Psykisk sygdom og socialkognitive vanskeligheder

Psyke & Logos, 2019, 40, 5-11

PSYKISK SYGDOM OG SOCIALKOGNITIVE VANSKELIGHEDER Vibeke Bliksted*^1,2,3, Nicolai Ladegaard**⁴ & Klaus Bærentsen***⁵

Vibeke Bliksted, Nicolai Ladegaard & Klaus Bærentsen

I de senere år er der kommet et øget fokus på såkaldte socialkognitive van- skeligheder hos patienter med psykiatriske lidelser (Cotter et al., 2018). So- cial kognition handler om de komplekse færdigheder, som mennesker an- vender, når de interagerer med hinanden. Det drejer sig for eksempel om forståelsen af andre menneskers sindstilstand, ønsker og behov samt en for- ståelse af, at andre mennesker ikke nødvendigvis tænker og føler det samme, som man selv gør. Social kognition er et stort og omfattende felt, og det er derfor af stor interesse at undersøge, hvilke områder der især kan give ud- fordringer hos mennesker med svær psykisk sygdom.

Fokus for dette temanummer er en beskrivelse af de socialkognitive van- skeligheder, som kan være til stede hos mennesker med forskellige former for svær psykisk sygdom, særligt autismespektrumlidelser og skizofreni, samt de metoder, som kan anvendes ved undersøgelse af vanskelighedernes art og omfang.

I Danmark er man først for alvor begyndt at interessere sig for socialkog- nitive vanskeligheder ved skizofreni inden for de senere år. Således blev Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) iværksat i 2000 med det formål at bidrage til kvalitetsudvikling af behandlingen til blandt andet patienter med nydiag- nosticeret skizofreni. I den forbindelse blev der givet nogle nationale anbefa- linger om, hvad man anså for god klinisk praksis inden for området. Det førte blandt andet til en anbefaling om, at patienter med skizofreni skulle have foretaget en såkaldt kognitiv udredning, herunder undersøges af en psykolog for socialkognitive vanskeligheder inspireret af de nationale anbe- falinger fra det amerikanske sundhedsvæsen (Christensen, Fagerlund, Jep- sen, & Andersen, 2007; Green & Nuechterlein, 2004). De danske anbefalin- ger fokuserede i første omgang på traditionelle kognitive områder, såsom

1 Aarhus Universitetshospital Skejby Psykiatrien, Afdeling for Psykoser, Forskningsen- heden

2 Aarhus Universitet, Institut for Klinisk Medicin 3 Aarhus Universitet, Interacting Minds Centre

* specialpsykolog, lektor, ph.d.

4 Aarhus Universitetshospital Skejby Psykiatrien, Afdeling for Depression og Angst

** specialpsykolog, ph.d.

5 Aarhus Universitet, Psykologisk Institut

*** lektor, ph.d.

hukommelse og indlæring, mens der ikke var fokus var på udredning af so- cialkognitive vanskeligheder. I 2012 oprettede man Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP), som i 2016 udsendte nogle supple- rende nationale anbefalinger til, hvordan psykologer kan undersøge social- kognitive vanskeligheder hos patienter med skizofreni (Bliksted, Jepsen, &

Fagerlund, 2016). Disse anbefalinger tog udgangspunkt i socialkognitive fokusområder defineret af det amerikanske sundhedsvæsen, og som på nu- værende tidspunkt har fundet international udbredelse (Penn, Sanna, & Ro- berts, 2008). I Danmark tilstræbes det, at 90 % alle patienter med nydiagno- sticeret skizofreni under 35 år skal have foretaget en undersøgelse af mulige kognitive og socialkognitive vanskeligheder, inden for de første to år efter at diagnosen er blevet stillet. Patienter med nydiagnosticeret skizofreni over 35 år (hvilket udgør et fåtal af den samlede gruppe af nydiagnosticerede patien- ter) bør ligeledes tilbydes en undersøgelse af deres mulige kognitive og so- cialkognitive vanskeligheder, såfremt det skønnes relevant i forhold til deres behandlingsforløb.

