Danish University Colleges
Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb
Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune Bovin, Jakob Schierup; Sevelsted, Anders Ludvig; Andreasen, Malene Christina Bolding;
Rose, Mette
Publication date:
2011
Document Version
Tidlig version også kaldet pre-print Link to publication
Citation for pulished version (APA):
Bovin, J. S., Sevelsted, A. L., Andreasen, M. C. B., & Rose, M. (2011). Om ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb: Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune.
KLEO Sundhed, Professionshøjskolen UCC. http://www.ucc.dk/udviklingogforskning/udviklings- ogforskningsprogrammer/kropoglivsstil/projekterunderprogrammetkropoglivsstil/47211/forskning/
General rights
Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights.
• Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research.
• You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain • You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal
Om ansvar og ansvar- lighed for koordination af patientforløb
Et casestudie med fokus på den sund- hedsprofessionelle i Hillerød Kommune
Jakob Schierup Bovin (projektleder)
Anders Ludvig Sevelsted
Om Ansvar og ansvarlighed for koordination af patientforløb
Et casestudie med fokus på den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune
Udgivet af Professionshøjskolen UCC, ”Borger og Sundhed”
Oplag: 100
Tryk og dtp: Bording A/S
Indhold
Resumé ...5
Abstract ... 8
Specialiseringens dilemma og den professionelles ansvar for koordination ... 11
Fremgangsmåde og empirisk grundlag ...14
Projektstyring, agile og modus 2 ...14
Casestudiemetode og valg af empiri ...15
Konkret fremgangsmåde ...18
Analytisk generalisérbarhed ...19
Etiske overvejelser ... 20
Teoretiske begreber samt fund i dokumentstudie ...21
Generelle tendenser i offentlig forvaltning ...21
Styringsrammer for sundhedsområdet i Hillerød Kommune; dokumentstudie ... 23
Ansvarshavning og ansvarstagning ... 25
Legalitet og legitimitet ...27
Koordinationstypologi ... 29
Overordnede kvantitative fund i interviewanalyse ....31
Funktionstyper og deres sammenhænge; kvalitative fund ... 34
Ansvarshavning og ansvarstagning for udførerfunktion, kontaktpersonfunktion og forløbskoordination ... 34
Grader af kompleksitet i kontaktpersonfunktioner og forløbskoordinationsvaretagelse...37
Formel visitation og (med)bevilling ... 43
Visitation og etik... 46
Forandringer i møder mellem struktur og kultur ... 50
Ansvarshavning og ansvarstagning for koordination
af samarbejde ...52
Sammenhænge i organisationen som grundlag for sammenhænge i patientforløb? ... 54
Professionsansvar på nye præmisser? ... 58
Generelt om koordination og sammenhæng i et højspecialiseret sundhedsvæsen ... 58
Konkrete anbefalinger og fokuspunkter ... 60
Referencer ... 70
Bilag ...74
Resumé
Afgrænsning og formål
Vores mål har været at undersøge en tanke om, at det I høj grad er den enkelte sundhedsprofessionelles indsats i form af ‘det lille ekstra’, der giver sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet.
Fokus har været på forholdet mellem generelle organisatoriske rammer og sundhedsprofessionelles konkrete beslutninger I specifikke kontekster. En central referenceramme har derfor været et skel mellem at være formelt ansvarshavende og kon- kret ansvarstagende. Studiet har yderligere været afgrænset til kommunal kontekst, idet det kommunale sundhedsområde er forskningsmæssigt underbelyst. Endelig er der i løbet af projektperioden afgrænset til spørgsmål om koordination, fordi dette fremhæves af kommunale interviewpersoner, og fordi koordination er et både praksis- og lovgivningsmæssigt vigtigt område, uden at der foreligger tilstrækkelig evidens angående betydningen af organiseringen af koordinerende ydelser.
Metode
Undersøgelsen er tilrettelagt efter en agil modus 2-tilgang, hvil- ket betyder, at der er lagt vægt på (1) kontinuerlig metodisk og emnemæssig tilpasningsdygtighed, (2) netværksinvolvering og bred sparring samt (3) aktualitet og relevans. Undersøgelsen er et casestudie med fokus på sundhedsområdet i Hillerød Kommune, og generalisering er derfor kun mulig analytisk. Der er anvendt multiple datakilder og lagt vægt på, hvordan disse da- takilder belyser hinanden. De vigtigste kilder er fokusgruppein- terviews og individuelle interviews med sundhedsprofessionelle samt dokumenter, der er formelt rammesættende for kommunal sundhedspraksis.
Fund
Rammer for praksis: Rammerne for kommunal sundhedsprak- sis præges af bl.a. tre spændingsfelter mellem (1) diagnostisk patienttilgang og bred borgertilgang, (2) standardisering og individualitet og (3) centralisering og decentralisering. Dette er
af væsentlig betydning for, hvad der præger de beslutninger som den sundhedsprofessionelle må træffe.
Kvantitative konklusioner om praksis: Den sundhedsprofessio- nelles udførende funktioner hænger tæt sammen med forskellige former for koordination. De forskellige typer af koordination hænger også tæt sammen. Begge dele var forventeligt i en kom- mune, hvor ansvaret for koordination er placeret decentralt.
Kvalitative konklusioner om praksis: De funktioner som vareta- ges i tættest samspil med borgere er den sundhedsprofessionelle ansvarshavende for. Dette gælder i særdeleshed sundhedsfag- ligt udførende funktioner. Jo tættere forskellige koordinerende funktioner kommer på at være organisatoriske funktioner, jo mere er den sundhedsprofessionelle derimod ansvarstagende (vs. ansvarshavende). Megen koordination består i oversæt- telse mellem organisatoriske logikker og det som giver mening for enkeltborgere. Forhandlinger står ofte om at skabe kvalitet i spændingsfelter mellem formel legalitet og professionsetisk be- grundet legitimitet. De konkrete former for opgavevaretagelse, og betingelserne for dem, peger på en række punkter, som man i den kommunale organisering og i det sundhedsprofessionelle arbejde må være opmærksom på, hvis man vil understøtte koor- dination af forløb:
Fokuspunkter og anbefalinger
1. I et højt specialiseret sundhedsvæsen skal der arbejdes sy- stematisk med forhold mellem helhed og del. Med henblik på at gøre forløb i sundhedsvæsenet sammenhængende kan én strategi være, at enkeltmedarbejdere til en vis grad kan repræsentere organisationen og at organisationen er respon- siv over for enkeltmedarbejderes borgernært indhøstede erfaringer.
2. I kommuner med en central placering af koordinationsan- svar hos specialiserede koordinatorer skal der sættes fokus
på, hvordan viden om enkeltborgere tilgår koordinatorer. I kommuner med decentral placering af koordinationsansvar hos udførere, skal der sættes fokus på, hvordan ansvar for særligt koordinationskomplekse forløb tilgår personer med tilsvarende koordinationskompetence.
3. Fokus på struktur: (a) der kan med fordel udvikles en ko- ordinationsstratificering som supplement til den klinisk orienterede stratificering i forløbsprogrammerne, (b) den sundhedsprofessionelles ansvarstagning for koordination skal understøttes via samarbejdsaftaler på ledelsesniveau herunder aftaler om tværgående organiseringer.
4. Fokus på kompetenceudvikling: Koordination forudsæt- ter specifikke organisatoriske, pædagogiske, personlige og kliniske kompetencer. Disse kan med fordel udvikles på baggrund af en samlet og strategisk vurdering af specifikke behov for koordinationskompetence med udgangspunkt i en koordinationsstratificering.
5. Fokus på kultur: Der kan arbejdes med forståelser af egne og andres professionelle og organisatoriske roller. Dette skal ske i forståelse for, at kulturel rodfæstelse af strukturelle ændrin- ger kan være en langvarig proces.
Scope and objectives
Our aim was to explore an idea of the individual health practitio- ner as the main provider of a coherent experience for the patient in an otherwise fragmented health care system. The research fo- cus has been on the relationship between general organizational regulation and specific decision making by health care practi- tioners and therefore on a distinction between being formally responsible and taking informal responsibility. Furthermore, the scope of the study has been limited to a municipal context, since this part of the health care system is underrepresented in research on shared care in Denmark. Finally, the scope has been limited to decisions regarding efforts on coordination, as this is seen by practitioners as central to the provision of a coherent experience and because the various practiced forms of coordi- nation have not yet been studied thoroughly in a Danish context.
