sen har den bedste effekt på beskæf
5.3 Viden om effekterne af en tværfaglig indsats
Der er en række studier, der har søgt at belyse effekter af de enkelte indsatser for grupper af borgere i udkanten af arbejdsmarkedet.
Et review fra 2008 (NFA, 2008) om sygefravær og indsatser, hvor fokus er hurtigt tilbage til arbejde blandt personer med muskel- og skeletbesvær, finder, at der for sygemeldte med længerevarende eller alvorlige symptomer og psykiske følgesymptomer er moderat evidens for, at den mest positive effekt på tilbagevenden til arbejde opnås ved en indsats bestående af en intensiv multidisciplinær tilgang baseret på kognitiv terapi og rehabilitering med fokus på genoprettelse af funktionsevnen.
Et review fra 2010 (NFA, 2011) om mentalt helbred, sygefravær og indsatser, hvor fokus er hurtigt tilbage til arbejde finder, at der er stærk evidens for at koordinerede og sammensatte interventioner, der har til formål at forbedre behandlingen af angst og depression i form af Collaborative Care, har en positiv effekt på arbejdsfastholdelse for sygemeldte.
Et review fra 2012 (SFI , 2012a) vedrørende beskæftigelsesindsatser til sygemeldte (men ikke nødvendigvis ikke-arbejdsmarkedsparate) finder, at der er en række eksempler på, at
tvær -faglige indsatser har positive beskæftigelseseffekter for de sygemeldte. Der er følgende kon klusioner:
• Der er evidens for, at tværfaglige indsatser i sundhedssystemet har en positiv
beskæfti
• Der er stærk evidens for at kontakt mellem forskellige aktører i sundhedssystemet og arbejdspladsen har en positiv beskæftigelseseffekt for sygemeldte med muskel- og ske letbesvær.
Derudover findes der en række studier, som finder, at sundhedsindsatser kun har effekt eller har den bedste effekt på beskæftigelsen, når der er fokus på, eller der sker en inddragelse af arbejdspladsen). Et godt eksempel herpå er indsatsen IPS (Individuel Placering og Støtte), hvor der sker en tættere integration af en beskæftigelsesrettet indsats for personer uden for arbejdsmarkedet med den behandlingsmæssige indsats i psykiatrien. Der er stærk evidens for at indsatser med brug af metoden IPS har positive beskæftigelseseffekter for personer med svær psykisk sygdom (Christensen & Nordentoft, 2011).
De foreliggende studier viser ikke effekter for kontakt og informationsudveksling mellem læger, men flere studier finder positive resultater i forbindelse med øget kontakt og infor mationsudveksling mellem sundhedsvæsen, den sygemeldte og dennes arbejdsplads (SFI, 2012a; Markussen, Røed & Schreiner, 2014).
Som det fremgår, af de forskellige studier ovenfor, er tværfaglige indsatser bedst belyst i for bindelse med en kombineret sundheds- og beskæftigelsesindsats. Der er imidlertid ikke me get viden om, hvad der karakteriserer indsatser, der sammentænker den sociale indsats med en beskæftigelsesindsats. Dermed mangler der i høj grad viden omkring, hvordan man kan sammentænke social- og beskæftigelsesindsats, så der opnås beskæftigelses- og uddannel sesmæssige effekter. Der er dog igangsat enkelte forsøg med helhedsorienterede metoder på tværs af social og beskæftigelsesområdet såsom ACT og ”Åben Dialog”.
5.4 Reformer med fokus på en tværfaglig indsats
I de seneste år er der vedtaget og gennemført en række reformer – reformen af førtidspen sion og fleksjob, kontanthjælpsreformen og sygedagpengereformen – som blandt andet har til formål at understøtte en tværfaglig beskæftigelsesindsats for personer i udkanten af ar bejdsmarkedet.
