre FOV, således at tandlæ- gen kun undersøger 2-3 tænder i billedfeltet. Nyere CBCT-units arbejder med et dynamisk, brugerskaleret FOV, som derfor kan indstilles nøjagtigt til den diagnostiske opgave.
En væsentlig parameter ud over strålebelastningen er de samfundsøkonomiske konsekvenser, der er forbundet med at implementere en ny og dyrere teknologi. Et studie har vist, at Cervikal resorption 5+
Fig. 2. Resorption i kronen af 5+. Læsionen kunne ikke identificeres i sin helhed klinisk. A: Bitewing viser et mindre radio- lucent område (blå pil) i den apikale del af kronen (optaget fem måneder før de andre billeder). B: Periapikalt billede viser intet patologisk. C: CBCT-snit i det sagittale plan viser stor radiolucent læsion (røde pile). D: CBCT-snit i det koronale plan viser stort overfladebrud facialt og dyb læsion med pulpainvolvering (røde pile). E: CBCT-snit i det aksiale plan viser samme udbredelse af læsionen som D (røde pile).
Fig. 2. Resorption in the crown of 15. The lesion could not be identified fully clinically. A: Bitewing image shows small radio- lucent area (blue arrow) in the apical part of the crown (exposure 5 months prior to the other images). B: Periapical image shows no pathology. C: CBCT section in the sagittal plane shows large radiolucent lesion (red arrows). D: CBCT section in the coronal plane shows a large surface break and a deep lesion involving the pulp (red arrows). E: Sections in the axial plane show same extent of lesion as D (red arrows).
A B
C D
E
der er fire gange så høje omkostninger forbundet med at fore- tage en CBCT-undersøgelse med et 6 x 6 cm FOV af en visdoms- tand i underkæben som med en panoramaoptagelse (3). Stu- diet forklarer yderligere, at den mest indflydelsesrige faktor er antallet af CBCT-undersøgelser udført pr. år, hvilket er væsent- ligt i overvejelserne om investering og afskrivning. Det er så- ledes helt afgørende, at der beskrives skarpe, evidensbaserede retningslinjer for CBCT-undersøgelse. Beregninger foretaget på Tandlægeskolen, AU viser, at det næppe kan betale sig for fx en dansk kommunal tandpleje at investere i et CBCT-udstyr, hvis indikationerne for en CBCT-undersøgelse er betinget af evidens for, om patienten har gavn af undersøgelsen. I privat tandpleje vil investering muligvis være rentabel på større klinikker, der rutinemæssigt udfører store implantatbehandlinger og anden kompliceret kirurgi.
Diagnostisk indikation
Ifølge regelsæt fra SIS skal der på danske klinikker, hvor der foretages CBCT-undersøgelse, foreligge en beskrivelse af indika- tionerne for undersøgelsen, dosisbelastning ved undersøgelsen, og hvilke personer på klinikken der er certificeret til at foretage patientoptagelse, tolkning og beskrivelse af billederne (7,8).
Der foreligger oftest en 2-d-optagelse (fx intraoralt billede eller panorama), før det afgøres, om CBCT er indiceret i det forelig- gende tilfælde. Det påhviler klinikken at verificere indikationen, ligesom det efterfølgende er samme klinik, der har ansvaret for at tolke hele det scannede volumen og beskrive billederne.