Methods
The study has been conducted in concordance with an agile modus 2-approach. Therefore the following has been stressed:
(1) continuous adaptive approach to methodology and research scope, (2) involvement of representatives from the field of re- search in the research process, and (3) topicality and relevance.
The study is a single case study of the health area of the munici- pality of Hillerød, Denmark, and generalization is therefore only possible in an analytic sense. Several different data types have been compared, and relevant forms of triangulation have been stressed. The most important sources of information are focus group- and individual interviews with health care professionals, and documents describing the regulation of their clinical tasks.
Findings
Regulation of municipal health care: The regulative trends are characterized by three dichotomies between: (1) diagnostic approach to ‘patients’ and holistic approach to ‘citizens’, (2) standardization and individuality and (3) centralization and de-
Abstract
centralization. This is of central importance for the understand- ing of the field of responsibility underlying decision making by health care professionals in the municipality.
Quantitative conclusions on health care: The clinical tasks of the health care professional are closely related to different kinds of coordination. Furthermore, the different types of coordination are closely connected. These findings were to be expected in a municipality with emphasis on decentralization of responsibility.
Qualitative conclusions: The professional expresses a sense of being formally responsible for her functions carried out in clos- est collaboration with patients. This goes in particular for her clinical functions. Some coordinating functions can be seen as organizational functions more than single-patient related func- tions, and here the professional expresses a sense of informal self-initiated responsibility. Much coordination consists of translation between organizational logic and patient-centred logic. Negotiations are centered on ensuring quality in a schism between formal legality and a non-formal legitimacy founded in professional ethics. These results point towards a number of possible recommendations regarding the support of a coherent patient experience:
Recommendations
1. In a highly specialized health care system attention must be paid to the relationship between part and whole. In order to promote coherent patient pathways, the individual profes- sional must, to some degree, embody organizational logics, and the organization must likewise be responsive towards the discernment of the professional.
2. In municipalities with a decentralized placement of coordi- nation responsibility, focus must be on how the responsibility for coordination of individual patient pathways can be taken by adequately qualified personnel. In municipalities with a
centralized placement of responsibility with specialized co- ordinators, focus must be on how knowledge on individual citizens is transferred from the many professionals and to the coordinator.
3. Structure: (a) a need-of-coordination stratification model can be developed as a supplement to the existing stratifications in the current, clinically oriented, models and flow charts and (b) the responsibility of the professional must be supported by formal commitment on a managerial level, including com- mitment for mandates concerning network organization.
4. Development of competences: Coordination requires orga- nizational, pedagogical, personal and clinical competences.
These can be continuously, strategically and systematically developed.
5. Culture: Structural changes must be followed by work focu- sed on cultural embedding. This goes in particular for under- standing of a person’s own role in an organization governed through self-initiated responsibility.
Specialiseringens dilemma og den professionelles ansvar for koordination
Hovedspørgsmålet i nærværende undersøgelse er, hvordan sam- menhænge i forløb for borgere med kroniske lidelser påvirkes af de måder, som kommunalt ansatte sundhedsprofessionelle henholdsvis haver og tager ansvar på tæt på borgeren.
Sundhedsvæsenet er højt specialiseret, det er præget af forskel- lige professioner, roller, lokale målsætninger og divergerende syn på, hvad sundhed og sygdom egentlig er. Når der i det hele taget er brug for patientguides, patientkontorer, patientklagenævn, patientvejleder-, kontaktperson- og koordinatorfunktioner, er det måske fordi sundhedsvæsenet ikke i sig selv er sam- menhængende. Alle ved mere og mere om mindre og mindre.
Specialisering er dermed både en vej til kvalitet, og samtidig en udfordring i bestræbelserne på at sikre en samlet indsats af høj kvalitet.
Sundhedsydelser bygger på evidens af høj kvalitet sammenlignet med andre offentlige ydelser, men denne evidens er primært af rent klinisk art. Evidensgrundlaget for de organisatoriske tiltag og sundhedspædagogiske tiltag der iværksættes, er ikke på nær samme niveau. Dette kan måske ses som et af grundlagene for, at den mest gennemgående kritik af sundhedsaftalerne à 2007 var, at diverse koordinerende funktioner ikke var tilstrækkeligt beskrevne.
Da kommunerne fik helt nye opgaver i og med strukturreformen, og da det kommunale sundhedsområde er forskningsmæssigt underbelyst, har dette været valgt som hovedfokus i nærværende projekt. Formålet er således at bidrage med viden om behov for og konsekvenser af organiseringen af koordinerende funkti- onsområder på det kommunale sundhedsområde.
For at sikre sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet kan man ansætte særligt specialiserede koordinatorer, hvilket mange kommuner har gjort. I andre kommuner har man placeret
større dele af ansvaret for koordination hos den udførende sundhedsprofessionelle. Forskningsprojektet er designet som et casestudie med fokus på afdelingen ”Ældre og sundhed”
i Hillerød Kommune. Kommunens overordnede styringsra- tionale, udtrykt i alle væsentlige generelle skriftlige hensigts- erklæringer er, at der satses på selvorganisering og bredest mulige placering af ansvar. På sundhedsområdet og herunder
”Ældre og sundhed” kan denne forvaltningsmæssige værdi bl.a.
genfindes i en beslutning om at placere koordinationsansvaret hos udførende sundhedsprofessionelle frem for hos ledere eller specialiserede koordinatorer. Ansvaret for koordination er alt- så i høj grad decentralt placeret. I et referat af et tværsektionelt styregruppemøde for sektionsledere formuleres og begrundes tanken som følger:
„Det giver mest mening for borgerne, at kontaktperson- funktionen varetages af de sundhedsfaglige personer, der samtidig er primære aktører i borgerens forløb”
(Hillerød Kommune 2010b)
I projektet tages der ikke stilling til, hvorvidt det er bedst at placere ansvaret for koordination bredt eller at centralisere det.
Der fokuseres derimod på at beskrive, hvordan udførere kan va- retage koordination, hvad koordination i det hele taget kan bestå i, og hvordan sammenhængen mellem koordinerende og udfø- rende funktioner opleves og forstås af sundhedsprofessionelle i casekommunen. Desuden undersøges det, hvilke forudsætninger der bør være til stede når man, som i Hillerød Kommune, ‚giver ansvaret tilbage til professionsudøveren‘.
Fokus er på afdelingen ”Ældre og Sundhed” som helhed og ikke på forskelle i praktiserede styringsrationaler i enkelte sektioner under afdelingen. Fokus er samtidig primært på aktiviteter og ydelser i relation til Sundhedsloven hvilket betyder, at nogle
ydelser og aktiviteter er fremhævet mere end andre, herunder de som falder under Lov om Social Service.
I det følgende beskrives:
• Fremgangsmåde og empirisk grundlag
• Referencerammer for analyse, herunder (1) generelle tenden- ser i offentlig forvaltning, (2) fund i dokumentanalyse, (3) et skel mellem at være ansvarshavende og ansvarstagende samt (4) et skel mellem legalitet og legitimitet,
• En typologi over koordination –hvad kan koordination være?
• Kvantitative konklusioner om sammenhæng mellem typer af koordination og mellem koordinations- og udførerfunktioner
• Kvalitative konklusioner om koordinationsindsatser: Hvad kendetegner de forskellige former for koordination i praksis?
Hvordan begrundes indsatserne? Hvilke kompetencer forud- sættes for at varetage funktionerne?
• En overordnet hypotese om styrker og svagheder ved central og decentral placering af koordinationsansvar.
• Generel italesættelse af specialiseringens dilemma.
• Konkrete anbefalinger og fokuspunkter angående organise- ring af koordination.
Fremgangsmåde og empirisk grundlag
Projektstyring, agile og modus 2
Med en agil eller ’adræt’ projektstyring planlægges fra start systematisk tilrettelagte forstyrrelser og input. Herved kan de tidsmæssige omkostninger ved justering, ajorføring, forenkling og forbedring undervejs i et projektforløb få mindre tidsmæssige omkostninger en ellers. De primære forstyrrelser og ajourførin- ger har i dette projekt været forankret i (1) en netværksgruppe med repræsentation fra både forskellige kommuner og forskel- lige forskningsfelter, (2) at personer fra casekommunen har været inddraget undervejs i mødeaktivitet og læsning af dele af midlertidige skriftliggørelser af metode og fund, (3) afholdelse af et ”kick off-møde” ved projektstart med fokus på emneaf- grænsning, (4) et ”kick in-arrangement” i tilknytning til arbejdet med overgang fra empiriske fund til formulering af handlings- orienterede anbefalinger og fokuspunkter og endelig (5) i en fremgangsmåde, hvor teoretiske stilladseringer af empirien har været introduceret efter de gennemførte analyser, og primært med henblik på at skabe klarhed i formidlingen af fund. Formålet med disse fem tiltag har været, at projektets retning hele tiden skulle have sammenhæng med og opdateret forankring i den praksis, der har været undersøgt (Austin og Darsø 2001).