Dette temanummer tager sit primære udgangspunkt i de internationale an- befalinger inden for skizofreniområdet, herunder definitionerne for de fem områder af socialkognition, som anbefales undersøgt hos patienter med ski- zofreni (ibid.). Det drejer sig om theory of mind (ToM), social perception, social viden, fejlattribueringer samt emotionsforarbejdning. I praksis er der overlap mellem de fem ovennævnte socialkognitive områder, så hvis man undersøger ét område, vil man uundgåeligt også få et indblik i nogle af de andre områder.

ToM kendes fra forskning inden for autismeområdet. ToM omhandler ev- nen til at kunne sætte sig i andre menneskers sted, herunder at kunne aflæse og forstå andre menneskers indre følelsesliv, tanker og præferencer som no- get, der er adskilt fra éns egne ønsker og behov (Frith, 1992). Inden for de internationale standarder for socialkognition ved skizofreni anvender man ToM-begrebet synonymt med mentalisering (Frith, 1992; Green, Horan, &

Lee, 2015; Sprong, Schothorst, Vos, Hox, & van Engeland, 2007). Imidlertid anvendes begrebet mentalisering med en lidt anden betydning inden for den psykoanalytiske tradition.

Social perception kan bedst oversættes til situationsfornemmelse. Det handler om evnen til at kombinere nonverbal viden, såsom tonefald og an- sigtsmimik, med det talte sprog og den sociale sammenhæng, man befinder sig i. Man bruger for eksempel social perception, når man opfanger pointen i en humoristisk historie, eller til at forstå ironi og sarkasme.

Social viden omhandler opskrifter på, hvad der er korrekt og passende opførsel i forskellige sociale sammenhænge, såsom hvordan man forventes at opføre sig på en restaurant. Det er tæt forbundet med viden om socialt ac- ceptabel adfærd.

Fejlattribueringer er et fænomen, som især har været undersøgt ved pa- tienter med paranoia. Paranoia er oplevelsen af at føle sig konstant forfulgt

og være i stand til at finde beviser for sin antagelse om forfølgelse, som an- dre mennesker ikke kan følge logikken i. Det drejer sig om systematiske fejlslutninger, som i sociale sammenhænge ofte vil bevirke, at man lynhur- tigt træffer forhastede konklusioner om andre mennesker (eng.: jumping to conclusions).

Emotionsforarbejdning beskriver vores evne til at give udtryk for vores følelser, kunne aflæse andres menneskers følelser samt at kunne forstå og være i stand til at håndtere og reagere socialt acceptabelt på egne og andres følelsesliv.

Traditionelt har man forbundet vanskeligheder med social kognition med personer med autismespektrumforstyrrelser (ASF). Her udgør socialkogni- tive vanskeligheder en del af diagnosticeringen, bl.a. i form af manglende øjenkontakt og manglende eller utilstrækkelig interesse i at være sammen med andre mennesker samt vanskeligheder med uformelle sociale spillereg- ler.

ASF findes i forskellige sværhedsgrader, og mange bliver diagnosticeret i den tidlige barndom. De hårdest ramte ASF-patienter har oftest store sprog- lige vanskeligheder (f.eks. ikke udviklet noget sprog) samt mental retarde- ring. I den anden ende af spektret ses personer, som er normaltbegavede, men som har vanskeligheder med at begå sig i sociale sammenhænge, enten på grund af begrænset social interesse eller på grund af vanskeligheder med at aflæse sociale spilleregler.

Skizofreni diagnosticeres oftest i starten af 20’erne. Der findes store indi- viduelle forskelle på symptomernes sværhedsgrad samt det sociale funkti- onsniveau før og efter sygdomsdebut. Sygdommen er dels karakteriseret ved en lang række forskellige former for psykotiske symptomer, hvoraf de mest kendte nok er hørehallucinationer (hvor man hører stemmer, som andre mennesker ikke kan høre) samt paranoide vrangforestillinger (hvor man har en fasttømret overbevisning om, at man bliver forfulgt, uagtet hvilke modbe- viser omverdenen kommer med). Herudover forekommer ofte såkaldte ne- gative symptomer, som er nogle symptomer, der dukker gradvist op i løbet af et par år. Det kan for eksempel dreje sig om nedsat lyst og interesse, nedsat ansigtsmimik og kropssprog samt ordknaphed. Endelig er man de senere år i tiltagende grad blevet opmærksom på kognitive og socialkognitive vanske- ligheder (se ovenfor), som ses i større eller mindre grad hos langt størstede- len af patienterne. I modsætning til andre sygdomme præget af kognitive og socialkognitive vanskeligheder findes der ikke en typisk profil over disse vanskeligheder, som kan variere meget fra person til person.

