5. Sundhed og psykiatri
5.3. Barriere 12. Samarbejde med egen læge
I størstedelen af kommunerne peges der på, at samarbejdet med de prakti-serende læger i nogle situationer giver udfordringer i det daglige arbejde med målgruppen. Samarbejdsrelation er dog ikke institutionaliseret, hvorfor sam-arbejdet med egen læge ofte er karakteriseret ved at være meget personbå-ret.
I de tilfælde, hvor samarbejdet fungerer mindre hensigtsmæssigt, nævner kommunerne, at den praktiserende læge for eksempel ikke svarer på hen-vendelser og anmodninger om statusattester. Det er dog kommunernes vur-dering, at der vindes meget ved at være mere specifik end blot at efterspørge diagnose, prognose og behandlingsmuligheder. Kommunerne peger således også på, at kommunerne selv har et ansvar for at give et bedre grundlag for lægerne at melde tilbage på. Men kommunerne oplever også, at de i nogle tilfælde spørger til helt specifikke ting vedrørende borgeren, der er nødvendi-ge for at kunne viderebehandle sanødvendi-gen, men stadig modtanødvendi-ger en for begræn-set tilbagemelding.
En enkelt kommune peger på, at lægeerklæringen LÆ 265 (lægeattest til rehabiliteringsteam) i den forbindelse fungerer rigtig godt, fordi den under-støtter et beskæftigelsesrettet fokus. Sagsbehandlerne oplever dog indimel-lem, at lægerne afgiver faglige vurderinger, der også opleves at indeholde subjektive vurderinger af kommunens arbejde og borgerens mere generelle arbejdsevne.
Kommunerne oplever særligt udfordringer i de situationer, hvor den praktise-rende læge tilkendegiver overfor borgeren, at denne ikke vil kunne deltage i nogen former for tilbud eller aktiviteter – ej heller mentorstøtte – uden risiko for forværring af borgerens helbredsmæssige tilstand. Kommunerne oplever, at denne type tilbagemeldinger gør det svært på et senere tidspunkt at æn-dre borgerens motivation og tiltro til egne evner til at forsørge sig selv, og at det er svært at få dette revurderet af lægen på et senere tidspunkt.
To kommuner peger på, at en særlig udfordring gør sig gældende i forhold til sundhedskoordinatorens rolle i rehabiliteringsteamet. Idet sundhedskoordina-toren er læge, vil vedkommende ofte have nogle begrundede overvejelser at bidrage med som input i forhold til, hvad borgeren kunne have gavn af i form af behandling, henvisning mv. Der peges i kommunerne på, at det er en ud-fordring, at sundhedskoordinatoren ikke i tilstrækkelig grad bidrager til dialo-gen med borgerens edialo-gen læge. Sagsbehandlerne i kommunen oplever ofte, at de bliver talerøret mellem sundhedskoordinatoren og borgerens egen praktiserende læge, og at det opleves som vanskeligt for en ikke-lægefaglig sagsbehandler at skulle formidle eventuelle indstillinger fra sundhedskoordi-natoren til borgerens praktiserende læge, der ikke altid er enig, hvilket kan være med til at gøre det vanskeligt at komme videre.
Her vil det ifølge sagsbehandlerne være en styrke, hvis denne kommunikati-on sker læge til læge i stedet. Det skal her bemærkes, at denne del af barrie-ren ikke skyldes lovgivningen, idet § 9 i bekendtgørelse om kommuner og regioners samarbejde om sundhedsfaglig rådgivning og vurdering i sager om ressourceforløb, fleksjob, førtidspension mv. tilsiger, at sundhedskoordinato-ren skal orientere den praktisesundhedskoordinato-rende læge om baggrunden for sundhedsko-ordinatorens anbefaling, når kommunen følger sundhedskosundhedsko-ordinatorens an-befaling om at opfordre borgeren til at gå til sin praktiserende læge.
I de tilfælde, hvor indstillingen i rehabiliteringsteamet indeholder anbefaling til yderligere afklaring/udredning/behandling på det helbredsmæssige område, anbefales det, som tiltænkt i loven, at det er sundhedskoordinatoren i teamet, der tager kontakt til borgerens praktiserende læge. På den måde sikres det, at den lægefaglige dialog sker læge til læge.
Case: Kvinde med fibromyalgi
En kvinde med smerter i armene mener ikke selv, at hun kan arbejde, men jobcentret er ikke enig i denne vurdering.
Kvinden har været udredt på et sygehus uden nogen objektive fund, hvor-for der er hvor-forsøgt aktivering, som kvinden oplever medfører en hvor-forværring af smerterne.
Egen læge fraråder nogen form for aktivering, da kvinden ligeledes er psykisk påvirket af sin situation. Egen læge mener ikke, at kvinden vil kunne genindtræde på arbejdsmarkedet grundet hendes fysiske og psy-kiske gener.
Jobcentret afsøger fortsat, om visse tiltag vil kunne ændre kvindens situa-tion til det bedre, for eksempel en henvisning til en smertehåndteringskli-nik eller psykolog.
Egen læge står fast på, at dette ikke ville kunne ændre på kvindens situa-tion. Efter lægens vurdering kan kun en førtidspension give den nødven-dige ro.