På Sektion for Oral Radiologi, Institut for Odontologi og Oral Sundhed (IOOS), Aarhus Universitet, arbejdes der kon- tinuerligt for at tilvejebringe nye forskningsresultater for vær- dien for patienten af CBCT-undersøgelse. Resultaterne fører løbende til en opdatering af guidelines, som kan ses på http://
www.au.dk/tls/for-tandlaeger/. Indikationer for en CBCT-un- dersøgelse vil derfor ikke i detaljer blive gennemgået i denne artikel, men der henvises til nyere oversigter for forskellige områder. Der er nyligt publiceret en oversigt i Tandlægebladet om anvendelsen af CBCT hos børnepatienter i Danmark (9), ligesom der eksisterer flere reviews in den engelsksprogede litteratur for andre diagnostiske problemstillinger: retinerede visdomstænder i underkæben (10-12); overtallige tænder (13); retinerede hjørnetænder i overkæben (14), parodontalt knogletab (15), endodontiske problemstillinger (16,17), rod- frakturer (18), kæbeledssygdomme (19), implantatbehandling (20) og ortodontisk behandlingsplanlægning (21). Siden udgi- velsen af sådanne oversigter har udviklingen i CBCT-under- søgelse bevæget sig mod flere undersøgelser på endodontisk indikation. Dette er begrundet i, at nyere CBCT-units tilbyder et lille FOV med høj opløsning og reduktion af metalartefakter, som kan bidrage med detaljeret information, fx om forholdene i og omkring en rodbehandlet, men symptomgivende tand (Fig. 1), eller ved den tentative diagnose cervikal resorption, hvor lokalisation og dybde af læsionen ikke kan afgøres på 2-d- optagelser (Fig. 2).
Tandlægen skal kende mu- ligheder og begrænsninger for avancerede billeddiagno- stiske metoder. CBCT har i nogen grad vundet indpas på tandklinikker, men der mangler undersøgelser for flere diagnostiske områder af, hvornår metoden er til gavn for patienten. MR har nogen udbredelse på større insti-
tutioner fortrinsvis til blødt- vævsdiagnostik, men spås en udvikling også til hårdtvævs- diagnostik i odontologien på grund af fraværet af ioni- serende strålings skadelige virkninger. Ultralydsundersø- gelser kan have et fremtidigt potentiale som supplerende diagnostisk metode inden for odontologien.
KLINISK RELEVANS
Effekt af metalartefakt-reducerende filtre
Fig. 3. Effekten af metalartefakt-reducerende filter. A:
Scanora 3D, opløsning 0,133 mm uden filter; B: Cranex 3D, opløsning 0,085 mm, endo-mode med filter; C: Cra- nex 3D, opløsning 0,085 mm, endo-mode uden filter; D:
Cranex 3D, opløsning 0,085 mm, endo-mode med filter.
Fig. 3. The effect of metal artefact-reduction filter. A:
Scanora 3D, resolution 0,133 mm without filter; B:
Cranex 3D, resolution 0,085 mm, endo-mode with filter;
C: Cranex 3D, resolution 0,085 mm, endo-mode without filter; D: Cranex 3D, resolution 0,085 mm, endo-mode with filter.
A
C
B
D
Artefakter i billederne
Under eksponeringen af et vævsvolumen med CBCT opstår der artefakter, som ikke er kendt fra 2-d-billeder. Eksponeringsti- den er forholdsvis lang i en CBCT-undersøgelse, og selv små pa- tientbevægelser vil influere på billedkvaliteten, da rekonstruk- tionen af de volumetriske data ikke korrigerer for, at patienten undervejs befinder sig forskellige steder i billedfeltet. Problemet forværres med stigende voxel-opløsning i billedfeltet. For klini-
keren er der således to afgørende artefakttyper, som influerer på den endelige billedkvalitet: patientbevægelse under optagel- sen og metalrestaureringer eller andet tæt materiale med højt atomnummer (inkl. emalje) i billedfeltet (22). Artefakterne ses som sort-hvide streger og uskarpe områder eller dobbeltkontur af strukturer i billedsnittene (23,24).
Flere CBCT-units indeholder nu metalartefakt-reducerende algoritmer, som subjektivt får billedsnittene til at fremstå skar-
Patientovervågning uden og med videokameraer
Fig. 4. Øverste række viser tre CBCT-udstyr (A: Scanora 3D; B: Cranex 3D; C: NewTom 5G) med henholdsvis siddende, stående og liggende patient. Det er ikke muligt at observere, om patienten bevæger hovedet under optagelsen (B, hvor patienten dækkes af CBCT-armen). Nederste række viser billeder af patienten fra to kameraer på den type monitor, som anvendes ved alle CBCT-enheder på Oral Radiologi, Aarhus Universitet, og som øger muligheden for patientovervågning.