Med det agile fokus indskriver projektet sig i en modus 2-tan- kegang, hvor vægten lægges på aktualitet og relevans og til tider mindre på mere klassiske validitetsformer som f.eks. generali- sérbarhed. En væsentlig kvalitetsparameter er, at viden skabes i en kontekst, hvor relevante interessenter på tværs af f.eks.
praksis og forskningsfelt har grundlæggende fælles forståelse af, hvilke krav der er til relevans og typen af resultat (Kristiansson 2006). Dette overordnede valg er truffet ud fra betragtninger om, (1) at det kommunale sundhedsområde til stadighed er i stor forandring ud fra både nationale, regionale og egne kommunale initiativer, og at der derfor må arbejdes såvel hypoteseafprø- vende som hypotesegenererende, (2) at feltet er forholdsvist uudforsket men samtidig præget af en høj grad af ’handletvang’
her-og-nu, (3) at projektgruppen er forankret i UCC, en professi- onshøjskole, og at der derfor er krav om, at produceret viden skal kunne understøtte velfærdspraksis direkte og, ideelt set, uden formidlende mellemled og endelig (4) at den producerede viden skal understøtte uddannelsesaktiviteter i eget professionshøj- skoleregi med udgangspunkt i, at der er tale om professions- og praksisrettede uddannelser.
Casestudiemetode og valg af empiri
Forvaltning af intentionerne i sundhedsloven inklusive fokus på koordination mhp. sammenhænge i patientforløb kan forstås som komplekse systemer af handlinger i nutidig kontekst. Desuden har nærværende projekt haft et delvist forklaringsorienteret sigte. Den overordnede videnskabelige metode til strukturering af den adaptive grundtanke har derfor været casestudiemetode, som hævdes at være den eneste anerkendte metode, der netop forener forklaringsoutput med kompleksitet i nutidige handlin- ger (Yin 2009).
Den bærende tanke i casestudiemetodikken i relation til at sikre validitet er triangulering. Der har derfor været fokus på righol- dighed og variation i valget af datakilder frem for tilbundsgående studier af én udvalgt type og form. Vi har derfor benyttet os af en kombination af dokumentstudier, arkivstudier, fokusgrup- peinterviews, individuelle interviews og observationsstudie.
Validiteten af studiet beror i væsentlig grad på intermetodisk kontrol imellem fund i disse delundersøgelser på baggrund af flg. empiri:
1. 78 skriftlige dokumenter der er legalitetsgivende på hhv. na- tionalt, regionalt og kommunalt niveau mhp. opridsning af rammer for kommunal sundhedspraksis1,
2. tre fokusgruppeinterviews à 1½ - 2 timers varighed med tværsektionel og tværprofessionel repræsentation fra sund-
1 Jf. bilag 2
hedsområdet i Hillerød Kommune2 mhp. input om generel praksis, samspilsdimensioner og italesættelser,
3. fire individuelle interviews à 1 times varighed mhp. at følge enkeltargumentationer i større dybde end i gruppeinterviews, 4. 17 sonderende telefoninterviews med praktikere, ledere
og udviklingsansvarlige fra stat, Region H, kommuner og forskningsinstitutioner,
5. cafedrøftelser med 47 praktikere, ledere, nøglepersoner og forskere ved projektstart mhp. validering af problemfeltets aktualitet,
6. sparring i netværksgruppe med praksisrepræsenta- tion mhp. løbende validering af fund og kvalificering af forskningsproces,
7. gruppedrøftelser med 42 repræsentanter for kommunal sundhedspraksis m.m. mhp., hvilke handlingsorienterede perspektiver de i egen praksis så på projektets empiriske fund 8. interview med patientforeningsformand og
9. møder og samtaler med nøglepersoner samt observation af dagligliv på sundhedsområdet i Hillerød Kommune.
De datakilder som har været tildelt størst vægt er (1) kvalitative induktive fokusgruppeinterviews, (2) individuelle interviews samt (3) et dokumentstudie af regulerende dokumenter for det kommunale sundhedsområde.
Data fra hvert delstudie har været analyseret ved induktiv te- matisk åben kondensering for at operationalisere det adaptive adrætte ideal. I enkelte faser har kondenseringen efterfølgende
2 Interviewpersoner udvalgt ud fra kriterier om bred repræsentation fra om- rådet ”Ældre og Sundhed”, men med vægt på personer, der agerer ift. opga- ver under Sundhedsloven og kun sekundært Lov om Social Service. Valget er foretaget mhp. primært fokus på deciderede patientforløb, men i kraft af feltets egenart også på borgeres sundhedsrelaterede forløb i kommunalt regi i bredere forstand. Konkret repræsentation: Fællessektionen (strategisk sektion, 1 person), Træningssektionen (3 trænende terapeuter, 2 forebyggel- seskonsulenter, 1 fra sygeplejeklinik), Visitation og Hjælpemidler (1 visita- tor, 1 bevilgende ergoterapeut), Rehabiliteringssektionen (2), Dagcenter (2), Hjemmepleje (hjemmesygeplejerske 1), Plejecenter (1).
været suppleret med en mere deduktivt styret kategorisering (Kvaale og Brinkmann 2009). Dette gælder særligt den afslut- tende analyse af interviewdata i forskellige koordinationskate- gorier, idet denne skulle kunne sige noget om de udfordringer, der er i at realisere sundhedsaftalerne og disses krav om konkret beskrivelse af koordinationsydelserne ”Koordinator- og kon- taktpersonordninger” samt ”visitationsfunktioner” (Region H 2007, s. 2). Også her har den induktive tilgang dog været den do- minerende og således bl.a. været det vigtigste udgangspunkt for valg af de kategorier, der siden er blevet læst ned over empirien i en mere deduktiv kategorisering.
De varierede datakilder og undersøgelsesmetoder som udgør grundlaget for casestudierne af nedslagsområder, har været analyseret med vægt på metaanalyse for at understøtte trian- gulering. Ved at delstudier har været forholdsvist færdige, før nye blev begyndt, har der allerede i dataindsamlingsfasen været mulighed for trianguleringseffekter: Foreløbige konklusioner og tematiseringer fra de tidlige delstudier har således (filtreret igennem en validering og revision i kraft af sparring med prak- sisnetværk) har således været lagt til grund for design af de efterfølgende delstudier, mhp. kontinuerlig udvikling og afprøv- ning af delhypoteser. Dette gælder i særdeleshed ved en over- gang fra dokumentstudie til interviewstudie, hvor de vigtigste spændingsfelter i den dokumentbeskrevne ramme for praksis har været med til at styre de efterfølgende kvalitative interviews til beskrivelse af praksis. Dette blev valgt ud fra en forventning om, at de steder, hvor der er modstridende, supplerende eller manglende formel regulering af praksis, også ville være de om- råder, hvor den sundhedsprofessionelle i særlig grad ville være nødt til at træffe selvstændige beslutninger.
Opsummerende kan studiets konklusioner rubriceres i følgende typer:
1. En karakteristik af de formelle rammer for kommunal sund- hedspraksis; primært baseret på dokumentstudie.
2. Kvantitative konklusioner om praksis; primært baseret på kvalitative interviews.
3. Kvalitative konklusioner om praksis; primært baseret på samme interviews.
Konkret fremgangsmåde
Dokumentstudie
Dokumentstudiet var designet mhp. at skitsere nationale, re- gionale, generelt kommunale og specifikt sundhedskommunale rammer for praksis. Studiet bygger på induktiv læsning af 78 dokumenter ud fra en interesse i overensstemmende/uoverens- stemmende og centrale/manglende beskrivelser af den sund- hedsprofessionelles handlerum. Udvælgelsen af dokumenter bygger på (1) sparring med Hillerød Kommune samt (2) efterspo- ring af yderligere dokumenter ud fra referencer i de eksisterende.