Senest er der en voksende anerkendelse af social kognition som et værdi- fuldt konstrukt i forståelsen af kognitive forstyrrelser ved depression.

Formålet med dette temanummer er at belyse den aktuelle viden om so- cialkognitive vanskeligheder inden for psykiatriske lidelser. Hovedparten af artiklerne tager udgangspunkt i skizofrenilidelsen, men også andre lidelser bliver behandlet, herunder depression.

Bliksted ser nærmere på forskellige former for subgrupper af ToM-van- skeligheder ved skizofreni, hvor det har vist sig vanskeligt at skelne disse fra mennesker med autismespektrumforstyrrelser, idet begge grupper af patien- ter har interpersonelle vanskeligheder. Der er stor forskel på omfanget af ToM-vanskeligheder blandt patienter med skizofreni. Den aktuelle viden pe- ger på, at visse aspekter af negative symptomer er forbundet med mere ud- talte ToM-vanskeligheder. Hvorimod der ikke er nogen klar sammenhæng mellem ToM-vanskeligheder og psykotiske symptomer. Uanset omfanget af ToM-vanskeligheder ses der imidlertid ændret aktivitet i relevante områder af hjernen, hvilket tyder på, at patienterne er på mentalt overarbejde, når de interagerer socialt.

Bundsgaard beskriver og diskuterer de nuværende internationale anbefa- linger af psykologiske test til brug ved undersøgelse af socialkognitive van- skeligheder hos personer med skizofreni. Selvom raske kontrolpersoner sco- rer signifikant højere på disse test end personer med skizofreni, er der dog væsentlige udfordringer i forhold til testenes validitet og kliniske anvende- lighed som følge af loftseffekter. I forlængelse heraf præsenterer Bundsga- ard og Bliksted empiriske data fra et forskningsprojekt, hvor man har under- søgt de anbefalede socialkognitive test på en dansk population. Resultaterne viste også her, at de socialkognitive test havde meget forskellige psykometri- ske egenskaber, og at der i flere tilfælde er alvorlige loftseffekter, men også at især Billedordningstesten fra WAIS-III er en lovende kandidat som social- kognitiv test med gode danske normer.

Mahneke giver et overblik over mulige forskelle og overlap mellem evnen til at kunne tage andre menneskers visuelle perspektiv og social kognition hos patienter med skizofreni. Sammenlignet med raske kontrolpersoner hav- de patienterne med skizofreni sværere ved at vurdere, hvad en anden kan eller ikke kan se, ud fra et perspektiv, som ikke var deres eget. De få tilgæn- gelige undersøgelser afslører dog store forskelle, såvel med hensyn til deres resultater som med hensyn til, hvordan evnen til perspektivtagning blev de- fineret og undersøgt.

Jacobsen problematiserer diagnosen “skizofreni i remission”, som anven- des til patienter, der er i bedring, og hvor psykotiske og negative symptomer har været minimale igennem mindst seks måneder. Hun problematiserer det forhold, at remissions-diagnosen ikke tager højde for patienternes eventuelle kognitive og socialkognitive vanskeligheder, der i modsætning til de kerne- symptomer, som benyttes til at vurdere remission, korrelerer højt med det praktiske funktionsniveau.

Graversen undersøger mulige sammenhænge mellem socialkognition og udbytte af psykoterapi hos patienter med en psykoselidelse. Det viser sig her, at et reduceret socialkognitivt funktionsniveau hos patienter med en psyko- selidelse kun forudsiger udbyttet af psykoterapi i et begrænset omfang, lige- som det omvendt ikke ser ud til, at psykoterapi har nogen indvirkning på det

socialkognitive funktionsniveau. Det ser endvidere ikke ud til, at reduktioner i det psykosespecifikke symptombillede er medieret af bedringer i det social- kognitive funktionsniveau hos patienterne, idet dette ikke ændres væsentligt.

Schmidt undersøger, om det er muligt at behandle ToM-vanskeligheder hos patienter med skizofreni med oxytocin-næsespray. Neurohormonet oxy- tocin, som bl.a. har betydning for tilknytningsadfærd, er blevet foreslået som en potentiel fremtidig behandling af de socialkognitive vanskeligheder, der ses ved skizofreni. En gennemgang af de undersøgelser, som er udført, viser dog, at der ikke er fundet en signifikant effekt af oxytocin på ToM sammen- lignet med placebo.