Fig. 4. Upper row shows three CBCT units (A: Scanora 3D; B: Cranex 3D; C: NewTom 5G) including a sitting, standing, and lying patient, respectively. It is not possible to observe whether the patient moves during exposure (B, where the patient is covered by the CBCT arm). Lower row shows images of the patient from two cameras on the monitor that is connected to all CBCT units at Oral Radiology, University of Aarhus, to enhance patient monitoring.
A B C
pere og næsten uden streger (Fig. 3). Der findes endnu ikke un- dersøgelser af effekten af disse filtre for det diagnostiske udbytte af CBCT-optagelsen. Studier har vist, at der logisk nok er bety- deligt flere bevægelsesartefakter i CBCT-optagelser hos børn end hos ældre (24). Det er yderligere vist, at hvis der ses en be- vægelse i løbet af de første tre sekunder af CBCT-undersøgelsen (hvor der endnu ikke er stråling til patienten), kan man med fordel afbryde optagelsen, reinstruere patienten og foretage en ny optagelse (25). Det anbefales derfor, at patienten observe- res endnu mere koncentreret under en CBCT-undersøgelse end ved den konventionelle panoramaundersøgelse. At stå uden for rummet og se patienten gennem et vindue, som måske er flere meter fra apparatet, giver ikke optimal mulighed for at obser- vere patientens eventuelle hovedbevægelser, og det anbefales (25), at man monterer kameraer ved apparatet, som på en mo- nitor uden for rummet gengiver patientens ansigt close-up (Fig.
4). Nye tiltag til objektivt at følge patientbevægelse inkluderer et accelerometer-gyroskop-system, der er monteret på patien- tens hoved i et hovedbånd under optagelsen og gengiver patien- tens bevægelsesmønster i et 3-d-koordinatsystem. Derved kan operatøren undervejs i CBCT-undersøgelsen aflæse, hvornår og hvor meget en patient bevæger sig (26). Bevægelsesmønsteret hos patienten under undersøgelsen er afgørende for, om radio- logen senere kan diagnosticere på billederne og udfærdige en beskrivelse ud fra de volumetriske data (27). Der findes forskel- lige hjælpemidler, som fx kan støtte patientens hoved under eksponeringen, men der findes ingen undersøgelser af effekten af disse, ligesom en eventuel forskel i bevægelsesartefakter mel- lem forskellige typer CBCT-units (stående, siddende, liggende patient) ikke er dokumenteret. Samarbejde mellem forskere og udviklere har resulteret i yderligere raffinerede metoder til at følge og kortlægge patientbevægelser i et 3-d-modeldiagram Bevægelsesartefakter og korrektion for bevægelse
Fig. 5. Bevægelsesartefakter på CBCT efter anterior-posterior translationsbevægelse (“turtle neck”) og korrektion for bevæ- gelsen efter rekonstruktion af data. Snit i tre planer (A,B,C) med tre CBCT-units; række 1: Cranex 3D, række 2: Orthophos SL, række 3: 3Shape X1 uden korrektion af billeddata, række 4: 3Shape X1 med korrektion af billeddata.
Fig. 5. Section in three planes (columns A,B,C) with three CBCT units after anterior-posterior translation (“turtle neck”) movement; row 1: Cranex 3D, row 2: Orthophos SL, row 3: 3Shape X1 without correction of data, row 4: 3Shape X1 with correction of data.
A B C
1
2
3
4
under undersøgelsen (28). Når patientens hovedposition kan identificeres med minutiøs rigtighed under optagelsen, kan der derefter korrigeres for hovedets forskellige positioner (dvs. en bevægelse har fundet sted) under rekonstruktionen af de volu- metriske data (29). Fig. 5 viser CBCT-snit fra en human kæbe, der under scanningen er bevæget i en anterior-posterior trans- lation (såkaldt ”turtle-neck” bevægelse, der ofte ses hos børn) ved hjælp af en robotarm. I figuren ses tre CBCT-units; den ny- este af disse (række 4) har indbygget et tre-kamera-system, der detekterer hovedbevægelser under undersøgelsen og efterføl- gende matematisk korrigerer for disse under datarekonstruk- tionen. Denne udvikling kan resultere i betydelig forbedret billedkvalitet og desuden eliminere overvejelser om, hvorvidt en igangværende CBCT-undersøgelse skal afbrydes; eller, efter fuldførelsen af undersøgelsen, om patienten skal geninstrueres og undersøgelsen gentages på grund af bevægelsesartefakter.