Fokusgruppeinterviews
De gennemførte fokusgruppeinterviews blev indledt med præsen- tation af konkrete patienthistorier for at sætte fokus på reel prak- sis frem for idealer og evt. dekoblede begrebsliggørelser. Samtidig har de konkrete patienthistorier eller ’vignetter’ været valgt mhp.
at give mulighed for diskussion. De er således konstrueret til at kunne varieres i retning af at kunne ligge på forskellige sider af grænser for en mere standardiseret praksis (Barter and Renold 2000). Formålet med dette har været at undersøge, hvornår en beslutning evt. ’tipper over’, dvs. ændres fra f.eks. at en ydelse ikke gives til at den gives eller til at den gives ud fra normale rammer og til at den gives selv om det er uden for/på kanten af rammerne.
De spørgsmål som efterfulgte præsentationerne af konkrete pa- tienthistorier har været praksisrettede og åbne i stil med: ”Hvem af jer kunne møde en kvinde som ’Marie’?” og ”Hvad gør du, når
du møder Marie?”. Først i afslutningen af tematikker i intervie- wet har der været spurgt mere styret og begrebsligt til de spæn- dingsfelter som er trådt frem på baggrund af dokumentstudiet.
I de fleste tilfælde blev de samme spændingsfelter introduceret af interviewpersonerne selv i deres refleksioner ud fra de hand- lingsorienterede spørgsmål til vignetterne.
Individuelle interviews
Tre af fire individuelle interviews var med personer, der allerede havde deltaget i fokusgruppeinterviews. Formålet med at sup- plere med individuelle interviews var at gå mere i dybden med forklaringer og argumenter end der er plads til i et fokusgruppe- interview. Der er således tendens til at holdninger og meninger fylder mere i en fælles drøftelse end argumenter der ofte kræver længere individuel taletid (f.eks. Morgan 1998).
Analytisk generalisérbarhed
De lokale forhold i casekommunen spiller ind på de sundheds- professionelles konkrete praksis og ansvarshavning/ansvars- tagning og deres formidling af den i interviewsammenhæng.
Beskrivelsen af konkret ansvarsfordeling i kommunen er således primært rettet imod en forståelse af feltet i dets kontekst og min- dre imod en overordnet og generalisérbar beskrivelse af kom- munal sundhedspraksis som sådan.
Sparring i netværk i tilknytning til projektet tyder dog på, at de grundlæggende dynamikker, der udtrykkes i de sundheds- professionelles argumentation, repræsenterer mere typiske, og også på kvalitativ vis, mere alment interessante, forhold om koordination og sammenhænge i forløb i sundhedsvæsenet. Med baggrund i drøftelser i netværk og på kick off-møde samt kick in-arrangement, er dette på udvalgte steder forsøgt sandsynlig- gjort i forbindelse med den konkrete analyse af kvantitative og kvalitative resultater i det efterfølgende. Hvad angår generalisér- barhed forbliver denne dog analytisk.
Den konkrete analyse sker på baggrund af en præsentation af fund fra dokumentanalysen samt de teoretiske referencerammer og begreber, der har været inddraget som grundlag for formid- ling af resultater:
Etiske overvejelser
De anvendte dokumenter er stort set alle offentligt tilgængelige på hjemmesider m.v.. Etiske overvejelser i studiet knytter sig derfor primært til indsamling, bearbejdning og formidling af interviewdata.
Alle informanter er anonymiserede, hvad angår navns næv- nelse. Samtidig er de ved interviewstart oplyste om, at de i kraft af beskrivelser af opgaver o.a. muligvis vil kunne genkendes af kolleger i egen kommune. Med mindre det er afgørende vigtigt, nævnes interviewpersoners funktion og uddannelse ikke. Da det forskningsmæssige fokus primært er på afdelingen ”Ældre og Sundhed” som helhed og ikke på forskelle imellem delsektioner under afdelingen, kompromitterer den funktions- og uddan- nelsesmæssige anonymitet ikke i væsentlig grad den forsknings- mæssige interesse.
Teoretiske begreber samt fund i dokumentstudie
Generelle tendenser i offentlig forvaltning
Spændingsfeltet mellem, hvad der i professionen bliver anset for ’god kvalitet i ydelser’, og hvad der i det offentlige bureau- krati bliver anset for god kvalitet er en kamp, der har pågået, siden professionerne blev en del af de europæiske velfærds- stater (Jespersen 2005). Denne udvikling blev fra et profes- sionssynspunkt oprindeligt set som en afprofessionalisering, hvor professionerne mistede autonomi ift. den ideologiske kontrol over eget arbejde, over principper og mål for profes- sionen, og udelukkende kunne beholde den tekniske kontrol over metoder (Sehested 2002:1515). En proces der i daglig tale i sundhedsvæsenet omtales som ”djøfisering”. Imidlertid har udviklingen vist, at professionerne i kraft af deres ekspertise har beholdt en udstrakt grad af autonomi, og at de to stør- relser har udviklet et gensidigt afhængighedsforhold, hvor der pågår en stadig dialog og kamp om, hvordan velfærdsydelser bør leveres.
Den sundhedsprofessionelle i Hillerød kommune forholder sig aktivt og til tider fortolkende til den skriftligt formulerede ram- mesætning af praksis. Konteksten for sådanne fortolkninger er med kommunalreformen blevet ændret, idet en række nye sty- ringsværktøjer er blevet introduceret. Den pragmatiske version af New Public Management (herefter NPM), der er blevet indført i den offentlige sektor i Danmark gennem de seneste 20-30 år (Ejersbo & Greve 2008:246-49) er fortsat med kommunalrefor- men, der på den ene side lægger op til decentralt ansvar for bud- getter og på den anden side prioriterer central udstikning af mål, samtidig med en satsning på f.eks. markedsliggørelse – særligt på hjemmeplejeområdet (Klausen 2006:7). Et væsentligt eksem- pel på den ’centrale-decentrale styring’ er sundhedsaftalerne:
De indgås således decentralt mellem region og kommuner og delvist forskelligt for hver kommune, men efter central statslig lovbunden skabelon og med statslig godkendelse. (BEK nr. 778 af 13/08/2009).
Klausen (2006) tegner tre mulige fremtidsscenarier for kom- munerne efter kommunalreformen, der lægger sig op ad hvert sit ben i NPM-tankegangen med hhv. fokus på øget markeds- styring eller flere organisatoriske styringsmekanismer – og så en blandingsmodel. Det første ben lægger op til, hvad Klausen kalder ”den funktionstømte kommune”, der blot fungerer som koordinator og administrator mellem forskellige udbydere. I BUM-modellens terminologi er kommunen i dette scenarie ude- lukkende bestillerled (BUM-modellen står for opdeling mellem Bestiller, Udfører og Modtager af ydelser). Det andet ben, ”den professionelle kommune”, kan ses som en reprofessionalisering, hvor der er mindre marked og mere politisk styring, men hvor der til gengæld tages mange kvalitets- og økonomistyringsredskaber i brug, og hvor der evalueres og skabes løbende læreprocesser.
Siden introduktionen af BUM-modellen er udviklingen i de fle- ste kommuner gået mod mere modificerede versioner. Dette er i overensstemmelse med de generelle tidstypiske bevægelser i of- fentlig forvaltning fra hierarki, drift og formel magt til netværk, værdiledelse og relationel magt (jf. f.eks. Bogason 2009). Med den kommunale målsætning om ansvarsplacering hos frontmedarbej- deren m.v. har Hillerød Kommune generelt lagt sig tæt op ad ben 2, den organisatoriske NPM. Der ønskes således primært styret gen- nem værdibaseret ledelse, som også generelt er det mest udbredte styringsværktøj i kommunerne (Klausen m.fl. 2011, 23). Konkret er der samtidig store forskelle internt i Hillerød Kommune på gra- den af konkret uddelegeret ansvar. Dette eksemplificeres under det senere punkt om ’visitation og etik’.
Nogle af de her beskrevne generelle tendenser afspejler sig i de dokumenter, der regulerer kommunal sundhedspraksis.
Her ses dog også nogle forhold der mere er betinget af særligt sundhedsvidenskabelige logikker end tidstypiske forvaltnings- mæssige logikker. De flg. beskrivelser af de spændingsfelter, der præger den formelle rammesætning af praksis på sund-
hedsområdet i Hillerød Kommune, kan således ses som en kombination af generelle forvaltningsmæssige- og specifikke sundhedsvæsenslogikker:
Styringsrammer for sundhedsområdet i Hillerød Kommune
Den kommunalt ansatte sundhedsprofessionelles praksis regule- res af både nationale, regionale, generelt kommunale og specifikt sundhedskommunale rammer. Rammerne kan både opleves som en støtte og som en forhindring set fra et professionsperspektiv.