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500
jan./10 apr./10 jul-/10 okt./10 jan./11 apr./11 jul./11 okt./11 jan./12 apr./12 jul./12 okt./12 jan./12 apr./13 jul./13 okt./13 jan./14 apr./14 jul./14
Førtidspension Ressourceforløb Fleksjobordning
Med reformen af førtidspension og fleksjob, der trådte i kraft i januar 2013, blev betingelserne for at tilkende førtidspension, særligt for borgere under 40 år, skærpet. For denne gruppe er der i stedet indført mulighed for at tilkende tværfaglige ressourceforløb, hvor deltageren skal have ”en sammenhængende og koordineret indsats, som tager udgangspunkt i den enkeltes samlede situation, og som er rettet mod at bane vejen for et liv med arbejde”, jf. boks 5.3.
▼Boks 5.3 Reform af førtidspension og fleksjob – ressourceforløb og rehabiliteringsteam Med reformen af førtidspension og fleksjob er der blevet etableret en ny tværfaglig indsats (ressourceforløb) for borgere, der typisk kommer fra kontanthjælp eller sygedagpenge, og hvis arbejdsevne er så begrænset, at de er i risiko for at få tilkendt førtidspension, hvis der ikke gøres en ekstra, tværfaglig indsats for at understøtte vejen mod job eller uddannelse. Ved iværksættelse af ressourceforløb skal der udarbejdes en rehabiliteringsplan, som beskriver, hvilke indsatser der skal igangsættes, og målet med indsatsen. Rehabiliteringsplanens indsatsdel udarbejdes af en koordinerende sagsbehandler, der har ansvaret for arbejdet med planen, herunder opfølgning og koordinering i forhold til øvrige forvaltninger. Lovgivningen indeholder ikke krav til indholdet af den tværfaglige indsats, som jo skal planlægges ud fra den enkeltes situation, men udgangspunktet er, at indsatsen foregår i tre spor: beskæftigelsesrettet, sundhedsrettet og socialt.
Den tværfaglige indsats iværksættes efter indstilling fra de rehabiliteringsteam, der med reformen er oprettet i alle kommuner. Her sidder repræsentanter fra kommunens beskæftigelsesområde, socialområde, sundhedsområde og uddannelsesområde samt en sundhedskoordinator fra (sund-heds-) regionen, der fungerer som bindeled mellem kommunen og sundhedsvæsenet.
Der er desuden oprettet en klinisk funktion med arbejds-, samfunds-, og/eller socialmedicinsk og psykiatrisk/psykologisk fagekspertise i alle regioner, som skal fungere som sundhedskoordinatorens
”bagland” og yde sundhedsfaglig rådgivning til sagsbehandlingen i rehabiliteringsteamet.
Figur 5.1 herunder viser udviklingen i tilgangen til førtidspension, fleksjobordningen og
res -sourceforløb måned for måned i årene op til reformen og frem til september 2014. Som det fremgår, er tilgangen til førtidspension faldet markant siden reformen trådte i kraft og ligger nu på cirka 500 personer om måneden, hvilket er godt en halvering af tilgangen før refor men. Tilgangen til fleksjobordningen er marginalt større end før reformen trådte i kraft, og har de seneste måneder ligget på godt 500 personer om måneden. Tilgangen til ressource forløb har været stigende siden reformen trådte i kraft.
▶ Tilgangen til
førtidspension er faldende, mens til gang til ressource forløb er stigende
Figur 5.1 Udvikling i tilgangen til førtidspension, fleksjobordningen og ressourceforløb
Kilde: Jobindsats.dk
I januar 2014 trådte en reform af kontanthjælpssystemet i kraft. En af intentionerne med reformen, er, at ”at udsatte borgere skal have en tværfaglig og helhedsorienteret indsats, der kan hjælpe dem videre i livet, så de på sigt kan komme i gang med en uddannelse eller kom-me i arbejde”. Flere elekom-menter i reforkom-men afspejler denne intention, jf. boks 5.4.
▼Boks 5.4 Kontanthjælpsreformen – Ret til en koordinerende sagsbehandler
Med reformen er det gamle matchsystem erstattet af et nyt, og visitationskategorien for mid-lertidigt passive (match 3) er således afskaffet, og der er nu krav om at alle skal have en indsats.