Konklusion
CBCT er en relativt avanceret diagnostisk røntgenundersøgel- sesmetode, der anvendes til at belyse odontologiske problem- stillinger, der ikke kan afklares med 2-d-røntgenteknikker.
Udviklingen går mod lavere stråledosis, dynamisk billedfelt, højere billedopløsning og reduktion af metalartefakter. Nyeste tiltag er en indbygget korrektion for bevægelsesartefakter i vo- lumenet. Dette vurderes at kunne øge den diagnostiske værdi af scanningen og spare patienten for omtagning. Gennem forsk- ning udvikles til stadighed evidensbaserede guidelines, der ligger til grund for, hvornår CBCT-undersøgelse er til gavn for patienten.
Magnetisk resonans-scanning (MR)
MR eller MRI (Magnetic Resonance Imaging) er en teknik, hvor radiobølger og magnetisme anvendes til at danne billeder af kroppen. De resulterende billeder vises med bedre kontrast mellem forskellige væv, specielt blødtvæv, end røntgenbase- rede optagelser, og undersøgelsen anvendes derfor bredt i me- dicinsk billeddiagnostik. MR er baseret på, at visse atomkerner er magnetiske og dermed opfører sig som små kompasnåle. Når kroppen anbringes i scannerens magnetfelt, magnetiseres den ganske svagt. Når radiobølgesenderen efterfølgende slukkes, vil kroppens magnetisering fortsat svinge i ca. et sekund, før den falder til ro. I denne periode udsendes der svage radiobøl- ger fra kroppen. Disse opsamles ved hjælp af antenner, og ved en efterfølgende analyse af signalerne dannes billeder af krop- pens indre (30).
Som konsekvens af det kraftige magnetfelt og de anvendte radiobølger kan ikke alle patienter blive MR-scannet. Har man fx pacemaker eller metalsplinter i kroppen, kan man normalt ikke blive scannet. De fleste dentalmaterialer, inkl. dentale im- plantater kan scannes, men det er vigtigt på forhånd at kende materialesammensætningen (30).
En nylig oversigtsartikel om udviklinger inden for billed- diagnostik gennemgår områder af odontologisk interesse, hvor
MR kan anvendes (31). Det fremhæves, at MR har vundet ind- pas til odontologiske diagnostiske opgaver, specielt hvor både hårdtvæv og forskellige typer blødtvæv skal visualiseres. Fig. 6 viser MR-billedsnit af kæberne hos to patienter.
MR har i en lang årrække været anvendt til tumordiagnostik i hoved-hals-regionen (32) og til kæbeledsdiagnostik, når det er vigtigt for diagnose og behandlingsplan at visualisere bruskski- ven i leddet (33). Med dette formål er det vist, at MR øgede den diagnostiske rigtighed sammenlignet med klinisk undersøgelse alene (34). Det er yderligere vist, at en real-time dynamisk MR- undersøgelse i høj opløsning kan beskrive kæbeleddets funk- tion med filmsekvenser gennem undersøgelsen (35).
I forbindelse med patienter, der led af atypisk odontalgi, sås i flere tilfælde et ændret MR-signal i smerteregionerne og en betydelig sammenhæng med periapikale fund på røntgenop- tagelser (36). Til intraoral diagnostik af knogle og tænder er MR-snit af kæberne
Fig. 6. MR-undersøgelse af kæberne. A: Aksialt snit gen- nem maksillen. B: Koronalt snit i molarplanet.
Fig. 6. MRI of the jaws. A: Axial section through the max- illa. B: Coronal section in the molar plane.