Rammerne er også til tider i tilsyneladende intern modstrid.
En umiddelbar modstrid kan ses som udtryk for modstridende logikker og/eller interesser og/eller, med en kritisk vinkel, som udtryk for manglende koordination/overblik/bevidsthed.
Modstrid kan også ses som udtryk for (1) at et felt simpelthen bare er komplekst og derfor må/skal være præget af modsatrettede og derfor supplerende intentioner eller (2) at et felt er i bevægelse og at eksisterende tilsyneladende modsatrettede forsøg på at regulere praksis blot afspejler, at de er formuleret på forskellige tidpunkter i en igangværende proces. Uanset fortolkninger af, hvad modstrid bunder i, betyder det, at den sundhedsprofessio- nelle og/eller dennes ledere i særlig grad må træffe selvstændige beslutninger på disse områder. Modstrid er derfor vigtigt at lo- kalisere som grundlag for studier af beslutninger.
Styring på nationalt niveau
I kraft af kontraktstyring à la NPM, er kommunernes grundlæg- gende opgaveportefølje og økonomiske ramme stort set statsligt, dvs. centralt fastlagte. Dette gælder også på sundhedsområdet, hvor Strukturreformen, Sundhedsloven, Lov om Social service, den økonomiske grundstruktur og den overordnede kvalitets- monitorering er primære styringsteknologier. De lægger generelt op til standardisering og til styring via to adskilte love; social- og
sundhedsloven. Begge disse forhold er udfordringer man må for- holde sig til mhp. en målsætning om fleksibel individuel løsning af kommunernes serviceforpligtelser i et helhedsperspektiv (jf.
bilag 2).
Styring på regionalt niveau
Kommunernes forhold til regionerne kan på sundhedsområdet primært ses reguleret via sundhedsaftalerne og forløbsprogram- mer. I kraft af stærkt fokus på klinisk evidens i forløbsprogram- merne kan de overordnet siges at lægge op til hhv. standardisering og et sygdomsorienteret blik på patienter. Samtidig med den diagnostisk kliniske logik præges disse samarbejdsaftaler også stærkt af økonomiske ansvarsfordelingslogikker.
Styring på generelt kommunalt niveau
I Hillerød Kommunes overordnede mission indgår, at de „…
praktiserer uddelegering af ansvar og kompetence…” (Hillerød Kommune 2010c). Dette er et overordnet ønske og/eller krav om decentralisering af ansvaret, der forplanter sig organisatorisk til andre generelt kommunale styringsdokumenter. I planstrategi, værdigrundlag og HR-/ledelsesgrundlag er centrale nøgleord således „effektiv”, „fleksibel”, „ubureaukratisk”, „faglig udvik- ling”, „innovation” og „dialog”.
Styring på specifikt sundhedskommunalt niveau
På sundhedsområdet kan trenden i retning af både professions- ansvarlighed, frontlinjekompetence og dialog mellem kommune og borger f.eks. ses i et valg af borgernær placering af ansvar for kontaktpersonfunktioner og tilhørende ad hoc-koordination hos de udførende sundhedsprofessionelle og dermed ikke som en selvstændig specialistfunktion.
Spændingsfelter der præger reguleringen af praksis på sundhedsområdet i Hillerød Kommune
Ved studier af regulerende dokumenter på nationalt, regionalt
og kommunalt niveau kan man vælge at fremhæve flg. tre spæn- dingsfelter, som den sundhedsprofessionelle må forholde sig til.
Til tider alene og til tider i samarbejde med kolleger og ledere:
(1) Diagnostisk orienteret patientfokus vs. bredere borgerfokus, (2) standardisering vs. individualitet og (3) centralisering vs.
decentralisering.
Ved undersøgelse af praksis via interviews har der været stor genklang ift. disse spændingsfelter, hvilket formidles i redegø- relsen for kvantitative og kvalitative fund i interviewanalysen.
Som grundlag for denne formidling uddybes her først de vigtig- ste begrebslige skel: Et skel mellem ’ansvarshavning’ og ansvars- tagning’ samt et skel mellem ’legalitet’ og ’legitimitet’:
Ansvarshavning og ansvarstagning
Ansvarshavning kan ses som rækkevidden af et formelt og tildelt ansvar. Det er udtryk for en delvist udefra givet fastsættelse af en ramme for ansvar. Ansvarstagning derimod udspringer i højere grad fra individet selv og kunne også omtales ansvarlighed. Her er det i højere grad den enkelte der (med)definerer rammen for et ansvar.
Den frisættelse af medarbejderen der ligger i prioritering af ansvarstagning igennem f.eks. værdibaseret ledelse, italesæt- tes gerne som den bedste grobund for at medarbejderen kan bidrage med innovative løsninger –særligt på komplekse pro- blemstillinger (f.eks. Bason 2007). Begrundelsen er, at det ofte er på hierarkisk lave niveauer i en organisation, at den meste viden om konkrete opgaver ligger. I nærværende rapport tages ikke stilling i dette spørgsmål. Spørgsmålet er en variant af et gammelt spørgsmål om rækkevidden af menneskets selvansvarlighed i en social kontekst, og er i vestlig kon- tekst diskuteret siden antikken i forbindelse med f.eks. demokra- tispørgsmål (jf. Aristoteles). Her skal dog udelukkende redegøres for nyere udviklinger i diskursen.
I en diskursanalyse fra 2004 lokaliseres fremkomsten (emer- gensen) af idealet om ’den ansvarstagende medarbejder’ til 1987 i dansk kontekst. Hvor tidligere tiders idealmedarbejder i det offentlige sås som f.eks. pligtopfyldende eller senere empatisk eller ’specialiseret generalist’, er kodeordene for medarbejderen her i de seneste godt 20 år f.eks. omstillingsevne, engagement, initiativ, selv-ansvarlig, kompetenceudvikling, ansvarstagende og ’et helt menneske’ (Åkerstrøm 2007).
Disse ”honnørord” (do.) udtrykker grundlæggende, hvad f.eks.
Rennison (2008) ser som liberale og/eller empowermentbase- rede værdier. Idealet afspejler den centrale-decentrale NPM- styring, hvor ansvaret for at opstillede mål nås, er placeret decentralt hos den (forventet) ansvarstagende medarbejder, men hvor kvalitetsmål er fastlagt mere eller mindre centralt via kommunalpolitiske prioriteringer samt via kvalitetsstandarder, retningslinjer, forløbsprogrammer, sundhedsaftaler og lovgiv- ning. Den ansvarstagende medarbejder forventes langt hen ad vejen at overtage organisationens værdier og mål, men kan også forventes at bidrage til udviklingen af disse mål. I begge tilfælde er den grundlæggende præmis således en større eller mindre identifikation mellem organisation og medarbejder på det vær- dimæssige område.
Tendensen til decentral ansvarsplacering ud fra mere eller mindre centralt fastlagte målsætninger på sundhedsområdet rækker længere ’ud’ fra centrum (staten) end til den sundheds- professionelle, nemlig også ud til borgeren. I kraft af de senere sundhedskampagnetiltag lægges netop vægt på borgerens selv- ansvarlighed, - men samtidig ud fra centralt fastlagte (og mål- bare) målsætninger, f.eks. faktorerne kost, rygning, alkohol og motion. I nærværende rapport fokuseres på relationer mellem sundhedsprofessionel og organisation, og borgerperspektivet er således kun sekundært tilstede i og med den sundhedsprofes- sionelles reference til sine borgernært indhøstede erfaringer.
Legalitet og legitimitet
Legalitet kan forstås som formel gyldighed i kraft af en orga- nisatorisk position eller eksplicitte og vedtagne lov- eller regel- sæt. Legitimitet derimod, kan forstås som gyldighed i kraft af et socialt fællesskabs anerkendelse af noget som gyldigt. Rent historisk kan adskillelsen mellem legalitet og legitimitet f.eks.
placeres til oplysningstiden (jvf. f.eks. Rousseaus Du Contrat Social 1762), men skellet har også været diskuteret både tidli- gere hos naturretsfilosoffer og senere af f.eks. Max Weber (f.eks.
Wirtschaft und Gesellschaft 1922) og Jürgen Habermas (f.eks.