Socialkognitive vanskeligheder hos andre grupper af psykiatriske patien- ter bliver også belyst. Ladegaard problematiserer således den gængse ensi- dige vægtning af nonsocial kognition ved vurdering af unipolar depression og giver et overblik over socialkognitive vanskeligheder hos patienter med depression. Ladegaard bidrager også med en basal klassifikation af social- kognitive domæner, der bl.a. også indeholder selvreferentiel kognition, og han diskuterer forholdet mellem social og nonsocial kognition samt koblin- gen mellem socialkognitiv dysfunktion og psykosocialt funktionsniveau.

Cantio ser på, hvorledes man kan undersøge ToM-vanskeligheder hos unge og voksne med ASF. Selvom der er udført en betragtelig mængde forskning inden for området, er der fortsat store metodiske problemer, der betyder, at de socialkognitive dysfunktioner, som afdækkes i testsammen- hæng, på ingen måde kan måle sig med de vanskeligheder, der ses i det vir- kelige liv. Endvidere viser det sig, at de socialkognitive vanskeligheder ikke kan forklare kernesymptomerne på ASF, og at ToM-testene er svære at an- vende i klinisk praksis. Afslutningsvis diskuteres det, hvilke test man i frem- tiden bør anvende i forhold til theory of mind-funktionen hos mennesker med ASF, såvel i forskning som i klinisk praksis.

I den sidste artikel inden for temaet giver Bender et udviklingspsykolo- gisk overblik over menneskers socialkognitive udvikling. To centrale områ- der af socialkognitive færdigheder, theory of mind og emotionsforståelse, introduceres, og vigtige milepæle i udviklingen af kompleksiteten af disse evner opsummeres. Endelig berøres forløberne til socialkognitive færdighe- der i barndommen kort, ligesom atypisk udvikling i autistiske og døve børn samt udviklingen af avanceret social kognition i ungdomsårene og voksenal- deren berøres.

Efter de tematiske artikler bringes to artikler om andre aktuelle emner.

Den ene artikel af Grønbæk og Sommer om “epigenetik og udviklings- transaktioner i den tidlige tilknytningsrelation” introducerer en aktuel til- gang til udviklingsvidenskab, der indeholder et yderst relevant og læsevær- digt budskab, nemlig at “arv” og “miljø” eller “natur” og “kultur” ikke er mekaniske årsager til fænotypen, men at den levende organisme fra starten som encellet befrugtet æg gennem hele sit liv til sin død må tilegne sig sin kultur og sin natur gennem sin virksomhed eller evt. sine undersystemers

aktivitet. Med denne forståelse skriver artiklen sig ind i en sammenhæng med andre aktuelle teoretiske nybrud inden for en række tilgrænsende viden- skabers områder, såsom epigenetikken (f.eks.West-Eberhard, 1998, 2003, 2005a, 2005b) og gen-kultur-coevolutionsteorien (f.eks. Laland, Odling- Smee, & Feldman, 2000; Laland, 2017), og generelt teorier om selvorgani- sering i komplekse dynamiske systemer (f.eks. Haken & Schiepek, 2010;

Lansing, 2003). Disse teorier har det tilfælles, at såvel arternes genetiske ar- vemateriale som de naturligt-økologiske og samfundsmæssigt-kulturelle kontekster forstås som “aflejringer” af organismernes reale livsprocesser, som “resulterende forudsætninger” for livsprocessernes selvorganisering, hvilket for nogen kan vække mindelser om synspunkter, som har været fremført af den kulturhistoriske psykologi og virksomhedsteori (f.eks. Vy- gotskij, 1997; Leontyev, 2009) siden 1930’erne.