A
B
det nyligt vist, at den diagnostiske rigtighed af MR var lige så høj som for CBCT (37). MR er desuden vist at være en lige så korrekt billeddiagnostisk metode til at vurdere knogle omkring tandimplantater, specielt zirkonium-implantater, som radiolo- giske undersøgelsesmetoder, herunder CBCT-scanning, og med færre metalartefakter i billedsnittene (38).
På områder, hvor unge, raske individer skal undergå en un- dersøgelse med det formål at bestemme ukendt kronologisk alder, kan det være en etisk overvejelse, om der bør foretages undersøgelse med ioniserende stråling. Til bedømmelse af tandmodning og deraf deriveret kronologisk alder er MR vist at være en sufficient metode til at visualisere visdomstanden og dens rødder, også ikke-rodlukkede tænder (39).
Konklusion
Der menes ikke at være nogen skadelig effekt forbundet med MR-scanning. Nye tiltag inden for MR-teknologien har vist, at ikke kun blødtvæv, men også tand- og knoglevæv kan visuali- seres med en MR-undersøgelse. Det er for nuværende en endnu mere omkostningstung teknologi end CT/CBCT-scanning, men metoden spås øget udbredelse inden for odontologisk diagno- stik.
Ultralydsundersøgelser
Ultralydsundersøgelser har været anvendt som metode i me- dicinsk diagnostik siden begyndelsen af 1950’erne, da Wild og Reid (40) og Howry og Bliss (41) lykkedes med at afbilde indre organer ved hjælp af ultralyd. I odontologisk sammenhæng blev anvendelsen af ultralyd først beskrevet i 1963 af Baum og med- arbejdere (42). Deres målsætning var at visualisere tændernes indre struktur; men billedkvaliteten var dengang ikke god nok.
I de senere år er man begyndt at udforske flere nye anvendel- sesområder for ultralyd inden for odontologien, og der er indi- kationer på, at ultralyd har en lovende fremtid som diagnostisk metode inden for alle odontologiske discipliner. Af den grund er det vigtigt, at tandlæger har kendskab til anvendelsesområ- der for ultralydsdiagnostik inden for hoved- og halsregionen, hvordan ultralydsvejledning kan anvendes i forbindelse med nålebiopsier, injektionsbehandling og kirurgisk behandling, og hvordan intraorale ultralydsundersøgelser kan bruges diagno- stisk på tænder og kæbeknogler.
En ultralydsundersøgelse er en ”real-time”, smertefri, ikke- invasiv procedure, hvor man benytter lydbølger frem for ionise- rende stråling. Ultralydsundersøgelser er baseret på lydbølger med en frekvens på 1-20 megahertz (MHz), som er højere, end menneskets øre kan opfatte. Lydhovedet på et ultralydsappa- rat virker både som sender og modtager. Lydbølger sendes ind i vævet, reagerer med vævet, reflekteres tilbage og producerer elektriske signaler, som omdannes til et billede på en skærm.
Sammenlignet med andre undersøgelsesmetoder er ultralyds- undersøgelser i særlig grad baseret på undersøgerens anato- miske og patofysiologiske viden, manøvrering af lydhovedet og tolkning af ultralydssnitbilleder i sand tid. Der kan udføres
både ekstraorale og intraorale ultralydsundersøgelser, og der benyttes forskellige lydhoveder og forskellig frekvens på lyd- bølgerne afhængigt af, hvor dybt strukturerne, man skal under- søge, ligger.
Ekstraorale ultralydsundersøgelser
I hoved- og halsområdet har ultralydsundersøgelser hidtil mest været brugt til spytkirteldiagnostik og tumordiagnostik (Fig.
7); men nu benyttes teknikken også i forbindelse med diagno- stik af kæbefrakturer i mellemansigtet, hævelser i ansigtsmu- skulaturen, evaluering af tyggemusklerne og diagnostik af kæ- beleddet (43-45).