5.4. Barriere 13. Borgere med dob-beltdiagnoser
En særlig borgergruppe, der skaber udfordringer i den tværfaglige indsats, organisering og styring, er de såkaldt dobbeltbelastede borgere, det vil sige borgere med en dobbeltdiagnose, der som følge heraf har svære problemer af social, helbredsmæssig og beskæftigelsesmæssig karakter. Disse borgere
er kendetegnet ved at have en sindslidelse eller intellektuel/kognitiv forstyrrelse af varierende svær-hedsgrad samtidig med et stofmisbrug, alkoholmis-brug eller blandingsmisalkoholmis-brug.
Det er symptomatisk for gruppen af borgere med svær sindslidelse og misbrug, at de ofte har ustabile livsmønstre karakteriseret ved eksempelvis enten hjemløshed, kriminalitet, ensomhed, overgreb eller social isolation. Samtidig er de ofte ramt af en række somatiske problemer forårsaget af deres misbrug og livsstil i det hele taget.
Organisatorisk er misbrugsbehandlingen og den psykiatriske behandling adskilt i Danmark. Mis-brugsbehandlingen er efter strukturreformen i 2007 placeret i kommunalt regi, og den psykiatriske be-handling er forankret i regionerne. Det blev imidlertid med reformen lovpligtigt at nedsætte et sundheds-koordinationsudvalg med blandt andet kommunale og regionale repræsentanter med fokus på at sikre en koordineret og sammenhængende indsats for blandt andre patienter med både sindslidelse og misbrug.
Ifølge kommunerne hindrer de organisatoriske og administrative barrierer imidlertid et effektivt og smidigt samarbejde om borgeren på tværs af be-handlingssystemerne og de øvrige indsatsenheder, der er illustreret i figur 9.
Det hænger sammen med, at kendskabet på tværs ofte er begrænset af, at ansvarsområderne er uklare, og at forskellige fagkulturer er fremherskende.
Samtidig er samarbejdet på tværs af faggrænserne imellem socialpsykiatri, jobcentre, behandlingspsykiatri og misbrugsbehandling endnu en stor udfor-dring.
Konsekvensen for borgeren er ofte, at vedkommende falder mellem to stole, fordi man har tendens til at arbejde med ham/hende ud fra en sekventiel tilgang til behandling, hvilket vil sige, at man fokuserer på at behandle ét problem ad gangen. I praksis resulterer det i manglende behandling og yder-ligere marginalisering af den enkelte, når eksempelvis sindslidende med stofmisbrug opsøger psykiatrisk behandling og bliver afvist i det regionale behandlingssystem med den begrundelse, at vedkommende skal være stof-fri, før udredning og behandling kan igangsættes.
Figur 9. Kontaktflader for borgere med dob-beltdiagnoser
De organisatoriske og administrative barrierer og den manglende tradition for tværfaglig tænkning og forståelse betyder imidlertid, at borgeren ofte selv har hele koordinationsbyrden, hvorved vedkommendes egen viden om og evne til at bygge bro mellem behandlingssystemerne bliver altafgørende. Ifølge flere kommuner er det for borgeren en uoverkommelig opgave.
For at være i stand til at yde borgerne en målrettet og integreret støtte og behandling er det afgørende, at teamet omkring borgeren i både udredning, visitation og indsats har en fælles forståelse af borgernes situation og behov.
For eksempel kan en helhedsorienteret udredning af borgerne være med til at understøtte teamets samarbejde og udgøre rammen for den fælles ind-sats, der skal igangsættes for den enkelte borger. Endvidere kan der være behov for, at kommunerne opdyrker en mere parallel behandlingstilgang, hvor man vægter en koordineret indsats på tværs af behandlingssystemerne, så misbrug og sindslidelse behandles sideløbende og forstås som en samlet problematik, der påvirker og føder ind til hinanden og derfor ikke kan behand-les uafhængigt af hinanden.
Case: Betydningen af en tværsektoriel udredning
En mand på 46 år er diagnosticeret med paranoid skizofreni og henvises til kommunen efter at have været indlagt i 8 måneder. I kommunen er han kendt som svært misbrugende og med udadreagerende adfærd. Han har fået opsagt sin lejlighed på grund af hærværk, og ingen andre boligsel-skaber i kommunen ønsker at tilbyde ham bolig. Kommunen skønner i første fase ikke at kunne rumme borgeren i kommunale botilbud og henvi-ser til herberg efter udskrivelse.
Da han blev indlagt på lukket afsnit, havde han fået en dom til behandling, da han i psykotisk tilstand havde begået hærværk på sin egen og nabo-ens lejlighed og havde været stærkt truende. Under indlæggelsen er han afholdende fra blandt andet et mangeårigt amfetaminmisbrug, og der er derfor ikke opmærksomhed på hans samtidige misbrug og sindslidelse, før kommunen tager dette op. Efterfølgende bliver der tværsektorielt fore-taget en ny og mere fyldestgørende VUM-udredning, hvor både sindsli-delsen og misbruget beskrives. Der indledes på denne baggrund et tvær-sektorielt samarbejde.
Borgeren tilbydes efter tæt samarbejde mellem hans kontaktpersoner i region og kommune ophold i et midlertidigt botilbud til nærmere vurdering af funktionsniveau. Det bliver her tydeligt, at borgeren har behov for støtte i hverdagen, og at han oplever det at fungere i socialt samvær som posi-tivt. Han ønsker nu selv et længere ophold i botilbud.