De borgere, der vurderes at være ”aktivitetsparate” får ret til en koordinerende sagsbehandler, der skal sikre, at indsatsen er tværfaglig og koordineret på tværs af de kommunale forvaltninger og andre myndigheder. Hvis personlige forhold betyder, at de ikke kan deltage i tilbud, skal borgeren ikke overlades til sig selv, men have en mentor tilknyttet. Det gælder også personer, som har været indlagt med psykiske lidelser. De får ret til at få tilknyttet en udskrivningskoordinator før, under og efter udskrivningen, som skal hjælpe borgeren med at genetablere og understøtte et normalt hverdagsliv med bolig, familie, økonomi, netværk og arbejde. Tilsvarende skal personer, som løslades fra fængsel tilknyttes en udslusningskoordinator.
Hjælp og støtte i overgangen til uddannelse. For unge, der skal i gang med en uddannelse, og får et uddannelsespålæg, skal kommunens indsats fortsætte helt frem til uddannelsesstart. Det betyder blandt andet, at dialogen mellem kommunen og uddannelsesinstitution styrkes, at kommunen får pligt til at sikre sig, at den unge er startet på den aftalte uddannelse, og at der skal iværksættes et
”efterværn” i form af mentorstøtte, hvis den unge har behov for det.
I henholdsvis juli 2014 og januar 2015 trådte en ny sygedagpengemodel i kraft. Reformen har fokus på, at indsatsen skal understøtte den sygemeldtes tilbagevenden til arbejdsmarkedet, herunder særligt gruppen af potentielt langtidssygemeldte og sygemeldte, som har behov for en helhedsorienteret, og ikke kun en sundhedsfaglig, indsats, jf. boks 5.5.
▼Boks 5.5 Sygedagpengereformen - Jobafklaringsforløb
Potentielt langtidssygemeldte, som er visiteret til kategori 3 skal med reformen senest fire uger ef
-ter visitationen have deres sag behandlet i kommunens rehabili-teringsteam. På baggrund af team ets indstilling om hvilken indsats, på tværs af beskæftigelses- sundheds og socialområdet, det vil være relevant at iværksætte for, at den sygemeldte kan bevare sin tilknytning til arbejdsmarkedet, udarbejder den koordinerende sagsbehandler sammen med den sygemeldte rehabiliteringsplanens indsatsdel, der beskriver den tværfaglig indsats, der sættes i gang. Den koordinerende sagsbehand ler skal efterfølgende understøtte den sygemeldte i at gennemføre indsatsplanen.
Reformen betyder endvidere, at alle sygemeldte efter 22 uger på sygedagpenge skal have revurderet deres ret til at forsætte på sygedagpenge. De sygemeldte, der ikke vil kunne få deres sygedagpenge forlænget vil i stedet overgå til et jobafklaringsforløb med tværfaglig indsats. Rehabiliteringsplanens indsatsdel planlægges på baggrund af indstilling fra rehabiliteringsteamet af den sygemeldte i samarbejde med den koordinerende sagsbehandler, der også følger op herpå. Indsatsen i jobafkla ringsforløbet skal have fokus på at fastholde og udvikle den sygemeldtes arbejdsevne.
I reformerne er der fokus på processen og organiseringen omkring koordineringen af tvær -faglige indsatser, men knap så meget på selve indholdet af indsatsen og de konkrete tvær faglige forløb. Det kan blandt andet skyldes den førnævnte manglende viden omkring hvilke indsatser, der er relevante at kombinere til de forskellige målgrupper.
5.5 Indholdet af den tværfaglige indsats
Som det fremgår ovenfor, er der med reformerne af førtidspension og fleksjob samt kontant -hjælps- og sygedagpengesystemet skabt nogle formaliserede rammer for at iværksætte en tværfaglig indsats overfor borgere i udkanten af arbejdsmarkedet. Den indsats, der iværk sættes i forbindelse med ressource- og jobafklaringsforløb samt overfor aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere er således ”per definition” tværfaglig.
Et tværfagligt forløb for en person i udkanten af arbejdsmarkedet kan for eksempel indehol-de følgenindehol-de elementer:
• En tidlig tværfaglig udredning og vurdering af borgerens ressourcer og ønsker.