Faktizität und Geltung 1992).
I ”Ældre og Sundhed” i Hillerød Kommune viser det sig, at den papirnedfældede legalitet i f.eks. Sundhedslov, sundhedsaftale, forløbsprogrammer og kliniske standarder jævnligt udfordres.
Den udfordres af en legitimitet, konstitueret ved et socialt fæl- lesskab baseret på (mere eller mindre) fælles træk ved sundheds- professionelles holdninger, værdier, professionsforståelser og herunder sundhedsbegreber. Konteksten for denne forhandling om kvalitet kan ses som de ovenfor beskrevne bevægelser fra professionsautonomi, over bureaukratisk styring og til praksis- ser der (måske) er mere prægede af samspil mellem professions- logik og organisatorisk logik.
Udfordringen af den papirnedfældede legalitet kan dog paradok- salt nok samtidig ses som overvejende legal eller nærmest påkræ- vet fra en intrakommunal position; for det beskrives i udstrakt grad i kommunens regulerende dokumenter, f.eks. ledelsesgrund- laget, at det er legalt at vægte faglig legitimitet højest og at man måske endda bør (og dermed skal?) vægte legitimitet frem for legalitet. I en organisation som casekommunen, med moderne og involverende ledelsesprincipper, er der med andre ord ikke tale om skarpe grænser for, hvor legalitetens sfære stopper og legitimi- tetens begynder. Måske kan en praksis bygget på andet end faglig legitimitet endda til tider konstrueres som illegal.
Med Sørensen og Jæger 2003 kan man pege på, at Hillerød Kommunes måde at organisere ansvaret på åbner for en mere flydende rolle for den professionelle og dermed mulige situatio- ner, som kan beskrives som ’handlerum’, hvor de nye opgaver ikke skaber dilemmaer, men snarere åbner for at kunne knytte an til forskellige dimensioner af sin rolle i forskellige situa- tioner. Omvendt kan man også ende på ’byggepladsen’, hvor ens rolle skal konstrueres fra bunden. Også risikoen for modsatret- tede forventninger til, hvordan rollen skal udfyldes er en risiko (Sørensen og Jæger 2003:32ff).
De ovenfor berørte bevægelser i offentlig forvaltning samt be- grebsparrene ansvarshavende/ansvarstagende og legalitet/
legitimitet har budt sig til som værktøjer til analyse af både de dokumenter, interviews og observationer, der udgør det empi- riske grundlag for nærværende projekt. Det samme har den her følgende typologi over former for koordination. Efter fremstil- lingen af denne typologi anvendes både teori og koordinations- typologi i analysen af, hvordan den sundhedsprofessionelle kan være henholdsvis ansvarshavende og ansvarstagende for koor- dination af forløb.
Koordinationstypologi
Koordination er mange forskellige ting og hænger sammen med udførende sundhedsfaglige funktioner. I dette projekt er der fokuseret på en beskrivelse af følgende funktioner og deres sammenhænge:
• Udførerfunktioner
• Kontaktpersonfunktioner
• Forløbskoordination
• Bevilling og
• Samarbejdskoordination
Udførerfunktioner forstås som konkrete sundhedsfaglige tiltag i mødet med borgere. Selv om udførerfunktioner sandsynligvis altid indebærer elementer som kunne kaldes koordination sættes det her i modsætning til koordination. De fire næste funktioner forstås som forskellige former for koordination:
En kontaktperson forstås som en der er forpligtet på at besidde viden og at formidle den. Kontaktpersonen er således et adgangs- punkt til (en del af) sundhedsvæsenet for borgere og pårørende samt for andre organisatoriske udsnit af sundhedsvæsenet.
Forløbskoordination forstås som egentlige handlinger, dvs. som mere end viden og vidensformidling (hvor der bortses fra, at alle former for tale i princippet også kan ses som handlinger).
Forløbskoordination forstås endvidere som rettet mod skabelse af sammenhæng i enkeltforløb.
Bevilling forstås som beslutninger om tildeling af ydelser, her- under formel visitation.
Samarbejdskoordination forstås som (med)ansvar for at sikre samarbejdet mellem fagpersoner i sundhedsvæsenet, men ikke nødvendigvis i relation til enkeltforløb.
Kategoriseringen er som nævnt valgt mhp. udfoldelse af de ko- ordinationsfunktioner der omtales i bl.a. sundhedsaftalerne. Et empirisk argument for kategoriseringen er, at 2/3 af interviewma- terialet lod sig kategorisere efter denne form. Kategoriseringens endelige form er med andre ord udtryk for et (typisk) kontakt- punkt mellem deduktiv orientering ift. forskningsspørgsmålet og induktiv orientering ift. det empiriske materiales egenlogik.
Gennemgående viser det sig, at forskellige former for koordina- tion hænger sammen i Hillerød Kommune. Desuden viser det sig, at man har ansvar for nogle former for koordination og at man tager ansvar for andre. Med udgangspunkt i at man har ansvar for en kontaktpersonfunktion tager man f.eks. ansvar også for bevilling af ydelser, selv om man ikke i udgangspunk- tet har dette ansvar. De overordnede sammenhænge mellem funktionstyper og det ansvar man hhv. haver og tager, skal her beskrives kvantitativt og derefter foldes ud kvalitativt. De kvan- titative sammenhænge illustreres ved figur, s. 20. De kvalitative sammenhænge ved figur, s. 34.
Overordnede kvantitative fund i interviewanalyse
Der blev kvantitativt set talt mest om udførerfunktioner og forløbskoordination, men interviewene var ikke strukturerede herefter og man kunne derfor argumentere for, at det som i de deltagende sundhedsprofessionelles bevidsthed har typisk rele- vans for sammenhænge i patientforløb er disse to opgavetyper.
En overordnet kvantitativ konklusion om interviewmaterialet kunne derfor være, at:
• Udførerfunktioner og forløbskoordination fylder mest
Størstedelen af de kategoriserede interviewreferencer lod sig placere i mere end én kategori, hvilket kan ses som et overordnet udtryk for, at varetagelsen af de fem typer opgaver hænger sam- men for den sundhedsprofessionelle. Der er indbyrdes overlap mellem alle kategorier. Den kategori som optræder mest isole- ret er varetagelse af udførerfunktioner. Når udførerfunktioner omtales sker det dog alligevel 2/3 af gangene, at der samtidig omtales forskellige koordinerende funktioner. De koordinerende funktioner omtales stort set altid samtidig med andre funktio- ner; –koordinerende og/eller udførende. En anden overordnet kvantitativ konklusion kunne derfor være, at:
• Alle funktioner hænger sammen forstået også som at – Udførerfunktioner hænger sammen med koordination og – Alle koordinationsformer hænger sammen
Flg. figur kan give et overblik over det totale antal citater i de resp. kategorier samt antallet af disse citater, der samtidig også hører hjemme i andre kategorier:
144
14
99
53
31 88
13
82
35 28
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Udfører Kontaktperson Forløbskoord. Bevilging Samarb.koord.
Totalt antal referencer kategori
Sammenfald med andre kategorier
Den første overordnede kvantitative konklusion kan evt. for- tolkes som udtryk for, at den sundhedsprofessionelle i Hillerød Kommune primært orienterer sig efter borgernære sammen- hænge: For udførerfunktioner og forløbskoordination er de funktioner, som knytter sig mest konkret til handlinger i relation til enkeltborgere.
Den anden overordnede konklusion om funktioners sammen- hæng var forventelig i en kommune, hvor koordinationsansvaret er decentralt placeret.
Af figuren kan aflæses, hvor mange kategorioverlappende refe- rencer der samlet er fundet for hver kategori. Hvilke kategorier der præcis overlapper, hvor meget med hvilke andre enkelte ka- tegorier fremgår af 2. og 3. skema i bilag 1. Dette kan evt. være anvendelig viden ift. beslutninger om konkrete grænseflader mellem funktioner beskrevet i funktionsbeskrivelser m.v.. I det følgende er sådanne beskrivelser af de forskellige enkeltstående kvantitative grader af sammenhæng mellem konkrete katego- rier dog udeladt.
I stedet lægges vægt på en formidling via kvalitativ eksem- plificering og diskussion af, hvorfor de forskellige funktioner hænger sammen for interviewpersonerne. Der fokuseres således på sammenhænge mellem funktionstyper ud fra (1) de kvalita- tive argumenter for beslutninger angående koordination som de sundhedsprofessionelle benytter og (2) de spændingsfelter der konstituerer konteksten for beslutningerne.