Mellemansigtsfrakturer. Computertomografi (CT) og CBCT har været de mest anvendte metoder til diagnostik af kæbe- frakturer; men nu er ultralydsundersøgelser taget i brug som førstevalgsmetode i klinikken ved bl.a. mellemansigtsfrakturer, især ved mistanke om næsebensfrakturer. Ved at bruge ”real- time” ultralydsbilleder kan man diagnosticere og reponere små displacerede knoglefragmenter, som er vanskelige at palpere klinisk.
Mistanke om abscess fra rodfyldt 7-
Fig. 7. Kvinde på 82 år henvist til oral kirurg med hævelse i højre side og mistanke om absces udgående fra rodfyldt 7-. Ny klinisk undersøgelse tydede ikke på, at hævelsen var af odontogen oprindelse, og ultralydsundersøgelse blev udført. A: Intraoralt røntgenbillede af rodfyldt 7-.
B: Ultralydsundersøgelse udført umiddelbart viser rund, veldefineret, hypoekkogen læsion i glandula parotis i højre side, som giver mistanke om tumor. Histologisk diagnose:
pleomorft adenom.
Fig. 7. Woman 82 yrs, referred to oral surgeon with a right side swelling and suspicion of abscess from root- filled 47. A new clinical examination of the swelling did not indicate an odontogenic origin, and ultrasound was performed. A: Intraoral radiograph of root-filled 47. B:
Ultrasound immediately after shows round, well-defined, hypoeccogenic lesion in the right side parotide gland giving rise to suspicion of tumour. Histologic diagnosis:
pleomorphic adenoma.
A B
Hævelser i ansigtsmuskulatur. Thiruchelvam og medarbej- dere (46) har beskrevet en patient med en stor hævelse i højre side af ansigtet, hvor sædvanlig blind ekstraoral incision og drænage ikke førte til reduktion af hævelsen. Ved hjælp af intra- operativ ultralydsundersøgelse kunne kirurgen lokalisere reste- rende væske og pusansamlinger, lægge nyt dræn og kontrollere, at væskevolumenet blev mindre.
Tyggemuskler. Ultralyd er en god metode til at evaluere tygge- musklernes funktion og interaktioner i det kranio-mandibulære system. Masseter- og temporalismusklerne er bedst undersøgt, og metoden har vist sig at være bedre til at evaluere masseter- tykkelse end konventionelle metoder. Ariji og medarbejdere har med ultralyd studeret muskeltykkelsen i musculus masseter hos TMD-patienter og fundet en forøget muskeltykkelse på TMD- patienter (47) og en signifikant reduktion i muskeltykkelse på den symptomatiske side efter behandling med massage (48).
Kæbeled. MR er i dag standardmetoden til påvisning af in- flammation og diskusforskydning i kæbeleddet. Ultralydsun- dersøgelse kan være en relevant diagnostisk metode, før man går videre med mere avancerede radiologiske undersøgelser. I en litteraturoversigt viser Manfredini og Guarda-Nardini (44) stor variation i forbindelse med ultralydsundersøgelser og kæ- beledsdiagnostik. Forfatterne understreger, at metoden er me- get operatørafhængig, og at der er behov for standardisering af teknikken. I kæbeleddene bruges injektioner med cortison og natriumhyaluronsyre som behandling af patienter med stærke smerter og påviselig osteoartritis i kæbeleddene (49,50). Det er påvist, at behandlingen har god klinisk effekt på gabeevne og smertereduktion. På grund af anatomiske forhold er injektio- nerne forholdsvis enkle at foretage uden nogen form for ultra- lydsvejledning.
Interventioner. I dag bruges ultralydsundersøgelser i sti- gende grad som metode til at vejlede eller ”guide” under biop- sitagning, medikamentel behandling og før, under og efter kirurgiske indgreb. I en oversigtsartikel fra 2010 understreger Wakasugi-Sato og medarbejdere (51) den kliniske betydning af ultralydsvejledte nålebiopsier (”ultrasound-guided fine- needle aspiration biopsy”, FNAB) i forbindelse med diagnostik af lymfeknudemetastaser. I spytkirtlerne kan ultralydsvejledte injektioner af botulinumtoksin A benyttes på patienter, som har store sociale problemer med forøget spytsekretion (52,53).