Det sidste bidrag til dette nummer af Psyke & Logos er et redigeret manu- skript til den tale, Svend Brinkmann holdt i Aarhus i anledning af Psykolo- gisk Instituts 50-års jubilæum i august 2018. Under titlen “Homo psycholo- gicus” behandler Brinkmann spørgsmål vedrørende psykologiens rolle i samfundet, idet han tager afsæt i undersøgelser, som viser en drastisk ned- gang i danskernes mentale sundhed, og den effekt, det har for efterspørgslen efter psykologisk bistand, men også, og væsentligst, den fare, som denne udvikling rummer for, at problemer i samfundets organisering bliver psyko- logiseret, og løsningen af dem gjort til forpligtelse for de isolerede individer selv. Psykologien risikerer herved at komme til at fungere som en ideologi, der fremfører billedet af “homo psychologicus” som pendant til den vel- kendte forestilling om “homo economicus”, der, som Katarina Juselius (2019) for nylig har vist, er et teoretisk-ideologisk fatamorgana i strid med de empiriske kendsgerninger.

REFERENCER

Bliksted, V. F., Jepsen, J. R., & Fagerlund, B. (2016). Opfyldelse af indikator 1b “Kogni- tiv udredning”. En praktisk anvisning. Den Danske Skizofrenidatabase.

Christensen, T. Ø., Fagerlund, B., Jepsen, J. R., & Andersen, K. B. (2007). Rapport ved- rørende kognitions-indikatoren i Det Nationale Indikator Projekt (NIP) for skizofreni.

Det Nationale Indikator Projekt (NIP).

Cotter, J., Granger, K., Backx, R., Hobbs, M., Looi, C. Y., & Barnett, J. H. (2018).

Social cognitive dysfunction as a clinical marker: a systematic review of meta- analyses across 30 clinical conditions. Neuroscience Biobehavioral Review, 84, 92-99.

doi:10.1016/j.neubiorev.2017.11.014

Frith, C. D. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hillsdale, NJ: La- wrence Erlbaum Associates.

Green, M. F., Horan, W. P., & Lee, J. (2015). Social cognition in schizophrenia. Nature Reviews Neuroscience, 16(10), 620.

Green, M. F., & Nuechterlein, K. H. (2004). The MATRICS initiative: developing a consensus cognitive battery for clinical trials. Schizophrenia Research, 72(1), 1-3.

doi:10.1016/j.schres.2004.09.006

Haken, H., & Schiepek, G. (2010). Synergetik in der psychologie: selbstorganisation verstehen und gestalten. Göttingen: Hogrefe Verlag.

Juselius, K. (2019). Økonomien og virkeligheden. København: Informations Forlag.

Laland, K. N. (2017). Darwin’s unfinished symphony. How culture made the human mind. Princeton: Princeton University Press.

Laland, K. N., Odling-Smee, J., & Feldman, M. W. (2000). Niche construction, biolo- gical evolution, and cultural change. Behavioral and Brain Sciences, 23, 131-146.

https://doi.org/10.1017/S0140525X00002417

Lansing, J. S. (2003). Complex adaptive systems. Annual Review of Anthropology, 32,183-204. https://doi.org/10.1146/annurev.anthro.32.061002.093440

Leontyev, A. N. (2009). The development of mind. Ohio: Marxists Internet Archive (først publiceret 1959).

Penn, D. L., Sanna, L. J., & Roberts, D. L. (2008). Social cognition in schizophrenia: an overview. Schizophrenia Bulletin, 34(3), 408-411.

Sprong, M., Schothorst, P., Vos, E., Hox, J., & van Engeland, H. (2007). Theory of mind in schizophrenia: meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 191, 5-13. doi:10.1192/

bjp.bp.107.035899

Vygotsky, L. S. (1997). The problem of the development of higher mental functions. In R.W. Rieber & J. Wollock (Eds.), The Collected Works of L. S. Vygotsky. New York, NY: Springer-verlag New York Inc.

West-Eberhard, M. J. (1998). Evolution in the light of developmental and cell biology, and vice versa. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 95(15), 8417-9. https://doi.org/10.1073/pnas.95.15.8417

West-Eberhard, M. J. (2003). Developmental Plasticity and Evolution. Oxford: Oxford University Press.

West-Eberhard M. J. (2005)a. Developmental plasticity and the origin of species diffe- rences. Proc Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 102(1), 6543-6549. https://doi.org/10.1073/pnas.0501844102

West-Eberhard, M. J. (2005)b. Phenotypic accommodation: adaptive innovation due to developmental plasticity. Journal of Experimental Zoology Part B: Molecular and Developmental Evolution, 304B, 610-618. doi: 10.1002/jez.b.21071