Funktionstyper og deres sammenhænge
En kvalitativ udfoldning med fokus på sammenhænge, argu- menter og spændingsfelter
Der skal her formidles et billede af en organisatorisk sam- menhæng på tværs af de fem forskellige funktionstyper. Denne sammenhæng postuleres på baggrund af kondensering og ef- terfølgende kategorisering af interviewpersonernes beskrivelse af deres praksis. I interviewsammenhæng er spurgt til, (1) hvad interviewpersonerne gør i konkret praksis ved møde med de fiktive personer i de anvendte interviewvignetter og (2) hvad man tænker om denne praksis. Der er således ikke fokuseret på, hvilke (abstrakte) former for opgaver interviewpersonerne varetager eller på hvilke niveauer. Kategoriseringen i de fem beskrevne kategorier er således en senere tilkommen menings- struktur. Det samme gælder de to begrebslige skel, der ligger til grund for formidling af karakteristika ved de fundne sammen- hænge mellem kategorier:
1. Visse af funktionerne er den sundhedsprofessionelle formelt ansvarshavende for, mens man for andre funktioner er mere selvstændigt ansvarstagende.
2. Der foregår både oversættelse og forhandling i et spæn- dingsfelt mellem organisatorisk formel legalitet og fagetisk begrundet legitimitet.
Ansvarshavning og ansvarstagning for udførerfunktion, kontaktpersonfunktion og forløbskoordination
Sammenhængen mellem de fem funktionstyper skal her først tegnes fra udførerfunktion, over kontaktpersonfunktion og til forløbskoordination. I efterfølgende punkter tegnes der videre til hhv. bevilling og samarbejdskoordination. Forbindelsen be- skrives i denne rækkefølge, idet funktionstyperne da empirisk
fremstår som mere og mere prægede af ansvarstagning vs.
ansvarshavning.
I Hillerød Kommune opfatter den sundhedsprofessionelle sig som ansvarshavende for sine udførende funktioner. Koordination, f.eks. forløbskoordination, er man derimod mere ansvarsta- gende for. Ansvarstagningen begrundes fagligt, herunder etisk, og gennemgående med udgangspunkt i varetagelse af udfører- funktionen. Herunder falder både en vurdering af egen formelle ansvarshavning og en vurdering af egenomsorgskapaciteten hos borgeren:
„hvis han selv kan kontakte lægen, hvis det er det der skal til, så skal man selvfølgelig ikke gøre det for ham, men man skal nok hjælpe ham med, hvilke veje, der er mulige at gå”
Der er tilsyneladende en forbindelse mellem forskellige funk- tionstyper: Fra den konkrete borgerkontakt, som man er klart ansvarshavende for over nogle koordinerende funktioner, hvor ansvaret er både havet og taget og til koordinationsfunktioner, hvor man tydeligt tager ansvar og ikke i udstrakt grad har det.
Starten af forbindelsen kan i ovenstående eksempel siges at gå fra (1) ansvarshavning for allerede definerede og afgrænsede udførerfunktioner over (2) ansvarshavning for en kontaktper- sonfunktion, hvor man informerer borgeren om yderligere og/
eller alternative muligheder i systemet til (3) ansvarstagning for forløbskoordination, hvor man på borgerens vegne direkte tager kontakten videre i systemet for borgeren.
At man ser sig som primært ansvarshavende for udførerfunk- tioner og mere ansvarstagende for koordination, herunder såvel kontaktpersonfunktioner som forløbskoordination, ses også af, at man tilsyneladende vægter den „faglige” dokumentation højere end den koordinationsrelevante. Samtidig er der enighed
om, at det er både tidskrævende, frustrerende og et kvalitetspro- blem når den dokumentation der er relevant for koordination mangler, som det fremgår af flg. ordveksling:
Person 1: ”jeg tror altid at man vil tage det faglige først og så er det lige meget om der står et navn eller en må- ned, eller hvad det nu er”
Person 2: ”ja, den faglige dokumentation”.
Person 1: ”Det vil jeg da også sige. Men det er bare ir- riterende at det ikke står der […] fordi alle render rundt:
’Hvem har den borger, hvem har den?’ ”
Man ’dekobler’ sig på denne måde mere eller mindre bevidst fra den organisatoriske legalitet, der kræver, at man dokumenterer mhp. koordination. Dekobling er en slags forsvarsmekanisme, som ledere og ansatte tager i brug i organisationer for at beskytte kerneydelsen mod forandringer udefra og går i hovedsagen ud på, at man på et formelt sprogligt plan accepterer nye tiltag og reformer, men uformelt og i praksis fortsætter som man plejer (Andersen 2000:115ff). I tilfældet dokumentation ser det ud som om man egentlig accepterer kravet om dokumentation, og endda efterlyser en systematisk dokumentation, men at dette ikke af- spejler sig i praksis, hvor der stadig opretholdes et skel mellem klinisk kerne- og perifer faglighed, og hvor dokumentationen betragtes som perifer.
Dekoblingen fra dokumentation sker ofte i opposition til krav om
’vertikal’ dokumentation af kvalitet i f.eks. en akkrediterings- sammenhæng. Dekobling kan være en ’sund’ forsvarsmekanisme mod hyppige organisatoriske forandringer (jf. f.eks. Andersen 2000:115ff) samt imod organisatoriske krav der er ufølsomme overfor faglige forståelser. Den dokumentation der er tale om i citatet er (også) et eksempel på en interkollegial og ’horisontalt’
relevant dokumentation, og er dermed også direkte relevant for kollegers professionsudøvelse. Sammenholdt med udviklingen i retning af specialiseringsbetinget kompleksitet i sundhedsvæse- net, og deraf følgende nødvendighed af øget fokus på samarbejde, kan dekoblingen fra denne type dokumentation være problema- tisk og pege på relevansen ved fortsat udvikling af organisatoriske elementer i professionsudøvelsen og måske også professionsud- dannelserne. Dette inkluderer fortsatte refleksioner over, hvorvidt organisatorisk kompetence er et supplement til eller en del af den sundhedsprofessionelles såkaldt „rene” faglighed. Måske er spe- cialiseringens dilemma rodfæstet i en professionsforståelse der lukker sig om den ”rene” (kliniske) faglighed.
Måske er udvalgte ikke-kliniske (og ”snavsede”?) kompetencer et nødvendigt satsningsområde, hvis udfordringerne omkring forløbssammenhæng og tværfagligt/-sektorielt samarbejde skal imødekommes.
Grader af kompleksitet i kontaktpersonfunk- tioner og forløbskoordinationsvaretagelse
Kompleksiteten i nogle koordinationsopgaver kan siges at være en særlig udfordring for en kommune som Hillerød, der ønsker en bred fordeling af ansvar for koordination: For der er måske grænser for, hvor mange der kan have koordinationskompetencer på højt niveau. Her beskrives derfor nogle grader af kompleksitet i varetagelsen af hhv. kontaktpersonfunktioner og fire forskellige undertyper af forløbskoordination. Beskrivelsen tjener bl.a. som oplæg til overvejelser over, hvilke grader af koordination der kan placeres på hvilke niveauer i organisationen, hvilket foldes ud sidst under ’anbefalinger og fokuspunkter’.
Kontaktpersonfunktionen og grader af kompleksitet At samle og at formidle viden om en borger til kolleger i og uden for eget organisationsudsnit samt til borgere og pårø-
rende er to ting der kan siges at ligge i en kontaktpersonfunk- tion. Dette forventes de fleste sundhedsprofessionelle at kunne i et omfang svarende til almindelig kommunikation som del af udførergerningen. Samtidig kan kontaktpersonfunktionen forudsætte at man kan forstå samt forholde sig samlet til viden fra mange andre sektioner i og uden for sundhedsområdet i kommunen og/eller andre sektorer og/eller angående aktivite- ter knyttet til andre fagligheder end ens egen og/eller mange forskellige kliniske specialer og diagnosetyper. I modsætning til kontaktpersonfunktioner i (de fleste) konkrete hospitals- sammenhænge, er en kommunal kontaktpersonfunktion ofte en langvarigt forpligtende rolle. Hertil kommer at viden i kraft af idealet om ’den ansvarstagende medarbejder’ forpligter, også til handling: Man kan enten selv handle eller man kan tage initiativ til at give sin viden videre mhp. at andre hand- ler. Handlingen kan bestå i andre koordinerende opgaver, typisk forløbskoordination og/eller (med)bevilling, men også samarbejdskoordination.