Intraorale ultralydsundersøgelser
Inden for tumordiagnostik i mundhulen bliver intraorale ul- tralydsundersøgelser anvendt til at vurdere udbredelse af tun- gecancer og mulighed for lymfeknudemetastaser samt til at definere tilstrækkelige resektionsrande i forbindelse med et kirurgisk indgreb (51). Inden for odontologien er anvendelsen af intraorale ultralydsundersøgelser stadig på forsøgsstadiet.
Forskellige ultralydssystemer med små lydhoveder er under udvikling med henblik på diagnostik af tænder og alveoler, og bærbare ultralydsapparater bliver mere og mere udbredte (54,55). Ny litteratur (45,56) har vist spændende resultater,
hvor intraorale ultralydsundersøgelser er forsøgt som metode til at diagnosticere caries og vurdere emaljetykkelse i forbin- delse med erosioner, emaljetab i forbindelse med abrasioner og emaljesprækker i tænder samt til at vurdere marginal knogle og periapikale læsioner. Flere nye studier viser, at diagnostik af periapikale læsioner ved hjælp af ultralydsundersøgelser stem- mer overens med histopatologisk diagnostik af både endodonti- ske og ikke-endodontiske læsioner, granulomer og cyster (45).
Gundappa og medarbejdere har udført en in vivo-undersøgelse, hvor formålet var at undersøge, hvor egnede ultralydsundersø- gelser samt konventionelle og digitale røntgenundersøgelser var til at identificere periapikal sygdom (57). De fandt, at ultra- lydsundersøgelse var den eneste af de tre metoder, der kunne differentiere mellem granulom og cyste.
Ultralydsundersøgelser er i dag non-invasive, billige, let til- gængelige og reproducerbare undersøgelser, som ikke indebæ- rer ioniserende stråling for patienten. Derfor bruges metoden i stigende grad før, under og efter forskellige typer kirurgisk behandling. Før implantatbehandling er det en fordel at vide, hvor tykt blødtvævet er (45). Med ultralyd kan man måle blødt- vævstykkelse både før og efter indsættelse af implantater. Yder- mere kan en ultralydsundersøgelse angive den eksakte place- ring af implantater før distanceoperation. Ultralyd kan også være et alternativ til computertomografi, når man skal vur- dere bukkal og lingval knogle efter implantatbehandling (58).
Machtei og medarbejdere har beskrevet en ultralydsteknik til måling af afstanden til sinusgulvet og nervus mandibularis infe- rior ved implantatbehandling (59). Præ- og peroperativt kan en ultralydsundersøgelse være nyttig til lokalisering af blodkar og nerver ved fx mandibularanæstesi (60). Enkelte undersøgelser har vist, at nervus lingvalis kan lokaliseres ved hjælp af ultralyd (61,62). Der er også gjort forsøg på at vurdere prognosen for nerveskader efter visdomstandsfjernelse ved hjælp af ultralyds- undersøgelser af foramen mentale (63).
Konklusion
Ultralydsundersøgelser spiller en vigtig rolle i diagnostik af mange sygdomme i hoved- og halsområdet, som fx i lymfeknu- der, spytkirtler, tyggemuskler, kæbeled og tunge. Ny forskning viser, at intraorale ultralydsundersøgelser kan have et fremti- digt potentiale som supplerende diagnostisk metode inden for odontologien. Ultralydsundersøgelse er meget operatørafhæn- gig og vil kræve særlig kompetence, oplæring og udstyr med forbedret billedkvalitet og særligt tilpasset lydhoved til vanske- ligt tilgængelige områder i mundhulen.
Tak
Nedenstående kolleger takkes for lån af billeder:
Fig. 1. (Case: Casper Kruse, Sektion for Oral Radiologi, IOOS, AU).
Fig. 2. (Case: Julie Suhr Villefrance, Sektion for Oral Radiologi, IOOS, AU).