• Et klart fastsat mål, for eksempel om uddannelse for unge og om job for voksne. Det kan desuden være relevant at opstille del- eller progressionsmål.
• En tværfaglig indsats med sociale, sundheds- og beskæftigelsesrettede tilbud.
• Understøttende foranstaltninger for eksempel i form af en koordinerende sagsbehandler eller en mentor.
Med udgangspunkt i dette eksempel følger herunder en aktuel vurdering af organiseringen og indholdet af den tværfaglige indsats i kommunerne. Vurderingen bygger de
evaluerin -ger af konkrete indsatser og kommunernes implementering af de senere års reformer, som foreligger, herunder en analyse af indholdet af en rehabiliterende indsats samt en analyse af mentorordningen, som er gennemført på ekspertgruppens foranledning.
5.5.1 En tidlig tværfaglig udredning
Mploy gennemførte i efteråret 2013 den første evaluering af kommunernes implementering af reformen af førtidspension og fleksjob (Mploy, 2013), herunder den tværfaglige indsats i ressourceforløbene på baggrund af rehabiliteringsplanens indsatsdel i 70 sager. Idet re formen trådte i kraft den 1. januar 2013, skal evalueringens analyser tages med visse forbe hold, da de i høj grad repræsenterer opstartsfasen af reformens implementering i kommu nerne.
Mploys evaluering pegede på, at kommunerne primært anvendte allerede eksisterende til bud og indsatser, og at dette indebar en risiko for, at tilbuddene ikke var særligt tilpasset målgruppen i ressourceforløbene og dermed ikke i nødvendigt omfang målrettet beskæf tigelse. Omvendt viste undersøgelsen også, at mange kommuner var gået i gang med at udvikle særlige tilbud til målgruppen. Det skyldes blandt andet, at kommunerne endnu, på daværende tidspunkt, kun havde begrænset erfaring med tværfaglig indsats, blandt andet på grund af manglende kendskab til/overblik over kommunens eksisterende indsatser samt mulighederne, herunder under hensyntagen til økonomien, for at iværksætte disse indsatser.
For at få et mere aktuelt billede af kommunernes tværfaglige indsats overfor borgere i ud kanten af arbejdsmarkedet, har Rambøll i 2014 gennemgået indholdet i 168 ressourceforløbs sager og 151 kontanthjælpssager på tværs af ni kommuner. I forbindelse med denne undersø gelse fremhæver flere af de sagsbehandlere, som er interviewet i forbindelse med analysen, at indsatserne for borgere i ressourceforløb og for aktivitetsparate kontanthjælpsmodtagere ikke adskiller sig væsentligt fra hinanden på indholdssiden, da det som udgangspunkt er de samme tilbud, der kan tilbydes. Den afgørende forskel er derimod rehabiliteringsteamets behandling af sagen, som er med til at sætte sagen i et tværfagligt perspektiv, hvilket fører til en øget brug af tværfaglige indsatser.
Rehabiliteringsteamet fremhæves i analysen, som den afgørende faktor i forhold til, at det tværfaglige perspektiv bliver øget i vurderingen af ressourceforløbssager. På teammøderne bliver der drøftet en række specifikke indsatser, som medlemmerne i rehabiliteringsteamet har kendskab til fra deres respektive områder og relevansen i forhold til den enkelte sag. De rehabiliterende teams bidrager dermed til, at sagen bliver set i et andet fagligt perspektiv, og i den forbindelse kan der trækkes på de andre fagpersoners specialviden. Analysen peger således på, at rehabiliteringsteamet fungerer godt som en platform for faglig sparring og vidensdeling.
Der er ligeledes i flere kommuner et større fokus på ressourceforløbssagerne end på kon tanthjælpssagerne, hvilket blandt andet kommer til udtryk ved, at de koordinerende sagsbe handlere på dette område skal håndtere et mindre antal sager, fordi kommunerne vurderer, at ressourceforløbssagerne er de vanskeligste. Sagsbehandlerne oplever, at der i højere grad