At forholde sig kvalificeret og samlet til viden ud over den knyttet til ens egen udførergerning og at handle på dette ligger til tider ud over den sundhedsprofessionelles uddannelses- mæssige kvalifikationer og kan antage grader som afhængig af hvem den konkrete udførende medarbejder er, også ligger ud over dennes kompetencer. Dette kan ses som en af grundene til at man f.eks. på pleje-/omsorgsområdet placerer koordina- tionsansvar hos sygeplejersker og ikke assistenter, når forløb er komplekse. Dette sker med generaliseret udgangspunkt i rent formelle uddannelsesmæssige kvalifikationer, hvilket ikke nødvendigvis er målestok for alle de kompetencer, som det kræver at koordinere.
I det uddrag nævnes nogle af de faktorer som kan karakterisere et komplekst forløb i hjemmeplejen, og hvor en sygeplejerske derfor varetager kontaktpersonfunktionen:
”Det kan være et hjem, hvor der er en alvorlig syg borger, som vi kommer hos, og hvor der også er nogle pårørende, der skal medinddrages, og hvor vi også skal tage os af de pårørende. Det kunne være et hjem, hvor der måske også var nogle dårlige muligheder for at udføre vores ar- bejde f.eks.. Det kunne være en person, der havde mange forskellige sygdomme, og det kunne også være et hjem, hvor personen var svær at samarbejde med eller havde en ringe forståelse for sin situation.”
I det følgende beskrives forløbskoordination yderligere. Der beskrives nogle forskellige former for forløbskoordination og de forudsætninger/kvalifikationer, som kræves for at kunne løfte dem:
Forløbskoordination i forskellige former og kompleksi- tetsgrader samt funktionens forudsætninger
Forløbskoordination er den koordinationstype, som fylder mest i interviewmaterialet. For at fremhæve nuancerne i forløbskoor- dination, kan de forskellige forløbskoordinerende opgaver f.eks.
rubriceres i flg. fire underkategorier:
• Vejvisning
• Oprydning
• Henvisning
• Forhandling
Grundlæggende vejvisning, forstået som basal information om, hvilke grundlæggende ydelser der eksisterer intra- og eks- trakommunalt, er en form for forløbskoordination der ligner kontaktpersonfunktionen. Vejvisning kan, med basal viden om kommunen, principielt løftes af alle. Det samme gælder opryd- ning forstået som hjælp til små hverdagsting der ligger ud over det område, man er ansvarshavende for. Det sidste forudsætter mere en særlig indstilling end en særlig viden eller faglighed.
Betydningen og forståelsen af forløbskoordination som ’opryd- ning’ fylder meget i interviewmaterialet og kan opsummeres ved flg. ”skraldemetafor”:
„[Sammenhæng] er vel også, at man gør de der små ting, fordi ellers vokser de sig store. […] Hvis bare man tager avisbunken med ud hver gang man går ud med skraldet, i stedet for, at man lige pludselig har hele huset fuld med aviser.”
Citatet skal ikke forstås bogstaveligt, men mere som en ’op- rydning’ i en sag på baggrund af, at enkeltborgere kan komme i retning af nogle sidespor, hvis ikke man som ansat udviser
’rettidig omhu’. Det kan både være enkeltborgerens manglende egenomsorgskapacitet der er årsag til den ’skæve retning’, og det kan være organisationen med dens (naturlige) tendens til struk- turer som gør, at man altid må anstrenge sig for så vidt muligt at tage hensyn til, eller udgangspunkt i, enkeltsituationer.
Forløbskoordination som henvisning i betydningen at foreslå en anden fagperson og kommunikere at borgeren har ret til en ydelse ved denne fagperson forudsætter (et større eller mindre) organisatorisk kendskab kombineret med kendskab til egne faglige eller organisatoriske begrænsninger. Den kan være en- kel og løftes af de fleste, men kan tilsyneladende blive særligt krævende når der er tale om (1) henvisning i form af overordnet planlægning af forløb med involvering af flere fagpersoner og/
eller organisatoriske enheder eller (2) forhandling om tildeling af ydelser.
Ad 1) Forløb som sammensættes ud fra den enkeltes behov og i et langtidsperspektiv bliver særligt komplekse, når de forudsætter tværsektoriel koordination eller koordination på tværs af kom- munale forvaltninger eller afdelinger, typisk mellem sundheds- og socialafdelingerne.
F.eks. opleves det som en udfordring, at socialrådgivere ikke altid har sundhedsfaglig forståelse og at den sundhedsprofes- sionelle omvendt ikke altid har bredt kendskab til lovgivning på socialområdet. Da man opererer med ad hoc-koordination på sundhedsområdet (som en blandt flere betingende faktorer) bli- ver det iflg. de sundhedsprofessionelle ofte en herfra som bliver ansvarstagende for koordination på tværs af forvaltninger:
„Jeg oplever at det er mange forskellige afdelinger vi skal have fat i og jeg oplever i de komplekse sager, at vi mangler det der tovholderfunktion. Og tit bliver det no- gen inden for sundhedsområdet som påtager sig den der opgave med at holde tråd i sagen.”
Den usikkerhed (og manglende systematik) ang. ansvarsforde- ling som ligger bag den her beskrevne praksis, kan måske også ses som grund til at en af sektionerne under sundhedsområdet (Rehabiliteringssektionen) har indgået aftale om, at koordinati- on med socialområdet foregår via en leder på socialområdet også ang. enkeltforløb. En ordning der ellers kan siges at være mere linjehierarkisk og dermed mindre fleksibel og borgernær, end den generelle forventning til ansvarstagning og opgaveløsning i kommunen lægger op til. Den manglende systematik ift. (et ide- alt) samarbejde, hvor kommunen fungerer som et samlet system er også baggrunden for et ønsket udviklingsprojekt i Hillerød Kommune vedr. samarbejde mellem træningssektion og jobcen- ter. Endelig er det værd at huske, at beskrivelsen af sundheds- medarbejderen som ansvartagende også ind over socialområdet er en fortælling set fra netop sundhedsmedarbejderside. Det ville i et videre studie af samarbejdet være interessant også at høre en stemme fra medarbejderen på socialområdet.
Opdelingen mellem social- og sundhedsområderne står tilsy- neladende nogle gange stærkere end grænserne mellem kom- mune og f.eks. region. I en optik, hvor man skelner mellem ”os”
og ”dem”, kan hele sundhedsvæsenet således nogle gange være
”os” og medarbejdere fra socialområdet i egen kommune såle- des være ”dem”, hvilket i flg. udsagn måske er det der ligger bag konstruktionen af betegnelsen ”kommunal person” som noget der ikke inkluderer interviewpersonen selv, på trods af at hun faktisk er kommunalt ansat – blot på sundhedsområdet:
„Og så ringer jeg op og snakker med den her social- rådgiver, som har lavet afslaget, og hun finder ud af, at det er jo en kæmpe fejl, og det er jo helt forfærdeligt, og selvfølgelig skal hun [borgeren] have et tilskud. Og det er simpelthen fordi, at denne her sagsbehandler, hun ved ikke noget om type to diabetes. Så lige dér, der var der en ret stor forskel på at tale med en sundhedsfaglig person og en kommunal person” (tilføjet understregning)
Med placering af udvalgte sundhedsopgaver i kommunerne efter strukturreformen var en del af intentionen netop at udvikle sam- menhænge mellem disse sundhedsindsatser på den ene side og så de sociale indsatser på den anden med henblik på en samlet borgernær indsats. Den ’hospitalitære’ sundhedslogik beriger ganske vist kommunerne med evidenskultur og meget andet, men man kan måske også hævde, at den ’kolonialiserer’ kommu- nerne, hvad angår et diagnostisk- og sygdomsorienteret sund- hedsbegreb og at der skal være opmærksomhed på både styrker og svagheder ved den dertil knyttede behandlingsorienterede professionsfaglighed og professionsidentitet.
Endelig skal kompleksiteten i sammensætning af overordnede henvisningstilbud i det hele taget bl.a. også ses i lyset af, at man i Hillerød primært kombinerer enkeltydelser og ikke opererer med standardiserede pakkeforløb. Dette i princippet for at leve op til idealer om at indsatser baseres på at tage udgangspunkt i den enkelte borger samt målsætninger om rum til faglig udvik- ling og ansvarstagning.
